Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Рвота беременных Миров И.М

..pdf

Скачиваний:

Добавлен:

23.03.2024

Размер:

426.41 Кб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 54 5 > Следующая >>>

№ 2, одновременно или на следующий день вливают									т \ щ д е з _
(400	м л ) . Через 24—48				часов вводят смесь № 1			п 200	мл	про
теина	пли	альбумина,			нативной	или сухой плазмы . П р и				сдви
гах К Щ С		в	сторону	ацидоза показано			применение л а к т о с о л а
или введение 4% раствора бикарбоната натрия								( 1 0 0 — 1 5 0 м л ) .
Указанные		объемы ипфузпй (в т. ч. смеси № 1						и №	2)	пред
назначаются			для	беременных		со	средней	массой		тела
( 5 5 ± 5 к г ) .
Д л я восстановления реологических							свойств	крови	исполь

зуются растворы нпзкомолекулярных декстрапов . В отечест венной м е д т ш н е широкое распространение получили реополиглюкин и гемодез, которые вызывают снижение агрегации

эритроцитов, вязкости крови,			что	ведет к	восстановлению
микроципкуляции в органах,			к	нормализации оксигенации
тканей.	Гемодез	обладает и	в ы р а ж е н н ы м		дезннтоксика -
ционным	действием.
Критериями		достаточности	ппфузионной		терапии явля

ются уменьшение обезвоживания и увеличения тургора к о ж и ,

нормализация	величины	гематокрита,	увеличение	диуреза,
улучшение самочувствия.		Комплексную терапию продолжа
ют до стойкого	прекращения рвоты,		н о р м а л и з а ц и и	общего

самочувствия, постепенного нарастания массы тела . Описан

ное лечение можно дополнить и

другими

средствами .

П р и

торпидном течении заболевания

рецидивах рвоты

п о к а з а н ы

повторные

вшивания

гемодеза

белковых

п р е п а р а т о в ,

том

числе

смесей

аминокислот (полиамин,

Альвезнн

«Новый» и

д р . ) .

качестве

энергетического

материала

о п р а в д а н о

ис

пользование

таких ИГКЬУЗИОНИЫХ

сред: липомаиз - 2,

лппо -

(Ьундпн-С, левамин до 500 мл

Могут

быть

п о к а з а н ы и

инфу-

зии

полиглюкина

(особенно ПРИ

гипотонии) .

При гипербилпрубпнемнп (21 — 40 мкмоль/л

выше)

отклонениях

других Функциональных

проб

печени

у д в а и в а ю т

е ж е д н е в н у ю

дозу

4 0 %

раствора

глюкозы

(ло

м л ) , вводят

витамин Ви (200 мгк через день),

а при появлении способнос

ти

у д е р ж и в а т ь

пищу

назначают

внутрь метионин: 0.5—1,0x4

раза

в день

(И . М. М и р о в ) . Метионин, о к а з ы в а я липотропнос

действие, п р е д о т в р а щ а е т развитие жировой

дистрофии

пе

чени

б л а г о д а р я

способности усиливать синтез

холина и

cboc-

фолппидов из ж и р о в ; он обладает антитоксическими свойст вами, активизирует действие ферментов и гормонов.

Следует еше		раз	подчеркнуть,	что	появление	желтушиос -
тн при	т я ж е л о й	форме гестоза —		так	называемой	чрезмерной
рвоте	беременных		(Hyperemesis	g r a v i d a r u m ) считаем деон-

тологичеекп неоправданным употребление устаревшего тер мина «неукротимая рвота беременных», хотя он еще по инер-

цип встречается не только среди диагнозов практических вра чей, но и в некоторых публикациях. Может служить пред вестником редкого, по грозного осложнения — токсического гепатита беременных. У таких женщин необходимо проводить

и дифференциальную диагностику с ифекционным гепатитом,

оналичии которого свидетельствуют данные эпиданамнеза, особенности прпдромального периода, быстро нарастающее

увеличение трапсампназ (ACT, АЛТ) и др. Поэтому даже при начальных проявлениях гипербилнрубппемин и отклоне ниях других показателей функционального состояния печени при дополнительном лабораторном обследовании совместно с терапевтом н инфекционистом проводят дифференциальную диагностику и при исключении неакушерской патологии уси ливают инфузпонную, дезпнтокепкацпонную и др. терапию, что и обеспечивает обычно быстрое исчезновение в течение 2—4 дней желтушности и других симптомов начинающегося гепатоза.

