4 курс / Акушерство и гинекология / Экстренное_родоразрешение_Кулаков_В_П_,_Прошина_И_В_

тинных цифр этого показателя у данного контингента больных труд­ но переоценить, а прямое измерение дает более полную и наглядную картину. Крометого, весьма информативной является форма кривой, по которой можно судить о степени выраженности артериального спазма.

Таким образом, лечебные мероприятия на первом этапе заключа­ ются в следующем.

1. Проведение наиболее эффективной фармакологической защи­ ты для создания лечебно-охранительного режима, заключающейся в сочетанном использовании редуцированных доз нейролептических средств, транквилизаторов, антигистаминных и анальгетических средств.

2.Купирование артериальной гипертензии назначением гипотен­ зивных и спазмолитических препаратов (дибазол, папаверин). При высоких цифрах артериального давления (выше 180 мм рт. ст.) на­ значают ганглиоблокаторы (пентамин, бензогексоний) или нитраты (нитропруссид натрия, нитроглицерин). Гипотензивные препараты также рассчитывают на 1 кг массы тела с учетом длительности их действия. Одноразовые и суммарные дозы редуцируются из-за со­ дружественного эффекта нейролептических средств и транквилиза­ торов.

3.Проведение ИТТ, направленной на детоксикацию организма, коррекцию нарушений реологических свойств крови, КОС и электро­

литного баланса и включающей в себя переливание глюкозомагнези- алыю-новокаиновой смеси, белоксодержащих растворов (альбумин, протеин или свежезамороженная плазма), реополюглюкина, гемодеза. Количество переливаемых средств определятся уровнем ЦВД и диуреза.

4. Назначение эуфиллина для улучшения легочного и почечного кровотока. Диуретики применяют по строгим показаниям, при нали­ чии перегрузки правых отделов сердца и угрожающего отека легких и мозга.

Указанный комплекс терапии входит в дородовую или дооперационную подготовку. В случаях ограничения во времени в связи с преили эклампсией интенсивную терапию проводят в условиях операционной или родильного зала.

На втором и третьем этапах одним из компонентов лечения бере­ менных с гипертензией является анестезия. Перед анестезиологами изданных этапах ставится важная задача: выбор оптимального мето­ да проведения анестезиологической защиты. Выделяют три варианта.

Первый вариант — кесарево сечение проводят под защитой общей эндотрахеальной анестезии. При явлениях преэклампсии и экламп­ сии на предоперационном этапе беременным вводят седативные и гипотензивные препараты, при необходимости судорожный синдром купируют барбитуратами.

Анестезиологическое пособие с элементами интенсивной тера­ пии проводят в условиях операционной. Премедикация включает

2 3 0

атропин, седуксен или рогипнол, дроперидол. Для снижения артери­ ального давления и углубления анестезии применяют клофелин. Ин­ дукцию в наркоз целесообразно проводить барбитуратами (гексенал или тиопентал-натрий). Миорелаксация достигается сукцинилхолином.

ИВЛ поддерживается в легком гипервентиляционном режиме с ингаляцией закиси азота и кислорода в соотношении 2:1. При необ­ ходимости на этапе до извлечения плода вводят центральные аналь­ гетики. Введение наркотических препаратов обусловлено тяжестью состояния пациенток, у которых имеют место выраженные измене­ ния гемодинамики. После извлечения плода анестезию поддержива­ ют препаратами НЛА.

Закончив операцию, по мере необходимости проводят продлен­ ную ИВЛ.

В первом варианте при проведении эндотрахеального наркоза по вышеописанной методике, несмотря на углубление анестезии нарко­ тическими и ненаркотическими анальгетиками, введение спазмоли­ тических, нейролептических, седативних и гипотензивных препара­ тов, на этапах интубации трахеи и извлечения плода возможно повы­ шение артериального давления (от 150/100 до 200/120 мм рт. ст.), возникновение тахикардии И периферического спазма.

