1. Врожденные пороки развития системы мюллеровых протоков

Внутриматочная перегородка

Двурогая матка

Однорогая матка

Полное удвоение матки

2. Патология миометрия

Миома матки

Аденомиоз

3. Патология эндометрия

Внутриматочные синехии – фибринозные спайки, формирующиеся в результате воспалительного процесса после аборта или родов, осложненных эндометритом, и облитерирующие полость матки

Полипы эндометрия ( особенно при расположении в маточных углах)

Диагностика анатомических факторов невынашивания беременности

• У всех женщин с привычным невынашиванием следует оценить анатомию матки

• Предпочтительными методами исследования матки являются трансвагинальные 3D-УЗИ и соногистерография

• Либо 2D-УЗИ и рентгеновская гистеросальпингография

• МРТ (диагностика миомы матки и аденомиза)

• Гистероскопия (внутриматочные сращения)

Эндокринные причины невынашивания беременности

1. Гиперпролактинемия – риск выкидыша обусловлен недостаточной продукцией прогестерона

2. Заболевания ЩЖ – аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз

3. Врожденная дисфункция коры надпочечников – гиперандрогенизм

4. Синдром поликистозных яичников – гиперандрогенизм и метаболические нарушения

5. СД – метаболические нарушения и фетопатия

6. Ожирение – метаболические нарушения

Диагностика эндокринных причин невынашивания беременности

• Исследования гормонов ЩЖ (тиреотропный гормон, антитела к тиреопероксидазе)+ тироксин

• Определение уровня прогестерона в лютеиновую фазу цикла (эндокринное бесплодие)

Инфекционные факторы невынашивания

• Является причиной спорадических выкидышей

• Облигатные патогенны (хламидия и микоплазма) повреждают трофобласт (замершая беременность) и вызывают каскад воспалительных реакций, способной привести к отслойке хориона (самопроизвольный выкидыш)

• Условно патогенная аэробная и анаэробная микрофлора влагалища – каскад воспалительных реакций и выкидыш

• Вирусная инфекция (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, вирус Коксаки) – повреждение эмбриона\плода (плодовый фактор невынашивания)

• Краснуха, токсоплазмоз, сифилис – специфическое повреждение эмбриона\плода – самопроизвольный выкидыш

Диагностика инфекционных факторов невынашивания беременности

• Микроскопическое и молекулярно-биологическое исследование отделяемого влагалища для выявления вульвовагинальных инфекций (бактериальный вагиноз, аэробный вагинит, вульвовагинальный кандидоз, трихомониаз)

• Молекулярно-биологическое исследование отделяемого цервикального канала или влагалища для выявления инфекций, передающихся половым путем

• Определение HBsAg , сывороточных антител к ВИЧ, вирусу гепатита С , бледной трепонеме, определение специфических иммуноглобулинов к вирусу краснухи, ЦМВ, ВПГ,

• Пайпель-биопсия эндометрия для установления роли инфекционного фактора при хроническом эндометрите

Иммунные факторы невынашивания

• Системные заболевания соединительной ткани (СКВ , склеродермия, ревматоидный артрит)

• Эндокринные заболевания с аутоиммунным компонентом (СД, аутоиммунный тиреоидит)

• Антифосфолипидный синдром (АФС) – аутоиммунное заболевание, которое сопровождается образованием антител к фосфолипидам

Мужской фактор невынашивания беременности

• Факторы образа жизни (курение, алкоголь, характер физических нагрузок, масса тела)

• Анализ спермы и обследование на инфекции

• При идиопатическом невынашивании беременности – анализ на фрагментацию ДНК сперматозоидов

Микронутриентные дефициы, связанные с невынашиванием беременности

• Дефицит фолатов и витаминов группы В

• Недостаточность антиоксидантной системы (вит Е С Zn Se )

• Дефицит магния

• Дефицит кальция и витамина Д

Коррекция общих факторов риска

1. Применение витаминов и минералов

2. Фолиевая к-та и вит группы В (при планировании беременности, для профилактики дефектов развития нервной трубки)

