4 курс / Акушерство и гинекология / Спинальная_анестезия_СА_при_кесаревом_сечении_в_акушерстве
.pdf
обеспечивались одним-единственным препаратом - ингаляционным анестетиком,- что в принципе исключало возможность раздельного, избирательного управления разными эффектами. Более того, концентрация паров анестетика, необходимая, например, для расслабления скелетной мускулатуры, нередко вызывала угнетение дыхательного центра или депрессию кровообращения. Но даже в эпоху ингаляционных наркозов предпринимались попытки снизить концентрацию более токсичного основного препарата за счет потенцирования его действия малотоксичным, но слабым анестетиком (вспомните классическую смесь фторотан/закись азота).
Более продуктивным оказался принцип "каждая цель достигается отдельным препаратом": аналгезия - аналгетиком, релаксация - релаксантом, отключение сознания - гипнотиком, симпатическая блокада - ганглиоблокатором, управляемая гипотензия - ультракоротким вазодилататором, и т.д. Так возникла идея "сбалансированной" или "комбинированной" анестезии - реального баланса различных интересов в процессе анестезии. Вся современная общая анестезия базируется именно на этом принципе.
В области же нейроаксиального обезболивания до сих пор основным является принцип Wash&Go, когда все три удовольствия изливаются на пациента из одного флакона, содержащего, как правило, маркаин. Справедливости ради следует заметить, что для многих операций такой выбор является вполне адекватным, так же, как существует ряд вмешательств, для обеспечения которых прекрасно подходит фторотан.
И все-таки, мне кажется, что будущее - за многокомпонентной схемой спинальной анестезии. Она открывает реальную возможность (1) подбирать местный анестетик, исходя из предполагаемой длительности операции, (2) снижать дозы препаратов за счет эффекта потенцирования, и тем самым (3) сводить к нулю риск токсических эффектов, (4) обеспечивать длительную послеоперационную аналгезию без сопутствующих, но совершенно ненужных на данном этапе миорелаксации и десимпатизации, и т.д.
Кстати, в этом случае снижается актуальность дискуссии на тему "12,3 или 17,6 миллиграммов спасут отца русской демократии?", поскольку шероховатости в дозировании каждого из препаратов сглаживаются и исправляются за счет эффектов взаимного потенцирования и пролонгации. Я очень хорошо чувствовал это, когда работал в операционной.
Достоинства лидокаина для обеспечения кесарева сечения и других сходных по длительности операций я уже перечислял (доступен, недорог, эффективен, очень быстрое начало действия и пр.). Недостатки его легко нивелируются адъювантами. За все время применения отечественного препарата общего назначения мы ни разу не сталкивались с какими-либо проявлениями его нейротоксичности, и вообще, никаких проблем, связанных с использованием обычных ампул 2% раствора у нас, как и у всех, с кем мы общались на эту тему, не было.
К великому сожалению, российские анестезиологи, практикующие субарахноидальное введение любых препаратов кроме местных анестетиков, каждый раз совершают должностное преступление. Более того, если свершится то, о чем предупреждает нас Геннадий Викторович, то скоро единственным препаратом, разрешенным для СА, окажется Маркаин Спинал фирмы ASTRA, поскольку других местных анестетиков, специально предназначенных для для введения в субарахноидальное пространство, в России попросту нет. Трудно предположить, чтобы эта идея самостоятельно зародилась в мозгах минздравовских чиновников. Зато совсем нетрудно догадаться, кем и каким образом она была туда вложена, и чем была унавожена. Впрочем, это не единственный пример расхождения интересов медицины и лиц, ее организующих.
Любопытства ради пробежался по заголовкам и резюме приблизительно 60 статей по СА последних лет. В абсолютном большинстве работ применяются именно комбинации местных анестетиков с адъювантами (наркотиками, стадолом, клонидином, антихолинэстеразными препаратами и пр.).
Моноанестезиям посвящены единичные статьи, где оцениваются новейшие препараты, находящиеся зачастую на стадии клинической апробации.
Комментарии, как говорится, излишни.
3. От: Богданов А.А., alex@rusanesth.com, врач анестезиолог,
Wexham Park and Heatherwood Hospitals, Berkshire, UK,
"ОТВЕТ НА ОТВЕТ".
Спинальная анестезия - одна из наиболее старых методик в региональной анестезии, введенная в
практику Биром в конце 18-го века. И с тех пор не прекращаются дискуссии по поводу методик, препаратов, применения и так далее.
Должен оговориться сразу- я считаю, что спинальная анестезия - ценный инструмент в арсенале анестезиолога, однако совсем не панацея, и сравнивать что лучше -спинальная или эпидуральная, на мой взгляд равносильно сравнению пилы с молотком. Каждая хороша в своем отдельном разделе. Тем не менее, спинальная анестезия широко включена в современную анестезию, и говорить об этом просто не имеет смысла. А вот о чем имеет смысл поговорить - это как раз о тех вещах, которые затронул в своем письме И.А. Шурыгин.