П р о я в л е н и я	раннего гестоза, как указывалось нередко
возникают па	фоне сопутствующих заболеваний (холецистит,

гастрит и др . ), лечение которых проводится одновременно с

терапией, направленной на		устранение рвоты беременных.
Д л я оценки	результатов	лечения	гестоза	используются
такие критерии,	как уменьшение и		прекращение	слюнотече

ния, тошноты и рвоты, появление и нарастание аппетита, спо собности удерживать пищу, улучшение самочувствия, посте пенное увеличение массы тела, исчезновение обезвозжнваппя,

гипотонии,	тахикардии,	благоприятное дальнейшее		прогрес
с и р о в а т ь	беременности, восстановление диуреза,			нормали
зация лабораторных		показателен.
Напомним, что у части женщин, особенно			при	легкой и
умеренной	рвоте, прекращение ее происходит		нередко в ре

зультате «эффекта госпитализации». Спокойная обстановка в

стационаре,	исчезновение	условий, способствовавших поддер
ж а н и ю рвотного рефлекса		под	влиянием бытовой	среды, от
рицательных	раздражителей,		психотерапевтическое	воздей

ствие приводит к нчезповемню пли уменьшению проявлений гестоза еще до начала лечебных процедур. У таких женщин повышен эффект гипноза, рефлексотерапии, ЦЭАН, а лекар ственная черапня обычно минимальна — аптигистаминные пли протпворвотпые препараты на ночь, внутривенное введе ние 40% раствора глюкозы с витамином С

По окончании лечения пгж клиническом выздоровлении беременную обычно еще на 3—4 дня задерживают в стацио наре без проведения какой-либо терапии, чтобы убедиться в стоиком излечении и отсутствии возобновления рвоты. Перед

зз

выпиской проводят дополнительную беседу, аргументирован но внушают установку на закрепление выздоровления, д а ю т рекомендации по питанию и режиму, проведению Л Ф К - Осу ществление данных рекомендаций способствует закреплению эффекта лечения, предупреждает ипохондрическую настроен ность и углубление в переживания, связанные с перенесен ным токсикозом, переключает внимание женщины на выпол нение советов врача по обеспечению дальнейшего благопри

ятного	развития	беременности.
Применение		вышеописанной методики лечения	приводит
у подавляющего большинства больных ( 9 0 — 9 5 % )			к	умень
шению	частоты рвоты уже на 2 — 3 дни пребывания		в	стацио

наре. П р е к р а щ е н и е рвоты в 80% наблюдений происходит на 4—5 день, что позволяет расширить прием пищевых продук

тов, уменьшить объем лекарственной терапии,	шире	вклю
чать в лечение физиотерапевтические процедуры, а		затем и
оральный прием медикаментов.
С р е д н я я продолжительность стационарного	лечения при

заболеваниях средней тяжести составляет обычно 8—12						дней,
при т я ж е л ы х	—	16—20	дней.
Описанная	методика		терапии	позволяет	добиться	выздо
ровления у всех		больных	рвотой	беременных.	П р и б е г а т ь к

искусственному прерыванию беременности, вследствие неэф

фективности

лечения,

акушерской

клинике

Р я з а н с к о г о

медицинского

института

имени академика

И. П. П а в л о в а

последние

30 лет не приходилось.

П о с л е

выписки

хорошее

самочувствие

сохраняется

прак

тически

всех

больных

легкой

формой

токсикоза

7 0 — 8 0 %

больных при

умеренной

и т я ж е л о й ф о р м а х

рвоты.

Остаточные

явления

гестоза

(изменение

аппетита,

тошнота,

непостоянная

рвота

1—3

раза

в день)

могут

отмечаться

1 0 — 1 5 %

выписанных

больных и,

как

правило, не

требуют

дополнительного

лечения.

О д н а к о

при

возникновении

т а к и х

п р о я в л е н и й

ж е н щ и н е

необходимо

обратиться к

врачу,

чтобы

не

допустить

углубления

рецидива

Психотерапевтическая

беседа

д о л ж н а

подкрепить

больной

уверенность

выздо

ровлении,

наметить

мероприятия,

позволяющие

ж е н щ и н е

отвлечься

от

углубления

заболевание

и о ж и д а н и я

рециди

ва.