При мониторировании центральной гемодинамики выявляется уменьшение разовой и минутной производительности сердца с уве­ личением ОПС.

После извлечения плода, на этапах ушивания матки и брюшной полости, при достаточно глубокой анестезии артериальное давление снижается на 30—40% от исходных величин, сердцебиение урежается на 40—50%, увеличивается амплитуда реографической кривой арте­ риального давления и плетизмограммы. Улучшаются также показа­ тели центральной гемодинамики: увеличивается УО и МОС на 20— 25%, уменьшается ОПС на 12—15%. Однако у 20% женщин на про­ тяжении всей операции наблюдаются гипертензия и тахикардия с явлениями выраженного периферического спазма.

Проведенные исследования подтверждают тот факт, что, несмот­ ря на проводимую анестезиологическую защиту, при кесаревом сече­ нии у беременных с тяжелыми формами токсикоза эндотрахеальный наркоз полностью не блокирует операционной ноцицептивной импульсации. При наличии тяжелого периферического сосудистого спазма, высокой гипертензии и тахикардии существует опасность возникновения гипертонического криза и кровоизлияния, также как и развития легочно-сердечно-сосудистой недостаточности.

Во время операции продолжают проведение трансфузионной терапии. Всем больным в течение операции переливают не менее 300 мл свежезамороженной плазмы или белоксодержащие растворы (альбумин, протеин). Количество переливаемых коллоидных и кристаллодных растворов зависит от величины кровопотери.

Во избежание избыточного введения жидкости определяют ЦВД

231

и минутный диурез. Последний у всех больных снижен до 30—40 мл/ч, а нормализация его наблюдается через 40—60 мин после окон­ чания операции. Это объясняется, по-видимому, наличием перифе­ рического спазма почечных сосудов, вызванного хирургической и анестезиологической агрессией на фоне основной акушерской и экстрагенитальной патологии.

Недооценка проводимой инфузионной терапии у беременных с гипертензионным синдромом на фоне тяжелой формы токсикоза может привести, с одной стороны, к быстрому коллапсу при неадек­ ватном восполнении кровопотери, с другой — к возникновению отека легких и мозга при переливании больших объемов растворов [Delorme N. et al., 1984].

При проведении анестезии ответственными моментами являют­ ся этапы окончания операции и перевод больных из операционной в отделение реанимации. На этих этапах перед анестезиологом возни­ кает дилемма проведения пролонгированной ИВЛ или ее прекраще­ ния. В 10%- наблюдений необходимо проведение продленной ИВЛ. Длительность ее составляет от 2 до 12 ч. Прекращение ИВЛ осущест­ вляется при наличии сознания, адекватном спонтанном дыхании в течение 30—45 мин на интубационной трубке, удовлетворительной сатурации кислорода не ниже 97% по показаниям пульсооксиметра или при Ро2 артериальной крови не ниже 90 мм рт. ст. и при адекват­ ном диурезе не менее 60 мл/ч.

При ухудшении каких-либо вышеописанных показателей вновь проводят ИВЛ до нормализации жизненно важных показателей ге­ модинамики и гомеостаза.

В ближайшем послеоперационном периоде у всех родильниц на фоне продолжающейся комплексной интенсивной терапии наблюда­ ется нормализация гемодинамики, выражающаяся вурежении ЧСС, увеличении разовой и минутной производительности сердца, сниже­ нии артериального давления, ОПС, нормализации минутного и по­ часового диуреза.

Во втором варианте с целью обезболивания используют методику длительной эпидуральной анестезии. Последнюю выполняют в опе­ рационной в строго асептических условиях в положении на боку. Оптимальный уровень пункции и катетеризации эпидурального про­ странства — Тхи—Li. После тест-пробы вводят основную дозу мест­ ного анестетика. Поддержание анестезии осуществляют дробным введением местного анестетика в эпидуральный катетер либо его инфузией с помощью перфузора.