3. Применение магния

4. Применение вит Д, доза зависит от кол-ва 25(ОН)D в крови

5. Дотация йода снижает риск развития дисфункций ЩЖ

6. Применение омега-3 жирных кислот снижает риск преждевременных родов

7. Отказ от курения и алкоголя

8. Диета (при повышенной массе тела)

9. Нормализация физических нагрузок

Применение прогестагенов для профилактики привычного выкидыша

Клиническая картина угрожающего выкидыша

Клинические симптомы:

• Ноющие схваткообразные боли внизу живота и пояснице

• Кровяные выделения из половых путей

• Повышение тонуса и возбудимости матки

• Укорочение шейки матки и расширение внутреннего зева

Эхографические признаки:

• Гипоплазия амниона

• Гипоплазия и фрагментация хориона

• Задержка или преждевременная редукция желточного мешка

• Деформация плодного яйца

• Низкое расположение плодного яйца

• Ретрохориальная гематома

• Брадикардия эмбриона

• Раннее маловодие

• Нарушение основных структур плода

• Гипертонус миометрия

Терапия угрожающего выкидыша

1. Прогестагены назначают до 12-20 нед беременности

Для пролонгирования беременности с угрод выкидыш – агналоги прогестерона (дидрогестерон)

Прогестагены назначаются при:

Клинически – кровяные выделения

По данным УЗИ - ретрохориальная гематома

2. При наружном кровотечении рекомендуется применение антифибринолитиков (транексамовая к-та)

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) – несостоятельность шейки матки, приводящая к пролабированию плодного пузыря и прерыванию беременности

Причины ИЦН:

• Инфекции

• Травмы шейки матки и хирургические вмешательства

• Дисплазия соединительной ткани

Диагностика ИЦН:

• Вне беременности – осмотр шейки матки при помощи зеркал, кольпоскопия, цервикоскопия

• Во время беременности – УЗИ с оценкой длины шейки матки и состояния внутреннего зева

Принципы терапии:

• Хирургическая коррекция шейки матки при ее выраженной рубцовой деформации

• Женщинам с потерей беременности во 2 триместре и подозрением на ИЦН – УЗИ мониторирование состояния шейки матки в динамике

• У женщин с одноплодной беременностью и привычным выкидышем, связанным с ИЦН, - наложение швов на шейку матки «серкляж»

• Женщинам с бессимптомным укорочением шейки матки – прогестагены вагинально

Тазовое предлежание плода

До 28 нед беременности встречается в 25% случаев

К 34 нед беременности плод перворачивается в головное предлежание

• Недоношенность является наиболее распространенной причиной ТП

• Частота седечных сокращений выслушивается на уровне и выше пупка

• Риски при тазовом предлежании плода: хатяжные роды, травма, повышенная перинатальная заболеваемость и смертность

• Роды через естественные родовые пути проводят при чистоягодичном предлежании, в случае если масса плода более 2500 и менее 3500 г

Привычное тазовое предлежание (рецидивирующее) – состояние, когда тазовое предлежание плода происходит при 3 или более беременностях. Причинами чаще всего являются врожденные пороки развития матки и высокое прикрепление плаценты

ДИагностика тазового предлежания

• При пальпации приемами Леопольда обнаруживается баллатирующая часть плода в области дна матки ( головка плода)

• Сердцебиение плода выслушивается выше пупка матери

• При влагалищном исследовании определяется седалищные бугорки, крестец, задний проход, нарцжные половые органы. Палец может окрашиваться меконием

• УЗИ ( тип ТП, локализация плаценты, масса плода, аномалии, индекс околоплодных вод, степень разгибания и сгибания головки плода для опеределения тактики родов)

РОДЫ ЧЕРЕЗ ЕСТЕСТВЕННЫЕ РОДОВЫЕ ПУТИ ВОЗМОЖНЫ В ПЕРЕДНЕМ ВИДЕ И В ЧИСТОЯГОДИЧНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ

