4 курс / Акушерство и гинекология / Спинальная_анестезия_СА_при_кесаревом_сечении_в_акушерстве

•совершенно иное качество здоровья пациентки в течение первых суток послеоперационного периода,

•"штучная", "ручная" работа анестезиолога в отличие от "наркозного конвейера"

превращают спинальную анестезию при кесаревых сечениях в мощный магнит для желающих работать лучше и интереснее.

И наконец, главное. СА не является тем методом, который может лежать в запасе и применяться лишь от случая к случаю. К спинальной анестезии в полной мере относится старая истина о том, что человек хорошо делает то, что делает часто. Приступать к освоению этого метода имеет смысл, лишь если есть возможность и твердое намерение поставить его на конвейер. Следует заметить, что в акушерстве такое намерение может быть осуществлено без особого напряжения. Огромный опыт наших зарубежных коллег и практика отдельных отечественных медицинских учреждений свидетельствуют, что 40 - 70% от общего количества кесаревых сечений могут быть выполнены в условиях СА по нормальным, не натянутым и не гипертрофированным показаниям.

Именно так, естественным и спокойным способом, без рывков, и не впадая в крайности, следует вносить радикальные изменения в структуру методов обезболивания при операции КС. А необходимость в таких изменениях назрела уже давно, и очень жаль, что этого не понимают те, чьей прямой обязанностью является анализ причин материнской и перинатальной смертности, уровень которых не оставляет сомнений о принадлежности нашей страны к третьему миру.

Каждый метод, будь то эпидуральная, спинальная или общая анестезия, должен иметь свою нишу. Чем

шире спектр методов обезболивания, которыми в совершенстве владеет анестезиолог, тем сложнее поставить этого специалиста в затруднительное или безвыходное положение.

Часть 2.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. СОГЛАСИЕ БОЛЬНОЙ

Показания

В первой части мы упоминали, что основным показанием для СА при кесаревом сечении считаем отсутствие противопоказаний. Вместе с тем, одного только показания недостаточно, нужны еще и условия, в которых можно реализовать намерение. Эти условия просты и понятны: (1) согласие пациентки, (2) достаточная квалификация анестезиолога в области СА и (3) адекватное материальное обеспечение.

Таким образом, в большинстве случаев (50-70% всех КС), когда можно свободно выбирать между

общим обезболиванием и СА (или ЭА), выбор должен быть сделан в пользу нейроаксиального метода анестезии.

Я прекрасно понимаю, что большинству отечественных анестезиологов, работающих в акушерстве, такое положение может показаться, мягко говоря, непривычным. Но дорогу осилит идущий, а отечественная акушерская анестезиология уже много лет топчется на месте по одной простой причине: ее устои воздвигались и до сих пор поддерживаются не широкими массами профессиональных анестезиологов, а узким патриархальным кругом акушеров из центральных клиник, чьи мысли и дела когда-то, возможно, и отвечали лучшим стандартам своего времени, но когда это было? До сих пор разделы по анестезии практически во всех отечественных акушерских руководствах (а их только за последние пару лет вышло в свет более десятка) пишутся самими акушерами, которые, как выясняется, не отличают анестезию от аналгезии, спинальное обезболивание от эпидурального, и эндотрахеальный наркоз от внутривенного (чуть было не написал "и большой родничок от малого", но вовремя остановился). Такое положение сохранится до тех пор, пока, наконец, каждый не займется своим делом.

Практика многих десятилетий безжалостно показывает, что, потрепыхавшись для приличия, мы все равно рано или поздно приходим к тому, на чем стоит весь окружающий нас мир. И если по прочтении этой публикации у читателя хотя бы зародится подозрение, что интубационная трубка является не единственным оружием анестезиолога, это будет уже неплохой результат.

В последнее время формируется, и видимо вскоре станет стандартным, мнение о том, что из всех вариантов нейроаксиальной анестезии предпочтение при КС следует отдавать СА. Эпидуральная анестезия как метод операционного обезболивания в акушерстве постепенно уступает свои позиции, а перспективы комбинированной спинально-эпидуральной анестезии в настоящее время остаются еще неясными.

Вместе с тем, существует ряд ситуаций, когда СА является не просто одним из возможных вариантов обезболивания, а методом оптимального выбора. К ним относятся:

•Ожидаемые трудности при интубации трахеи

("умный в гору не пойдет..."). В некоторых случаях - заведомая невозможность интубировать трахею без издержек.

