4 курс / Акушерство и гинекология / Хирургическая_техника_операции_кесарева_сечения_Стрижаков_А_Н_,
.pdf22 ГЛАВА 1
|
В настоящее время кесарево сечение в России, так же как и |
||||
во |
всем мире, является ведущей р о д о р а з р е ш а ю щ е й операцией |
||||
и |
с о в е р ш е н с т в о в а н и е ее х и р у р г и ч е с к о й т е х н и к и |
продолжается |
|||
по |
пути |
в н е д р е н и я |
м а л о т р а в м а т и ч н ы х методик, |
с о з д а н н ы х |
на |
основе |
д о с т и ж е н и й |
хирургической техники и и с п о л ь з у ю щ и х |
со |
||
временные возможности новых медицинских т е х н о л о г и й . |
|
||||
|
Таким образом, вся история кесарева сечения от первых опе |
||||
р а ц и й на у м е р ш и х |
ж е н щ и н а х к о п е р а ц и я м на ж и в ы х , которые |
выполнялись крайне редко и почти всегда заканчивались леталь но, и до н а с т о я щ е г о в р е м е н и , к о г д а ч а с т о т а а б д о м и н а л ь н о г о родоразрешения возросла, а смертность сопоставима с таковой при родах через естественные родовые пути, представляет со бой н е п р е р ы в н у ю цепь п о с л е д о в а т е л ь н о г о совершенствования х и р у р г и ч е с к о й т е х н и к и .
Л И Т Е Р А Т У Р А :
Бакшт Г.А. Абдоминальное родоразрешение (кесарево сечение) в современном акушерстве. Воронеж, 1934.
Буш Д.В. Атлас акушерских рисунков. М., 1852.
Гентер Г.Г. Акушерский семинарий. Л., 1933, Т. III. 178.
Гранат Н.Е., Малинковский Н.Н. Операция абдоминального кесаре ва (кесарского) сечения. Акуш. гинек. 1993; (1): 59-61.
Кесарево сечение/ Под ред. В.И. Краснопольского. 2-е изд. М.: ТОО Техлит; Медицина, 1997.
Крассовский А.Я. Оперативное акушерство. Второе издание. С. Петербург, 1879.
Кулаков В.И., Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М. Кесарево сечение. М.: Медицина, 1998.
Кулаков В.И., Прошина И.В. Экстренное родоразрешение. М.: Ме дицина, 1994.
Пономарев А.Ф. Кесарское сечение в России. Труды VI съезда Все союзного общества акушеров и гинекологов. М., 1925; 319-24.
Слепых А.С. Абдоминальное родоразрешение. Л.: Медицина, 1986. Стрижаков А.Н., Лебедев В.А. Кесарево сечение в современном аку
шерстве. М.; Медицина, 1998.
Уткин В.М. Исторические аспекты кесарева сечения и приоритет отечественных ученых в их развитии. Рос. мед. биол. вестн. им. И.П-' Павлова, 1994; (1-2): 54 - 61 .
Шмидт А.Э. Клинические и экспериментальные исследования 0 маточном шве. С.-Петербург, 1881.
Burnier S. L.Operation cesarienne. Lausanne, 1912.
Gabert H.A., Bey M. History and Development of Cesarean Operatic0 Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, 1988; 15(4): 591-605-
Sewell J. E. Cesarean section - a brief history, NLM, 1993.
Young J.H. The History of Caesarean Sections. London, HK Lewis, 1944-
Глава 2
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ И ТАЗА ЖЕНЩИНЫ
Топографическая анатомия передней брюшной стенки
Г р а н и ц а м и п е р е д н е й б р ю ш н о й с т е н к и я в л я ю т с я : с в е р х у -
р е б е р н ы е |
д у г и |
и |
м е ч е в и д н ы й |
отросток; с н и з у - в е р х н и й |
край |
||
с и м ф и з а , |
паховые |
складки и гребни п о д в з д о ш н ы х |
костей; |
сна |
|||
р у ж и |
- средняя |
п о д м ы ш е ч н а я |
л и н и я . У с л о в н ы м и |
горизонталь |
|||
н ы м и |
л и н и я м и , |
п р о в е д е н н ы м и |
п о п е р е д н е й б р ю ш н о й стенке, |
||||
ж и в о т |
разделяют на три основные области: |
|
|
||||
- |
н а д ч р е в н у ю |
( e p i g a s t r i u m ) - р а с п о л о ж е н н у ю |
в ы ш е |
linea |
bicostarum, которая соединяет нижние точки X ребер и соответ
ствует |
верхнему краю III поясничного позвонка; |
- |
ч р е в н у ю (mesogastrium) - м е ж д у linea b i c o s t a r u m и linea |
bispinarum, которая соединяет обе передние верхние подвздош ные ости и соответствует верхнему краю II крестцового позвонка;
-подчревную (hypogastrium) - ниже linea bispinarum.
