4 курс / Акушерство и гинекология / Хирургическая_техника_операции_кесарева_сечения_Стрижаков_А_Н_,
.pdf^ е т 0 д и к и разреза матки. Рождение плода и последа |
73 |
Рис. 29. Увеличение разреза матки методом тупого разведения краев раны
мышечных волокон и позволяет увеличить доступ в матку для легкого рождения головки плода без повреждения сосудистых пучков. Для безопасного рождения плода при операции кесарева сечения в доношенном сроке беременности протяженность раз реза матки должна составлять 10-12 см.
По Л.А. Гусакову (1939) кесарево сечение выполняют разре зом на уровне пузырно-маточной складки без отсепаровки и сме щения мочевого пузыря. После поперечного разреза нижнего сегмента матки расширения ее раны достигают тупым разведе- Н и ем с помощью указательных пальцев (рис. 29).
Этот метод является достаточно безопасным и быстрым. Так, Мадапп и соавт. (2002) показали снижение величины крово-
П о т е р и при использовании методики тупого |
разведения раны |
|
|^а т ки при кесаревом сечении. С И . Кулинич |
и соавт. (2000) |
за |
°следние 5 лет отмечают увеличение частоты применения |
по |
че ч н о г о разреза по Л.А. Гусакову с 85% до 9 1 % . В.И. Кулаков соавт. (1998) предлагают в ситуации обильного кровотечения зоне разреза, для предупреждения травмы плода скальпелем,
74 ГЛАВА4
с н а ч а л а |
п е р ф о р и р о в а т ь м а т к у п а л ь ц а м и , затем использовать |
|
методику тупого разведения раны . |
|
|
В то же время некоторые а к у ш е р ы предпочитают полулунный |
||
разрез |
ножницами (по Дерфлеру), полагая, |
что именно данный |
способ |
позволяет правильно рассчитать его |
размеры и ход, |
и з б е ж а т ь д о п о л н и т е л ь н ы х р а з р ы в о в , а т а к ж е ф о р м и р о в а н и я скоплений сдвинутых м ы ш е ч н ы х волокон, которые плохо сопо ставляются при у ш и в а н и и раны (Краснопольский В.И. и соавт., 1997; Jovanovic R., 1985). На основе морфологических исследо ваний биоптатов В.А. Ананьев и соавт. (2004) п р и ш л и к заключе нию, что при разрезе ножницами менее в ы р а ж е н ы дистрофичес кие и некробиотические изменения миометрия .
Для с р а в н е н и я двух в а р и а н т о в у в е л и ч е н и я р а з р е з а матки A.I. Rodriguez и соавт. (1994) провели исследование у 296 женщин, родоразрешенных путем кесарева сечения . П р о д о л ж е н и е м раз реза в разрыв считали ситуации, когда планируемый размер раз реза матки после извлечения плода оказывался на 2 см больше. Результаты исследования не обнаружили различий в частоте про дления разреза в разрыв, а также в других показателях (продол жительность операции, кровопотеря, послеоперационные ослож нения). По мнению авторов, риск продления разреза в разрыв в основном зависит от толщины нижнего сегмента и увеличивается от состояния беременности к первому, а затем второму периоду родов, составляя, соответственно, 1,4%; 15,5%; 3 5 % .
Выбор методики рассечения матки д о л ж е н определяться кон |
|
к р е т н о й а к у ш е р с к о й с и т у а ц и е й . М е т о д и к а т у п о г о разведения |
|
раны в нижнем маточном сегменте предпочтительна в доношен |
|
ном сроке беременности |
и родах при х о р о ш о сформированном |
нижнем сегменте, тогда |
как при недоношенной беременности и |
неразвернутом сегменте - разрез н о ж н и ц а м и .