•КС у пациентки с полным желудком

Эвакуация желудочного содержимого зондом и быстрая индукция с применением приема Селлика снижают риск аспирации, но не являются стопроцентной гарантией безопасности больной при общей анестезии.

•Желание женщины "присутствовать" при рождении своего ребенка

Для многих женщин подобная "имитация" родов очень важна. Атрибуты нормальных родов - первый крик новорожденного, раннее прикладывание к груди и проч., - позволяют женщине избежать появления чувства собственной несостоятельности ("не смогла родить сама"). Об этом очень личном мотиве женщины редко говорят врачам, тем не менее, он существует.

•Гестоз, включая тяжелые его формы

СА обеспечивает максимальную антиноцицептивную защиту организма и эффективно предотвращает операционный стресс. По сравнению с другими методами операционного обезболивания, при СА и ЭА в крови регистрируются минимальные уровни катехоламинов. Возрастает маточно-плацентарный и почечный кровоток. Как нельзя кстати оказывается гипотензивный эффект метода. Особенность СА при гестозе: необходима эффективная седация пациентки. Желательно применение комбинированной спинально-эпидуральной анестезии.

Относительно последнего показания зарубежные авторы единодушны. В нашем же отечестве, которое в 8 раз обгоняет Европу по уровню материнской смертности, разумеется, существует собственная, диаметрально противоположная точка зрения на эту проблему. Она со всей акушерской прямотой была высказана в методических указаниях МЗ РФ № 99/80 1999 г. "Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению гестоза" (авторы - Г.М.Савельева, В.И.Кулаков, В.Н.Серов и пр.). Цитирую: "Следует подчеркнуть, что кесарево сечение при тяжелых формах гестоза проводится только под эндотрахеальным наркозом." (стр.22). В воздухе разливается тонкий аромат нафталина. Воспользуюсь случаем, чтобы прокомментировать этот маленький шедевр.

Первое. Авторы, видимо, полагают, что эндотрахеальный наркоз - это, выражаясь словами одного студента-двоечника, "когда в горле трубка стоит". Вообще-то, термином "эндотрахеальный" обозначается способ доставки анестетика в организм через интубационную или трахеостомическую трубку (другие способы: внутривенный наркоз - через вену, масочный - через маску, эпидуральная анестезия - в эпидуральное пространство и т.д.) - об этом писал еще И.С.Жоров. Самое забавное заключается в том, что, сказав "эндотрахеальный", акушерская администрация всея Руси, сама того не сознавая, автоматически приговорила беременных женщин к фторотановому наркозу, поскольку других мощных ингаляционных анестетиков в России попросту нет. Конечно же, скорее всего, наши академики имели в виду "внутривенную общую анестезию с миорелаксацией, интубацией трахеи и ИВЛ", просто не смогли правильно оформить свою мысль. Бывает.

Второе. Однажды нам довелось узнать причину таких симпатий наших друзей по разуму к эндотрахеальному наркозу. Она оказалась очень весомой. Оказывается, люмбальная пункция (по их представлениям) является мучительной процедурой, которая способна спровоцировать припадок эклампсии даже у небеременного мужчины. Наивные, они, наверное, думают, что интубация трахеи - это как поцелуй ангела. Знали бы они, какая вегетативная буря возникает в организме, когда клинок ларингоскопа и интубационная трубка касаются мощнейших рефлексогенных зон, расположенных на корне языка, надгортаннике, задней стенке глотки и в гортани, или когда лапаротомия выполняется в условиях поверхностного барбитуроводитилинового наркоза, преданными фанатами которого являются лучшие представители самого гуманного в мире акушерства.