Снятие «эффекта присутствия» и нейровегетативная блокада до­ стигаются внутривенным дробным введением седуксена или рогипнола в сочетании с барбитуратами.

В послеоперационном периоде аналгезия поддерживается введе­ нием через эпидуральный катетер местных анестетиков или нарко­ тических анальгетиков.

У рожениц, у которых для-достижения обезболивания использо-

232

вана эпидуральная анестезия, отмечается более гладкое и стабильное течение анестезии с быстрой нормализацией показателей централь­ ной гемодинамики по сравнению с первым вариантом.

Стабильность артериального давления и ЧСС, уменьшение ОПС, увеличение УО и МОС свидетельствуют об адекватности проводимой анестезиологической защиты. Однако у 13% пациенток в течение всей операции отмечаются нестойкая гипертензия и тахикардия. У некоторых рожениц после операции в палате интенсивной терапии по окончании действия местного анестетика отмечают судорожную го­ товность и проявления пре- и эклампсии. С помощью нейровегетативной блокады и проведения поверхностного внутривенного нарко­ за указанные явления могут быть купированы. Крайне редко возни­ кает необходимость применения ИВЛ.

Возникновение судорожного синдрома с последующим осложне­ нием основного заболевания при выполнении эпидуральной анесте­ зии, по-видимому, связано с продолжающимся периферическим спазмом. Дополнительным нежелательным фактором можетявляться увеличенное количество переливаемых инфузионных растворов. В этой связи эпидуральную анестезию при тяжелых формах токсикоза с выраженной гипертензией можно рассматривать л ишь каканальгетический компонент в комплексе лечебных мероприятий. Примене­ ние ее может быть оправдано только при отсутствии признаков пре- и эклампсии.

Учитывая вышеописанные достоинства и недостатки, присущие эндотрахеальному наркозу и эпидуральной анестезии в отдельности, нами был выбран метод, сочетающий оба эти вида анестезии с целью обеспечения полноценной анестезиологической защиты у беремен­ ных с тяжелыми формами токсикоза на фоне гипертензии, — третий вариант.

При этом варианте операцию проводят под защитой эпидураль­ ной анестезии в сочетании с эндотрахеальным наркозом с назначе­ нием редуцированных доз анальгетических, нейролептических и ги­ потензивных препаратов. Индукцию в наркоз, как и при первом ва­ рианте, проводят барбитуратами. ИВЛ с ингаляцией закиси азота и кислорода осуществляют в режиме нормовентиляции или легкой гипервентиляции. Основным анальгетическим компонентом явля­ ется эпидуральная анестезия. Мышечные релаксанты и центральные анальгетики вводят по мере надобности. Важно отметить, что дозы и частота их введения минимальные.

Использование описанной методики дает возможность достиг­ нуть полноценной аналгезии со снижением гипертензии с помощью эпидуральной анестезии, с одной стороны, и регулировать и поддер­ живать адекватный газообмен и гомеостаз, с другой.

При проведении анестезии поданной методике у всех больных на протяжении кесарева сечения наблюдается стабильное и гладкое те­ чение, показатели гемодинамики, газообмена, гомеостаза нормали­ зуются уже на начальных этапах и остаются на том же уровне во время

233

всей операции и в послеоперационном периоде.У больных этой груп­ пы на начальных этапах операции отмечена быстрая нормализация! почасового диуреза.

Одним из важных моментов применяемой методики является минимальный расход анестетиков и миорелаксантов.

Сочетание эпидуральной анестезии и поверхностного эндотрахеального наркоза при кесаревом сечении у больных с тяжелыми фор­ мами гипертензии благоприятно влияет на жизненно важные функ­ ции организма женщин на всех этапах операции и послеоперацион­ ного периода.

Учитывая, что кесарево сечение у данного контингента больных проводят по жизненным показаниям со стороны матери, перед ане­ стезиологом не ставится вопрос о наркотической депрессии плода и новорожденного. Однако при жизнеспособности плода пренебрегать влиянием анестезии на плод не совсем оправдано. При проведении анестезиологической защиты в третьем варианте токсическое дейст­ вие анестетиков на плод и новорожденного является минимальным.