После |
в с к р ы т и я |
матки и п л о д н ы х о б о л о ч е к и з в л е к а ю т плод, |
з а т е м п о с л е д , н а к р о в о т о ч а щ и е у г л ы р а з р е з а н а к л а д ы в а ю т |
||
окончатые |
з а ж и м ы |
и п р и с т у п а ю т к в о с с т а н о в л е н и ю ц е л о с т и ее |
с т е н к и .
При кесаревом сечении в нижнем маточном сегменте, кото рое производят в д о н о ш е н н о й беременности или родах, разрез проходит в растянутой истонченной части стенки, содержащей
о т н о с и т е л ь н о |
н е б о л ь ш о е к о л и ч е с т в о к р о в е н о с н ы х сосудов - |
В связи с этим |
в обычной ситуации не требуется прибегать к и* |
л и г и р о в а н и ю до у ш и в а н и я раны, при котором достигается пол
ная остановка |
кровотечения . При наличии отдельного кровото |
ч а щ е г о сосуда |
в р е м е н н о н а к л а д ы в а ю т д о п о л н и т е л ь н ы й з а ж и ^ |
(окончатый, Кохера или Микулича) .
Методики разреза матки. Рождение плода и последа |
75 |
К Е С А Р Е В О С Е Ч Е Н И Е В Е Р Т И К А Л Ь Н Ы М Р А З Р Е З О М В Н И Ж Н Е М М А Т О Ч Н О М С Е Г М Е Н Т Е
д л я производства операции |
|
||
кесарева сечения в нижнем ма |
|
||
точном сегменте вертикальным |
|
||
разрезом производят |
подготов |
|
|
ку л о с к у т а п у з ы р н о - м а т о ч н о й |
|
||
складки. Следует отметить, |
что |
|
|
обеспечение достаточного |
раз |
|
|
мера отверстия для извлечения |
|
||
ребенка при вертикальном раз |
|
||
резе требует произвести отсло |
|
||
ение м о ч е в о г о пузыря в боль |
|
||
шей степени, чем при операции |
|
||
поперечным разрезом . Разрез |
|
||
начинают скальпелем в н и ж н е й |
|
||
части о б н а ж е н н о г о |
с е г м е н т а , Рис. 30. Схема продольного разреза |
||
так низко, насколько |
возможно |
матки в нижнем сегменте |
|
|
с учетом границ мочевого пузы ря и стенки в л а г а л и щ а . Затем разрез осторожно, чтобы не пора
нить плод, увеличивают вверх до необходимого с п о м о щ ь ю нож ниц под контролем пальцев хирурга, введенных в рану.
Длина разреза, обеспечивающая незатрудненное рождение пло да, составляет 10 - 12 см, поэтому во всех ситуациях, кроме значи тельного растяжения нижнего сегмента в родах, при вертикальном разрезе верхний угол раны приходится на тело матки (рис. 30).
При недоношенной беременности, несмотря на меньшие раз меры раны, тело матки также частично попадает в разрез в связи с недостаточной развернутостью нижнего сегмента. В связи с этим кесарево сечение вертикальным разрезом в нижнем маточном сег менте некоторые авторы рекомендуют называть истмико-корпо- Ральным (Кулаков В.И. и соавт., 1998). Большое значение для ве дения последующих беременностей и родов имеет тщательное до кументирование направления разреза матки в нижнем сегменте с Указанием, б ы л а ли вовлечена в разрез с о к р а щ а ю щ а я с я часть с т енки матки (Cunningham F.G. и соавт., 1997).
К Е С А Р Е В О С Е Ч Е Н И Е К О С Ы М Р А З Р Е З О М М А Т К И
В настоящее время при операции кесарева сечения может быть Рименен косой разрез матки в нижнем сегменте. Данный разрез П и н а е т с я в точке, р а с п о л о ж е н н о й ниже, чем при выполнении
76 ГЛАВА4
поперечного разреза, и производится косо, снизу вверх в направ лении противоположенного ребра матки. Протяженность разреза составляет 8 - 10 см . Как и при вертикальном направлении разре за матки в н и ж н е м сегменте, для косого необходима большая чем для поперечного, мобилизация мочевого пузыря . Кроме того' верхний угол раны косого разреза при недоношенной беремен ности и неразвернутом нижнем сегменте также может проникать в миометрий тела матки.
