4 курс / Акушерство и гинекология / Экстренное_родоразрешение_Кулаков_В_П_,_Прошина_И_В_

после планового кесарева сечения эндометриты составляют 14,8%, расхождение краев послеоперационной раны — 2,1%. Проценты этих осложнений после кесарева сечения, произведенного в экстренном порядке, составляют соответственно 30; 8,1; 8,9. Кроме того, в этой группе наблюдались маститы, процент которых был 1,4, тромбофле­ биты и перитониты — по 0,46%. Неоправданным является стремле­ ние избегать оперативного вмешательства — родоразрешения путем кесарева сечения — при тяжелых формах токсикозов. Послеопераци­ онные осложнения при этом (по нашим данным) не превышают таковых в группе с другими показаниями.

Чрезвычайно сложно сравнивать исходы для плода при плано­ вом и экстренном кесаревом сечении. При экстренном кесаревом сечении родоразрешение часто производят уже на фоне внутриут­ робного страдания плода. После экстренных операций число детей с неврологическими нарушениями в 3 раза больше, чем после плановых. Как правило, это связано с запоздалым оперативным родоразрешением, иногда после бессистемного и бесконтрольного применения регулирующих сократительную деятельность матки средств.

По нашим данным, помимо ранее разработанных показаний к плановому кесареву сечению, большое значение имеет функциональ­ ная оценка состояния плода (сердечная деятельность, двигательная и дыхательная активность, тонус плода, оценка количества околоплод­ ных вод, степень зрелости плаценты). Выявление внутриутробного страдания плода следует рассматривать как дополнительные показа­ ния к операции.

Кесарево сечение может производиться по абсолютным и относи­ тельным показаниям.

К абсолютным показаниям относятся все случаи, когда роды per vias naturales невозможны:

1)абсолютно узкий таз (истинная конъюгата не более 6 см);

2)рубцовые сужения влагалища;

3)опухоли костного таза, шеечные миомы матки, опухоли яич­ ников с локализацией в малом тазу, препятствующие рождению или извлечению плода даже в уменьшенном виде, рак шейки матки;

4)полное предлежание плаценты;

5)неполноценный рубец на матке после кесарева сечения или зашитого разрыва матки;

6)угрожающий разрыв матки;

7)прогрессирующая ПОНРП при неподготовленных родовых пу­

тях;

8)поперечное положение плода при дородовом излитии около­ плодных вод.

Как видно из данного перечня, в ряде случаев абсолютные показа­ ния выявляются или в конце беременности, либо в родах.

Что касается первых трех признаков, перечисленных в абсолют­ ных показаниях к кесареву сечению, то непроведение своевременного

100

вмешательства у этих женщин в плановом порядке является грубой ошибкой акушера и должно расцениваться именно так.

Низкое предлежание плаценты, как правило,—это осложнение, которое может быть выявлено до начала родовой деятельности с по­ мощью ультразвука. Кроме того, у большинства этих женщин в конце беременности или даже во второй ее половине возникают кровяни­ стые выделения, которые заставляют врача заподозрить эту патоло­ гию. Предлежащая часть располагается высоко. Осторожное влага­ лищное исследование определяет толстый слой мягкой плаценты кпереди от предлежащей части.

При подозрении на предлежание плаценты влагалищное исследо­ вание производят при развернутой операционной, так как оно может сопровождаться обильным кровотечением, требующим срочного родоразрешения.

При выявлении полного предлежания плаценты с помощью УЗИ и наличии кровянистых выделений не следует производить влага­ лищное исследование, а надо приступать к кесареву сечению.

Больные с предлежанием плаценты и повторяющимися кровоте­ чениями почти всегда анемизированы, что необходимо учесть ане­ стезиологу и иметь кровь, эритроцитную массу или кровезаменители для восполнения кровопотери во время операции. При низких циф­ рах гемоглобина и гематокрита операцию производят после предва­ рительной гемотрансфузии (если позволяет обстановка).

