4 курс / Акушерство и гинекология / Хирургическая_техника_операции_кесарева_сечения_Стрижаков_А_Н_,
.pdfЛапаротомия по в. Лое\-СоЬеп |
133 |
ряд швов погружает первый
внутрь, в направлении ее по лости. В результате полость
матки сужается в среднем в 1,8 раза, что затрудняет ес-
тественный отток лохий, предрасполагая к развитию воспалительного процесса.
При однослойной мето дике передняя стенка матки в области шва не деформи рована и тоньше, чем при двухслойной. Так, по нашим данным, на третьи сутки пос леоперационного периода она составляет в среднем 2,85±0,08 см и 3,10±0,12 см,
ана 9-е сутки - 2,53±0,07см
и2,72±0,09 см, соответствен но (р<0,05) (Стрижаков А.Н.
исоавт., 1997). На меньшую, чем при двухслойном заши вании, толщину стенки мат ки также указывают данные
W. Не1с!епге1сИ и соавт. (1995).
В результате переднезадний размер полости на этом уровне у женщин с од нослойным зашиванием матки достоверно больше (1,30±0,06 см против 0,73±0,09 см на 3-й сутки и 1 >14±0,07 см против °>70±0,08 см на 9-е сутки) (Р<0,05).
Рис. 54. Форма полости матки после ке сарева сечения с двухслойным восста новлением стенки
Рис. 53. Толщина передней стенки матки на уровне нижнего сегмента
Форма полости матки после кесарева сечения при восстанов лении стенки в один слой соответствует таковой после родов, что Позволяет сохранить естественные условия для оттока лохий. Это 0 т четливо прослеживается при сопоставлении частоты выявления эхоструктур в полости матки. Так, на 9-е сутки послеоперационно- г° периода они были обнаружены в 75% при двухслойном зашива нии матки, тогда как однослойном - только в 23% (Баев О.Р., 1998).
134ГЛАВА 6
Следует заметить, что применение однослойной методики за шивания матки не сопровождается возрастанием количества ге матом в области шва . При трансвагинальном ультразвуковом ис
сл е д о в а н и и на третьи сутки после кесарева сечения гематомы диаметром от 1,1 см до 4,5 см под пузырно-маточной складкой в области ш в о в в д в а слоя обнаружены у 2 8 , 1 3 % ж е н щ и н . Гемато мы от 1,8 см до 5,0 см в области швов на матке после операции с однослойным зашиванием ее раны были выявлены в 24,95%.
И.Ф. Фаткуллин (2000), основываясь на результатах эхографического исследования, показал, что размеры матки после кесаре ва сечения при зашивании ее раны однорядным швом были досто верно меньше, чем двухрядным, гематомы под пузырно-маточной
складкой встречались реже ( 1 1 % и 54,5%), а частота выявления с и м п т о м а « н и ш и » с о с т а в л я л а 6 7 % и 5 4 % , с о о т в е т с т в е н н о . M.W. Enkin и соавт. (2000) с помощью радиоизотопного исследова ния через три месяца после кесарева сечения обнаружили меньшую частоту дефюктов В области рубца при однослойной методике.
По данным В.А. Ананьева (2000) отложения фибрина в облас ти швов и полости матки при двухрядном шве встречались в 2 раза, а признаки лохиометры выявлялись в 1,5 раза чаще, чем при од норядном . Через 6 - 7 месяцев после о п е р а ц и и неоднородность миометрия в области хирургического вмешательства при исполь зовании методики двухрядного зашивания стенки матки встреча лась в 44,5%, тогда как при зашивании в один ряд только 33,5%.
Н а и б о л ь ш и е опасения у сторонников двухслойной методики зашивания матки при кесаревом сечении вызывает состоятель ность рубца при п о с л е д у ю щ е й беременности и родах. В иссле довании Е. Bujold и соавт. (2002), основанном на материалах 489 эпераций кесарева сечения с однослойным з а ш и в а н и е м раны и 1491 - двухслойном, обнаружена частота разрыва матки при пос- і е д у ю щ и х беременностях, соответственно, 3 , 1 % и 0,5%.