На передней б р ю ш н о й |
стенке |
у ж е н щ и н |
о б ы ч н о отчетливо |
|||
в ы р а ж е н а д у г о о б р а з н а я складка, |
о т д е л я ю щ а я л о б к о в ы й |
бугор |
||||
(mons pubis) |
от несколько |
н а в и с а ю щ е г о ж и в о т а |
- надлобковая |
|||
с к л а д к а (plica |
s u p r a p u b i c a ) . |
Н е с к о л ь к о в ы ш е |
ее |
проходит |
под- |
|
чревная складка (plica hypogastrica). |
|
|
|
|||
К о ж а . К о ж а ж и в о т а тонкая, эластичная, |
л е г к о растяжимая. |
|||||
Н а л и ч и е д о с т а т о ч н о в ы р а ж е н н о г о |
п о д к о ж н о г о |
ж и р о в о г о |
слоя |
б р ю ш н о й стенки обеспечивает х о р о ш у ю подвижность ее кожны* покровов . Направление с о е д и н и т е л ь н о т к а н н ы х пучков в сетча том слое кожи, о п р е д е л я ю щ е е способность кожи к растяжение (линии расщепления кожи Лангера), совпадает с х о д о м сосудов и нервов б р ю ш н о й стенки. При лапаротомии проведение разрб' зов кожи вдоль линий Л а н г е р а способствует ф о р м и р о в а н и ю мЗ'
л о з а м е т н о г о |
( « к о с м е т и ч е с к о г о » ) п о с л е о п е р а ц и о н н о г о рубцЗ' |
В надчревной |
области линии Лангера проходят параллельно ре ' |
берным дугам, в чревной области - почти горизонтально, в подчревье - параллельно пупартовым связкам (lig. inguinale).
П о д к о ж н а я к л е т ч а т к а . Для поверхностного слоя подкожной клетчатки характерна ячеистая структура, для глубокого — сло истая. Выраженность подкожно - жирового слоя варьирует в раз личных отделах б р ю ш н о й стенки. Подкожный ж и р о в о й слой силь нее развит в нижней половине живота, мало выражен по белой линии ж и в о т а и практически отсутствует в области пупка.
П о в е р х н о с т н а я ( п о д к о ж н а я ) ф а с ц и я (fascia superficialis) яв ляется продолжением поверхностной фасции груди и состоит из двух листков: поверхностного и глубокого. Поверхностный листок тонкий и рыхлый, расположен под слоем клетчатки, в котором со держатся поверхностные сосуды б р ю ш н о й стенки. Внизу поверх ностный листок переходит в соответствующую фасцию бедра и промежности. Глубокий листок х о р о ш о выражен в нижней поло вине живота и известен под названием фасции Томсона . Иногда глубокий листок поверхностной ф а с ц и и бывает настолько плот ным, что может быть принят за апоневроз наружной косой м ы ш ц ы живота. В связи с тем, что глубокий листок, в отличие от поверх ностного, прикрепляется к пупартовой связке или к широкой фас ции бедра, на 1,5-2 см ниже ее, распространение гематом, гной ников, р а з в и в а ю щ и х с я под глубоким листком ф а с ц и и передней брюшной стенки, ограничивается паховыми связками, а мочевая инфильтрация при ранении мочевого пузыря распространяется по рыхлой клетчатке на наружные половые органы и промежность.
В толще поверхностного листка и частично между ним и глубо ким листком поверхностной фасции живота проходят артерии и вены.