М о ж н о

порекомендовать

женщине

дальнейшую

нормали

з а ц и ю

р е ж и м а

(достаточный

сон

— не менее

8—10

часов

СУТКИ, хорошо п р о в е т р и в а е м а я комната, прогулки				и умерен
ную физическую	нагрузку	и Л Ф К ,	дополнительные	меры по
п р е д у п р е ж д е н и ю	тошноты	и рвоты	(прием пищи	индивиду

ально, вне времени ее приготовления и приема другими чде-

3 4

Нами семьи, употребление «любимых» блюд, орешки и суха

рики для снятия саливации и	тошноты, и т. п.).
У 5 — 10% больных может	возникнуть рецидив заболева

ния, при котором у каждой 3—4 больной достаточно амбула торного лечения, у остальных может потребоваться повторпая госпитализация. В таких случаях проводят дополнитель ную психотерапию и сеанты центральной электроанальгезпи или рефлексотерапии, с минимальным введением медикамен тов.

Н а ш и исследования показывают, что рецидив чаще воз никал у больных с более выраженными нарушениями функ ционального состояния центральной нервнон системы, коры надпочечников и печени (И . М. Миров, Б. П. Чалых, В. С. Кур ников), которые достаточно не нормализовались к моменту выписки больных из стационара.

Беременных,	перенесших тяжелую форму		заболевания,
несмотря д а ж е	на клиническое улучшение, не следует выпи
сывать из стационара до полной		нормализации	имевшихся
нарушений .
К р а й н е редко, 1,2—3% больных		(И. М. Миров и др., 1986),
рецидивы рвоты	продолжаются до	наступления	родов с пе

риодическими курсами амбулаторной или стационарной те рапии . Провоцирующими моментами для повторного возоб новления рвоты может служить возникновение острых инфек ций или обострение имевшихся ранее хронических заболева ний. Известны случаи, когда бурный и довольно длительный рецидив рвоты возникал при этом в конце второго, начале третьего триместра беременности. У таких женщин и в этих сроках гестации оправдан диагноз: рецидивирующая рвота беременных. При возобновлении рвоты после выписки из ста ционара у большинства таких пациенток выявляется, что при первой госпитализации лечение было недостаточно комплек сным и эффективным, а выписка нередко проводилась только


при	улучшении состояния, без	полного устранения			проявле
ний	гестоза. Д л я предупреждения		многократно рецидивирую
щей рвоты важное значение имеет			интенсивное	и	упорное
лечение т я ж е л ы х форм раннего		гестоза до полного выздоров
ления. В случае выраженного		возобновления		заболевания

после выписки показана ранняя госпитализация с использо ванием дополнительных методов терапии, ранее не приме нявшихся у данной больной (варианты физиопроцедур, противорвотных средств, иифузнонных сред и т. д.).

Поэтому выписывая беременную из стационара после ус пешного излечения гестоза, рекомендуют посетить женскую консультацию не позже, чем через 5—7 дней, п с таким же

интерпалом провести последующую явку. Беременной сооб щают, чти в случае возникновения нарушений самочувствия (при этом не следует указывать на возможное возобновление гестоза) ей необходимо сразу обратиться в женскую консуль тацию или к лечащему врачу стационара. Последний в а р и а н т предпочтительнее, т. к. особенности личности беременной, течения гестоза, реакции женщины на применявшиеся виды лечения хорошо известны врачу отделения беременных род

дома п поэтому будет избрана наиболее адекватная			(по воз
можности минимальная) коррегнрующая терапия в			каком -
либо	обновленном	варианте .
У	тех пациенток,	которым была проведена	у с п е ш н а я

комплексная терапия и проявления раннего токсикоза были полностью устранены, число осложнений во второй половине

беременности и в родах не превышает цифр, приводимых					в
литературе по отношению ко всем беременным.
Продолжительность родового акта у страдавших рвотой в
ранние сроки беременности составляет в среднем			д л я	перво
родящих 14 часов 35 минут, для повторнородящих			— 8	часов
36 минут. Средняя масса тела новорожденных		колеблется			в
пределах 3290—3527,0 у женщин перенесших ранний				токси
коз средней тяжести, 3447,0—3800,0	— при т я ж е л о й			ф о р м е
заболевания, хотя следует отметить, что от 2,5 до 8,7%				ново
рожденных могут родиться с проявлениями гипотрофии .
Возможность рождения детей с	пониженной	массой тела