Приведенные данные еще раз доказывают сложность проблемы лечения тяжелых форм гипертензии у беременных, которая таит в себе множественные факторы риска на этапах родов, операции и анестезии. В этой связи только рациональное сочетание акушерской и анестезиологической тактики может принести ожидаемые резуль­ таты.

При возникновении такого грозного осложнения, как эклампсия, при проведении интенсивной терапии приходится решать следую­ щие задачи:

1)прекращение или предупреждение судорог;

2)ликвидация расстройств внешнего дыхания и поддержание нормального газообмена в легких;

3)устранение водных, электролитных и белковых расстройств;

4)улучшение микроциркуляции, ликвидация гемокоагуляционных расстройств;

5)снижение артериальной гипертензии;

6)предупреждение гиперметаболизма мозга, центральной гипер­ термии и психомоторного возбуждения.

Очевидно, что указанные задачи не могут быть решены путем использования какого-либо одного лечебного метода, а требуют при­ менения комплексной терапии.

На каком бы этапе беременности и родов ни возникла эклампсия,

вмомент приступа прежде всего необходимо обеспечить проходи­ мость верхних дыхательных путей и при наличии расстройств внеш­ него дыхания проведение ИВЛ маской. Больная вводится в наркоз фторотаном, что предупреждает рецидив судорог во время акушер­ ского обследования и катетеризации магистральной вены. В дальней­ шем противосудорожную и другую медикаментозную терапию про­ водят внутривенно [Oney I., Weiizel П., 1989].

Препаратом выбора для противосудорожной терапии считают

234

сульфат магния, который, оказывая противосудорожное и седативное действие, не вызывает заметного угнетения сознания, что снимает проблему дифференциации между глубиной коматозного состояния и глубиной медикаментозной плегии нейролептическими, седативными и наркотическими препаратами.

Тактика инфузионной терапии основывается на известных фак­ тах нарушения водного и белкового баланса: патологической задерж­ ке жидкости в интерстициальном секторе, снижении ОЦК, гипо- и диспротеинемии и снижении коллоидно-осмотического давления. В соответствии с этим мы рекомендуем на начальном этапе терапии доводить долю онкотически активных препаратов в суточном объеме инфузий (не более 2—2,5 л) до 50—60%. Этим, как известно, дости­ гается переход интерстициальной жидкости в сосудистое русло. Од­ нако существует опасение, что при повышенной проницаемости ка­ пиллярной стенки, которая имеет место при токсикозе, может про­ и з о й т и переход о н к о т и ч е с к и а к т и в н ы х препаратов в интерстициальный сектор с соответствующим количеством воды. Правда, этот нежелательный эффект может быть до известной степе­ ни компенсирован лимфооттоком, а также предотвращен тщатель­ ным контролем за ЦВД и своевременным ускорением темпа мочеот­ деления [Sporkenp J. et al., 1986]. На практике, дождавшись повыше­ ния ЦВД на 40—80 мм вод. ст. от исходного уровня, что, как правило, происходит за 2—4 ч лечения онкотически активными препаратами, вводят 20—40 мг лазикса, в результате чего жидкость, поступившая из интерстициального пространства в сосудистое русло благодаря градиенту коллоидно-осмотического давления, выводится из орга­ низма с мочой. Контроль за ЦВД необходимо сохранять не только на протяжении периода выведения больных из состояния эклампсии и эклампсической комы, но и в последующие несколько суток для пре­ дупреждения отека легких и мозга как осложнения неадекватно про­ водимой инфузионной терапии. По мере улучшения состояния боль­ ной объем инфузионной терапии и количество онкотически актив­ ных препаратов снижают и больную постепенно переводят на энтеральное питание [Грузман А. Б. и др., 1990].