Этапы родоразрешения

1. 1 момент родов – ведущая точка (передняя), размер головки, которым она рождается = малый косой (9.5 см), название момента=внутренний поворот ягодиц

2. 2 момент родов – ведущая точка (ягодица), название момента= боковое сгибание поясничной части позвоночника плода, точка фиксации= передняя подвздошая кость плода к нижнему краю лона

3. 3 момент родов – название момента = внутренний поворот плечиков и наружный поворот туловища

4. 4 момент родов - название момента = боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника, точка фиксации= верхняя треть плечевой кости к нижнему краю лона

5. 5 Момент родов – название момента = внутренний поворот головки

6. 6 момент родов – название момента = сгибание головки, точка фиксации= подзатылочная ямка к лону

Осложненное тазовое предлежание – предлежание, связаное с акушерскими состояниями (недоношенность, предлежание плаценты, узкий таз), которые неблагоприятно влияют на погноз

Наружный поворот плода – процедура поворота плода из тазового предлежания или поперечного положения в головное предлежание

Противопоказания:

• Абсолютные – кровотечения, разрыв плодных оболочек, тяжелые аномалии плода, аномалии развития матки, многоплодная беременность, преэклампсия

• Относительные – рубец на матке, ожирение у мвтери, маловодие, ЗВУР

СИндром верхней полой вены?????

Родоразрешение при тазовом предлежании

• Кесарево сечение планируется у пациенток с осложненным тазовым предлежанием

• Все виды тазового предлежания, кроме чистоягодичного, являются показанием к КС, а также все плоды менее 2500 и более 3500 гр.

Показания для планового КС:

1. Наличие рубца на матке после КС в анамнезе

2. Узкий таз

3. Осложненный акуш-гинек анамнез

4. Бесплодие

5. Предлежание плаценты

6. Внутриутробная задержка роста плода

7. Ножное предлежание

8. Разгибание головки плода

9. Несоответствие размера таза женщины размерам плода

Показания к экстренному КС:

1. Излитие околоплодных вод при неподготовленной шейке матки

2. Ножное предлежание плода

3. Аномалии родовой деятельности

4. Признаки гипоксии плода по данным кардиомониторного наблюдения

5. Отсутствие продвижения тазового конца и “вклинивание” тазового конца плода

6. Предлежание или выпадение петель пуповины в 1 периоде родов

7. Выпадение ножки плода при неполном открытии шейки матки у первородящих

Ведение родов при тазвом предлежании

1 период:

• Сохранение плодного пузыря до момента полного раскрытия шейки матки

• После разрыва пузыря, проведение влагалищного исследования для исключения выпадения пуповины и определения точного состояния шейки матки

• Введение в/в растворов кристаллоидов

• Если процесс родов медленный, увеличение окситоцина следует использовать с осторожностью в случаях неадыкватных сокращений матки

• Если процесс составляет менее 0,5 см/ч или если в течение 2 ч процесс не наблюдается, несмотря на адекватеное сокращение матки, следует выполнить КС

2 период родов:

• Как только шейка матки полностью раскрыта, пассивный второй период может длиться до 90 мин

• В этот момент ягодицы опускаются к тазу

• Если после активных потуг в течение 60 мин нет прогресса, следует выполнить КС

• Полу-лежачее положение

• Мочевой пузырь должен быть опорожнен

Обезболивание в родах

Пубендальная блокада или обезболивание промежности позволяют выполнить эпизиотомию без боли и облегчить роды, расслабляя мышцы

При сокращении пациентка должна делать несколько вдохов анестетика, как анальгетик, облегчает боль

Эпидуральная анестезия круче всех!

Классическое ручное пособие (по Левсету)

Пособие по Цовьянову, Брахту, Пинарду, Морисо-Левре.