П Р Е И М У Щ Е С Т В А И Н Е Д О С Т А Т К И Р А З Л И Ч Н Ы Х Р А З Р Е З О В М А Т К И
Корпоральное к е с а р е в о сечение |
не |
требует формирования |
л о с к у т а п у з ы р н о - м а т о ч н о й с к л а д к и |
и |
п р е д о с т а в л я е т широкое |
операционное окно, что позволяет быстро произвести разрез и без затруднений извлечь плод. Однако в настоящее время про дольный разрез матки применяют редко в связи с тем, что клас сический разрез пересекает в ы р а ж е н н ы й м ы ш е ч н ы й слой тела матки и большое количество крупных сосудов . В результате корпоральный разрез сопровождается значительным кровотечени ем, а при повторных беременностях отмечается высокая часто та разрыва матки по рубцу (Краснопольский В.И. и соавт., 2000; С т р и ж а к о в А.Н. и соавт., 1998). По д а н н ы м Ch. Field (1988) часто т а р а з р ы в а м а т к и п о с л е к о р п о р а л ь н о г о к е с а р е в а с е ч е н и я в 2 - 4 , 7 раза выше, чем в нижнем маточном сегменте. Б р ю ш и н а в теле матки достаточно плотно прикреплена к миометрию, поэто му перитонизация раны затруднена .
В н и ж н е м с е г м е н т е матки ее с т е н к а растянута и содержит меньшее количество м ы ш е ч н ы х волокон и сосудов, что обуслав ливает м е н ь ш у ю т р а в м а т и ч н о с т ь и с н и ж а е т к р о в о п о т е р ю , спо собствует л у ч ш е м у заживлению раны, благодаря чему реже фор
мируется |
несостоятельность рубца при п о с л е д у ю щ и х беремен |
н о с т я х . |
П о д в и ж н о с т ь б р ю ш и н н о г о п о к р о в а в о б л а с т и |
пузырно - маточной складки создает благоприятные условия для ф о р м и р о в а н и я лоскута, которым о с у щ е с т в л я ю т перитонизацию раны матки.
При сравнении вертикального и поперечного разрезов в ниж нем маточном сегменте следует отметить, что преимуществом первого является возможность продления его вверх, в направ лении тела матки, если первоначальные размеры оказались не адекватными для свободного рождения плода. В то же время для
о п е р а ц и и |
кесарева сечения в е р т и к а л ь н ы м р а з р е з о м в нижнем |
маточном |
сегменте необходимо более значительное обнажение |
разреза матки. Рождение плода и последа |
7 7 |
нижнего сегмента вниз от б р ю ш и н н о г о покрова и мочевого пузы ря. При затрудненном извлечении плода разрез может продлить
ся вниз на стенку в л а г а л и щ а и/или мочевой пузырь. Вовлечение |
|||
в вертикальный разрез |
с о к р а щ а ю щ е й с я |
части |
миометрия тела |
матки при п о с л е д у ю щ е й |
б е р е м е н н о с т и |
создает |
более высокий |
риск разрыва, чем после поперечного разреза в нижнем сегмен те (^Бэе С Т . и с о а в т . , 1 9 9 8 ) . В то же время Т . О . Э т р р и соавт. (1999) при сопоставлении частоты разрыва и расхождения рубца
на матке |
после п р е д ш е с т в у ю щ е г о |
кесарева сечения |
в нижнем |
|
маточном |
с е г м е н т е п о п е р е ч н ы м |
и |
в е р т и к а л ь н ы м разрезом не |
|
выявили достоверных различий. |
|
|
|
|
Косое |
н а п р а в л е н и е р а з р е з а |
в |
н и ж н е м м а т о ч н о м |
с е г м е н т е |
обеспечивает д о с т а т о ч н о е п р о с т р а н с т в о для н е з а т р у д н е н н о г о извлечения плода при «узком», несформированном нижнем сег менте. При этом вероятность и глубина распространения разреза в миометрий тела матки ниже, чем при вертикальном разрезе. В то же время этот вариант разреза также имеет более высокий риск т р а в м ы мочевого пузыря, обусловленный необходимостью его мобилизации, а при последующей беременности необходимо тщательное наблюдение в связи с возрастанием риска разрыва
матки ( О М Г О У V . и соавт., 1 9 9 9 ) .