Честно говоря, я был несколько обескуражен самой постановкой вопроса - с адьювантами или "чистая" анестезия? Я могу с уверенностью вас заверить, что вопрос этот давно решен, и в современной анестезиологии крайне редко применяется спинальная анестезия без адьювантов. Можно говорить что угодно по этому поводу, но факт остается фактом: уж по крайней мере фентанил добавляется практически в каждом случае. Так что вопрос стоит не столько с адьювантами или без, сколько - с какими адьювантами?
Давно известно, что применение, например, опиатов при спинальной позволяет продлить аналгезию без удлинения моторного блока. Вопрос только - каких опиатов? Все упирается в безопасность больного. Я обсуждал это проблему с некоторыми коллегами. Разногласия заключаются в следующем: фентанил относительно безопасен (при соблюдении дозировок), но эффект его кратковременный, что например лично меня не устраивает - анестезия заканчивается через 2-З часа после операции, да так стремительно, что больной от полной аналгезии переходит в состояние ее полного отсутствия буквально на глазах.
С более научной точки зрения - у больных при такой методике анестезии возвращение симпатического тонуса происходит очень быстро, что достоверно приводит к увеличению частоты ишемии миокарда в послеоперационном периоде (не влияя впрочем на исход лечения). Выход - использовать более "длинные" опиаты. Очевидным из них является морфин, дающий прекрасную длительную аналгезию. Однако меня он тоже не совсем устраивает. Морфин перед тем как начать действовать, должен быть метаболизирован до активного вещества; скорость такого метаболизма варьирует от больного к больному, поэтому были описаны случаи остановки дыхания через 24 часа после однократного введения препарата. В некоторых больницах, где такая методика применяется, больных после операции просто переводят в отделение интенсивной терапии для наблюдения. Это роскошь, которую не все себе могут позволить, более того - как только медицина перейдет на более-менее нормальный хозрасчет - почти никто не сможет этого позволить - платить деньги медсестре, врачу, за использование помещения и так далее увы! - нерентабельно. В противном случае спинальный морфин в общей палате может привести к весьма неприятным последствиям. Это не означает, что я категорически против методики, однако должна быть организована какая-то система для предупреждения таких неприятностей.
Эволюционируя дальше в том же направлении, я пришел к использованию диаморфина (героин) для спинального введения. Препарат активен сам по себе, что делает его действие более предсказуемым, а соответственно более безопасным, без ухудшения аналгезии. Проблема в том, что в России этот препарат недоступен, равно как и в США.
Отсюда многие авторы отправились дальше в поисках других, более безопасных адьювантов, которые можно было бы использовать для спинального введения. По порядку: клофелин, неостигмин, мидазолам, кетамин. Все они испробованы и описаны, так что найти работы на Интернете не составило труда.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
На мой взгляд, наиболее перспективным из них является клофелин. При спинальном введении он вызывает аналгезию как соло, так и удлиняя действие опиатов.Однако следует иметь ввиду, что при его применении учащается гипотензия и излишняя седация. Кроме того, отмечается вазоконстрикция сосудов Pia Matter спинного мозга, и хотя в меньшей степени, чем при использовании адреналина, все же есть определенный потенциал для осложнений. Более серьезные непрятности отмечаются при использовании в качестве адьюванта неостигмина (прозерин). Аналгезию то он вызывает, это верно, вот только до 60% больных испытывают при этом тошноту и рвоту, длящуюся до 12 ( !!! ) часов. Аналгетический эффект при этом не настолько замечательный, чтобы приносить в жертву благополучие больного.
Идем дальше. Кетамин при слинальном введении вызывает аналгезию, вроде бы уменьшает гипотензию (тут надо разобраться), и улучшает качество анестезии. Тем не менее, при его применении описаны такие осложнения, как головокружение, нистагм, тошнота и рвота, общее "странное" состояние. Во всем остальном - аналгезия, сравнимая с опиатами.
Последний препарат, о котором я считаю нужным упомянуть - мидазолам. Его введение в
субарахноидальное пространство сопровождается развитием аналгезии и седации. Однако я встретил по крайней мере 2 работы, описавшие развитие повреждение ткани спинного мозга у экспериментальных животных после введения как обычного, так и специально приготовленного препарата без консервантов. Качество аналгезии и полезность препарата при этом подвергается сомнению.
Вот так в общих чертах обстоит состояние проблемы с адьювантами на сегодняшний день. Вопрос состоит в том, какие препараты наиболее безопасны для больного, и для решения этого вопроса предстоит долгая кропотливая работа.