значительно повышается у женщин с нелеченной и д л и т е л ь н о


существовавшей			рвотой	беременных,			а т а к ж е		при	недоста
точном		э ф ф е к т е	терапии т я ж е л ы х			форм гистоза			или	его	мно
гократных рецидивах. Беременных, перенесших									ранний		гес-
тоз,	необходимо		относить в		группу		повышенного			риска по
н е в ы н а ш и в а н и ю , развитию нефропатии,								нарушению			родо
вой	деятельности, развитию				послеродовых			гнойно-воспали
тельных		заболеваний,		перинатальной			патологии.
	П р и	наблюдении в		женской		консультации			необходимо
т щ а т е л ь н о контролировать состояние							ж е н щ и н ы		и	развитие

плода, заблаговременно проводить профилактику в о з м о ж н ы х осложнений, в том числе и гипотрофии плода, основу которой с о с т а в л я е т полноценный сои, рациональный режим дня с до


статочным пребыванием		вне		помещения		(прогулки и		Л Ф К ) ,
в и т а м и н и з и р о в а н н о е питание				с особенностями диеты				соответ
ственно	т р п е с т р а м беременности.
Д л я	р а с п о з н а в а н и я	хронической			плацентарной		недоста
точности	и внутриутробной		з а д е р ж к и		развития плода			(гипо
т р о ф и и	п л о д а ) тщательно		контролируют			не реже 1	р а з а в 2

недели динамику увеличения Матки (окружность живота, высота дна матки в см) соответственно сроку беременности Отставание размеров матки па 2 см и более по сравнению с нормальными величинами гравидограммы дает основание

предполагать наличие гипотрофии плода. Более достоверные сведения получают при использовании дополнительных мето

дов	обследования	(эхография, определение уровня эстрогенов,
плацентарного лактогепа,				термост абплыюн			щелочной		фос-
ф о т а з ы и др . ) .
	При выявлении	признаков			плацентарной		недостаточности
и внутриутробной		задержки		развития плода			беременную		на
п р а в л я ю т в стационар.			В	комплексную		терапию плацентар
ной	недостаточности включают				средства,	улучшающие		маточ-
по-нлацентарное кровообращение и состояние							плода	(окспге-
потсрапия, витамины,			препараты железа,			оратат калия,			ко-
к а р б о к с и л а з а и др . ) .
	При наличии выраженных				признаков	фетоплацентарпой

недостаточности, в третьем триместре, неэффективности про водимой терапии необходимо решать вопрос о досрочном родоразрешенпи .

В заключение укажем, что еще до возникновения плани руемой беременности или при ранней явке в женскую консуль тацию можно выделить среди обследуемых женщин группу риска развития раннего гестоза (значительное число детских инфекций и других перенесенных экстрагенитальных заболе


ваний	— невротические	реакции и другая	патология со сто
роны	нервной системы,	эндокринопатин,	заболевания печени
и желудочно-кишечного		тракта и др.; отставание в		половом
развитии и нарушения		менструальной функции;		первобере-

менпые в возрасте до 18 и старше 30 лет; астеническое тело сложение или, наоборот избыточная масса тела; ранний ток

сикоз при предыдущей беременности,			(аборты в	анамнезе и
наличие	гинекологических	заболеваний).
У таких женщин развитие раннего гестоза можно предуп
редить	(или по крайней мере уменьшить степень			его тяжес
ти) психотерапевтическим		воздействием,	советами	по	режиму,
витаминизированному питанию, мерам			преодоления		тошноты

п рвоты. У части беременных может понадобиться профилак тическое применение в амбулаторных условиях сеансов гип ноза, электроанальгезии, физиопроцедур. При появлениях первых симптомов гестоза женщин направляют в стационар.

Поскольку	рвота беременных является	сочетапной патологи
ей матери	и плодово-п.тацептарлого комплекса в лечении
применяют	средства, улучшающие	маточпо-плацеп гарное

к р о в о о б р а щ е н ие И		состояние плода	(Инфузии	й дезинтокси
кация, витаминотерапия и т. д . ) .
Л) чшии	эффект	лечения и более	благоприятные		исходы
д л я матери	н плода наблюдаются у		женщин,	дл я	которых
данная беременность		является желанной, а терапия			рвоты
беременных	начата	вскоре после возникновения		з а б о л е в а н и я ,

когда изменения в органах и тканях носит еще функциональ

ный	характер .
В	лечении беременных, страдающих рвотой, достаточный

эффект достигается применением безмедикаментозных мето

дов (психотерапия,	гипноз, центральная	э л е к т р о а н а л ь г е з и я ,
рефлексотерапия) .	При гестозе средней	тяжести	и т я ж е л о й
степени включается	комплексная лекарственная		т е р а п и я с