Поперечный разрез в нижнем маточном сегменте л и ш е н боль шинства вышеперечисленных недостатков. Вместе с тем следу ет учитывать, что продолжение поперечного разреза в разрыв (при затрудненном и з в л е ч е н и и п л о д а , крупных е г о р а з м е р а х и др.) может приводить к п о в р е ж д е н и ю крупных сосудов матки, что в первую о ч е р е д ь о п а с н о м а с с и в н о й к р о в о п о т е р е й . К р о м е того, возникают затруднения для рождения плода при высоком распо ложении п р е д л е ж а щ е й части.
В Ы Б О Р Н А П Р А В Л Е Н И Я И У Р О В Н Я Р А З Р Е З А НА М А Т К Е
Незначительная т р а в м а т и ч н о с т ь , м е н ь ш а я в е л и ч и н а |
крово - |
потери, б л а г о п р и я т н ы е у с л о в и я п е р и т о н и з а ц и и , низкая |
частота |
осложнений в п о с л е о п е р а ц и о н н о м периоде и разрывов рубца при последующих беременностях о п р е д е л я ю т с о в р е м е н н о е положе- Н и е , при котором кесарево сечение п о п е р е ч н ы м разрезом в ниж
нем |
маточном |
сегменте является |
о п е р а ц и е й в ы б о р а у б о л ь ш и н |
ства |
ж е н щ и н , |
которым показано |
а б д о м и н а л ь н о е р о д о р а з р е ш е - |
Н и е . Н а и б о л е е н е б л а г о п р и я т н ы м я в л я е т с я к о р п о р а л ь н о е К е с а р е в о сечение .
Вместе с тем в некоторых клинических ситуациях показан про дольный разрез в теле матки (Стрижаков А.Н. и соавт., 1 9 9 8 ) :
78 ГЛАВА4
1 . при |
недоступности н и ж н е г о сегмента и з - з а выраженного |
||
с п а е ч н о г о |
п р о ц е с с а , в а р и к о з н о г о |
р а с ш и р е н и я |
вен, аномалии |
развития матки, реже - прорастании |
рака ш е й к и |
матки; |
2. несостоятельности корпорального рубца после предшеству ю щ е г о кесарева сечения.
СО.\/. НапМпз и соавт. (1995) к показаниям для корпорально го кесарева сечения также относят:
- поперечное положение крупного плода, о с о б е н н о при из л и в ш и х с я околоплодных водах и вклинивании его плечика в ро довой канал;
-отдельные ситуации предлежания плаценты с преимуще
ственным р а с п о л о ж е н и е м по |
передней |
стенке; |
||
- |
сочетание н е д о н о ш е н н о г о плода |
в |
т а з о в о м предлежании |
|
с незрелым (толстым) н и ж н и м |
сегментом |
матки. |
||
В.И. Кулаков и соавт. (1998) д о п у с к а ю т использование кор |
||||
порального кесарева сечения |
при с л е д у ю щ и х обстоятельствах: |
|||
- с р о с ш а я с я д в о й н я ; |
|
|
|
|
- |
з а п у щ е н н о е поперечное |
положение |
плода; |
|
- |
на мертвой или у м и р а ю щ е й беременной; |
|||
- |
если требуется б ы с т р о е |
х и р у р г и ч е с к о е родоразрешение, |
а врач не владеет операцией кесарева сечения в нижнем сег менте матки.