В "Колонке редактора" опубликован небольшой обзор на тему применения лидокаина в акушерской практике. Честно говоря, несмотря на то, что и бупивакаина нет, и дорог и так далее, я все же согласен с точкой зрения, что лидокаин несет в себе определенный риск неврологических осложнений при все же очень дискутабельном наборе преимуществ. Кстати, в США спинальный бупивакаин - единственный препарат, лицензированный для спинального введения. Не думаю, что это козни Астры, скорее осторожность при необходимости выплаты многих миллионов долларов по искам. На мой взгляд, бупивакаин как "тяжелый", так и обычный являются прекрасными препаратами для спинальной анестезии. Пока ропивакаин в этой области если и используется, то очень немного, да и сомневаюсь, что он сможет составить конкуренцию бупивакаину. Тот факт, что мы "не наблюдали никаких неврологических осложнений" при использовании лидокаина заставляет меня задать вопрос - а мы их искали? Мы наблюдали больных на предмет этих самых осложнений? Если кто помнит, то чуть ли не год назад в форуме был помещен я бы сказал отчаяннный вопрос одного из коллег: почему не вижу кожного зуда при применении спинальных опиатов? Все об этом пишут, я сам применяю опиаты, а зуда не видел! В это же утро я делал спинальную для кесарева и видел зуд. Так может мы просто проходим мимо таких осложнений, считая их недостаточно серьезными?
Мне хочется также сказать пару слов на тему общего развития практики спинальной анестезии. В обзоре журнала "Anaesthesia" за март вы найдете статью о кровоизлияниях в конус медуллярис - осложнении спинальной анестезии. Подобные отдельные случаи встречаются сплошь и рядом (ну, не так часто, но встречаются), и приводят они к серьезной инвалидизации пациента. Это вовсе не значит, что надо прекращать спинальные, просто я уверен, что спинальная анестезия - это серьезное вмешательство, потенциально опасное для больного. Анестезиолог, производящий это вмешательство, должен не только владеть техникой, но и быть крайне осторожным в выборе препаратов для введения - мы имеем дело с Центральной Нервной Системой (именно так - с заглавной буквы), повредить которую довольно легко, восстановить - сложнее. Я не уверен, что с этой точки зрения оправдано применение больше чем 2 адьювантов для производства анестезии, а предпочтительнее - один.
Литература:
1.Sia A.T. "Орtiмаl dose of intrathecal clonidine added to sufentanil plus bupivacaine for labour analgesia" Сап J Anaesth, 2000 Sep; 47(9): 875-80.
2.Оwеп M.D. et al, "Low-dose clonidine and neostigmine prolong the duration of intrathecal bupivacainefetanyl for labour analgesia", Anesthesiology, 2000, Feb 92 (2): 36 1-6.
3.Iida Н et al "Direct effect of alphaland аlрhа2adrenergic agonists оn spinal and cerebral pial vessels in
dogs" Anesthesiology, 1999, Aug 91(2):479-85.
4.Mercier FJ "Promising non-narcotic analgesic techniques for labour", Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1998, Sept 12(3): 397-407.
5.Beltrutti ОР et al, "The epidural and intrathecal administration of ketamine", Curr Rev Pain 1999; 3(6): 458-
6.Каthrivеl S et аl, "Effect of intrathecal ketamine added to bupivacaine for spinal anaesthesia", Anaesthesia 2000, Sер; 55 (9) : 899-904.
ОБСУДИТЬ В ФОРУМЕ: http://www.rusanesth.com/cgi-bin/bbs//topic.cgi?forum=9&topic=2
4. От: Филиппович Г.В., narcoz@onego.ru, Республиканский перинатальный центр, г. Петрозаводск, отделение анестезии и реанимации,
"ОТВЕТ НА ОТВЕТ".
Уважаемый Илья Александрович! Мои воспоминания об эпидуральной анестезии с использованием стадола и клофелина вряд ли можно назвать ностальгическими. Наоборот мне хотелось подчеркнуть роль адьювантов в регионарной анестезии.
Да, уже можно сказать, что в нашем отделении наконец-то удалось тотально перейти на обезболивание операций кесарева сечения методом спинальной анестезии за исключением тех случаев, где имеются явные противопоказания или отказ пациентки. Но метод эпидуральной анестезии мы оставлять не собираемся. Наоборот, будем стараться продолжать работу в этом направлении и дальше.
Во-первых, мы считаем, что, если у пациентки обезболивание родов проводилось методом эпидуральной анальгезии, то в случае необходимости в срочной операции кесарева сечения, лучше обеспечивать операцию методом эпидуральной анестезии, а не подвергать лишний раз роженицу ещё одной инвазивной процедуре спинальной пункции. Здесь конечно могут быть различные нюансы в зависимости от клинической ситуации.
Во-вторых, для пациенток с пороками сердца метод эпидуральной анестезии подходит больше, т.к. в данном случае мы сможем избежать выраженных и опасных гемодинамических сдвигов. Перестройка гемодинамики у таких рожениц должна проходить постепенно.
Вот в этих случаях применение адьювантов было бы совсем не лишним. Правда ходят слухи о том, что совсем скоро наш Фармкомитет разрешит эпидуральное введение клонидина. Это, конечно, хорошо, но пора и агонистам-антагонистам включить зелёный свет.