применением поликомпанентных инфузии. Следует стремить ся к ограничению лекарственного лечения. Выписку из ста ционара целесообразно производить при клиническом выздо

ровлении, но не ранее, чем	через	3—4	дня после отмены ле
карственной терапии, чтобы	убедиться		в	отсутствии		реци
дива.
Современные достижения	медицины,			вдумчивое	и	внима
тельное отношение врача, подбор		индивидуального			лечения,

с учетом реакции больной, на проводимую терапию, позволя

ют практически	полностью исключить искусственный аборт
из-за неэффективного лечения.		Там, где прибегают к	искус
ственному аборту	почти всегда	прослеживаются р а з	л и ч н ы е

дефекты в ведении беременной, недостаточный профессиона лизм и настойчивость врача в выхаживании больных с упор ной рвотой.

По окончании лечения необходимо тщательное диспансер ное наблюдение женщин, перенесших рвоту беременных, и проведение профилактических мероприятий с учетом повы шенного риска у них акушерской и перинатальной патологии .

Л И Т Е Р А Т У Р А

Бакланов

В.

Л. С о д е р ж а н и е

газов

крои»

больных

ргютой

бере

менных .

Н а у ч н ы й

труд.

Рязанским

медицинский

институт,

т ЗЯ.

Неко

т о р ы е

вопросы

акушерско-гииекологической

практики.

Р я з а н ь ,

1970,

стр .

1 8 — 2 0 .

Бархатова

Т.

П., Кадиеиа В. А. Рвота беременных.

Лкушерстнп н

г и н е к о л о г и я .

1980.

№

12,

стр. 48—50.

3. Беккер С. М.

П а т о л о г и я беременности. Л.,

Медицина .

1975,

с. 504

Гусак

Ю.

К-

Клиническое зпачнне изменений и содержании медиа

т о р о в

и э к с к р е ц и я

эстрогенов

в процессе

комплексного лечения

больных

рвотой

беременных .

Автореф .

канд. дне,

Иваново .

1983.

5.Иванов И. П. Основные принципы комплексного лечения рвоты бе

ременных .	А к у ш е р с т в о и		гинекология. К°>	4, 1979, с 58 — 60 .
6. Кобозева		Н. В. Опыт физиологического анализа			ранних токсикозов
б е р е м е н н ы х	и	их лечение.	М. И з д . А М Н	С С С Р . 1953,	с. 68.

7.Кожевников Н. Н. Применение мезатона и электролитов в комплек

сном

лечении

больных

рвотой беременных. Канд . дне.

Р я з а н ь ,

1965. с.

219 .

8. Курников В- С. О функциональном состоянии пищевого центра при

рвоте

беременных

по

д а н н ы м

безусловнорефлекторного

слюноотделения.

А в т о р е ф . к а н д .

дне.

Р я з а н ь ,

1 9 7 1 ,

с.

16.

9. Лебеде в

А.

А. Р в о т а

беременных . М.,

1957, с.

174.

10. Лебедев А. А.

Лечение

беременных,

страдающих

рвотой

беремен

ных. А к у ш е р с т в о н

гинекология .

1968. № 10, с. 65 — 66

1 1 .

Макарычева

А.

Д.

Комплексная

лабораторная

оценка

течения

бе

ременности .

Л.

М е д и ц и н а .

1982,

с.

166.

12.

Миров И. М.

Д и н а м и к а

некоторых

функциональных

проб

печени

при

рвоте

беременных

процессе

лечения.

Автореф.

канд .

дис,

Р я з а н ь .

1968 , с. 20.

Николаев А. П.

П о з д н и е

токсикозы

беременности.

М.

Медицина

1972,

с.

336 .

14.

Персианинов

Л.

С.

Р о л ь

нервной и

сосудистой

системы

патогене

зе т о к с и к о з о в

беременных

принципы

их

лечения. Акушерство

п гинеко

л о г и я .

1П70. № 9, с.

З — Ю .

15.

Покосовская

В.

П.

К вопросу об экскреции эстрогенов

при

рвоте

беременных .

Н а у ч н ы й

труд.

Р я з а н с к и й

мед.

институт, т.

38.

Нскотопые

вопросы акушерско-гннекологпческой практики. Рязань . 1970,

с.