Однако большинство исследователей не находят возрастания настоты разрыва матки при последующих беременностях и родах / ж е н щ и н после восстановления целости стенки матки в один слой іри кесаревом сечении. J.M. Tucker и соавт. (1993) показали, что іри повторном кесаревом сечении частота выявления бессимпомного расхождения рубца у ж е н щ и н с зашиванием матки в один :лой составила 0,67%, в два слоя - 0,69%. При родах через есте- :твенные родовые пути, соответственно, 1,3% и 2,8%.
Изучив сроки и методы родоразрешения, продолжительность :амопроизвольных родов, частоту аномалий расположения пла-
іентьі, |
р а с х о ж д е н и я рубца, в е л и ч и н у к р о в о п о т е р и у ж е н щ и н с |
іубцом |
на матке после кесарева сечения, S.J. C h a p m a n и соавт- |
Лапаротомия по в. ЗоеІ-СоЬеп |
135 |
(1997) п р и ш л и к выводу, что метод восстановления целости стен ки матки во время п р е д ш е с т в о в а в ш е й операции не оказывал вли яние на исходы последующих беременностей и родов.
По д а н н ы м С. Р и и м а ю 1 и соавт. (2003) у 267 ж е н щ и н после кесарева сечения с з а ш и в а н и е м стенки матки в один слой при повторной беременности не было ни одного разрыва матки, ма теринской и перинатальной смертности . В то же время у 501 жен щины с восстановлением стенки матки в два слоя частота ее раз рыва при п о с л е д у ю щ е й беременности с о с т а в и л а 1,2%.
Стремление хирурга провести оптимальную к о о п т а ц и ю кра ев раны при у м е н ь ш е н и и ш о в н о г о материала привело к разра ботке ряда оригинальных методик, с о х р а н я ю щ и х принцип двухслойности (1_агагсл/ 1_.А., 1997).
З.Д. Каримов (2001) предложил м о д и ф и к а ц и ю восстановле ния н и ж н е г о сегмента матки при кесаревом сечении у з л о в ы м и швами . По этой методике начальный вкол производят на нижнем крае раны, отступя 2,5-3,0 см от края разреза . Иглу проводят по дуге через весь миометрий непосредственно под слизистой обо лочкой полости матки, где и производят выкол на раневой по верхности передней стенки матки. В верхнем крае маточной раны игла с лигатурой идет в обратном порядке.
Далее, отступя 2 - 3 мм от последнего выкола, производят вкол на глубину V всей т о л щ и н ы передней стенки матки и по дуге на правляют иглу к краю разреза на матке. Не доходя до него 2—3 мм, производят выкол. В нижнем крае маточной раны игла с ли гатурой идет в обратном порядке. Конечный выкол производят на расстоянии 2 — 3 мм от начального вкола (рис. 55).
^ис. 55. Ход лигатуры при восстановлении нижнего сегмента матки.
(1 ~ лигатура; |
2 - верхний край маточной раны; 3 - эндометрий; 4 - нижний |
к Рай маточной |
раны; 5 - начальный вкол; 6 - конечный выкол) |
136 ГЛАВА 6
После затягивания лигатуры образуется своеобразная стру к . тура ш в а с развернутым в ы с т у п а ю щ и м раневым стыком .
К п р е и м у щ е с т в а м с п о с о б а а в т о р относит: а) однокольцевой з а х в а т в с е й т о л щ и м и о м е т р и я (в отличие от и з в е с т н ы х моди ф и к а ц и й ш в а , при к о т о р ы х имеется д в о й н о й кольцевой захват); б) р е ж и м г а р а н т и р о в а н н о г о с о п о с т а в л е н и я с р а з в е р н у т ы м ра н е в ы м с т ы к о м ; в) с о к р а щ е н и е о б щ е г о к о л и ч е с т в а ш в о в до 4-5.