Третье. Не так давно довелось полистать увлекательнейшую книжку-страшилку "Обезболивание в акушерстве" (М, Триада-Х, 1998 г.), где в одном-единственном абзаце, посвященном спинальной анестезии встретились такие проникновенные слова: "Особенно предпочтение этому виду анестезии необходимо отдавать женщинам с гипертензией, с тяжелыми формами позднего гестоза..." (стр. 113, цитирую дословно, с сохранением оригинальной лексики авторов). Прослезился. Посмотрел на обложку. Догадались? Все те же вездесущие В.И.Кулаков, В.Н.Серов и пр. Хотелось бы узнать причину столь радикальных изменений во взглядах этих уважаемых специалистов за короткий период с 1998 по 1999 год. И разве может уважающий себя специалист так часто, легко и без объяснения причин менять свое мнение по ключевым вопросам? Оказывается, может. Но при одном условии: если он в этих вопросах ничего не понимает. А как вам понравится рекомендуемый ими на этой же странице душераздирающий рецепт "масочной анестезии 0,25 - 0,5% раствором новокаина на уровне Т11-12 в положении женщины с поджатыми ногами к животу. ...При появлении крови

... необходимо отказаться от данного вида анестезии и приступить к другому виду наркоза" (дословно!) А уж когда уважаемые академики в этом же(!) абзаце умудрились приравнять аорто-кавальную компрессию к синдрому нижней полой вены, и тут же зачем то дважды(!) описали одну и ту же процедуру, сначала назвав ее почему то спинальной анестезией, а затем эпидуральной, я вспомнил старый анекдот про одного чукчу, который так и не понял, что Маркс и Энгельс - разные люди, а Слава КПСС - это вообще не человек. Согласен, у СА и ЭА имеется много общего, но есть же и некоторые различия!

Вся упомянутая публикация от первой до последней страницы состоит из рекомендаций подобной свежести. Читая ее, диву даешься, сколько же надо было приложить усилий, чтобы умудриться поставить все с ног на голову! Кстати, во всей отечественной медицинской литературе трудно найти другую такую книгу, где редкостное косноязычие авторов столь удивительно гармонировало бы с содержанием. Словом, типичная анестезиология глазами акушеров.

Четвертое. Если отбросить шутки в сторону, то больные с тяжелыми формами гестоза нуждаются в самой надежной защите от операционного стресса, и такой защитой является анестезия высочайшего качества. На сегодняшний день такое качество могут обеспечить только нейроаксиальные методы - спинальная и/или эпидуральная анестезия. Их можно прекрасно сочетать с седацией, а при необходимости ничто не мешает интубировать трахею и начать ИВЛ в условиях поверхностной внутривенной анестезии. Впрочем, с нашей точки зрения, при эффективной СА существует единственное внятное показание для обеспечения проходимости дыхательных путей с помощью интубационной трубки, а объема вентиляции - с помощью респиратора: реальный риск припадка эклампсии.

Если вопрос о показанности ЭА при КС у больных с тяжелым гестозом уже давно и всеми решен положительно, то относительно СА в литературе полного единодушия нет, как и относительно многих других ключевых аспектов ведения больных с тяжелой преэклампсией. Тем более странными кажутся два приведенных выше категорических высказывания главного российского акушерского начальства по этому вопросу, противоречащие как одно другому, так и осторожному мнению профессионалов. (Интересно, они сами то поняли, что написали, если они вообще это читали?)

Интересующимся состоянием этой проблемы в зарубежных клиниках рекомендую одну из последних публикаций: G. Sharwood-Smith, V. Clark, E. Watson: Regional anaesthesia for

Решение оперироваться в условиях СА должно быть результатом умело организованного свободного выбора женщины, а не диктата со стороны анестезиолога. И уж тем более,

анестезиолог, беседуя с пациенткой, не должен вести себя как человек, которому легче отдаться, чем объяснять, почему ты не хочешь этого делать. Настойчивость с нашей стороны уместна лишь в тех случаях, когда имеются прямые показания для СА, перечисленные выше.

Следует знать о некоторых приемах, которые позволяют добиться успеха в разговоре с пациенткой. Применяя их, всегда следует помнить, что приличный человек отличается от политического деятеля прежде всего тем, что отвечает за свои слова.

5.К вопросу о методе обезболивания можно переходить только после сбора анамнеза и обследования пациентки. Любые попытки женщины начать разговор с этой темы следует вежливо пресекать. Тем самым у Вашей собеседницы создается правильное впечатление о том, что в центре Вашего внимания находится ее здоровье, а не желание во что бы то ни стало воткнуть ей иголку в спину. Кроме того, в процессе разговора и обследования могут вскрыться обстоятельства, которые исключают возможность применения СА (аллергия на амидные анестетики, наличие АКК, деформации позвоночного столба и проч.).

