4 курс / Акушерство и гинекология / Поздние_гестозы_прогнозирование,_диагностика,_оценка_тяжести,_принципы

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Е.А. ВАГНЕРА

ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

ПОЗДНИЕ ГЕСТОЗЫ: ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ДИАГНОСТИКА, ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ,

ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ

Методические рекомендации

Пермь 2008

ВВЕДЕНИЕ

Гестозы являются одной из актуальных проблем акушерства, что связано с их частотой от 7 до 25 % от общего количества беременностей, не имеющей тенденции к снижению. Тяжелые формы гестозов встречаются реже: нефропатия – в 1 %, а преэклампсия – в 0, 1 % случаев (Серов В.Н., Заварзина О.О., 2007). В развитых странах эклампсия встречается в 1 случае на 2000 беременностей, в развивающихся

– c частотой от 1 на 100 до 1 на 1700 родов [1].

Гестозы существенно ухудшают прогноз в отношении здоровья и жизни матери и плода. Эклампсия остается одной из главных причин материнской смертности в мире (10-15%) (Duley L., 1992). В структуре материнской смертности в РФ (В.В. Серов, 2007) гестозы стабильно занимают 3-е место и составляют от 11, 8 до 14, 0 %. Они же являются наиболее частой причиной перинатальной заболеваемости (640780 %о) и смертности (18-30 %о). У части женщин, перенесших тяжелые формы гестозов, формируется тяжелая почечная патология и артериальная гипертензия, которые в 5 % случаев приводят к инвалидности и являются причиной летальных исходов в течение последующих 10 лет (Васильева З.В., Тягунова А.В. и др., 2000).

Несмотря на то что гестозы являются одной из актуальных проблем акушерства, на сегодняшний день в России не существует единых, общепринятых классификации гестозов и протокола ведения и лечения этой категории больных. Кроме того, отечественные рекомендации существенно отличаются от зарубежных.

С 1999 года на территории 16 регионов России частная компания «Джон Сноу, Инк» (США) при финансовой поддержке Агентства США по международному развитию (USAID) в сотрудничестве с Министерством здравоохранения и социального развития РФ проводит проект «Мать и Дитя» и в рамках этого проекта предлагает протокол ведения больных с гестозами. На сегодняшний день эти протоколы активно внедряются и обсуждаются во многих лечебных учреждениях (Клинические протоколы. Институт здоровья семьи. Проект «Мать и Дитя», 2007).

В основе создания этих протоколов – опыт работы отечественных и зарубежных специалистов (практических врачей и акушерок, представителей науки в пилотных регионах, представителей местных администраций, вузов, российских и международных экспертов) и сведения по доказательной медицине. В соответствии с основными положениями доказательной медицины все рекомендации в этих протоколах да-

3

ются в зависимости от градации достоверности и уровня убедительности.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПОЗДНЕГО ГЕСТОЗА

Этиология этого осложнения беременности на сегодняшний день до конца не известна. Активно изучаются наследственные факторы развития поздних гестозов. Показано, что у родных сестер и дочерей женщин, имевших тяжелые формы гестоза, такие же осложнения беременности встречаются в 2, 5 раза чаще по сравнению с популяционной частотой. Дальнейшее изучение проблемы выявило, что данные осложнения определяются мутацией генов в 1-й, 3-й, 9-й или 18-й хромосомах, ответственных за регуляцию синтеза ангиотензина, или в 7-й хромосоме, ответственной за регуляцию синтеза оксида азота

(Leon Cheslen, 1978).

В 1999 – 2002 гг. рядом исследователей (B. Brenner, A. Elder – Израиль, R. Bick et al. - США, L. Heilmann et al. – Германия, Макаца-

рия А.Д., Бицадзе В.О. – Россия) независимо друг от друга впервые в мире была обнаружена высокая частота генетических форм тромбофилий у беременных с тяжелыми формами гестоза. Причем было показа-

4

но, что при комбинированных (мультигенных или сочетании генетической патологии с антифосфолипидным синдромом) формах тромбофилии клинические симптомы гестоза более выражены и нередко сочетаются с другими осложнениями – невынашиванием беременности, плацентарной недостаточностью, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, синдромом задержки развития плода, антенатальной гибелью плода, тромбозами и тромбоэмболиями в послеродовом периоде.