С о б с т в е н н а я |
ф а с ц и я (fascia propria) ж и в о т а представлена |
тонкой ф и б р о з н о й |
пластинкой, которую и н о г д а р а с с м а т р и в а ю т |
как peremysium externum наружной косой м ы ш ц ы . |
М ы ш е ч н ы й с л о й п е р е д н е й б р ю ш н о й с т е н к и . П е р е д н е - боковая стенка ж и в о т а состоит из 5 пар мышц . Спереди, по бо
кам о т б е л о й |
л и н и и ж и в о т а , р а с п о л о ж е н ы п р я м ы е м ы ш ц ы , |
||||
подкрепленные |
внизу двумя |
пирамидальными м ы ш ц а м и . Кнару- |
|||
Ж и |
о т н и х , |
образуя б о к о в ы е |
стенки, р а с п о л а г а ю т с я в три слоя |
||
наружная |
косая, внутренняя |
косая и поперечная м ы ш ц ы живота . |
|||
|
Наружная косая м ы ш ц а ж и в о т а (m. obliquus abdominis externus) |
||||
СТОИТ из |
мышечной и сухожильной части (апоневроза). Ее мы- |
||||
е |
ч н ы е волокна берут начало от поясничной фасции и от боковой |
||||
|
ерхности |
грудной клетки и идут сверху вниз и снаружи внутрь, |
|||
С Т и |
к Р е г | ляясь |
внизу к переднему отделу гребня подвздошной ко- |
|||
abri' С П е Р е ^ и ' |
У наружного края прямой м ы ш ц ы живота, m. obliquus |
||||
|
minis externus переходит |
в широкое плоское сухожилие (апо- |
26 ГЛАВА2
невроз). Апоневроз наружной косой м ы ш ц ы ж и в о т а участвует в образовании передней стенки влагалища прямой м ы ш ц ы живота, Нижний край апоневроза, подворачиваясь, утолщается и образу, ет паховую связку, lig. inguinale, натянутую между передней верх ней подвздошной остью и лобковым бугорком.
Второй слой представлен внутренней косой м ы ш ц е й живота (m. obliquus internus abdominis), которая начинается от поверх ностного листка пояснично - грудной ф а с ц и и , гребня подвздош ной кости и наружной половины паховой связки . Направление ее
в о л о к о н имеет |
ход, п р о т и в о п о л о ж н ы й |
н а п р а в л е н и ю наружной |
||
к о с о й м ы ш ц ы . |
В о л о к н а |
в н у т р е н н е й к о с о й м ы ш ц ы |
расходятся |
|
веерообразно . |
В е р х н и е |
в о л о к н а и м е ю т |
в о с х о д я щ е е |
направле |
ние, средние - горизонтальное, н и ж н и е - нисходящее . Мышеч ные пучки, не доходя 1- 3 см до прямой м ы ш ц ы живота, переходят в апоневроз, который в ы ш е пупка делится на д в а листка, охва т ы в а ю щ и х прямую м ы ш ц у спереди и сзади, а на 2 - 5 см ниже пуп ка оба листка апоневроза проходят впереди прямой м ы ш ц ы , об разуя переднюю стенку ее в л а г а л и щ а .
Поперечная м ы ш ц а ж и в о т а (m. transversus abdominis) состав ляет третий слой переднебоковой его стенки и имеет поперечное направление хода волокон. Верхняя часть мышцы берет начало от внутренней поверхности хрящей нижних шести ребер, средняя — от глубокого листка пояснично-грудной фасции и нижняя — от греб ня подвздошной кости. Кпереди поперечно направленные мышеч ные пучки переходят в плоское сухожилие - апоневроз. Линия пе рехода м ы ш е ч н о й части в апоневротическую имеет С-образную форму, выпуклостью обращенную кнаружи, и носит название полу лунной линии Спигелия (linea semilunaris Spigelli). Апоневроз мыш цы выше пупка идет позади прямой мышцы, ниже пупка - спереди.