С уважением, Филиппович Г.В
5. От: Богданов А. А., alex@rusanesth.com, врач анестезиолог, Wexham Park and Heatherwood Hospitals,
Berkshire, UK,
"ТОКСИЧЕН ЛИ ЛИДОКАИН ПРИ СУБАРАХНОИДАЛЬНОМ ВВЕДЕНИИИ ?"
Лидокаин, особенно гипербарический, широко применяется при проведении спинальных анестезий, в том числе и в акушерстве. Однако применение лидокаина для этих целей давно окружено целым рядом проблем. История началась примерно в начале 90-х годов, когда в практику была введена методика продленной спинальной анестезии, поначалу пользовавшейся широкой популярностью. Однако вскоре появились сообщения о неврологических осложнениях методики, проявлявшихся в синдроме конского хвоста. Вскоре после этого в США методика продленной спинальной анестезии была обьявлена
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
небезопасной для больного и практически исчезла. Позже стало ясно, что проблема была не в методике, а в применявшемся для этой цели препарате - 5% гипербарическом лидокаине.
Интересно, что экспериментальные данные давно указывали на необратимые изменения электрической активности мембраны нерва под влиянием лидокаина в концентрациях от 1% до 5%. Клинические сообщения были суммированы при описании "синдрома раздражения корешков" после субарахноидального введения 5% гипертонического лидокаина, проявлявшегося в виде болезненных ощущений в области ягодиц или нижних конечностей после полного прекращения действия спинальной анестезии. Патогенез синдрома не ясен, так как он наблюдается и после совершенно нормальной одноразовой инъекции лигнокаина в субарахноидальное пространство, а также описан после введения лигнокаина в эпидуральное пространство.
Снижение концентрации препарата не уменьшает риск развития этого осложнения. Согласно различным источникам частота осложнения варьирует от 2 до 60%, на него не оказывает никакого влияния раствор глюкозы, и для других местных анестетиков такой риск гораздо ниже (на несколько порядков). В большинстве случаев симптоматика исчезает через 1-2 недели, однако описаны случаи длительных, и иногда перманентных нарушений.
Не совсем ясен риск такого осложнения для акушерских пациентов. Этот вопрос на мой взгляд актуален для нашей практики, когда лидокаин, да еще сделанный гипербарическим добавлением глюкозы, что называется "на месте", используется для спинальных анестезий практически повсеместно.
В одном из последних номеров "Anesthesia and Analgesia" опубликовано две работы на эту тему,
предваренные статьей редактора. M.T. Aouad et al ("Does pregnancy protect against intrathecal lignocaineinduced transient neurologic symptoms ?", Anesth. Analg., 2001; 92; 401 - 404) сравнивали результаты использования гипербарического лидокаина с бупивакаином для производства кесаревых сечений у 200 больных. Интересно, что авторы не нашли ни одного случая синдрома ни в одной из групп. J. Philip et al ("Transient neurologic symptoms after spinal anaesthesia with lidocaine in obstetric patients", Anesth. Analg., 2001, 92; 405 - 409) также сравнивали лидокаин с бупивакаином для спинальной анестезии при операции перевязки труб после родов и хотя на гораздо меньшей группе больных (58), но также пришли к выводу, что разницы между двумя препаратами с точки зрения развития указанного осложнения практически нет (количество осложнений было 1 и 2 больных соответственно). Интересна позиция автора редакторского комментария (М. Schneider et al "Lidocaine neurotoxicity in the obstetric paient - is the water safe?", Anesth Analg, 2001, 92; 287 - 290). Он задает вопрос, комментируя результаты вышеупомянутых работ: в свете всего вышесказанного, какой препарат выберет пациент для его спинальной анестезии обладая полной информацией? По мнению автора - лидокаин отпадает. Беременные женщины принадлежат именно к той категории пациентов, анестезия для которых должна быть исключительно безопасной; в настоящее время недостаточно доказательств безопасности субарахноидального введения лидокаина. Вероятно, Вильям Шекспир был прав, когда писал, что "Страх - залог безопасности".
Литература:
1.M.C. Schneider et al "Lidocaine neurotoxicity in the obstetric patient: is the water safe?" Anesth and Analg 2001, 92; 287 - 290
2.MT. Aouad et al "Does pregnancy protect against intrathecal lidocaine-induced transient neurologic symptoms?" Anesth and Analg, 2001, 92; 401 - 404
З. J. Philipp et al "Transient neurologic symptoms after spinal anesthesia with lidocaine in obstetric patients" Anesth and Analg, 2001, 92; 405 - 409.
ОБСУДИТЬ В ФОРУМЕ: http://www.rusanesth.com/cgi-bin/bbs//topic.cgi?forum=1&topic=12
6. От: Шурыгин И.А., respir@mail.ru - Богданову А.А.
"ОТВЕТ НА ОТВЕТ НА ОТВЕТ"
С интересом прочитал комментарий г-на Богданова. Данная дискуссия проводится в рамках обсуждения интернетовской публикации "Спинальная анестезия при кесаревом сечении" на сайте "ОТКРЫТЫЙ КОНТУР" (www.okontur.narod.ru ) и посвящена специфике нейроаксиальной анестезии и аналгезии в акушерстве.