6.В большинстве случаев следует предложить женщине выбор: наркоз или СА, и затем мягко рекомендовать ей СА, подчеркнув, что окончательное решение остается за самой пациенткой. Далее обычно следует серия вопросов, на которые следует отвечать уверенно, честно и открыто, как и подобает компетентному специалисту. У пациентки не должно сложиться впечатления, что от нее что-то утаивают.

7.Отвечать на вопросы о спинальной анестезии следует, сравнивая ее с наркозом. Кстати, при самом честном подходе к делу шансов у наркоза здесь нет. Например, на типичнейший вопрос "Как долго я буду отходить от этой вашей анестезии?" (лексика больных) мы отвечаем, что после наркоза первичный восстановительный период длится несколько часов, в течение которых больная находится в заторможенном состоянии, а после СА женщина остается активной и по прибытии в послеоперационную палату может сразу заняться ребенком, попить минеральной воды, поговорить с родными по телефону, а вечером даже поужинать (и все это - чистая правда).

8.Полезно также знать типичные страхи и опасения больных и умело, но без перегибов использовать их. Женщины боятся, что им будут вставлять в горло трубку; что во время операции под наркозом они не заснут или будут чувствовать боль, но не смогут об этом сообщить; что они не проснутся после наркоза; что наркоз вредно скажется на ребенке; что пока они спят, у них перепутают ребенка; что после наркоза они несколько дней будут чувствовать себя разбитыми, и т.д. и т.п.

9.СА обладает многими реальными преимуществами перед наркозом. Наших пациенток трудно соблазнить качеством антиноцицептивной защиты, но есть аргументы, которые действуют на беременных женщин так же надежно, как золотое ситечко на Эллочкулюдоедку. Перечислим их: (1) безопасность для плода, (2) возможность увидеть и услышать ребенка сразу после рождения, (3) возможность приложить его к груди сразу после обработки пуповины (способствует установлению лактации и эффективному сокращению матки), (4) активное состояние женщины в раннем послеоперационном периоде (далеко не всех прельщает перспектива провести первые часы после операции в полусонном-полуневменяемом состоянии).

10.Если женщина отказывается от СА из-за страха перед этой не вполне понятной штукой, необходимо разбить один большой и неясный страх на несколько маленьких и конкретных. После уточняющего вопроса обычно выясняется, что женщина: (1) боится боли при пункции (развеять легко), (2) думает, что будет видеть, как ей разрезают живот (также легко и убедительно опровергается) или (3) опасается, что будет чувствовать боль во время операции. Давать больной предварительные твердые гарантии, что боли не будет, НЕЛЬЗЯ. Необходимо объяснить ей, что, как правило, при СА качество обезболивание настолько высокое, что больная даже не понимает, что ее оперируют, но при возникновении неприятных ощущений, что случается редко, анестезия немедленно будет дополнена введением мощных внутривенных аналгетиков. Женщина также может боятся, что (4) во время операции она останется в незнакомой обстановке один на один с хирургами, которым будет не до нее - с этим опасением также нетрудно разделаться.

11.Превосходный тактический прием - отложить решение вопроса и посоветовать сомневающейся женщине поговорить с оперированной пациенткой из послеродового отделения, а затем самой сообщить анестезиологу свое решение.

По мере совершенствования такой конструктивно-манипулирующей тактики анестезиолога, получение информированного согласия пациентки на СА перестает быть проблемой, и с отказами пациенток приходится встречаться лишь в единичных случаях.

Часть 3. РЕЦЕПТУРА

Единой стандартной схемы проведения СА в настоящее время не существует. Первое, что обращает на себя внимание при знакомстве с литературой, - это огромное разнообразие применяемых подходов при отсутствии кардинальных различий в конечных результатах. В этой главе детально рассмотрены лишь те препараты, которыми пользуются автор и его коллеги: я избегаю писать о том, чего не видел или не держал в руках сам. Разумеется, каждый специалист имеет собственные привычки, предпочтения и антипатии, поэтому я сильно удивлюсь, если не найдется профессионалов, которые придерживаются совершенно иных взглядов на изложенные ниже соображения. В конце концов, полное согласие бывает только на кладбище.

Мы готовы опубликовать на нашем сайте мнения коллег по любым вопросам этой (и не только этой) темы.

Физические характеристики растворов анестетиков

Плотность (dencity) - базовая физическая характеристика раствора. Это масса в граммах одного миллилитра раствора (или ликвора) при данной температуре. Например, плотность 2% раствора лидокаина на физ. растворе при 37 град.С равняется 1,0007 г/мл. Раньше этот показатель имел название "удельный вес".