Исследование роли мужского фактора выявило, что частота развития тяжелых гестозов у вторых жен мужчин повышалась в 1,8 раза, если у первых жен было отмечено развитие этих осложнений беременности (Lie et al., 1998). Считают, что причина этого в особенностях антигенного состава отцовского происхождения.

Влияют на частоту развития этой патологии и хромосомные, антигенные особенности плода. Так, при наличии триплоидного набора хромосом (при пузырном заносе) поздние гестозы развиваются в 12 раз чаще, чем у женщин с нормальным плодовым кариотипом.

Исследования, посвященные изучению иммунологических факторов в возникновении гестоза показали, что риск гестоза выше при первой беременности, если женщина ждет ребенка от нового полового партнера, при оплодотворении спермой донора и существенно снижается при повторных беременностях от одного и того же полового партнера, при длительных периодах регулярной половой жизни без использования барьерных методов контрацепции до наступления первой беременности. Эти факты объясняют тем, что длительная стимуляция организма матери отцовскими антигенами способствует формированию состояния иммунологической толерантности, которое обеспечивает оптимальные условия для имплантации (Elis S. A. et al., Kovats S. et al., 1990).

Несмотря на очевидность генетической предрасположенности к развитию гестоза, в настоящее время не выявлено конкретного гена, детерминирующего развитие этого осложнения беременности. Однако общепринятым считается мнение, что определенные особенности генотипа плода в сочетании с особенностями взаимодействия трофобласта и клеток эндометрия матери могут определять нарушения инвазии и выраженность иммунного ответа материнского организма.

На сегодняшний день существует множество теорий развития позднего гестоза, из которых наибольший интерес представляют:

•теория патологической инвазии трофобласта;

•неблагоприятная гемодинамическая ситуация в организме матери на время зачатия;

5

•дезадаптация к беременности;

•синдром системной воспалительной реакции.

Эти теории по-разному объясняют причину развития патологических изменений в организме матери при гестозе, но описывают единые механизмы патогенеза.

Первым звеном в патогенезе является нарушение процессов имплантации, плацентации и миграции клеток цитотрофобласта, отсутствие трансформации мышечного слоя спиральных артерий, что, повидимому, обусловлено генетическими, иммунологическими и физиологическими особенностями взаимодействия матери и плода. Это предрасполагает к ангиоспастическим реакциям в плаценте при любых неблагоприятных воздействиях на организм беременной женщины, снижению межворсинчатого кровотока, развитию плацентарной гипоксии, а в дальнейшем – к системному поражению эндотелия сосудов, нарушению его тромборезистентных и вазодилатационных свойств, выделению биологически активных веществ, усугубляющих сосудистые и коагуляционные нарушения (эндотелин, серотонин, циркулирующий фактор эклампсии, тромбоксан) (рис. 1).

Рис. 1. Проявления дисфункции эндотелия сосудов у больных с поздним гестозом

Известно, что если в ранние сроки беременности (в 5-6 недель) у матери выявляется неблагоприятный гипокинетический тип гемодинамики и повышение общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС), то это приводит уже на 12-16-й неделе беременности к нарушениям маточно-плацентарного кровотока, а в более поздние сроки у 96,6 % женщин – к развитию клинических симптомов гестоза (Стрижаков А.Н., 2001). Авторы отмечают определенную последователь-

6

ность в развитии артериоспазма (рис. 2). Важно отметить, что нарушения регионального кровотока появляются значительно раньше соответствующих клинических симптомов. Например, нарушения почечного кровотока предшествуют развитию нефротического синдрома и протеинурии в среднем на 2 и 4 недели соответственно, а выраженные нарушения мозгового кровотока – на 24-48 часов клиническим проявлениям преэклампсии.