Как показал наш опыт применения предложенной модифика ции ш в а на матке, при относительно толстых и одинаковых по тол щине краях раны (недоношенная беременность, несформированный нижний сегмент) обеспечивается хорошее сопоставление краев раны, но нередко требуется наложение дополнительных гемостатических швов. Непрерывный шов в данных условиях при доста точной кооптации краев раны выигрывает во времени. При неоди наковой толщине верхнего и нижнего краев раны, тонком нижнем сегменте условия для применения этой методики менее благопри ятны . Для обеспечения х о р о ш е й кооптации отдельными швами обычно требуется более 4 - 5 швов, значительно увеличивается вре мя на проведение нити через нижний сегмент, иногда тонкие края раны не позволяют использовать данную методику.
Отличием методики з а ш и в а н и я матки при операции кесарева сечения в н и ж н е м маточном сегменте по В.М. Луневу и соавт. (1998) является использование непрерывного однослойного шва с одновременной перитонизацией раны за счет б р ю ш и н ы пузыр но-маточной складки и ли с тка висцеральной б р ю ш и н ы . При ис пользовании данной методики первый вкол иглы делают на 0,5 см в ы ш е верхнего угла раны по направлению сверху вниз с захва том висцеральной б р ю ш и н ы и 2/3 т о л щ и миометрия, выкол - по направлению снизу вверх на уровне вкола и в 1 см от него. Нить ф и к с и р у ю т у з л о м . С л е д у ю щ и й вкол д е л а ю т через в с ю толщу стенки матки одного из краев раны по направлению сверху вниз,
но без захвата |
висцеральной б р ю ш и н ы . |
Выкол иглы делают че |
рез в с ю т о л щ у |
маточной с т е н к и , но без |
захвата висцеральной |
б р ю ш и н ы . Затем иглу направляют на противоположную сторону разреза, на уровне первого вкола п р о ш и в а ю т висцеральную брю
ш и н у по н а п р а в л е н и ю |
снизу вверх. |
На з а к л ю ч |
и т е л ь н о м этапе |
ф о р м и р о в а н и я о д н о г о |
порядка ш в а |
иглу вновь |
направляют на |
п р о т и в о п о л о ж н у ю с т о р о н у и п р о ш и в а ю т п у з ы р н о - м а т о ч н у ю складку по направлению снизу вверх с п о с л е д у ю щ и м затягива нием лигатуры . Достигается физиологичное сопоставление р ^ с ' с е ч е н н о й с т е н к и м а т к и с о д н о м о м е н т н ы м с б л и ж е н и е м , сопо ставлением и вворачиванием внутрь ш в а краев рассеченной вис церальной б р ю ш и н ы (рис. 56).