Прямая м ы ш ц а ж и в о т а (m . rectus abdominis), начинается от передней поверхности хрящей V—VII ребер и мечевидного отрос тка и, постепенно суживаясь, тянется вниз и прикрепляется к верх нему краю лобковой кости между лобковым бугорком и лобковым симфизом . Внизу прямая м ы ш ц а подкрепляется небольшой пира мидальной м ы ш ц е й (m. pyramidalis), начинающейся от верхнего края лобковой кости и прикрепляющейся к белой линии. Пирами дальные м ы ш ц ы в 1 6 - 1 7 % отсутствуют. Волокна прямой мышцы в ы ш е п у п к а п р е р ы в а ю т с я 3 - 6 с у х о ж и л ь н ы м и п е р е м ы ч к а м и , intersectiones tendineae. Они плотно с р а щ е н ы с передней пластин кой влагалища прямой м ы ш ц ы живота и рыхло - с задней.
Построение влагалища прямой м ы ш ц ы ж и в о т а (vagina m. recti abdominis) различается в зависимости от уровня его протяженияНа уровне ребер переднюю пластинку в л а г а л и щ а образует апо-
невроз наружной косой м ы ш ц ы живота, а з а д н ю ю - хрящи V-VII бер. в верхней половине живота до линии, проходящей на 2—5 см ниже пупка, переднюю пластинку составляет апоневроз наружной
косой м ы ш ц ы |
ж и в о т а |
и поверхностный листок апоневроза |
внут |
|
ренней |
косой |
м ы ш ц ы |
ж и в о т а , а з а д н ю ю - глубокий листок |
апо |
невроза |
внутренней косой м ы ш ц ы , мышечная и апоневротичес- |
|||
кая части поперечной |
м ы ш ц ы живота . На расстоянии 5 см |
ниже |
пупка переднюю пластинку влагалища образуют апоневрозы обе их косых м ы ш ц и поперечной м ы ш ц ы живота, заднюю пластинку - только поперечная фасция (рис. 9). Задняя стенка влагалища на 5 см ниже пупка обрывается, так как все сухожилия широких м ы ш ц входят в состав передней стенки влагалища прямой м ы ш ц ы . Су хожильные волокна задней стенки влагалища на этом уровне об
разуют границу дугообразной |
ф о р м ы (linea arcuata). |
Ниже |
дуго |
образной линии позади м ы ш ц |
находится поперечная |
фасция. |
|
В н у т р и б р ю ш н а я ф а с ц и я . В н у т р и б р ю ш н а я ф а с ц и я |
(fascia |
||
endoabdominalis) в ы с т и л а е т б р ю ш н у ю с т е н к у и з н у т р и . Та |
часть |
внутрибрюшной фасции, которая прилежит к поперечной мышце живота, получила название поперечной фасции . В верхнем отде ле живота о н а тонкая, книзу, особенно ближе к паховой связке, утолщается, превращаясь в фиброзную пластинку. Внизу внутри брюшная фасция переходит во внутритазовую (fascia endopelvina). Внутрибрюшная фасция участвует в образовании межфасциальных щелей, в которых могут формироваться и распространяться гематомы и гнойники, особенно в з а б р ю ш и н н о м пространстве.
П р е д б р ю ш и н н а я к л е т ч а т к а (tela subserosa) - рыхлая, содер жащая жир, отделяет поперечную фасцию от брюшины . Благодаря наличию этой клетчатки брюшинный мешок может быть отсепарован тупым путем от предлежащих слоев на значительном протя жении. Кзади п р е д б р ю ш и н н а я клетчатка переходит в з а б р ю ш и н - НУЮ. Клетчатка неодинаково в ы р а ж е н а в разных отделах: ввер ху, спереди о н а выражена слабо, в нижнем отделе, особенно ближе
клобковому симфизу, а также в задних отделах развита хорошо, предбрюшинной клетчатке, между поперечной фасцией и б р ю
чной, проходят глубокие артерии и вены.
П р и с т е н о ч н а я б р ю ш и н а (peritoneum parietale). Пристеночная Рюшина (париетальная) вверху прилежит к диафрагме и ее фас- и, впереди переходит на переднюю б р ю ш н у ю стенку. Внизу брюна не доходит до паховой связки примерно на 1 см . В лобковой
п |
а с т и |
У |
места перехода |
на мочевой пузырь б р ю ш и н а образует |
|
зыг) Р е |
ч н о |
Расположенную |
переходную складку. С мочевого пу- |
||
Всл |
б |
р ю |
ш и н а переходит |
на матку, с нее |
- на прямую кишку . |
|
Дствие того, что б р ю ш и н а не доходит до |
паховой связки, меж- |
28 ГЛАВА 2
Рис . 9. Поперечные разрезы передней брюшной стенки на разных уровнях. Влагалище прямой мышцы живота (Кованов В.В. и соавт., 2001).