Соответственно, такие проблемы, как недостаточная продолжительность эффекта лидокаина и фентанила (2-3 часа) и некоронарогенные инфаркты в послеоперационном периоде в данной узкой сфере неактуальны. Но Ваш и некоторые другие отзывы показывают, что дискуссия выходит за пределы акушерской анестезиологии, что мы всячески приветствуем. C этой целью мы и перенесли дискуссию на Русанест.
Позволю себе несколько ответных замечаний, касающихся в основном российской специфики применения метода.
1.С моей точки зрения и лидокаин в качестве основного компонента смеси, и фентанил в качестве адъюванта являются совершенно нормальным, хотя, разумеется, не единственно возможным выбором для обеспечения кесарева сечения - часовой по времени операции у молодой пациентки. В российских же условиях (вечный дефицит финансирования медицины, неустойчивые поставки медикаментов и пр.) такой выбор приближается к оптимальному. Следует понимать, что во многих больницах России отказ от использования лидокаина равносилен отказу от применения спинальной анестезии как метода в целом. Тем более, что лидокаин отнюдь не является второсортным препаратом по отношению к бупивакаину так же, как, например, фентанил по отношению к морфину: каждый хорош в своем роде и оптимален для своего круга задач.
2.В отличие от Великобритании, где применение спинальной анестезии является давней традицией, в России этот метод в течение последних нескольких лет фактически возрождается "с нуля". Поколение врачей, которые владели этим методом с начала века до эпохи интубационных наркозов, уже вымерло, и вместо нормального развития традиций нам приходится делать скачок через пропасть. Одни еще только готовятся к прыжку, другие находятся в состоянии полета, третьи уже приземлились. Отсюда эти "детские" проблемы - нужны адъюванты, или нет, и пр.
3.Еще один важный аспект применения адъювантов - юридический. Весь мир может вводить их в субарахноидальное пространство, но если российский Минздрав скажет "нет", такая практика в России станет незаконной и, соответственно, преследуемой и наказуемой. К сожалению, тупое копирование американских стандартов без учета российской специфики (традиций, финансирования, образования врачей, организации работы отделений…) очень типично для нашего родного министерства. Например, именно таким образом за последние годы была изуродована отечественная система подготовки врачей весьма, кстати, эффективная.
4.Решение американской FDA о недопустимости субарахноидального введения иных МА кроме бупивакаина я бы не стал воспринимать как ориентир для всего человечества. Кроме США на Земле имеется множество стран, где субарахноидальное применение лидокаина являлось, является и еще долго будет нормальной. Среди этих стран, например, вся Западная Европа. Кстати, если рекомендации FDA являются для Вас важным критерием, то почему Вы не упоминаете о том, что в США не разрешено и субарахноидальное, и даже внутривенное применение клонидина, которому Вы даете высокую оценку?
5.Нам действительно не приходилось встречаться с неврологическим дефицитом, обусловленным субарахноидальным применением лидокаина, хотя о возможности таких осложнений мы хорошо осведомлены из литературы. Не приходилось не потому, что не искали, а потому, что не обнаруживали. То же касается и кожного зуда, связанного с применением фентанила. Почему? Не знаю. Но уж точно, не из-за невнимательности. Организация работы родильного дома, где я работал, такова, что первые сутки после кесарева сечения пациентки проводят под наблюдением анестезиолога. Согласитесь, что это идеальные условия для выявления ранних осложнений анестезии, к коим относятся и депрессия дыхания, и кожный зуд, и задержка мочи.
6.Вы с иронией вспоминаете об "отчаяннном" вопросе одного из коллег: почему не вижу кожного зуда при применении спинальных опиатов?". Если человек задает вопрос "почему я не вижу?", значит, он искал, но не нашел, и его это беспокоит. Так вот, за несколько лет активного эпидурального и
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
субарахноидального применения различных наркотических аналгетиков я тоже ни разу не сталкивался с этим осложнением. И многие мои коллеги также. Буквально несколько минут назад разговорился в больничном коридоре с коллегой-анестезиологом, широко практикующей субарахноидальное введение опиатов. На мой вопрос о кожном зуде, вызванном фентанилом, она категорически ответила: "Ни разу не видела. На морфин - да, бывает, а на фентанил - ни разу." Во всяком случае, если с неожиданным заявлением выступает один человек, это можно списать на ошибку, но когда о том же самом говорят многие - значит в этом что-то есть.
7. Может быть, дело не в невнимательности врачей, а в каких-то технологических особенностях производства российского фентанила и лидокаина? Ведь хорошо известно, что в некоторых случаях эффект одного и того же препарата, выпускаемого разными фирмами, может иметь разные "оттенки".