Яапаротомия по S. |
Joel-Cohen |
|
137 |
|||||
С л е д у ю щ и й |
порядок ш в а с |
|
||||||
длиной ш а г а , равного 1 см, на |
|
|||||||
кладывают аналогичным обра |
|
|||||||
зом. На окончательном этапе |
|
|||||||
н а л о ж е н и я |
ш в а |
д е л а ю т |
вкол |
|
||||
иглы на |
0,5 |
см |
ниже |
н и ж н е г о |
|
|||
края угла раны по направлению |
|
|||||||
сверху вниз с захватом висце |
|
|||||||
ральной б р ю ш и н ы |
и 2/3 т о л щ и |
|
||||||
миометрия, |
выкол |
д е л а ю т п о |
|
|||||
н а п р а в л е н и ю с н и з у в в е р х н а |
|
|||||||
уровне вкол а и на расстоянии 1 |
|
|||||||
:см от него с захватом 2/3 тол |
|
|||||||
щи миометрия и висцеральной |
|
|||||||
б р ю ш и н ы , н и т ь ф и к с и р у ю т |
|
|||||||
формированием ш в а . |
|
|
Рис. 56. Способ зашивания раны мат |
|||||
|
|
ки при кесаревом сечении (схема) |
||||||
В настоящее время в руко |
||||||||
1 - пузырно-маточная складка |
||||||||
водствах |
и |
учебниках |
по |
аку |
||||
2 - миометрий |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||
шерству |
иностранных |
авторов |
|
методика зашивания матки при кесаревом сечении в один слой непрерывным ш в о м предлагается
к применению наравне с двухслойной (Lee-Parritz А., 2004; Hankins G.D.V. и соавт.,1995). Однослойная техника зашивания рассечен- й стенки матки рекомендуется при тонком, сформированном ниж нем сегменте (Cunningham F. G. и соавт., 1997). В.И. Кулаков и со авт. (1997), Л . М . Комиссарова и соавт. (2000), признавая преиму щества однорядного зашивания матки, считают, что второй ряд вов следует применять при наличии варикозного расширения вен нижнем сегменте. Однако, по нашему мнению, не следует стре миться к наложению второго ряда швов при варикозном расшире нии вен, так как это увеличивает вероятность прокалывания ранее не поврежденных участков и предрасполагает к увеличению кровопотери. Для остановки кровотечения достаточно локального приме нения дополнительного гемостатического шва . В каждой конкрет ной ситуации выбор количества швов должен определяться возмож ностью обеспечить адекватное сопоставление тканей и остановку кровотечения. При этом, как показали вышеизложенные результа ты современных исследований, необходимо стремиться к минималь
ному количеству швов.
Следует еще раз подчеркнуть, что для операции кесарева сече ния необходимо использовать шовный материал, обладающий, кро ме общих для всех нитей свойств (низкая аллергенность и капил лярность, стерильность, атравматичность, нетоксичность и др.), до-
138 ГЛАВА 6
Рис. 57 а) Зашивание стенки матки непрерывным швом с захлестом блоки рующим распускание нити (по Ревердену)
статочно продолжительным и прогнозируемым периодом сохране ния прочности на разрыв (не менее 5 0 % в первые две недели). Этим условиям отвечают современные синтетические рассасывающиеся нити, на основе сополимера производных гликолевой и молочных кислот с покрытием (coated) и атравматичными иглами.
П р и и с п о л ь з о в а н и и этих ш о в н ы х м а т е р и а л о в непрерывный однослойный ш о в обеспечивает необходимую кооптацию раны и благоприятные условия ее заживления . Учитывая скользящие свойства синтетических нитей в процессе зашивания раны ниж него сегмента матки непрерывным ш в о м , рекомендуется исполь зовать з а п и р а ю щ и й захлест стежков, препятствующий расслаб лению нити (шов по Ревердену) (рис. 57 а, б).
Главным о г р а н и ч е н и е м для применения о д но с ло йн о й мето д и к и з а ш и в а н и я рассеченной стенки матки н е п р е р ы в н ы м швом являлся риск расхождения раны при р а з р ы в е нити на одном из
участков ш в а . О п а с е н и я , |
связанные с |
потерей прочности |
шов |
н о г о м а т е р и а л а до з а ж и |
в л е н и я р а н ы , |
б ы л и о б у с л о в л е н ы |
при |
менением для у ш и в а н и я раны кетгута. Д а н н ы й ш о в н ы й матери ал, являясь натуральным (производится из по'дслизистого и м ы
Лапаротомия по 5. Зое\-Сопеп |
139 |
Рис. 57 6) Завершение зашивания матки в один слой непрерывным швом по Ревердену
ш е ч н о го слоев тонкой к и ш к и |
овец), д о с т а т о ч н о б ы с т р о |
р а с щ е п |
ляется л и з о с о м а л ь н ы м и ф е |
р м е н т а м и м а к р о ф а г о в . В |
с в я з и с |
этим с о х р а н е н и е п р о ч н о с т и на р а з р ы в кетгута с о с т а в л я е т только 3 - 4 дня, х р о м и р о в а н н о г о - 4 - 5 . К р о м е того, д л я кетгута харак т е р н а в ы с о к а я а л л е р г е н н о с т ь и к а п и л л я р н о с т ь , с п о с о б с т в у ю щие р а з в и т и ю и р а с п р о с т р а н е н и ю в о с п а л и т е л ь н о й р е а к ц и и .