а - на уровне хрящевого конца IX ребра; б - на уровне выше полукружной линии (выше пупка). Видно переплетение сухожильных пучков апоневрозов внутренней и наружной косых мышц обеих сторон в области белой линии; в - на уровне ниже полукружной линии. Черным закрашены пре- и ретромускулярные пространства, позволяющие ориентироваться в локализации возмож ных затеков при нагноениях брюшной стенки.
1 - linea alba; 2 - m. rectus abdominis; 3 - m. obliquus externus abdominis: 4 - costa IX; 5 - m. transversus abdominis; 6 - lig. teres hepatis; 7 - m. obliquus internus abdominis; 8 - fascia transversalis
ду ней и поперечной фасцией на этом участке образуется клетчаточное пространство, в котором находятся наружные подвздош ные сосуды , лимфатические узлы, нервы (п. genitofemoralis).
Б е л а я л и н и я ж и в о т а . Апоневрозы наружных и внутренних ко сых и поперечных мышц, образовав влагалище прямой мышц ы (в нижней трети - только переднюю его стенку), соединяются дру г с друго м по белой лини и живота (linea alba), которая представляет собо й сухожильное переплетение всех шести широких мыш ц живо-
та расположенное по срединной линии и отделяющее прямые мыш цы ДРУГ о т ДРУга- Т а к и м образом, по белой линии живота брюшной покров представлен кожей, маловыраженной подкожной клетчаткой, тонкой поверхностной фасцией, с р о с ш и м с я апоневрозом обеих косых и поперечной мышц, тонкой поперечной фасцией, предбрюшинной клетчаткой и б р ю ш и н о й . Ш и р и н а белой линии живота на разных уровнях различна: у мечевидного отростка она равна 0,4— 0 5 см, чуть ниже - 1 см, на уровне пупка - 2-3 см. Ниже пупка белая линия суживается и идет в виде узкого тяжа, расположенного меж ду прямыми мышцами. Иногда края прямых мышц заходят друг на друга, и тогда белая линия почти не определяется, поэтому нижне срединная лапаротомия часто сопровождается вскрытием влагали ща прямой мышцы живота. Толщина белой линии выше пупка 1-2 мм, ниже пупка - 3 - 4 мм (Кованов В.В. и соавт., 2001).
А р т е р и и п е р е д н е й б р ю ш н о й с т е н к и подразделяют н а повер хностные и глубокие. Поверхностные артерии проходят в толще или между листками поверхностной фасции, отдают свои конечные вет ви коже, направление их хода совпадает с линиями Лангера. В вер хних и средних отделах ж и в о т а поверхностные артерии незначи тельны по калибру и являются ветвями пяти нижних межреберных и поясничных артерий (аа. intercostales et lumbales). В нижнем от деле брюшной стенки от границы между средней и медиальной тре тью паховой связки поднимается вверх поверхностная надчревная артерия (a. epigastricae superficialis), поверхностная артерия, окру жающая подвздошную кость (a. circumflexae ilium superficialis), а так же ветви наружной половой артерии (a. pudenda externa).
Поверхностная надчревная отходит от бедренной артерии (а. femoralis) под паховой связкой и направляется к области пупка, анастомозируя с ветвями верхней надчревной артерии . Поверх ностная артерия, о г и б а ю щ а я подвздошную кость, также отходит от бедренной артерии на одном уровне с предыдущей, а иногда общим с ней стволом и идет вдоль паховой связки к spina iliaca anterior superior и к коже этой области . Ветви наружных половых артерий, аа . pudendae externae, и паховые ветви, rr. inguinales, "едренной артерии направляются к паховой и лобковой облас тям (Кованов В.В. и соавт., 2001).