По м н е н и ю А.С. Слепых (1986), наличие состоятельного руб |
|
ц а после п р е д ш е с т в у ю щ е г о |
к о р п о р а л ь н о г о к е с а р е в а сечения |
не является показанием к п р |
о в е д е н и ю повторной о п е р а ц и и тем |
же р а з р е з о м . Д а ж е при п л а н и р у е м о й с т е р и л и з а ц и и а в т о р ре к о м е н д у е т п р о в о д и т ь к е с а р е в о с е ч е н и е в н и ж н е м м а т о ч н о м
сегменте, так |
как после |
к о р п о р а л ь н о г о в п о с л е о п е р а ц и о н н о м |
п е р и о д е ч а щ е |
в о з н и к а ю т |
и т я ж е л е е п р о т е к а ю т инфекционно - |
воспалительные о с л о ж н е н и я . Т а к ж е ряд а к у ш е р о в |
считают |
нео |
||
б о с н о в а н н ы м |
проведение корпорального к е с а р е в а |
сечения |
при |
|
п р е д л е ж а н и и |
плаценты (Слепых А . С , |
1986; С т р и ж а к о в А.Н. и |
||
соавт . , 1998) . |
|
|
|
|
В ы б о р о п е р а ц и и кесарева сечения |
вертикальным разрезом |
в н и ж н е м м а т о ч н о м с е г м е н т е о п р а в д а н в с и т у а ц и я х ( Н а п к т э СО.\/. и соавт., 1995):
-поперечное положение плода, когда спинка о б р а щ е н а вниз.
Вэтой ситуации отыскивание ножки плода и его извлечение из
поперечного разреза сопровождается в ы с о к и м риском травмы;
-недоношенный плод в тазовом предлежании или попереч
ном |
положении при незрелом (толстом) нижнем сегменте. Рож |
||
д е н и е |
п о с л е д у ю щ е й |
г о л о в к и м о ж е т б ы т ь з а т р у д н е н н ы м , |
что |
представляет высокий |
риск т р а в м ы н е д о н о ш е н н о г о плода. |
Для |
|
|
|
|
|
7 9 |
безопасного рождения головки может |
потребоваться |
увеличение |
|||
а 3 р е з а , которое легко достигается его продлением |
вверх; |
||||
. |
некоторые аномалии развития матки и |
варианты |
располо |
||
жения |
крупных миоматозных узлов в |
нижнем |
сегменте, |
препят |
ствующие поперечному разрезу.
Как показало исследование Е.В. Schutterman и соавт. (1983), при тазовом предлежании плода не было различий в состоянии новорожденного, частоте продления р а з р е з а в разрыв, крово - потере и послеоперационных осложнениях в зависимости от по перечного или вертикального разреза в нижнем сегменте.
Ряд а к у ш е р о в предпочитают при наличии перечисленных по казаний использовать косой разрез в нижнем сегменте. Наибо лее часто его используют для профилактики т р а в м ы плода при родоразрешении путем кесарева сечения в недоношенном сро
ке беременности (Dimitrov V. и соавт., 1999). |
|
|
||||
По |
д а н н ы м Л . М . К о м и с с а р о в о й |
и соавт . |
(2000) |
корпораль - |
||
ное и |
истмикокорпоральное |
кесарево сечение составляет 0 , 5 - |
||||
0,65% |
всех |
а б д о м и н а л ь н ы х |
р о д о р а з р е ш е н и и . С И . |
К у л и н и ч и |
||
соавт. |
(2000) |
за последние |
5 лет |
о т м е ч а ю т |
с н и ж е н и е частоты |
корпорального и и с т м и к о - к о р п о р а л ь н о г о кесарева сечения в 5 раз. В и с с л е д о в а н и и L.St. George и соавт. (1987) вертикальный разрез матки при кесаревом сечении применялся в 0,3%, одна ко все о п е р а ц и и б ы л и произведены разрезом в нижнем маточ ном сегменте. За последние 15 лет в нашей клинике не было опе
раций к о р п о р а л ь н о г о к е с а р е в а с е ч е н и я и |
только в е д и н и ч н ы х |
наблюдениях применялся вертикальный или |
косой разрез в ниж |
нем маточном сегменте .