Относительная плотность (specific gravity) - отношение плотности раствора к плотности воды при данной температуре

Тяжесть (баричность) (baricity) - отношение плотности раствора местного анестетика к плотности ликвора пациента при данной температуре. Этот показатель определяет поведение раствора анестетика в ликворе. В связи с тем, что плотность ликвора в даже в пределах нормы довольно вариабельна, по своей баричности один и тот же раствор анестетика может различаться у разных людей. Это имеет особое значение при использовании растворов, плотность которых находится в пределах диапазона плотностей ликвора. Баричность раствора Вы никогда не встретите на этикетке флакона, а в справочной литературе она если и указывается, то расчитывается из среднестатистической нормы ликвора.

Например, баричность 2% р-ра лидокаина на физ. р-ре составляет 1,0004, а для 5% р-ра лидокаина на 7,5% р-ре глюкозы этот показатель равняется 1,0262

Гипербарические (тяжелые) растворы (>1) опускаются в нижерасположенные отделы субарахноидального пространства как томатный сок на дно стакана в коктейле "Кровавая Мери". Гипобарические (легкие) растворы (<1) всплывают в ликворе, а изобарические растворы (=1) остаются в области инъекции. Обычная диффузия молекул анестетика из зоны высокой концентрации в зону низкой является очень медленным процессом и не играет никакой роли в расширении зоны блокады. Удельный вес раствора повышают, добавляя в него концентрированный раствор глюкозы (декстрозы). Гипобарические растворы в наше время практически вышли из употребления, а в былые времена изготавливались добавлением к раствору анестетика до 5-10 объемных процентов этилового спирта.

Считается, что при использовании гиперили гипобарических растворов можно влиять на высоту блока, наклоняя соответствующим образом операционный стол. Если кому-то из читателей придет в голову проверить это утверждение, советуем помнить, что местные анестетики не относятся к препаратам мгновенного действия, поэтому даже после того, как они притекут к шейным сегментам,

пройдет еще несколько минут, прежде чем врач поймет, что он получит в результате. Вывод: возвращать операционный стол в нормальное положение следует раньше, чем блок достигнет требуемого уровня. Если же в результате этой эквилибристики возникает обширный симпатический блок, возврат стола из положения Кадера-Тренделенбурга обратно в горизонтальную позицию может привести к гемодинамической катастрофе.

Мы применяем почти изобарический раствор, поэтому не видим необходимости в этом приеме не пользуемся им.

Препараты для спинальной анестезии/аналгезии - общий обзор

Из местных анестетиков (МА) для СА в основном применяются бупивакаин (маркаин) и, значительно реже, лидокаин. Другие МА (этидокаин, тетракаин, мепивакаин) в настоящее время - большая редкость. Заметное число исследований в последние годы посвящено ропивакаину (менее кардиотоксичен, чем бупивакаин, но действует короче), правда в акушерстве он применяется в основном для эпидуральной анестезии.

В клинической практике для СА при кесаревом сечении почти всеми и почти везде используется бупивакаин. Видимо, основным аргументом "за" является большая продолжительность его действия (90 - 240 мин без адъювантов), ибо по частоте различных неблагоприятных побочных эффектов бупивакаин является лидером среди амидных анестетиков. В связи с этим FDA запретила американским анестезиологам использовать бупивакаин в акушерстве в концентрациях 0,75% и выше.

Обращает на себя внимание, что МА для спинальной анестезии используются в основном в гипербарических растворах. В некоторых странах, например, в США, это требование является обязательным. Увеличение плотности раствора достигается в основном добавлением 7,5 - 10% раствора глюкозы (декстрозы). Считается, что применение гипербарических растворов уменьшает частоту развития чрезмерно высоких (>Т4) блоков, так как распространение анестетика ограничивается грудным кифозом.

Лидокаин при КС в последние годы применяется значительно реже, и почти всегда в 5% гипербарическом растворе. Во всяком случае, в рецензии на одну не столь уж старую статью применение применение для СА 1,5% лидокаина было расценено чуть ли не как сенсация (Survey of

Anesth. 1996, V40, P240).

И лидокаин, и бупивакаин, относящиеся к амидным анестетикам, могут применяться при наличии аллергии к новокаину, который имеет абсолютно иную химическую структуру, и потому находится в группе эфиров.