Однако в настоящее время для непрерывного зашивания рас сеченной стенки матки используют синтетические ш о в н ы е мате риалы. Наиболее часто применяют нити, созданные на основе по лимеров гликолевой кислоты (викрил, дексон, максон) или поли э ф и р а поли(п - диоксанона) (полидиоксанон) . Данные м а т е р и а л ы обладают низкой аллергенностью и капиллярностью, а сохранение 55-70% прочности на разрыв наблюдается в течение 2 недель. Окончательная потеря прочности у дексона и викрила наступает Через 4 недели, у максона и полидиоксанона - 6. Основным меха низмом их биодеструкции является неферментный гидролиз.
Т а к и м о б р а з о м , н а л о ж е н и е н е п р е р ы в н о г о с и н т е т и ч е с к о г о
Однослойного |
ш в а является |
в е д у щ е й методикой восстановления |
р а с с е ч е н н о й |
стенки матки |
при кесаревом сечении . |
Исключение этапа зашивания брюшины и прямых мышц живота
И С К Л Ю Ч Е Н И Е Э Т А П А З А Ш И В А Н И Я Б Р Ю Ш И Н Ы |
|
||||||||
О б щ е п р и н я т а я т е х н и к а п е р и т о н и з а ц и и раны матки |
и восста |
||||||||
новления |
целости б р ю ш н о й |
стенки после кесарева сечения до |
|||||||
последнего |
времени |
не |
п р е т е р п е в а л а принципиальных |
изме |
|||||
н е н и й . |
О п и с а н и е м е т о д и к и |
в о с с т а н о в л е н и я |
п е р е д н е й |
брюш |
|||||
ной стенки стало настолько р у т и н н ы м , |
что в |
некоторых совре |
|||||||
менных руководствах |
оно |
не |
приводится . О д н а к о развитие ме |
||||||
д и ц и н ы , с о в е р ш е н с т в о в а н и е |
х и р у р г и ч е с к о й техники и |
шовного |
|||||||
м а т е р и а л а |
вносит с в о и к о р р е к т и в ы и |
на этих |
этапах |
кесарева |
се ч е н и я .
Ос н о в а для применения перитонизации матки была заложе на Sanger более 100 лет назад при классическом кесаревом се чении . Закрытие раны матки висцеральной б р ю ш и н о й при кеса ревом сечении вертикальным разрезом в нижнем маточном сег менте введено в 1912 году Kronig, а с 1926 года Kerr перенес это положение на о п е р а ц и ю с поперечным разрезом . С тех пор пе-
ритонизация разреза матки при кесаревом сечении стала тра д и ц и о н н ы м этапом этой о п е р а ц и и .