Р О Ж Д Е Н И Е П Л О Д А И П О С Л Е Д А
После разреза стенки матки и вскрытия плодных оболочек приступают к извлечению плода. При головном предлежании хи - РУрг проводит четыре пальца руки между передней стенкой мат ки и головкой плода, располагая их ниже ее уровня . Затем го ловку несколько отводят кверху и, сгибая пальцы, способствуют е е прорезыванию в рану (рис. 31). В этот момент ассистент по могает р о ж д е н и ю головки дозированным давлением на дно мат-
К и через |
п е р е д н ю ю б р ю ш н у ю стенку. |
|
|||
При |
переднем виде |
головка в |
момент прорезывания в |
рану |
|
с ° в е р ш а е т |
разгибание и |
рождается затылком вперед. При |
зад- |
||
Нем виде |
головного предлежания |
к ране матки предлежит лицо |
|||
п лода . в этой ситуации |
рождение |
головки происходит в резуль- |
|||
Т а т е с г и б а н и я , она прорезывается |
б о л ь ш и м р а з м е р о м , что |
мо- |
80 ГЛАВА4
Рис. 3 1 . Выведение головки плода из матки при кесаревом сечении
Рис. 32. Извлечение плода из матки за подмышечные впадины
^ ет вызвать затруднения. Поэтому при сохраненной подвижнос ти плода и головке, р а с п о л а г а ю щ е й с я стреловидным ш в о м в по перечном р а з м е р е , с л е д у е т и з б е г а т ь п о в о р о т а е е з а т ы л к о м кзади •
После рождения головки ее осторожно захватывают обеими руками, располагая ладони бипариетально, и с п о м о щ ь ю береж ных т р а к ц и й поочередно о с в о б о ж д а ю т переднее и заднее пле чико плода. F.G. Cunningham и соавт. (1997) сразу после рожде ния головки плода рекомендуют произвести отсасывание слизи из носа и рта плода с п о м о щ ь ю резиновой г р у ш и . После выведе ния плечевого пояса в подмышечные впадины вводят указатель ные пальцы и, осторожно обхватив т у л о в и щ е на уровне грудной клетки, способствуют р о ж д е н и ю плода (рис. 32).
Если плод находится в т а з о в о м предлежании, то его извле чение о с у щ е с т в л я ю т за паховый сгиб или ножку. При этом необ ходимо применять правила и приемы, используемые в родах:
-сначала захватывать и выводить расположенные ближе к разрезу п е р е д н ю ю ножку (при ножном предлежании) или пахо вый сгиб (при ягодичном);
-при ягодичном предлежании стремиться к сохранению членорасположения, не д о п у с к а я п р е ж д е в р е м е н н о г о рождения но жек;
-при выведении плечевого пояса применять приемы, иден
тичные таковым при классическом ручном пособии;
-при затрудненном рождении головки - прием М о р и с о - Л е в -
ре - Л а ш а п е л ь .
П |
р и |
п о п е р е ч н о м п о л о ж е н и и плода |
в полость матки вводят |
руку, |
к |
о т о р о й о т ы с к и в а ю т п е р е д н ю ю |
н о ж к у , затем о с т о р о ж н о |
производят н а р у ж н о - в н у т р е н н и й поворот . Д а л ь н е й ш е е р о ж д е ние плода о с у щ е с т в л я ю т как при ножном предлежании .
До наложения клемм на пуповину ребенка не следует подни мать высоко над р а н о й , так как при этом усиливается плодовоплацентарная т р а н с ф у з и я . После н а л о ж е н и я з а ж и м о в на пупо вину и ее пересечения р е б е н к а п е р е д а ю т врачу неонатологу и приступают к и з в л е ч е н и ю п о с л е д а . При наличии в ы р а ж е н н о г о кровотечения из разреза на углы раны и отдельные кровоточа щие с о с у д ы накладывают к р о в о о с т а н а в л и в а ю щ и е з а ж и м ы (окон- Ч а т ы е , Микулича или Кохера).