Например, опытные больные предпочитают немецкий гемитон своему российскому аналогу клофелину из-за меньшего седативного эффекта. А уж о различиях между кетамином-калипсолом-кеталаром- кетанестом-велонарконом любой практик-анестезиолог может написать целую поэму. И таких примеров - сотни, если не больше. Помню, как мы совсем недавно радовались, что в больнице закончилась партия австрийского тиопентона, и к нам вновь вернулся отечественный тиопентал. А, казалось бы, одно и то же действующее вещество, и тот же грамм во флаконе. Разное сырье, разные способы синтеза и очистки, соответственно, разные микропримеси, появившиеся в процессе производства, разные консерванты, а в некоторых случаях - разное соотношение между D- и L- формами (тот же кетамин) и масса других неучтенных факторов. Возможно, и в случае с отечественным фентанилом мы имеем дело с какой-то непреднамеренной локальной особенностью, которую производители не имели в виду. Было бы интересно собрать отзывы российских анестезиологов на сей счет, и если выяснится, что мы не одиноки, выводы могут быть куда более интересными и перспективными чем простое подозрение о невнимательности врачей .
С уважением, И. Шурыгин
7. От: Богданов А.А., alex@rusanesth.com врач анестезиолог, Wexham Park and Heatherwood Hospitals, Berkshire, UK,
"ОТВЕТ И. ШУРЫГИНУ"
Спасибо за толковое и аргументированное письмо. Сразу скажу - меня все еще пугает обращение "господин", так что я позволю себе обратиться к Вам как к коллеге. Разумнее всего построить мой ответ соответственно формату Вашего письма, так что по порядку.
Начнем с недостаточной продолжительности действия лидокаина - замечательно, если ты работаешь с хирургом, которого знаешь, однако иногда встречаются ситуации, когда продолжительность операции составляет больше часа. Особенно при повторных Кесаревых, что собственно и упоминается в Вашем письме. Значит ли это, что нужно по меньшей мере упомянуть временной критерий при использовании лидокаина? Мне это кажется вполне оправданным. Далее, проблема "пожилых" первородящих, мне кажется, актуальна не только для Англии, где первый ребенок после 30 - норма. А соответственно возрастает актуальность "некоронарогенных" инфарктов.
1.Лидокаин в качестве местного анестетика для кесарева - да, вполне оправданный выбор В УСЛОВИЯХ НАШЕЙ СТРАНЫ. В отношении фентанила - сомнений и не было. Однако "нормальный" в данном случае не соответствует оптимальному. Совершенно отдельный вопрос - "отказ" от применения лидокаина на основании того, что я написал. Я совершенно уверен, что простое сравнение "за" и "против" между спинальной и общей анестезией просто-напросто не оставляет никакого выбора - смерть в результате второй, и относительно неприятные, но довольно кратковременные неврологические симптомы при первой. К сожалению, я все же с вами не согласен, лидокаин серьезно уступает маркаину по целому ряду показателей. И он хорош при, например, кратковременных вмешательствах на урогенитальной области (при учете побочных эффектов).
2.В Англии спинальная анестезия следовала общей тенденции развития анестезии - после начального успеха последовало некоторое разочарование, а в более позднее время - заслуженное признание и успех, но на основе новых препаратов и анализа статистики при целом ряде операций. При этом заметьте, спинальная анестезия никогда не исчезала из программы тренинга анестезиологов. Спинальная анестезия - это метод доставки анестетика, а вот уж какой анестетик и с чем - это выбор врача. У нас же все было политизировано (да и сейчас остается таким), поэтому исчезновение "поколения врачей, владеющих методом" связано прежде всего с политикой нашего Минздрава и практикой последипломной подготовки врачей. Проблемы же адьювантов вовсе не детские, именно поэтому я счел необходимым вынести этот вопрос на обсуждение с тем, чтобы познакомить врачей с мнениями как за, так и против для того, чтобы применение адьювантов производилось не на основании приказов райздрава, а на основании информации.
3.Что касается юридического аспекта, то не забудьте, что в странах типа Англии и США рекомендации органов типа FDA носят именно рекомендательный характер, а не запрещающий. Врач - это специалист, получивший образование и ЛИЦЕНЗИЮ на практику в данной области, поэтому окончательный выбор, окончательное решение - это его проблема. Все эти органы вообще-то могут запретить использование чего-то при чем-то, но чаще они "не рекомендуют". Так что юридический аспект - это наша, и к сожалению - политическая проблема. В качестве иллюстрации позволю себе привести пример. Мне пришлось говорить с американским гинекологом, который на вопрос к кому он обратится в случае непредвиденных осложнений во время операции, ответил - "К Джону (или Джеку) - он интересуется этим вопросом, он знает". На мой недоуменный вопрос - "А как же профессор?" он ответил - так они же пишут книги и ничего не знают о практической медицине. Вот такое отношение к подобным вопросам на диком Западе. Кстати, я бы не относил всю Западную Европу к странам, использующим предпочтительно лидокаин. Все же маркаин в настоящее время - золотой стандарт, но многие все еще используют лидокаин из чисто финансовых соображений. Позволю себе обратить внимание на такой факт, как на использование СПЕЦИАЛЬНО ПРИГОТОВЛЕННОГО лидокаина без консервантов, применяемых для обычного. Кстати, несмотря на рекомендации FDA лидокаин в США применяется, равно как и в Канаде. Что касается клонидина - так сейчас в США по финансовым соображениям настойчиво пропихивается использование вместо него дексметотимидина - более селективного агониста альфа 2-рецепторов.