Метод Смелли-Файта

Осложнения в родах

1. Для первого периода в тазовом предлежании – несвоевременное излитие вод, гипоксия плода, аномалии родовой деятельности, выпадение пуповины

2. Для второго периода в тазовом предлежании – слабость потуг, гипоксия плода, образование заднего вида, спазм шейки матки, запрокидывание ручек, затрудненное выведение головки

Осложнения у детей рожденых при тазовом предлежании:

• Церебральный паралич

• Парезы, эпилепсия

• Гидроцефалия

• Отставание в умственном развитии

• Врожденный вивих в тазобедренных суставах

Разгибательные предлежания

При разгибательных предлежаниях головка плода находится в разогнутом состоянии

Этиология:

1. Снижение тонуса и некоординированные сокращения матки

2. Узкий таз

3. Снижение тонуса мускулатуры тазового дна

4. Малые или черезмерно большие размеры плода

5. Снижение тонуса мышц передней брюшной стенки

6. Боковое смещение матки

7. Опухоль ЩЖ плода

8. Тугоподвижность атлантозатылочного сустава плода

9. Короткость пуповины

ПРедлежание по степени разгибания

• Переднеголовное

• Лобное

• Лицевое

Переднеголовное предлежание плода

1. Голова находится в несколько разогнутом состоянии

2. Голова устанавливается в плоскости входа в таз прямым размером = 12 см

3. Самое популярное

4. При влагалищном исследовании возможно прощупать большой и малый родничок, часто большой родничок стоит ниже малого

5. Форма головки плода брахицефалическая (башенная головка)

6. Большой родничок – ведущая точка

7. Конфигурация головки – брахиоцефалическая

8. Роды через естественные родовые пути возможны

Механизм родов при переднеголовном предлежании

1 момент:

• Умеренное разгибание головки

• Головка встает прямым размером -12 см

• Ведущая точка – большой родничок

2 Момент:

• Внутренний поворот головки при переходе из широкой части таза в узкую с образованием заднего вида

• Образуется первая точка фиксации – надпереносье к лону

3 момент:

• Сгибание головки

• Образование второй точки фиксации – затылочный бугор к кресцу

4 момент:

• Разгибание головки

• Разгибаясь рождается головка

5 момент:

• Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки

• Образование третьей точки фиксации – переднее плечико к лону

Точки фиксации (все):

1. Надпереносье к лону

2. Затылочный бугор к крестцу

3. Переднее плечико к лону

Лицевое предлежание пода

• Головка находится в максимально разогнутом состоянии

• Онаа устанавливается в плоскости входа в таз вертикальным размером = 9,5 см

• Редко

• При влагалищном исследовании возможно прощупать переносицу, нос, рот и подбородок

• Ведущая точка – подбородок

• Нестандартная конфигурация

• Роды через естественные родовые пути возможны, но высок риск травматических осложнений

Осложнения

• Увеличенная продолжительность родов

• Травма лица

• Отек лица

• Дистресс плода

• Повреждение позвоночника

Механизм родоразрешения

1. Максимальное разгибание головы

2. Внутренний поворот головки при переходе из широкой части таза в узкую с образованием заднего вида. С образованием первой точки фиксации – подъязычная кость к лону

3. Сгибание головки

4. Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. С образованием второй точки фиксации – переднее плечико к лону

Лобное предлежание

• Головка находится в сильно разогнутом состоянии

• Она устанавливается в плоскости входа в таз большим косым размером = 13.5 см

• Ведущая точка – лоб

• При влагалищном исследовании возможно прощупать лоб, надбровные дуги, переносицу и корень носа

• Пирамидальная конфигурация

• При доношенной беременности роды через естественные родовые пути невозможны

• Родоразрешение – КС

Метаболический синдром

Метаболический синдром – симптомакомплекс 4 взаимосвязанных патологических состояний:

• Повышение артериального давления

• Увеличение массы жира в области живота и талии

• Инсулино-резистентность

• Нарушение липидного обмена

ПРЕЭКЛАМПСИЯ. ЭКЛАМПСИЯ. ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ РАССРОЙСТВА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

ПРЕЭКЛАМПСИЯ – мультисистемный синдром, связанный с беременностью, клинически характеризуется:

