1. Микроангиопатический гемолиз

2. Повышение уровня печеночных ферментов АСТ и АЛТ (более 70 МЕ\л)

3. Тромбоцитопения (менее 100х109 \л)

Гемолиз:

• Патологический мазок крови с наличием фрагментированных эритроцитов (шизоциты) -мазок периферической крови

• Уровень ЛДГ более 600 МЕ\л (оценка печеночных ферментов)

• Уровень непрямого билирубина более 12г\л

• Наличие свободного гемоглобина

Оценка состояния плода

• УЗИ (фетометрия) – диагностика ЗРП

• Объем околоплодных вод – маловодие

• Нестрессовый тест

• Допплерометрия АП СМА МА

• КТГ- мониторинг

Осложнения ПЭ:

Фетальные:

• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

• Антенатальная гибель

• Преждевременные роды

• Плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия

Материнские:

• Осторе нарушение мозгового кровообращения (ишемический, геморрагический инсульт)

• Мозговая кома

• Отслойка сетчатки, амавроз

• Отек легкого (шоковое легкое)

• Острая почечная недостаточностьиз-за канальцевого и кортикального некроза, кровоизлияний

• Кровоизлияния в надпочечники и др органы

Дифференциальная диагностика эклампсии

• Сосудистые заболевания цнс

• Ишемический\геморрагический инсульт

• Внутримозговое кровоизлияние

• Тромбоз вен сосудов ГМ

• Опухоли ГМ

• Абсцессы ГМ

• Атерио-венозные мальформации

• Инфекции

• Эпилепсия

• Действие препаратов

• Гипонатриемия, гипокалиемия

• Гипергликемия

ПЭ: Профилактика

• Прелдгравидарный этап – планирование беременности

• При хронической АГ - адекватная коррекция АД до наступления беременности или в 1 тирместре

• При СД – состояние компенсации и стабильность ГЛК

• При наследственной тромбофилии- применение НМГ (низкомолекулярные гепарины)

• Беременные группы высокого риска – аспирин начиная с 11 нед до родов – 150 мг (улучшает глубину плацентации и кровоток в спиральных артериях)

Скрининг в 1 триместре

• Оценка факторов риска

• Допплероиетрия в МА 11-13 нед – выявление повышенной резистентности или дикротической выемки в МА - высокий риск ПЭ

• PIGF- плацентарный фактор роста

• Вероятность прогнозирования тяжелой ПЭ – 90%

Базовая терапия ПЭ

• Антигипертензивная терапия

• Противосудорожная терапия MgSO4

• Родоразрешение

Антигипертензивная терапия ПЭ:

1. Препарат 1 линии- альфа2- адреномиметики (метилдопа по 500 мг 2-4 раза с сутки)

2. Препараты 2 линии – блокаторы медленных кальциевых каналов – нифедипин 10-20 мг 2р\сут; амлодипин внутрь 2.5-10 мг 1-2р\сут; - селективные бета-адреноблокаторы (метопролол 25-100 мг 1 раз в сутки)

3. Препараты 3 линии – метилдопа + препарат 2 линии

Показания к экстренному родоразрешению (минуты)

• Кровотечение из родовых путей

• Отслойка плаценты

• Острая гипоксия плода при сроке гестации более 22 нед

Метод родоразрешения

Тяжелая ПЭ:

• До 34 нед – КС

• КС после стабилизации состояния

• Проведение влагалищных родов возможно при: стабильном уровне АД, продолжающейся магнезиальной терапии, удовлетворительном состоянии плода

Умеренная ПЭ:

• Доношенном сроке беременности (показание для родоразрешения, проведение преиндукции и индукции родов)

• При проведении влагалищных родов (контроль и стабилизация АД, продолжить магнезиальную терапию, удовлетворительное состояние плода, хорошая динамика родовой деятельности, обязательное проведение ЭА)

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ

Это операция, при которой ребенок извлекается через разрез брюшной стенки и матки

КС: плановое / экстренное

Кс может быть произведено во время беременности или в момент родов

Показания к КС:

• Абсолютные/относительные

• Со стороны матери/плода/плаценты

Плановое КС

• ЧАще всего назначается в сроке 39 недель беременности для того, чтобы снизить рис респираторного дистресс синдрома у новорожденного

• При необходимости проведения операции в более ранние сроки, назначают ГКС для профилактики РДС

• ГКС стимулируют созревание легких

ХИрургическая техника разреза на коже

Положение на спине или с боковым наклоном

Разрез:

• Вертикальный (по средней линии живота)

• Поперечный в нижней части живота (joel cohen, Пелоси, Maylard…) – меньший болевой синдром, лучший косметисеский эффект

Техника разреза на матке

• Продольный разрез – классическое (корпоральное) КС

• Поперечный разрез – по Пфанненштилю в нижнем маточном сегменте, по Джоел-Кохену в нижнем маточном сегменте