Глубокие артерии . Верхняя надчревная артерия (a. epigastrica superior) - одна из конечных ветвей внутренней грудной артерии,
еРесекает ХРЯЩ VII или VIII ребра, проникает во влагалище прямой ]шцы сзади, где на уровне пупка анастомозирует с ветвями ниж-
еи надчревной артерии. Нижняя надчревная артерия (a. epigastrica e r i o r ) j отходит от наружной подвздошной артерии и в предбрюнной клетчатке направляется вверх, в сторону пупка, кнутри от
р
30 ГЛАВА 2
Рис. 10. Передняя стенка живота и таза; вид изнутри (Кованов В.В. и соавт., 2001) I - plica umbilicalis mediana; 2 - m. rectus abdominis; 3 - a et v. epigastrica inferiores; 4 - annulus inguinalis profundus; 5 - a et v. testiculares; 6 - a iliaca externa; 7 - v. iliaca externa; 8 - lig interfoveolare; 9 - ductus deferens; 10 - ureter: II - vesica urinaria; 12 - vesicula seminalis; 13 - p r o s t a t a ; 14 - f o s s a supravesical; 15 - fossa inguinalis medialis; 16 - fossa inguinalis lateralis; 17 - plica umbilicalis lateralis; 18 - plica umbilicalis media; 19 - peritoneum parietale.
п р я м ой м ы ш ц ы , приподнимая б р ю ш и н у в виде парной латераль ной пупочной складки (plica umbilicalis lateralis) (рис. 10). Вблизи от места отхождения н и ж н е й надчревной а р т е р и и отходит артерия круглой маточной связки (a ligamentum teres uteri), проникающая в паховый канал и питающая круглую связку матки и кожу больших половых губ (Давыдов С.Н. и соавт., 1982). Глубокая артерия, о г и бающая подвздошную кость (a circumflexa ilium profunda), отходит от наружной подвздошной артерии и направляется кнаружи в клет чатке между б р ю ш и н о й и поперечной фасцией параллельно пахо вой связке и далее вдоль гребня подвздошной кости.
Т о л о г р а Ф и ч е с к а я |
а н а т о м и я передней брюшной стенки |
3 1 |
Несколько кнутри от парной латеральной пупочной складки |
||
оасполагается |
парная медиальная пупочная |
складка б р ю ш и н ы |
[plica umbilicalis medialis), образуемая за счет проходящей здесь облитерированной пупочной а р т е р и и . Х и р у р г и ч е с к о е значение облитерированной пупочной артерии состоит в том, что она яв ляется н а д е ж н ы м о р и е н т и р о м для о т ы с к а н и я внутренней под вздошной артерии: продвигаясь сверху вниз по средней пупоч ной складке и заключенному в ней тяжистому образованию, хи рург н е м и н у е м о п р и х о д и т к в н у т р е н н е й п о д в з д о ш н о й а р т е р и и (a. iliaca interna). Нередко облитерированную пупочную артерию принимают за мочеточник и наоборот . Для исключения подоб ной о ш и б к и в с т р е ч а ю щ и е с я т я ж и с т ы е о б р а з о в а н и я п е р е д н е й брюшной стенки необходимо прослеживать по их ходу как вверх, так и вниз. Переход такого тяжа в plica umbilicalis medialis сразу выясняет истинную картину (Давыдов С.Н. и соавт., 1982).
Кнутри от средних пупочных складок располагается непар ная срединная пупочная складка (plica umbilicalis mediana), в ко торой проходит р е д у ц и р о в а н н ы й мочевой проток (urachus), ко торый тянется от мочевого пузыря к пупку.
В поздние сроки беременности вследствие увеличения матки передняя брюшная стенка значительно растягивается. Наибольшим изменениям подвергается мышечно-апоневротическая часть пере дней брюшной стенки: апоневроз между прямыми мышцами живо та значительно растягивается и истончается. В результате этого прямые м ы ш ц ы , непосредственно у лонного сочленения прилега ющие друг к другу, в области пупка значительно расходятся (Стрижаков А.Н. и соавт., 1998). Вследствие растяжения передней б р ю ш ной стенки растущей маткой поверхностная надчревная и наруж ная половая артерии по направлению от лона к пупку смещаются латеральнее, к боковым поверхностям живота, что следует учиты вать при выборе оптимального уровня и направления разреза пе редней брюшной стенке при проведении операций у беременных.