Неполноценный рубец на матке заставляет производить опера­ ции, как правило, до начала родовой деятельности, чтобы не допу­ стить его расползания. При этом есть возможность произвести жен­ щине соответствующие исследования. Проведение УЗИ весьма жела­ тельно, так как у ряда женщин это дает возможность составить представление о состоянии рубца, истончении стенки матки и др.

При угрозе разрыва матки, которая сопровождается определенной клинической картиной, необходимо немедленно принять меры к пре­ кращению родовой деятельности путем введения токолитических препаратов либо дачи наркоза. К кесареву сечению приступают не­ медленно.

Поперечное положение плода при дородовом излитии околоплод­ ных вод также является показанием к срочному родоразрешению.

Относительные показания для кесарева сечения разделяют на по­ казания со стороны матери (узкий таз, кровотечения при беременно­ сти и родах, поздние токсикозы, рубец на матке, слабость родовой деятельности, экстрагенитальные заболевания и др., а также сочетанные показания) и показания со стороны плода (угрожающая внутри­ утробная гипоксия, выпадение пуповины, переношенный плод).

Противопоказаниями для кесарева сечения являются:

1) наличие клинических проявлений инфицирования матери лю­ бой локализации, в первую очередь родовых путей;

2 і сомнительная жизнеспособность плода (глубокая недоношен­ ность, длительная гипоксия плода, уродства).

101

Увеличение частоты кесарева сечения в современном акушерстве обусловлено стремлением к снижению перинатальной, а в итоге — детской смертности.

Внастоящее время наблюдается не всегда оправданная тенденция

красширению абдоминального родоразрешения по относительным показаниям и в экстренном порядке, не учитывая, что кесарево сече­ ние представляет значительную угрозу для здоровья и даже жизни женщины не только в настоящем послеоперационном периоде, но и при будущих беременностях.

Однозначно определить место кесарева сечения в современном акушерстве не представляется возможным. С одной стороны, не вы­ зывает сомнений, что данная операция не может рассматриваться как безопасный для женщин метод родоразрешения. Кроме того, в после­ дующем возникает проблема ведения беременности и родов при на­ личии рубца на матке. С другой стороны, анализ историй развития детей с церебральными нарушениями свидетельствует о возможно­ сти предотвращения этой патологии при своевременном оператив­ ном родоразрешении путем кесарева сечения.

Перед экстренной операцией производят гигиеническую обра­ ботку (при необходимости после начала вводного наркоза в желудок вводят зонд), катетеризацию мочевого пузыря, премедикацию.

Перед плановой операцией, накануне, беременная принимает ги­ гиенический душ, вечером й утром ей ставится очистительная клиз­ ма, на ночь назначается снотворное, за час до операции — премедикация, непосредственно перед операцией — катетеризация мочевого пузыря.

Для здоровых новорожденных кесарево сечение, независимо от вида обезболивания, является стрессовым фактором, вызывающим изменения функционального состояния эндокринной системы, кро­ вообращения и дыхания, а для внутриутробно страдающего плода — дополнительным неблагоприятным моментом, значительно снижа­ ющим адаптационные возможности новорожденного в раннем неонатальном периоде.

В связи с вышеизложенным возникает проблема разработки спе­ циальной подготовки плода к предстоящему абдоминальному родоразрешению. Одним из направлений улучшения состояния плода является предоперационное применение /3-адреномиметических средств перед операцией в связи с благопрятным влиянием их на состояние плода и новорожденного.

Мы установили положительное влияние этих препаратов на ма­ точно-плацентарное кровообращение не только за счет расслабления миометрия, но и в первую очередь за счет расширения артериол и увеличения кровотока в матке (в органе). Определенное значение имеет повышение МОС матери, а также улучшение реологических свойств крови. Немаловажное значение имеет и относительно быст­ рое выведение препарата из организма беременной: период полувы­ ведения составляет около 2 ч.