Преждевременные роды

Роды, наступившие в сроке беременности 22 -36 недель и 6 дней (154-269 дней), начиная с первого дня последней нормальной менструации при регулярном цикле, при этом масса плода составляет от 500до 2500 г

Этиология

• Со стороны матери (экстрагенитальные заболевания, истмико-цервикальная недостаточность, инфекционное заболевание матери)

• Со стороны плода (пороки развития)

• Сочетание ( преэклампсия, резус-конфликт, аномалии прикрепления плаценты)

Осложнения преждевренных родов ( до 32 нед)

• Ранний сеспсис новорожденных

• Послеродовый эндометрит у матери

• Гистологический хориамнионит

Согласно ВОЗ ребенок считается недоношенным, если ребенок родился функционально незрелым, родившийся в сроки гестации 37-22 недели с массой менее 2500 г, и длиной тела менее 45-47 см.

АНОМАЛИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ НЕСОВМЕСТИМОСТЬ МАТЕРИ И ПЛОДА

Иммунологическая несовместимость - изосерологическая несовместимость крови матери и плода — несовместимость крови матери и плода по системе резус или АВ0.

Гемолитическая болезнь (ГБ) – внутриутробный иммунологический конфликт, обусловленный несовместимостью крови плода и матери по ряду антигенов, что приводит к гемолизу эритроцитов ребенка под влиянием материнских антител, преодолевающих плацентарный барьер.

Антитела, способные вызывать гемолитическую болезнь - IgG. Они трансплацентарно могут переходить в кровоток плода, из-за чего может происходить связывание с АГ-положительными эритроцитами плода →гемолиз

ПОСЛЕРОДОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Причины акушерских кровотечений

1 триместр

• Внематочная беременность

• Самопроизвольный выкидыш

• Трофобластическая болезнь

• Патология шейки, матки, влагалища (полипы, воспалительные процессы)

2-3 триместры

• Самопроизвольный выкидыш

• Предлежание плаценты

• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

• Разрыв матки

В родах

• Предлежание плаценты

• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП)

• Разрыв матки

• Нарушение отделения плаценты

Допустимая кровопотеря в родах до 0.5% массы тела (400 мл)

Допустимая кровопотеря при операции КС – 1000 мл

Патологическая кровопотеря в родах более 500 мл

Патологическая кровопотеря при операции КС – более 1000 мл

Механизмы защиты от массивной кровопотери

1. Увеличение ОЦК на 45 %

2. Система гемостаза (+ гиперкоагуляция во время беременности)

3. Сокращение матки (миотаспонада)

Факторы риска массивных акушерских кровотечений

Нарушение сократительной активности матки

• Перерастяжение матки (многоводие, многоплодие, крупный плод)

• Миома матки

• Гипотония\атония матки (длительное введение окситоцина, высокий паритет беременностей\родов, хориоамнионит)

Нарушение системы гемостаза

• ПЭ (ПОНРП, HELLP-синдром)

• Антенатальная\интранатальная гибель плода

• Тяжелая инфекция

• Врожденные дефекты гемостаза

• Введение антикоагулянтов

• Эмболия амниотической жидкостью

Задержка плацентарной ткани

• Задержка частей последа

• Врастание плаценты

Травмы родовых путей и матки

• Разрывы шейки матки, влагалища (стремительные роды, крупный плод, влагалищные оперативные роды)

• Разрыв матки (роды с рубцом на матке, клинически узкий таз)

Акушерская агрессия

• Необоснованная индукция и стимуляция родвой деятельности

• Амниотомия при «незрелой» шейке матки

• Использование метода Крестеллера («выдавливание плода»)

Кровоснабжение матки

1. Яичниковая артерия

2. Маточная артерия

3. Половая артерия

Массивное акушерское кровотечение:

• Потеря более 30 % ОЦК

• Более 1500-2000 мл

• Кровотечение более 150 мл\мин

• Более 50 % ОЦК за 3 ч

Необходимо: переливание более 10 доз эритроцитов за 24 ч/ необходимость немедленного переливаия 4 доз эритроцитов

Профилактика кровотечений

• Лечение анемии во время беременности

• Активное ведение 3 периода родов

• Введение утеротоников всем женщинам в 3 периоде родов (окитоцин 10 ед)

• Ведение карбетоцина у группы высокого риска

• Оценка тонуса матки после родов

Остановка кровотечения

1 триместр:

Внематочная (трубная) беременность

• Разрыв трубы – удаление маточной трубы

• Трубный аборт – удаление трубы\сальпинготомия

• Внематочная (шеечная) беременность – эмболизация маточных артерий\ резектоскопия\ экстирпация матки (при неудаче)

• самопроизвольный выкидыш (вакуум-аспирация остатков плодного яйца)

• пузырный занос (ваакум-аспирация \ молое КС)

2, 3 триместры, роды:

• Преждевременная отслойка нормально распложенной плаценты – КС

• Предлежание плаценты – КС

• Врастание плаценты → донное КС\ снижение кровоснабжения матки\ иссечение маточной грыжи\ метропластика

• разрыв матки – ушивание разрыва матки