4.В отношении осложнений - я согласен, вопрос по меньшей мере спорный, именно поэтому опубликовал и точку зрения, оспаривающую мнение редактора - на мой взгляд наши врачи (с рекламной целью - читающие наш сайт) достаточно интеллигентные люди, чтобы, познакомившись с многими точками зрения по крайней мере принять их во внимание. Однако отсутствие упомянутых побочных эффектов (кожный зуд в основном - нарушения дыхания я и сам не видел после фентанила ни разу - именно поэтому он и считается безопасным для спинального применения препаратом) заставляет задать вопрос - а был ли мальчик? Ведь кожный зуд медиируется через опиатные рецепторы и консерванты не играют в этом никакой роли. Следовательно, возникает вопрос - почему? Вывод - либо не через опиатные рецепторы, либо что-то не так с отечественным фентанилом, либо это дозозависимый эффект и мы используем разные дозы. Было бы очень интересно, если и бы вы провели простое исследование по определению частоты кожного зуда при введении фентанила и сравнили его с уже опубликованными данными - точка зрения одного или нескольких коллег к сожалению не является достоверным источником. Опубликуйте работу, и это будет серьезным вкладом в изучение данного вопроса. От себя скажу, что в моей практике кожный зуд после введения фентанила спинально встречается примерно у 6 больных из 10, при использовании диаморфина - несколько чаще. При эпидуральном введении цифры гораздо ниже - но это опять же мое мнение.
И последнее - я должен еще раз обратить внимание на такую вещь, как разницу в мнении отдельных врачей и статистически доказанных закономерностях. Это относится как гемитону - клофелину, так и кетамину и его региональным вариациям. Сотни примеров - это частные мнения отдельных (хотя возможно и правильно мыслящих) врачей, а вот опубликованные результаты правильно проведенного исследования - это совершенно другое дело.
8. От: Деревщиков С.А., dsa@mail.gorny.ru, зав. ОАР, г. Горно - Алтайск, Республиканская больница, отделение анестезиологии - реаниматологии
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
"ВСЕ, ЧТО НЕ ЗАПРЕЩЕНО …"
(продолжение дискуссии "ЮРИДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ АДЪЮВАНТОВ")
Англия, многолетние традиции спинальной анестезии… Уважаемые авторы, прямо скажу, увлеклись дискуссиями и отстали от жизни. Вот А.А. Богданов со всего мирового опыта наскреб 5 - 6 адьювантов, да из них только тремя рекомендует пользоваться. Обратитесь к нашим (и не только периферийным) авторам.
Я собрал несколько публикаций на тему адьювантов в спинальной и эпидуральной анестезии. Сразу скажу - перечислено не менее двадцати препаратов. И большинство - явный вклад в науку. Мне понравились следующие адъюванты: пентамин, диклофенак, верапамил, дексаметазон, димедрол, трамал. Встречались еще более экзотические препараты - но я боюсь их даже упоминать: ведь обязательно кто-нибудь применит их на практике. Конечно, все перечисленные препараты существенно улучшают качество анестезии и рекомендуются к использованию.
Позвольте сделать прогноз. В ближайшие месяцы будут рекомендованы к клиническому использованию галантамин, убретид, мидазолам. К тому же мидазолам в качестве адьюванта Минздрав утвердит официально.
Анедавно меня пригласили коллеги познакомиться с новым методом анестезии - субарахноидальным введением кетамина. В чем новизна, спросите? В дозе. Она одновременно вызывает и общую анестезию. Помнится, в дискуссии И.А. Шурыгин упомянул о многокомпонентной схеме спинальной анестезии. Так что получите результат. Кстати, как выяснилось, вводили кеталар, кетанест, калипсол (ну, уж что есть).
Аесли говорить серьезно, вопрос с утверждением перечня средств для субарахноидального (да и эпидурального) введения просто перезрел. И он нужен для защиты не только врача, но даже в большей степени, больного. У меня к коллегам предложение: "До утверждения упомянутого перечня, добровольно ограничить число препаратов, которые можно вводить эпидурально и субарахноидально. За основу можно взять те препараты, которые упоминает в своем обзоре А.А. Богданов. Посмотрите, даже по наиболее изученным из них (морфин, клофелин, фентанил, адреналин) возникает масса спорных вопросов".
Теперь, что касается обсуждаемой темы. Я не согласен с мнением ряда участников дискуссии, что моноанестезия местным анестетиком должна быть оставлена. Каждый дополнительный препарат, вводимый больному, несет в себе и дополнительный риск осложнений. Например, при малотравматичных вмешательствах на нижних конечностях, эффективность субарахноидальной анестезии современными анестетиками достигает 96 -98%. Добавление адьювантов фактически не меняет этот показатель.