102

Учитывая, что верхняя граница опорожненного мочевого пузыря при беременности на 5—6 см поднимается выше лобка, следует со­ блюдать осторожность при вскрытии париетальной брюшины. По вскрытии брюшины операционную рану ограждают от брюшной по­ лости салфетками, ограничивая этим попадание околоплодных вод и крови в брюшную полость.

Тело матки смещают левой рукой влево в связи с физиологиче­ ской ротацией матки в правую сторону, чтобы избежать разреза у левого ребра матки и ранения сосудистого пучка. Ориентиром сред­ него положения матки служат круглые связки. Разрез передней стен­ ки матки должен проходить по ее средней линии, от верхнего края пузырно-маточной складки по направлению к дну и быть не менее 12 см, чтобы избежать продолжения его в разрыв при извлечении плода. Неглубокий разрез стенки матки начинают скальпелем по всей предполагаемой длине, затем на участке в 3—4 см рассекают всю толщу стенки матки до плодных оболочек. Заканчивают рассечение матки до верхнего и нижнего края ранее намеченного ножом разреза прямыми ножницами по двум введенным в рану пальцам, припод­ нимающим вверх ее переднюю стенку. Такой прием укорачивает время вскрытия матки, предотвращает ранение ребенка.

Если после рассечения стенки матки в рану выпячивается плод­ ный пузырь, его надсекают скальпелем и разрывают пальцами. При предлежании в ране плаценты ее рассекают скальпелем или пробурав­ ливают пальцами.

Введенной в рану правой рукой извлекают плод. Пуповину пере­ резают между двумя зажимами, ребенка передают медицинскому персоналу. В толщу стенки матки вводят 0,5—1 мл метилэргометрина, одновременно в вену вводят 5 ЕД окситоцина в изотоническом растворе хлорида натрия. Отступя на 1 см от верхнего и нижнего углов раны, накладывают по одному узловому кетгутовому шву, используя их в качестве держалок.

При самостоятельном отделении плаценты послед удаляют потя­ гиванием за пуповину или отслаивают плаценту от стенок матки и удаляют рукой. Производят ручное обследование полости матки, из­ влекая обрывки оболочек, сгустки крови, остатки плацентарной тка­ ни. Затем приступают к зашиванию раны матки.

Правильное сопоставление краев раны — одно из главных усло­ вий профилактики инфекционных осложнений, прочности рубца, предотвращающего разрыв матки при последующих беременности и родах.

После ушивания матки, убедившись в хорошем сокращении, про­ изводят ревизию брюшной полости, определяя состояние яичников, маточных труб, червеобразного отростка и других органов, доступ­ ных для осмотра.

При кесаревом сечении желательно использование непрерывного скорняжного (по Шмидену) слизисто-мышечного кетгутового шва, обладающего гемостатическим эффектом, простотой исполнения.

104

Первый шов накладывают на угол за пределами разреза. Иглу вкалывают со стороны слизистой оболочки и проводят через мышеч­ ную оболочку. На другой стороне иглу проводят в обратном направ­ лении с завязыванием узла в просвете матки. Последующие вколы иглы осуществляют также со стороны слизистой оболочки, вы кол — на середине мышечной оболочки. Расстояние между швами — 1 см. Второй ряд (мышечно-мышечный) накладывают или непрерывным скорняжным либо отдельным узловым швом со вколом и вы колом иглы между швами первого ряда. Перитонизацию осуществляют за счет серозной оболочки матки непрерывным кетгутовым швом. Этот шов рекомендуется накладывать после вскрытия матки в нижнема­ точном сегменте.

Перитонизацию производят за счет висцеральной брюшины пе­ редней поверхности матки. Таким образом создаются условия для плотного соприкосновения краев разреза, т. е. герметичности шва, что является необходимым для заживления раны первичным натяжени­ ем и образования прочного рубца.

Зашивание раны передней брюшной стенки производят по обыч­ ной методике.

На операционном столе осуществляют катетеризацию мочевого пузыря.