Вслед за р о ж д е н и е м ребенка для профилактики н а р у ш е н и й 0 т Д е л е н и я п л а ц е н т ы и к р о в о т е ч е н и я ж е н щ и н е в н у т р и в е н н о С т Руйно медленно вводят утеротонический препарат (1 мл 0 , 0 2 % Раствора метилэргометрина) . Вслед за этим приступают к внут ривенному капельному введению окситоцина (5 Ед в 400 мл ф и -
82 ГЛАВА4
з и о л о г и ч е с к о го раствора). Следует обратить внимание, что уве личение д о з ы вводимого окситоцина не сопровождается парал л е л ь н ы м у в е л и ч е н и е м сократительной с п о с о б н о с т и матки и не ведет к у м е н ь ш е н и ю кровопотери . Так, М.С. Sarna и соавт. (1997) не о б н а р у ж и л и различий в тонусе матки на 5, 10, 15 и 20 минутах
от начала введения (после |
пережатия пуповины плода), а также |
в величине о п е р а ц и о н н о й |
к р о в о п о т е р и и г е м а т о к р и т а в после |
операционном периоде при внутривенном введении 5, 10, 15 или 20 Ед окситоцина . Некоторые а к у ш е р ы для у м е н ь ш е н и я крово потери во время операции вводят 1 мл 0 , 0 2 % раствора метилэргометрина не внутривенно, а в м ы ш ц у матки (Кулаков и соавт., 1998). К.С. Dennehy и соавт. (1998) показали, что при спинальной а н е с т е з и и во время о п е р а ц и и к е с а р е в а с е ч е н и я введение окситоцина ведет к некоторому с н и ж е н и ю систолического арте риального давления . При этом введение 20 Ед окситоцина в мыш цу матки ведет к более в ы р а ж е н н о м у с н и ж е н и ю давления, чем внутривенное 5 Ед (в среднем на 14,6 против 8,4 мм ртутного столба), тогда как нет различий в тонусе матки и величине кро в о п о т е р и .
Наиболее б е з о п а с н ы м является самостоятельное рождение последа в результате легкого потягивания за пуповину с береж ным н а р у ж н ы м массажем матки. По д а н н ы м M.W. Atkinson и со авт. (1996), A. Baksu и соавт. (2005) ручное отделение плаценты и рождение последа при кесаревом сечении сочетается с увели чением кровопотери и частоты инфекционных послеоперацион ных о с л о ж н е н и й . О д н а к о если послед не рождается самостоя тельно в течение о д н о й минуты, производят ручное отделение плаценты и выделение последа.
Р о д и в ш и й с я п о с л е д следует о с м о т р е т ь для в ы я в л е н и я его особенностей, уточнения целости, обнаружения признаков преж д е в р е м е н н о й отслойки . Затем стенки матки о с м а т р и в а ю т и об следуют с п о м о щ ь ю стерильной салфетки . В процессе обследо вания необходимо удалить оставшиеся обрывки плодных оболо чек, ткани плаценты и сгустки крови, а также уточнить наличие м и о м а т о з н ы х у з л о в , в н у т р и м а т о ч н о й п е р е г о р о д к и , а н о м а л и й развития матки или другой патологии .
Важное значение имеет обеспечение беспрепятственного от тока лохий в послеоперационном периоде. Для этого следует уда лить из нижнего сегмента остатки плодных оболочек, а у женщин, оперированных до родов, убедиться в проходимости цервикального канала и, при необходимости, произвести его пальцевое рас ш и р е н и е . В исключительных ситуациях для р а с ш и р е н и я цервикального канала можно использовать р а с ш и р и т е л и Гегара, кото-