Используя для субарахноидального введения клофелин (с лидокаином) уже достаточно длительное время (более восьми лет) для неакушерских больных, мне все же кажется, что его широкое применение в акушерской практике вряд ли целесообразно: он (по указанной И.А Шурыгиным рецептуре), вызывает анестезию продолжительностью более трех часов, что для кесарева сечения явно избыточно.
Я не согласен с тем, что клофелин не вызывает отсроченной седации и гипотонии. По нашим данным, она возникает у 5 - 7 % больных, и иногда требует респираторной поддержки. Это создает дополнительные затруднения для персонала. О том, что клофелин создает определенные сложности на раннем этапе анестезии, автор очень объективно пишет сам.
В последние годы мы используем субарахноидальное введение клофелина в тех случаях, когда предполагаемая длительность вмешательства превышает 2 - 2,5 часа (т.е. в качестве дешевой в денежном смысле замены бупивакаина).
Кстати, при субарахноидальном использовании наркотических аналгетиков добавление клофелина позволяет уменьшить частоту возникновения послеоперационного зуда. Но специально этот вопрос мы не изучали.
Несмотря на внешнюю непривлекательность метода, адреналин, введенный субарахноидально, действует не хуже фентанила, но значительно реже вызывает тошноту и рвоту. В большинстве стран использование адреналина в качестве добавки к местному анестетику официально разрешено, так как неблагоприятное действие подобной комбинации (как местное, так и системное) считается недоказанным. Адреналин в дозе 0,2мг увеличивает длительность лидокаиновой анестезии на 30 - 50%, что делает этот метод вполне приемлемым для проведения кесарева сечения.
В заключении хочется поблагодарить участников за интересную дискуссию и представленные публикации.
9. От: Богданов А.А., alex@rusanesth.com, врач анестезиолог, Wexham Park and Heatherwood Hospitals, Berkshire, UK.
КОММЕНТАРИЙ НА ПИСЬМО ДЕРЕВЩИКОВА С.А. "ВСЕ ЧТО НЕ ЗАПРЕЩЕНО ..."
Вообще при написании писем такого рода надо указывать, что шутка, а что нет. Ведь ехидного тона за строками не видно, и пока я не дошел до слов "а если всерьез". Я воспринимал все упомянутые адьюванты на полном серьезе (с некоторым вставанием волос дыбом). Ну, это так - для отвода души. Я полностью согласен с уважаемым коллегой Деревщиковым С.А. по поводу бесконтрольного применения практически всего, что попало под руку для научных исследований в области региональной анестезии.
Да, работы по применению блокаторов кальциевых каналов имеются. Да, в эксперименте используют стероиды, и так далее. Но, большое но! Во-первых, эти работы чаще всего все же проводятся на животных. Во-вторых, при использовании таких препаратов в клинике, либо создаются специальные комиссии, регламентирующие их применение (страны Европы и Сев. Америки), либо работы приходят из стран, где правовые вопросы медицины (как и у нас) находятся в зачаточном состоянии.
Ежели покопаться в литературе, то можно найти не только 20, а все 120 адьювантов, но мне кажется (и к счастью не только мне), что неплохо и голову на плечах иметь. Например, диклофенак - достаточно суровый препарат с многими побочными эффектами, вводить его интратекально - ну, не знаю... Что касается всех остальных препаратов - очень хочется подчеркнуть это большими буквами - используются специально приготовленные для этой цели растворы без консервантов (речь идет о кетамине и мидазоламе), где РН раствора и его химический состав подобраны в соответствии с более менее физиологичными показателями. Ни в коем случае не используются обычные коммерческие препараты. Более того, даже обычный лидокаин в последнее время стали выпускать в виде специального раствора для эпидурального введения.
Другими словами - народ-то боится вводить, что попало, а мы по прежнему действуем по принципу - что немцу смерть, русскому только на пользу!
С.А. Деревщиков совершенно правильно указывает, что не надо списывать моноанестезию - ведь в конце концов спинальная или эпидуральная - это только метод введения препарата. Ведь не применяем же мы интубационный наркоз с ИВЛ для всех процедур без исключения! Так что индивидуальный подход к каждому случаю должен быть нормой.
Еще хотелось бы упомянуть такой вопрос, как излишняя длительность спинальной. Мне просто непонятно - а почему собственно всех так беспокоит постельный режим больной после кесарева в течение 2 - 4 часов? Не знаю, как в Ваших больницах, но у меня после плановой операции роженицы с удовольствием спят пару часов как минимум, вокруг них прыгают мужья, сестры и так далее - проблем с неподвижностью никогда не возникало. А уж после экстренных операций и говорить не приходится - после длительных родов, завершившихся кесаревым, им требуется покой и отдых. Поэтому мне кажется вся проблема несколько надуманной.
И последнее - адреналин действительно серьезно удлиняет время действия лидокаина. Тот же адреналин в смеси с бупивакаином такого эффекта не оказывает. Когда-то мне пришлось видеть
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/