Из адъювантов - добавок, улучшающих длительность и качество анестезии - фигурируют в основном морфин, фентанил , суфентанил, клонидин (клофелин)  и адреналин. В некоторых странах имеются официальные ограничения на введение в эпидуральное и субарахноидальное пространство тех или иных препаратов. Например, в США не разрешено использовать таким способом клонидин, хотя некоторые анестезиологи идут на нарушение этого запрета и даже открыто пишут об этом в статьях.

В России в этой области царит, похоже, такая же неразбериха, как и за океаном. Насколько мне известно, у нас официально узаконено лишь эпидуральное применение морфина и промедола. О субарахноидальном введении адъювантов вопрос, видимо, даже не ставился из-за микроскопических масштабов применения метода. Тем самым, кстати, выставляется мощное бюрократическое препятствие для возрождения этого метода в нашей стране, ибо сейчас СА без адъювантов уже немыслима. Тем не менее, в открытых отечественных публикациях можно прочитать об эпидуральном применении и дипидолора, и клофелина (целая монография, множество статей и выступлений на съездах и конференциях), и фентанила и других препаратов. В одном из последних акушерских руководств, например, читаем: "Фентанил ... можно использовать для эпидуральной и спинальной анестезии" (Е.А.Чернуха / Родовой блок. Изд 2-е, М., 1999, стр. 232), а в двухтомном руководстве по анестезиологии, вышедшем в переводе под редакцией Е.А.Дамир (1999 г.) говорится, что "применение небольшой дозы фентанила представляется почти идеальным, доказана высокая эффективность

субарахноидальной инъекции 10 мкг (0,2 мл)." (т 2, стр. 257). Положение складывается весьма двусмысленное. Видимо, большому российскому анестезиологическому и фармакологическому начальству нелишне было бы легализовать наконец то, что давно и повсеместно уже существует de facto, и принести тем самым большую пользу отечественной медицине за пределами МКАД.

Встарину помимо адъювантов в раствор местного анестетика вводили т.н. корректоры - вещества, снижавшие частоту неблагоприятных реакций кровообращения и дыхания. Таковыми в основном являлись стрихнин и, несколько позже, кофеин. Деликатные подробности рецептуры нередко являлись профессиональным секретом специалиста. Судя по описаниям, эффективность корректоров была очень высокой и позволяла хирургам спокойно и с ничтожным риском для больных выполнять спинальные блокады на таких уровнях, какие и в кошмаре не приснятся современным специалистам.

Видеале для спинальной анестезии должны использоваться только лекарственные формы, специально предназначенные для этой цели, т.е. не содержащие нейротоксических примесей - консервантов и антиоксидантов типа сульфита или метабисульфита натрия, метилпарабена, кремафора и проч. Зарубежные производители почти всегда указывают на этикетке, коробке или в аннотации качественный состав раствора, отечественные же почти всегда не считают нужным это делать. Консерванты обычно добавляются во флаконы, содержащие несколько разовых доз препарата (мультидозовые расфасовки). Нелишне также помнить, что фабричные растворы глюкозы общего назначения нередко бывают стабилизированы соляной кислотой.

Бупивакаин.

Свои первые несколько десятков анестезий мы провели с использованием бупивакаина (маркаин фирмы ASTRA) без адъювантов. На выборе анестетика сказалось обычное опасение новичков, что анестезия может закончиться раньше, чем операция. Диапазон доз составил 10 - 12,5 мг (рекомендуемые в литературе дозы - до 15 мг). Адъювантов не применяли. Положение пациентки на столе - горизонтальное с наклоном стола влево на 15 градусов.

•Хорошие впечатления:

oбольшая продолжительность блока,

oвысокое качество блока

•Плохие впечатления:

oвысокая частота артериальной гипотонии,

o высокая частота возникновения брадикардии,

oнесколько случаев тошноты и рвоты во время и после операции, не связанных с гипотонией,

oнесколько случаев чрезмерно высокого грудного блока (T1,2) с затруднением дыхания и гиповентиляцией,

o нерациональный расход препарата ( из флакона емкостью 10 мл используется 2-3 мл), o высокая стоимость препарата.