Выбор спазмолитических и гипотензивных препаратов не имеет принципиального значения; основные требования, предъявляемые к ним, — это эффективность и минимум побочных действий [Fogari R., Zoppi А., 1985]. Принципиальным является учет границ ауторегуляции мозгового кровотока. При этом следует учитывать, что у больных с тяжелым токсикозом нижняя граница ауторегуляции может возра­ сти, как это происходит при длительной артериальной гипертензии любого происхождения, а условия мозгового кровообращения ухуд­ шены в связи с нарушенной микроциркуляцией, отеком мозга и внутричерепной гипертензией [Milliez J. et al., 1990]. Поэтому сниже­ ние артериального давления до нормальных цифр может привести к усилению ишемии мозга. В связи с этим целесообразно поддержи­ вать артериальное давление на умеренном, индивидуальном для каж-

235

дого больного гипертензивном уровне. В то же время при неэффек­ тивности гипотензивной терапии обычными средствами оправдало себя применение нанипрусса в течение одних, максимум 2 сут, не­ смотря на неоднозначность его действия на различные участки сосу­ дистого русла.

В связи с имеющимися генерализованными расстройствами в системе микроциркуляции наряду с восполнением ОЦК широко применяют спазмолитики и препараты с дезагрегантным действием (препараты декстрана, трентал, курантил, сермион). Нарушение кро­ вотока в системе микроциркуляции связано не только со спазмом артериол, но и наличием при тяжелом токсикозе ДВС-синдрома, профилактика и лечение которого проводится по общепринятым принципам [Sibai В., Tasuimi М., 1986].

Поскольку у больных с тяжелым токсикозом, особенно осложнен­ ным эклампсической комой, имеются изменения соотношения вен­ тиляции, а также расстройства центральной регуляции и биомехани­ ки дыхания, что в результате обусловливает выраженную гипоксемию, в комплексе терапии эклампсической комы необходимо проведение ИВЛ. Ее проводят в режиме выраженной гипервентиля­ ции, с периодическим или непрерывным применением положитель­ ного давления в конце выдоха, которые не должно превышать 6 мм вод. ст. При этом одним из наиболее острых вопросов является сво­ евременность перевода больных на самостоятельное дыхание. Преж­ девременное прерывание ИВЛ нередко приводит к ухудшению со­ стояния больных, вплоть до необратимых явлений в мозге.

Особое внимание уделяют лечению церебральной недостаточно­ сти, обусловленной нарушениями микроциркуляции, снижением мозгового кровотока и потребления мозгом кислорода, наличием гипоксии и лактат-ацидоза мозговой ткани, ее отеком и генерализо­ ванной судорожной активностью. В клинической картине, помимо прочих неврологических симптомов, часто имеют место психомо­ торное возбуждение и гипертермия, что ведет к дальнейшему энерге­ тическому истощению и может вызвать необратимое изменение в нейронах.

Терапия церебральной недостаточности должна быть направлена на улучшение мозгового кровотока (применение спазмолитиков, дезагрегантов, антикоагулянтов, препаратов декстрана, нормализация ОЦК, поддержание артериального давления на умеренном гипертен­ зивном уровне), ликвидацию судорожной активности (магнезиаль­ ная терапия, при необходимости в сочетании с препаратами диазепина, морфина или барбитуратами), нормализацию температуры при гипертермии (физическое охлаждение на фоне нейроплегии), стаби­ лизацию проницаемости нейрональных мембран (кортикостероидные гормоны). Ноотропные препараты вводят при отсутствии судо­ рожной активности. На фоне проведения терапии онкотически актив­ ными препаратами и кортикостероидными гормонами и ИВЛ в режиме гипервентиляции усиленная дегидратационная терапия с по-

2 3 6

мощью мочегонных средств, направленная на ликвидацию отека мозга, не требуется. Исключением являются случаи возникновения симптомов сдавления стволовых отделов мозга.

Вреабилитационном периоде применяют ГБО, что ускоряет вос­ становление функций центральной нервной системы и паренхима­ тозных органов и делает его более полным.