3.1.4. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки без изоляции брюшной полости

Кесарево сечение в нижнем сегменте матки дает лучшие ближай­ шие и отдаленные результаты, поэтому в настоящее время в нашей стране и за рубежом отдают предпочтение этой методике. Преимуще­ ства операции состоят в следующем:

1)уменьшение операционной травмы;

2)лучшая перитонизация, что предупреждает образование спаек;

3)меньшая опасность инфицирования брюшной полости и гипо­ тонического кровотечения;

4)как правило, прочное формирование рубца на маточной стенке, следовательно, более редкая частота разрыва матки при следующей беременности;

5)раннее вставание — к концу 1-х суток после операции, при от­ сутствии противопоказаний. Это является профилактикой тромбо­ эмболии и пневмонии.

Противопоказаниями к кесареву сечению в нижнем маточном сегменте являются:

1)плохая доступность нижнего сегменнта матки из-за спаек или аномалия развития матки;

2)угрожающий разрыв матки;

3)необходимость удаления матки после извлечения плода в связи

сналичием опухоли, варикозного расширения вен в области нижнего сегмента.

105

Условия и предоперационная подготовка соответствуют таковым при корпоральном кесаревом сечении.

Техника операции. Переднюю стенку вскрывают поперечным надлобковым разрезом. Разрез по надлобковой складке составляет 15—16 см и имеет дугообразную форму. Апоневроз также рассекают дугообразным разрезом, расположенным на 5—6 см выше лобка и на 3—4 см выше разреза кожи, после чего с помощью пальцев и тупфера отслаивают его от прямых и косых мышц живота вниз до лобка и вверх до пупочного кольца. Отсепарированный апоневроз полукруг­ лыми зеркалами отодвигают в сторону лобка и пучка. Прямые мыш­ цы живота с помощью пальцев разъединяют в продольном направле­ нии. Париетальную брюшину рассекают также продольным разрезом от пупочного кольца до мочевого пузыря с предосторожностями, учитывая его высокое стояние при беременности. Операционную ра­ ну раздвигают с помощью зеркал.

По вскрытии брюшной полости определяют границу мочевого пузыря. На 2—3 см выше его пузырно-маточную складку в месте ее наибольшей подвижности захватывают пинцетом, приподнимают и вскрывают ножницами в поперечном направлении на 1—1,5 см, не доходя до места прикрепления круглых связок матки. Мобилизацию мочевого пузыря осуществляют путем отделения его от нижнего сег­ мента матки не более чем на 5—6 см с помощью тупфера. Если хирург попал «в слой», отделение мочевого пузыря происходит очень легко в связи с рыхлостью околоматочной и околопузырной клетчатки и бескровно. Нижний край пузырно-маточной складки брюшины вме­ сте с мочевым пузырем отодвигают вниз и прикрывают ложкообраз­ ным зеркалом.

Разрез нижнего сегмента матки должен соответствовать локали­ зации наибольшего диаметра головки плода, идущего в поперечном направлении, что значительно облегчает выведение ее. Несоблюде­ ние этого правила приводит к травме плода, возможному разрыву матки или вынужденному дополнительному Т-образному разрезу матки.

Рассечение нижнего сегмента матки производят скальпелем в по­ перечном направлении длиной 2,5—3 см. Во время беременности толщина нижнего маточного сегмента составляет в среднем 0,5 см, во время родов он истончается до 22 мм и менее. При вскрытии матки необходимо соблюдать осторожность, чтобы не поранить предлежа­ щую часть плода. В сделанное отверстие вводят указательные пальцы обеих рук, расширяя рану тупым предметом в перешейке матки до крайних точек периферии головки плода, что соответствует ее наи­ большему диаметру и составляет 10—12 см. При малой податливости циркулярных мышечных волокон нижнего сегмента не следует при­ лагать большие усилия, чтобы не повредить сосудистые пучки. В этом случае необходимо увеличить ширину отверстия путем рассечения тканей с обеих сторон ножницами на 1—1,5 см с направлением кон­ цов разреза вверх.