З а ш и в а н и е б р ю ш и н ы при хирургическом вмешательстве пре следует с л е д у ю щ и е цели (Duffy D.M. et al.,1994):
-восстановление анатомических в з а и м о о т н о ш е н и й и сопо
ставление тканей |
для |
их заживления; |
|
|
- |
в о с с т а н о в л е н и е |
п е р и т о н е а л ь н о г о б а р ь е р а для |
снижения |
|
риска |
р а с п р о с т р а н е н и я и н ф е к ц и и ; |
|
||
- |
у м е н ь ш е н и е |
в е р о я т н о с т и ф о р м и р о в а н и я г р ы ж и |
или Р а С |
|
хождения раны в |
п о с л е о п е р а ц и о н н о м периоде; |
|
||
- |
п р е д у п р е ж д е н и е |
развития с п а е ч н о г о процесса . |
|
Исключение этапа зашивания брюшины и прямых мышц живота |
141 |
Вто же время в современной литературе нет исследований,
научно о б о с н о в ы в а ю щ и х |
н е о б х о д и м о с т ь п е р и т о н и з а ц и и матки |
при кесаревом сечении . |
Напротив, с 60-70 -х годов XX столетия |
п о я в и л и с ь э к с п е р и м е н т а л ь н ы е и к л и н и ч е с к и е р а б о т ы , с в и д е тельствующие о том, что з а ш и в а н и е б р ю ш и н ы при операции ухуд
шает |
течение репаративных |
процессов |
раны . |
Н |
. Ellis (1962); Н. Ellis et |
al. (1965) |
в э к с п е р и м е н т е изучили |
течение воспалительной реа кц и и б р ю ш и н ы при ее оперативном повреждении и о п и с а л и р а н н ю ю и п о з д н ю ю ф а з ы клеточной ре акции . Н а начальном этапе о н и о т м е т и л и появление в о с п а л и т е л ь н о г о ф и б р и н о в о г о э к с с у д а т а , в к л ю ч а ю щ е г о п о л и м о р ф н о -
ядерные л е й к о ц и т ы , г и с т и о ц и т ы и |
м о н о ц и т ы . На втором |
этапе |
||||
в течение 4 8 - 7 2 |
часов от м о м е н т а |
х и р у р г и ч е с к о й |
т р а в м ы |
брю |
||
ш и н ы эти клетки |
з а м е н я ю т с я на ф и б р о б л а с т ы , под |
слоем |
кото |
|||
рых |
образуется |
коллаген, т.е. п р о и с х о д и т з а ж и в л е н и е |
б р ю ш и |
|||
ны. |
По м н е н и ю авторов, о б ра зов ан ие новой б р ю ш и н ы |
является |
следствием т р а н с ф о р м а ц и и с у б п е р и т о н е а л ь н ы х ф и б р о б л а с т о в из н е п о в р е ж д е н н о г о м е з о т е л и а л ь н о г о п о к р о в а . В.Ф. И в а н о в а (1987) считает, что кроме зрелых м е з о т е л и о ц и т о в ( д и ф ф е р е н цированных), т а к ж е с у щ е с т в у е т субпопуляция м а л о д и ф ф е р е н - цированных, которые п р и н и м а ю т о с н о в н о е участие в регенера ции поверхностной клеточной выстилки б р ю ш и н ы . А . И . Струков и соавт. (1987) у к а з ы в а ю т , что при з а ж и в л е н и и б р ю ш и н ы мезотелиоциты ее н е п о в р е ж д е н н о й части наползают на бесклеточ
ные |
участки . |
|
|
|
|
|
|
|
В |
80-х годах XX |
с т о л е т и я п р о в е д е н а с е р и я |
и с с л е д о в а н и й , |
|||||
показавших, что количество о б р а з у ю щ и х с я в |
месте |
хирургичес |
||||||
кого |
вмешательства |
спаек прямо коррелирует |
с |
количеством |
||||
И качеством ш о в н о г о материала (Holtz G., |
1982; |
|
Luciano А.А. и |
|||||
соавт.,1983; Neff M.R. и соавт.,1985). Наложение |
ш в а |
на |
б р ю |
|||||
шину |
вызывает дополнительное повреждение ее покрова, |
нару |
||||||
шение васкуляризации |
с и ш е м и е й , что способствует |
р а з в и т и ю |
||||||
спаечного п р о ц е с с а |
в |
месте п е р и т о н и з а ц и и (Ratcliff J.В. |
и со |
авт.,1983; Diamond М . Р . и соавт.,1987; Strieker В. и соавт.,1994).