Наш опыт показывает, что включение ГБО в комплекс лечебных мероприятий при постэклампсической коме является патогенетиче­ ски обоснованным, так как при этом восполняются потребности тка­ ней в кислороде, понижается внутричерепное давление, компенсиру­ ется почечно-печеночная недостаточность.

Втечение всего периода, когда больная находится в состоянии постэклампсической комы, необходимо проводить сеансы ГБО с ин­ тервалами 8—12 ч при давлении 1,5—2,0 ата и продолжительностью изопрессии 60 мин. Возможно одновременное проведение сеансов ГБО и краниоцеребральной гипотермии.

При включении в курс интенсивной терапии ГБО глубина комы ко 2—3-му сеансу, как правило, начинает регрессировать. К 4-му сеансу ГБО постепенно восстанавливаются физиологические ре­ флексы, двигательная активность, появляются элементы сознания. Через 2—3 нед после выведения больной из тяжелого состояния не­ обходимо применение повторного курса ГБО с реабилитационными целями (8—12 сеансов).

5.8.Современные методы профилактики

итерапии гипоксии плода

Существуют различные пути предупреждения и лечения гипо­ ксии плода. Некоторые из них издавна хорошо разработаны и в по­ следние годы лишь совершенствуются. Более новым разделом явля­ ется физиологическая и лечебная регуляция маточно-плацентарного кровообращения. Именно маточно-плацентарное кровообращение считается основной функцией в снабжении плода кислородом. Неа­ декватность материнского кровотока плаценты рассматривается как главный фактор заболеваемости и смертности плода [Быкова Г. Ф. и ДР., 1985J.

Расширяющийся арсенал методов лечебного воздействия с по­ мощью лекарственных средств и физических методов позволяет кор­ ригировать основные проявления фетоплацентарной недостаточно­ сти во II и III триместре беременности у значительного числа жен­ щ и н . Так, в настоящее время средства, п р и м е н я е м ы е для патогенетического лечения, можно квалифицировать следующим образом.

1. Средства, регулирующие маточно-плацентарное и фетоплацентарное кровообращение. К ним можно отнести препараты, обладаю­ щие сосудорасширяющим действием (/3-адреномиметические сред­ ства, эуфиллин, теофиллин); средства, нормализующие процессы

237

микроциркуляции (компламин, курантил, реополиглюкин, гепа­ рин); эстрогенные препараты (эстрон, эстрадиола пропионат, сиге­ тин).

2.Средства, регулирующие метаболические процессы. К ним от­ носятся препараты, активирующие гликолиз путем усиления энерго­ образования и первичного фосфорилирования глюкозы (инсулин, кокарбоксилаза, АТФ); усиливающие адекватный гликолиз блокиро­ ванием выхода катехоламинов из гранул (донаторы сульфгидрильных групп) и активность узловых ферментов гликолиза (гидрокарбо­ нат натрия, унитиол); активирующие метаболические реакции цикла Кребса, пентозофосфатного цикла и цикла дыхательной цепи (ами­ назин, цитохром С, оксибутират натрия); снижающие потребление кислорода тканями; нормализующие КОС.

3.Средства, действующие на центральные механизмы регуляции функций. Это вещества, стимулирующие дыхательный центр (этимизол, коразол и др.), и др.

Основной предпосылкой к разработке лечебной регуляции крово­ обращения в материнской части плаценты является высокая специ­ фичность сосудистого русла матки, функциональное состояние кото­ рого может меняться под влиянием воздействий, почти не влияющих на сосуды вне матки [Федорова М. В., 1982].