• Впервые возникшей АГ (АД 140\90 мм рт ст) после 20 нед (вторая половина беременности)

• Протеинурией

• Отеками

• Является причиной преждевременных родов

• Чем раньше проявляется преэклампсия, тем раньше приходиться родоразрешать пациенту

• Высокая перинатальная заболеваемость и смертность

• Лидирующее место в структуре материнской смертности

ХРОНИЧЕСКАЯ АГ – АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20 нед гестации (эссенциальная гипертензия/ симптоматическая гипертония)

ГЕСТАЦИОННАЯ АГ – повышение АД, впервые зафиксированное после 20 нед и не сопровождающееся протеинурией

ПЕРЕХОДЯЩАЯ АГ - АД нормализуется не позднее чем через 12 нед после родов

АГ, возникшую после 20 нед гестации, но не исчезнувшую после родов, также классифицируют как хроническую АГ, но ретроспективно (последствия преэклампсии)

Ранняя ПЭ – развивается и требует родоразрешения до 34 нед:

• Недостаточная перестройка спиральных артерий

• Дисбаланс про и антиангиогенных факторов

• Раннее развития СЗРП с нарушением кровотока

• Плацентарная ишемия

• Ранняя и тяжелая АГ и протеинурия

• Вынужденное досрочное родоразрешение до 34 нед

Поздняя ПЭ – после 34 нед

• Встречается наиболее часто

• На фоне хронической гипертензии или болезни почек, метаболического синдрома

• Редко сопровождается ЗРП

• Масса и площадь поверхности плаценты при развитии поздней ПЭ увеличены

• При доплеровском исследовании маточных артерий особых изменений не наблюдается

• Может приводить к тяжелой материнской заболеваемости

Современная теория развития преэклампсии – гипотеза плацентарной ишемии:

1. Дефект глубины инвазии трофобласта

2. Неполноценное ремоделирование спиральных артерий и ишемия плаценты

3. Ишемия плаценты

4. Оксидативный стресс и чрезмерный провоспалительный ответ (вазопрессоры)

5. Тоталная эндотелиальная дисфункция

Патогенез клинической стадии ПЭ

Нарушение кровотока в системе почечных артерий → ишемия коркового слоя почек, уменьшение клубочковой фильтрации→ развитие почечной недостаточности, олигурия, протеинурия, задержка натрия

Спазм сосудов головного мозга→ отек мозга и его оболочек→ развитие клиники тяжелой преэклампсии и эклампсии

Спазм маточных и спиральных артерий → нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока → развитие хронической гипоксии плода ФПН и СЗРП

Изменения органов и систем при ПЭ

Почки:

• Снижение почечного кровотока

• Повышение проницаемости для белка

• Задержка натрия и воды

• Микротромбообразование в почках

• Снижение клубочковой фильтрации

• Олигурия, анурия

Центральная нервная система:

• Снижение мозгового кровотока – спазм сосудов

• Фотопсии

• Парестезии

• Повышенная возбудимость

• Ишемический и гемморагический инсульт

• Судорожный синдром

• Экламптическая кома

Кровообращение:

• Повышение ОПСС

• АГ

• Нарушение проницаемости сосудов

• Гиповолемия

• Снижение сердечного выброса

Фето-плацентарный комплекс:

• Снижение кровотока

• Кровоизлияния, очаговые некрозы

• Нарушение транспорта питательных веществ и кислорода

• Преждевременная зрелость плаценты

• Гипотрофия и гипоксия плода

• Угроза отслойки плаценты

• Антенатальная гибель плода

Печень:

• Снижение синтеза альбумина (↓общего белка = гипопротеинемия), прокоагулянтов, антитромбина 3, плазминогена

• Нарушение процессов детоксикации

• Повышение уровня трансаминаз

• Гемолиз

• Желтуха смешанного генеза

• Некроз печени

• Спонтанный разрыв печени

• Активация протеолиза

Факторы риска ПЭ (иммунный компонент, генетика, заболевания матери)