106

При крупном плоде вскрытие нижнего сегмента матки можно производить дугообразным разрезом. Вначале скальпелем проводят разрез длиной 2,5—3 см через все слои стенки матки, затем вправо и влево от средней линии ножницами продлевают разрез дугообразно вверх до нужной величины (модификация Дерфлера).

Плодный пузырь вскрывают скальпелем, оболочки разводят пальцами. Если в ране предлежит плацента, ее рассекают или пробу­ равливают пальцами. Ребенка извлекают и быстро удаляют рукой плаценту.

При тазовом предлежании плод извлекают за ножку, обращенную кпереди; при поперечном положении производят поворот плода за •переднюю» ножку и его извлечение. Головку выводят приемом, по­ добным способу Моррис — Левре при тазовом предлежании. Выведе­ ние головки потягиванием за туловище недопустимо из-за опасности тяжелой травмы спинного мозга.

В стенку матки после извлечения плода вводят 0,5—1 мл метилэргометрина, одновременно производят внутривенное введение ОКСИ-* тоцина.

На левый и правый углы разреза, отступая от последнего на 1 см, через все слои матки накладывают провизорные узловые кетгутовые швы-держалки или зажимы Ми кулича, легкое натягивание которых способствует уменьшению кровопотери и сближению краев раны. Послед удаляют рукой.

Методика наложения швов на стенку матки аналогична методике, применяемой при корпоральном кесаревом сечении.

В связи с тем что края разреза нижнего сегмента матки имеют неодинаковую толщину —более толстый сократившийся верхний край (1—1,5 см), более тонкий нижний край (0,5—1 см) на 1—2 см длиннее верхнего — при наложении швов может возникнуть необхо­ димость прилаживания друг к другу краев разреза во избежание из­ бытка ткани у нижнего лоскута и наложения швов в косом направле­ нии. Перитонизацию производят непрерывным кетгутовым швом двумя листками брюшины пузырно-маточной складки таким обра­ зом, что линия перитонизации не совпадает с линией шва нижнего сегмента и находится выше его. Убедившись в хорошем сокращении матки, осматривают придатки ее и зашивают рану передней брюш­ ной стенки. На кожу накладывают непрерывный косметический шов кетгутом.

К концу 1-х суток после операции женщина может вставать. Кесарево сечение можно производить и при продольном рассече­

нии нижнего сегмента, однако этот разрез менее целесообразен, так как при этом способе операции рассекаются мышечные волокна, располагающиеся в нижнем сегменте в косом и циркулярном направ­ лении; требуется значительная отсепаровка пузырно-маточной складки, низкая отслойка мочевого пузыря, что может сопровождать­ ся кровотечением из венозных сплетений и повреждением мочевого пузыря при извлечении головки плода.

107

3.1.5. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с временной изоляцией брюшной полости

Эта операция показана у женщин с повышенным риском возник­ новения послеоперационных инфекционных осложнений.

Техника операции. После вскрытия брюшной стенки поперечным надлобковым разрезом до брюшины в нижнем отделе раны участок париетальной брюшины тупо (пальцами рук) отсепаровывают от брюшной стенки. Париетальную брюшину вскрывают в поперечном направлении на 2 см выше дна мочевого пузыря в непосредственной близости от перешейка матки. Пузырно-маточную складку инфильтруют раствором новокаина и вскрывают в поперечном направлении на 1 см выше края мочевого пузыря, после чего тупым путем, тупфером и браншами сложенных ножниц, отслаивают вверх и вниз, обнажая нижний и верхний сегменты матки на ширину 5—6 см. Затем верхний листок париетальной брюшины скрепляют зажимами с верхним ли­ стком пузырно-маточной складки, чем создается временная изоляция нижнего сегмента матки от вышележащих отделов брюшной полости. Далее операцию производят по описанной выше методике.