Попытки усилить кровоток в матке путем введения веществ, ме­ няющих деятельность сердечно-сосудистой системы (эуфиллин, теофиллин), представляют интерес, но, поданным последних лет, пред­ почтительнее применение препаратов, избирательно действующих на матку и ее сосуды. Как известно, физиологическими стимулято­ рами адаптации матки к беременности и развитию плацентарного кровообращения являются прогестерон и эстрогены, причем послед­ ние поддерживают интенсивный кровоток в матке на протяжении сей беременности. Так, один из эстрогенных препаратов — сигетин, синтезированный в нашей стране, увеличивает объемную скорость кровотока в маточных сосудах, кровенаполнение материнской части сосудов, способствует переходу веществ от матери к плоду, а именно экзогенной глюкозы.

Имеются некоторые отрицательные стороны данного препарата. Так, сигетин вызывает гиперемию матки, что может привести к обед­ нению кровью других жизненно важных органов. Особенно это необ­ ходимо учитывать при гипоксии, обусловленной кровопотерей. Кро­ ме того, длительное применение сигетина может приводить к задер­ жке роста плода и развитию концерогенных поражений [Challis S. et al., 1986]. Было обнаружено, что при использовании сигетина воз­ можно возникновение кровоизлияния на поверхности плаценты.

Таким образом, использование сигетина при лечении гипоксии в условиях кровопотери является довольно спорным вопросом, так как защитные реакции матери, включающие сокращения сосудов матки, оказываются весьма неблагоприятными для плода. При падении ар­ териального давления, вызванного кровопотерей, восполнение сис-

238

темных сосудов кровью из матки может иметь большое значение для повышения давления у матери и вызвать ухудшение со стороны плода.

В настоящее время широкое применение для лечения гипоксии плода, в том числе и при преждевременных родах, нашли /3-адрено- миметические средства [Посисеева Л. В. и др., 1987-J. Патогенез интранатальной гипоксии, как известно, обусловлен нередко редукцией маточно-плацентарного кровообращения. Введение партусистена благоприятно сказывается на показателях кардиотокограммы, КОС и Ро2 плода и новорожденного в связи с изменением сократительной активности макти. Таким же действием обладает и сульфат магния. Выявлено, что основным действием токолитиков на плод является влияние на сердечно-сосудистую систему и метаболизм плода. При­ чем метаболический эффект проявляется гипергликемией с последу­ ющим гиперинсулинизмом, гипокалиемией. Ряд авторов рекомен­ дуют использование токолитиков даже при подготовке к кесареву сечению у рожениц с гипоксией плода. В то же время отмечается возможность развития гипотонического кровотечения и осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы матери.

Издавна существует мнение о целесообразности проведения оксигенотерапии при гипоксических состояниях плода. При этом повы­ шение интранатально Ро2 У плода корригирует не только его метабо­ лизм, но существенно повышает объемную скорость маточно-пла- центарной перфузии. Существуют многочисленные исследования, свидетельствующие о том, что при повышении Ро2 в крови матери возрастает данный показатель у плода, снижается содержание лактата, исчезают признаки гипоксии.

Однако длительная ингаляция кислорода может привести к гемодинамическим нарушениям — снижению артериального кровотока, повышению сопротивления легочных сосудов, на что плод отвечает сужением сосудов пуповины, капилляров ворсин хориона, снижени­ ем уровня Ро2 в мозге плода.

Иногда у плода после прекращения ингаляции кислорода возни­ кает состояние, которое характерно для гипоксии: брадикардия и усиление шевеления. Это объясняется, по-видимому, сужением пла­ центарных сосудов, которые ограничивают приток кислорода к плоду

ивызывают задержку и накопление кислых продуктов обмена.

Кингаляции кислорода матерью следует относиться осторожно, особенно при отслойке плаценты, при нарушении фетоплацентарного комплекса. В тоже время отказаться отданного метода нет основа­ ний, необходим лишь подбор нужной концентрации вдыхаемого кис­ лорода, времени его применения и четких рекомендаций к его при­ менению.

Большое значение при терапии гипоксии плода имеет глюкоза, которая является ценным энергетическим, легкоусвояемым вещест­ вом.

При введении глюкозы усиливаются окислительно-восстанови-

239