Следует отметить, что количеством и качеством наши осложнения не отличались от статистик, приводимых в зарубежных статьях, то есть, похоже, мы имели то же, что и все. Мы вполне допускаем, что причиной чрезмерно высоких блоков могло быть то, что мы применяли бупивакаин в нормобарическом растворе.

Как раз в это время на экранах появился отличный американский фильм "Водный мир", и мы были полностью согласны с его главным отрицательным героем, который, сплюнув, сказал: "Если хочешь сделать хорошо, делай сам".

И мы решили попробовать сделать ставку на лидокаин.

Жить сразу стало лучше и веселее. Во всяком случае, мы быстро поняли, что утверждение о меньшей, по сравнении с маркаином, склонности лидокаина вызывать побочные эффекты - не пустые слова. Ни малейшего сожаления о разлуке с маркаином мы не испытываем, и желания вернуться к этому препарату у нас не возникает, хотя такая возможность всегда имеется.

Лидокаин.

Недоступность бупивакаина - по финансовым соображениям или из-за его отсутствия в дистрибьюторской сети региона, - не является препятствием для внедрения СА в анестезиологическую практику. Единственным реальным преимуществом бупивакаина перед лидокаином является большая продолжительность действия, но в акушерской практике этот аргумент не имеет никакого веса по трем соображениям:

oВ абсолютном большинстве случаев продолжительность кесарева сечения оказывается в 2-3 раза короче, чем длительность действия бупивакаина.

oМногочасовая послеоперационная аналгезия все равно обеспечивается не местным анестетиком, а адъювантом.

oДлительность действия лидокаина можно существенно (в 1,5 - 3 раза) продлить с помощью доступных адъювантов.

Основным недостатком лидокаина считается короткая и не всегда предсказуемая продолжительность действия (45 - 90 мин.). Длительность же КС в нашем стационаре составляет от 35 до 70 минут. Оказалось, что эта проблема радикально решается с помощью адъювантов. Смесь лидокаина, фентанила и клофелина обеспечивает по нашему, уже немалому, опыту, полную операционную анестезию и отличную миорелаксацию длительностью 80 - 120 (до 180) минут с последующей продолжительной послеоперационной аналгезией. В нашей практике не было ни одного случая преждевременного окончания действия СА.

Лидокаин уже в течение нескольких десятилетий является своего рода "золотым стандартом" в группе местных анестетиков короткого действия. И если главным пятном на репутации бупивакаина является его кардиотоксичность, то основной недостаток лидокаина заключается в его способности вызывать обратимое повреждение нервных волокон. Нейротоксичность лидокаина была выявлена относительно недавно, и сразу перевела этот препарат из группы "беспроблемных" в категорию "подозрительных" с соответствующим охлаждением отношения к нему. Подробнее эту тему мы обсудим в последнем разделе публикации, а пока заметим, что по зарубежным статистикам клинические проявления нейротоксичности лидокаина обнаруживаются в десятых долях процента от всех случаев его субарахноидального применения. В нашей практике осложнений подобного рода не было.

Вообще, последнее десятилетие оказалось крайне неудачным для лидокаина. На рынке появилось несколько новых отличных местных анестетиков (артикаин, альфакаин, стерикаин, ропивакаин и др.), которые быстро вытесняют старый добрый "золотой стандарт" из тех областей, где до недавнего времени он безраздельно господствовал. Тем не менее, этот факт не должен становиться основанием для отказа от применения лидокаина там, где его характеристики соответствуют потребностям случая, тем более, что по цене и доступности он остается вне всякой конкуренции.

Основными отличиями лидокаина от бупивакаина являются:

o заметно более быстрое развитие анестезии,

o более выраженный моторный компонент блока,

o меньшая продолжительность действия (как полезных, так и побочных эффектов), o существенно меньшая кардиотоксичность,

o существенно большая нейротоксичность, o несравненно более низкая стоимость,

o широкая доступность в России

oбольшая аллергизированность населения в связи с длительным и широчайшим использованием его в стоматологии.

Мы пользуемся исключительно 2% раствором отечественного производства. По справочным данным 2% раствор лидокаина является нормобарическим, хотя на практике это, видимо, не всегда так, поскольку плотность ликвора от случая к случаю может варьировать. Несколько попыток применить раствор более высокой концентрации (5%) без концентрированной глюкозы закончились быстрым развитием высокого блока с соответствующими гемодинамическими сдвигами. Больше на эти грабли мы наступать не намерены.