20 — 22 .

16. Савельева Г. М.

Иифузнонная терапия в акушерстве и гинекологии.

М е д и ц и н а .

1976,

с.

184.

17. Савельева Г. М., Антонова Л. В., Д у б Н. В. Значение иммунологи

ческих

исследований

при

нсосложненной

осложненной

беременности.

Акуоиерство и гинекология. 1979

№ 4, с. 23—26.

18. Строев Е. А., Уткин В. М„ Милославская О. И., Гусак Ю. К. Неко

торые

п о к а з а т е л и обмена

рибофлавина

н ппрндоксина

при

т к е н к о з а х

бере

менности . В кн. Симпозиум «Биохимия, фармакология и медицинское при менение производимых витаминов». Тез. докл. 1983 с. 127 — 128 .

19. Тимошенко Л. В.. Травянко Т. Д., Глпнц М. Р. Акушерская эндокри нология . Киев . Здорон'я . 1981, с. 280.

20. Уткнн В. М., Строев Е. А., Гречанинова Л. М. Динамик а белкового обмена при рвоте беременных. Казан, мед. журнал . 1976 т 57 № з

с2 5 7 — 2 5 8 .

	2 1 . Уткин В М., Миров И. П., Покосовская В. П., Чалых Б. П. Лпчс-
ние	при рвоте бенемепиых. Вопросы охраны материнства и детства. 1977
№	Ю, с. 75 — 78 .

Ч а л ы х Б. П. Н е к о т о р ы е

п о к а з а т е л и ф у н к ц и о н а л ь н о г о

с о с т о я н и я

к о р ы

надпочсчкнкоп при рвоте

беременных до м

после лечения .

Авторефе

рат,

к а н д .

дне.

Р я з а н ь .

1968,

с.

19.

23 . Янчкнна Л. В.

Н а р у ш е н и я

реологических

снонстн

кропи

их кор

р е к ц и я

больных

рвотой

беременных .

Канд . дне.

Р я з а н ь ,

1986,

с,

176.

24.

Burmucic

К.,

"Weiss P. А. М.

H y p e r e m e s j s g r a v i d a r u m u n d

Ausschei -

d u n q

v o n

C h o r i o n

g o n a d o tropin

jii

2 4 S t u n d e n - S a m m e l

h a m .

G e l e u s t c h .

Frauenliei .

1987,

47,

1 1 1 — 1 1 2 . . .

25 .

jarnfelt-Samsioc

A .

N a u s e a

a n d

Vomitinq

jn p r c q n e n c y .

A r e w i c n

O b s t e l s .

Ginecol .

1987,

42;

№

422 — 427 .

Р В О ТА Б Е Р Е М Е Н Н Ы Х

Игорь	Михайлович	Миров
Виктор	Михайлович	Уткин
Борис	Петрович	Чалых
Юрий	Кириллович	Гусак

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 54 5 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Акушерство и гинекология

#
23.03.2024397.82 Кб0Рац_ональне_харчування_ваг_тно_та_род_лл.ppt
#
23.03.20243.34 Mб0Рациональная_фармакотерапия_беременных.ppt
#
23.03.20245.31 Mб0Рациональная_фармакотерапия_в_акушерстве_и_гинекологии_Том_9_Кулаков.pdf
#
23.03.2024811.83 Кб0Рациональная_фармакотерапия_гинекологических_заболеваний_Лызикова.pdf
#
23.03.20246.1 Mб0Рвота беременных Лебедев А.А. 1957.pdf
#
23.03.2024426.41 Кб0Рвота беременных Миров И.М..pdf
#
23.03.20245.32 Mб0Реабилитация_после_воспалительных_заболеваний_женских_половых_органов.pdf
#
23.03.202459.11 Кб0РЕГУЛЯЦИЯ_МЕНСТРУАЛЬНОЙ_ФУНКЦИИ_СТРОЕНИЕ_РЕПРОДУКТИВНОЙ_СИСТЕМЫ.pdf
#
23.03.20245.5 Mб0Регуляция_родовой_деятельности_Подтетенев_А_Д_,_Братчикова_Т_В_.pdf
#
23.03.20246.21 Mб0Резус_конфликт_и_беременность_Климов_В_А,_Чибисова_И_В_,_Школа_Л.doc
#
23.03.20241.46 Mб0Рекомендации_ВОЗ_по_оказанию_дородовой_помощи_для_формирования_положительного.pdf