Факторы высокого риска

1. АГ, ПЭ в предыдущей беременности (особенно с ранним началом до 34 нед)

2. Хронические заболевания почек

3. Хроническая АГ

4. Аутоиммунные заболевания: СКВ АФС

5. СД 1 и 2 типа

Факторы умеренного риска

1. Семейная история ПЭ

2. Возраст 40 лет или старше

3. Интервал между беременностями более чем 10 лет

4. Первая беременность

5. Индекс массы тела более 35

6. Многоплодная беременность

Классификация преэклампсии:

1. Отек беременных

2. Гипртензия, индуцированная беременностью

3. Умеренная ПЭ

4. Тяжелая ПЭ

5. Эклампсия

Критерии оценки степени тяжести

• По уровню систолич АД

• По уровню диастол АД

• По уровнь протеинурии (общий анализ мочи)

• По сроку появления клинической картины

• По наличию/ отсутствию фоновой экстрогенитальной патологии

• По наличию признаков страдания плацентарной недостаточности (гипотрофии плода)

Диагностические критерии умеренной ПЭ

АГ :

• САД более\= 140 (но меньше 160 )

• ДАД более\= 90 (но меньше 110 )

Возникшие при сроке беременности более 20 нед у женщины с нормальным АД в анамнезе

Протеинурия более\= 0,3 г\л белка в 24 час пробе мочи

Диагностические критерии тяжелой ПЭ

АГ:

• САД более\= 160

• ДАД более/= 110

при вдухкратном измерении с интервалом в 6 часов в состоянии покоя

протеинурия более\= 5.0 г\л в 24 час пробе мочи ли более 3 в 2 порциях мочи

ИЛИ

ПЭ умеренна + 1 и более симптомов:

• Олигурия менее 500 мл за 24 часа

• Церебральные или зрительные симптомы (головная боль, мелкание мушек)

• Отек легких

• Цианоз

• Боли в эпигастрии или правом верзнем квадранте

• Нарушение функции печени (повышение АСТ И АЛТ)

• Тормбоцитопения (менее 100х106\л)

• Задержка внутриутробного роста плода

ЭКЛАМПСИЯ – развитие судорожного приступа во время беременности, родов в течение 5 суток после родов на фоне ПЭ любой степени тяжести без указания на эпилепсию или другое заболевание нервной системы, сопровождающееся судорожным синдромом .

При тяжелом нарушении мозгового кровообращения может сопровождаться развитием коматозного состояния

В основе развития судорожного приступа лежит спазм мозговых сосудов, отек головного мозга

ЭКЛАМПСИЯ – осторе повреждение головного мозга при ПЭ в результате:

• Тяжелой АГ (более 170\100 мм рт ст)

• Критического снижения мозгового кровотока (20 мл\100 г в 1 мин)

• Нарушения функции печени, почек, легких

• Прогрессирующего ДВС- синдрома

• Повышения проницаемости Гематоэнцефалического барьера

• Утраты феномена ауторегуляции

• Гипоксии

• Ацидоза

Клиника припадка эклампсии

типичный симптом – приступо судорог поперечно-полосатой мускулатуры всего тела

1. – вводный период – 30 сек – фибриллярные подергивания мимической мускулатуры и верхних конечностей

2. – тонические судороги – мб опистотонус, остановка дыхания, цианоз, возможно прикусывание языка – 30 сек

3. – клонические судороги – сокращение-расслабление – 2 мин – распространяются по направлению к ногам

4. – период разрешения – женщина приходит в сознание (изо рата выделяется пена, оерашенная кровью, лицо постепенно розовеет. Начинает прощупываться пульс. Зрачки постепенно сужаются.) мб кома (женщина без сознания, громко дышит)

Редкая и чрезвычайно тяжелая форма – бессудорожная:

• Головная боль

• Потемнение в глазах

• Слепота

• Высокое АД

• Коматозное состояние

Обусловлена кровоизлиянием в мозг

HELLP синдром