Учитывая, что операция производится у беременных и рожениц групп повышенного риска по возникновению инфекционных после­ операционных осложнений, целесообразно во время операции или тотчас после нее назначить профилактический курс антибиотикотерапии в течение 48—72 ч, аспирационно-промывное дренирование по показаниям.

3.1.6. Экстраперитонеальное кесарево сечение

Операцию производят при опасности возникновения гнойносептических осложнений.

Экстраперитонеальное кесарево сечение имеет ряд преимуществ перед интраперитонеальным:

1)уменьшение длительности операции, величины кровопотери;

2)отсутствие возможности спаек и сращений в брюшной полости;

3)профипактика перитонита;

4)ограничение возможных послеоперационных инфекционных осложнений. При нагноении околоматочной или околопузырной клетчатки — легкий доступ для опорожнения гнойника;

5)большая гарантия для образования полноценного рубца на

матке.

Однако операция с внебрюшинным доступом представляется тех­ нически более сложной, а потому малодоступной широкому кругу акушеров-гинекологов. Кроме того, экстраперитонеальное кесарево сечение легче осуществлять в родах при хорошо сформировавшемся нижнематочном сегменте.

Существует несколько модификаций внебрюшинного кесарева сечения.

108

Техника операции. Женщина до извлечения плода находится в положении Тренделенбурга. Кожу, подкожную жировую клетчатку и апоневроз вскрывают поперечным разрезом длиной 15—16 см по надлобковой складке. На края разреза апоневроза накладывают зажи­ мы и апоневроз тупым и острым путем отделяют от подлежащих мышц вниз до лобка и вверх до пупка. Прямые мышцы живота раз­ деляют тупым предметом, пирамидальные—острым. Правую пря­ мую мышцу отслаивают от предбрюшинной клетчатки и зеркалом отводят латерально. Обнажают правую боковую поверхность матки и пузырно-маточную складку брюшины. Тупо расслаивают предбрюшинную клетчатку и обнажают треугольник пузырно-маточной складки, которая имеет белесоватый вид. Треугольник ограничен сверху складкой париетальной брюшины, снаружи — правым ребром матки, с внутренней стороны —латеральной пупочной складкой. В области треугольника расслаивают клетчатку сначала пальцами, за­ тем отсепаровывают «мост» между пузырно-маточной складкой и верхушкой мочевого пузыря до противоположной (левой) боковой поверхности матки, обнажая нижний сегмент матки. Отступя на 2 см ниже складки брюшины, производят поперечный разрез нижнего сегмента тела матки длиной 2,5—3 см. Края раны указательными пальцами тупо разводят в стороны до крайних точек головки плода.

Перед извлечением ребенка правое боковое зеркало удаляют. Зерка­ ло, удерживающее пузырно-маточную складку с верхушкой мочевого пузыря, оставляют на месте для лучшего доступа к нижнему сегменту.

Под головку плода подводят левую руку и вывихивают ее в опера­ ционную рану, затем за подмышечные впадины извлекают плод. При тазовых предлежаниях извлечение производят за паховые сгибы или ножку.

Перед восстановлением целости операционной раны убеждаются в хорошем сокращении матки, целости брюшины и мочевого пузыря. При их повреждении накладывают узловые кетгутовые швы.

Пузырно-маточную складку укладывают в исходное положение. Рану передней брюшной стенки зашивают послойно наглухо. На кожу накладывают косметический шов кетгутом.

Разрешается раннее вставание через 8—10 ч после операции.

3.1.7. Влагалищное кесарево сеченне

Эту операцию производят при необходимости быстрого родоразрешения у женщин во II триместре с тяжелой экстрагенитальной патологией (тяжелые формы туберкулеза, пороки сердца, бронхиаль­ ная астма, сахарный диабет и др.) и осложнениями беременности.

Условия для операции следующие:

1)срок беременности до 25 нед;

2)неподготовленные для родоразрешения родовые пути;

3)наличие опытного врача, владеющего методами влагалищных операций.

109