Р а з в и в а я |
с в о и э к с п е р и м е н т а л ь н ы е |
и с с л е д о в а н и я , Н. Ellis и |
соавт. (1965) |
показали, что при незашитой б р ю ш и н е наблюдает |
|
ся меньшая частота образования спаек. |
Т.Е. Elkins и соавт. (1987) |
п Ровели экспериментальное исследование, посвященное изуче нию особенностей заживления б р ю ш и н н о г о покрова у крольчих в зависимости от типа его повреждения . Для повышения объек
тивности |
результатов исследования у |
каждого животного после |
п Родольной лапаротомии б р ю ш и н н ы й |
покров делили на 4 квад |
|
ранта. В |
каждом из квадрантов иг участке 2x2 см наносили спе- |
142 ГЛАВА 6
ц и ф и ч е с к ий вид травмы |
б р ю ш и н ы . В левом верхнем |
квадранте |
||
о с т р ы м путем |
иссекали |
б р ю ш и н у . В л е в о м н и ж н е м |
- б р ю ш и н |
|
ный покров снимали электрокаутером . В правом |
нижнем квад |
|||
ранте делали |
л и н е й н ы й |
разрез 3 см, к о т о р ы й затем зашивали |
||
н е п р е р ы в н ы м |
ш в о м п о л и г л и к о л и д о в о й нитью . В |
правом верх |
нем - б р ю ш и н у тупым путем сдирали (осадняли) стерильной мар л е в о й с а л ф е т к о й . В о с с т а н о в л е н и е целости б р ю ш н о й стенки у всех животных не отличалось, профилактику инфекционных ос ложнений проводили гентамицином . Тканевые блоки для гисто логического исследования получали через 4, 9, 12, 24, 48 часов, а затем на 5, 7, 14 и 21 день.
В течение первых 12 часов после операции все четыре изу ч а е м ы е у ч а с т к и б р ю ш и н ы с о д е р ж а л и п о л и м о р ф н о к л е т о ч н ы е лейкоциты, отложения фибрина, некротические мезотелиальные и мышечные элементы . Поверхностный ф и б р и н исчезал через 24 часа после т р а в м ы , а остальные проявления т р а в м ы и воспали тельной р еакции медленно р е г р е с с и р о в а л и , и с к л ю ч а я область электрокаутеризации, где они сохранялись на протяжении всех трех недель наблюдения .
Минимальные признаки некроза тканей к 24 часам после хи рургической т р а в м ы и появление фибробластов с восстановле нием целости мезотелиального покрова к 48 часам отмечены в зоне разреза б р ю ш и н ы без ее зашивания . К 5-му д н ю макроско пически в этой области дефект б р ю ш и н ы не определялся. К 7-му д н ю при гистологическом исследовании не обнаруживались при знаки тканевого некроза. На 21-й день выявили в б о л ь ш о м коли честве фибробласты и имелся с ф о р м и р о в а н н ы й субэпителиаль ный слой коллагена.
В правом нижнем квадранте, где на разрез б р ю ш и н ы был на ложен шов, ранние проявления воспаления б ы л и сходными с та ковым в других участках. Признаки восстановления мезотелиальной целости, так же как и в зоне с разрезанной, но незашитои б р ю ш и н о й , отчетливо проявились через 48 часов. Образование коллагена отчетливо наблюдалось к 5-му дню . Основные разли чия между этой зоной и разрезом б р ю ш и н ы без ее зашивания были в появлении интенсивной реакции на инородное тело вок руг швов . До 5-го дня после операции она проявлялась в форме гранулемы, а через 3 недели - в виде ж и р о в о г о некроза. Макро скопически дефект б р ю ш и н ы заживал позднее - на 2-3-й неделе-
При гистологическом исследовании область ссадины мезоте лиального покрова, кроме обычных ранних признаков воспале ния, характеризовалась субэпителиальными кровоизлияниями усиленным некрозом. Коллаген появлялся в этой зоне к 5-му Ан
)