Срок беременности, недели

Рис. 2. Средние сроки появления нарушений материнской центральной и региональной гемодинамики (Стрижаков А.Н., 2001)

Усугубление эндотелиальной дисфункции приводит к повышению проницаемости сосудов, обусловливает развитие интерстициальных отеков, гиповолемии, нарушений реологических свойств крови, эндотелиальной и тканевой гипоксии, метаболических процессов. Активируются плазменные и клеточные ферментные системы, меняется активность окислительно-восстановительных процессов и перекисного окисления липидов, повышается концентрация медиаторов воспалительных реакций, нарастает эндогенная интоксикация, формируются структурно-функциональные нарушения свойств клеточных мембран. В условиях нарастающей тяжести метаболических расстройств и при изменениях свойств эндотелия сосудов развиваются коагуляционные нарушения: на ранних этапах повышается активность сосудистотромбоцитарного звена, снижается – фибринолитического звена и ингибиторов свертывания и фибринолиза, увеличивается концентрация

7

фибриногена, в дальнейшем развивается ДВС-синдром. Описанные изменения приводят к развитию сосудисто-циркуляторных, дистрофических, а при тяжелом течении заболевания – некротических изменений в органах и тканях, т. е. к формированию полиорганной недостаточности (Савельева Г.М., Кулаков В.И., 2001; Серов В.Н., Заварзи-

на О.О., 2007).

Свой «вклад» в развитие полиорганной недостаточности «вносят» и аутоиммунные процессы: у больных с гестозами увеличивается концентрация органоспецифических аутоантител к тканям печени, почки, сетчатке глаза, головному мозгу, миокарду, щитовидной железе, причем их концентрация прямо пропорциональна тяжести и выраженности клинических симптомов гестоза (Д.В. Садчиков, Д.В. Елютин, 2001).

По последним данным (Сидорова И.С. и соавт., 2005), в развитии гестоза и острого эндотелиоза ведущую роль играют нейроспецифические белки головного мозга плода. Именно эти белки, обладая свойствами аутоантигенов, в материнском организме вызывают образование антител, усугубляют поражение головного мозга женщины и обусловливают развитие неврологических осложнений в отдаленные сроки после родов.

ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ ПОЗДНИХ ГЕСТОЗОВ

Большой проблемой современного акушерства является отсутствие общепринятой терминологии и классификации гестоза.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, для характеристики подобных осложнений беременности используют термины «отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде», «преэклампсия» и «эклампсия». Эти же термины – «преэклампсия» и «эклампсия» – широко используются в США и Великобритании. В России и многих странах Европы чаще пользуются термином «гестоз», в Японии – «токсемия».

На сегодняшний день предложено более 100 различных классификаций этих осложнений беременности. Для ведения статистики и составления отчетности широко применяется Международная классификация болезней (МКБ - 10-2-й блок раздела акушерства, 1998). Однако эта классификация не совсем пригодна для решения клинических задач.

8

Классификация гипертензии по МКБ - 10

О100 - Существовавшая ранее гипертензия (диагностированная до 20 нед. беременности или сохраняющаяся через 6 нед. после родов), осложняющая беременность, роды и послеродовый период.

О11 - Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией.

О12 - Вызванные беременностью отеки и протеинурия без гипертензии.

О13 - Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии.

О14 - Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурии .

О15 - Эклампсия.

О16 - Гипертензия неуточненная (неклассифицированная).

Более подробной является классификация гестозов на основании рекомендаций Американского общества акушеров-гинекологов, которая не совсем удобна тем, что в первую группу («преэклампсия») объединяет достаточно разнородные состояния.

Классификация поздних гестозов на основании рекомендаций Американского общества

акушеров и гинекологов

А. Преэклампсия. Появление артериальной гипертензии с протеинурией и отеками после 20-й недели беременности. При появлении судорог говорят об эклампсии.

Диагноз тяжелой преэклампсии ставят при наличии одного из следующих критериев:

1.Повышение систолического АД более 160 мм рт. ст. либо диастолического более 110 мм рт.ст., зарегистрированного дважды с интервалом более 6 часов.

2.Потери белка с мочой более 5 г/сут. или резко положительный результат экспресс-анализа мочи на белок.

3.Олигоурия (количество мочи ниже 400 мл/сут.).

4.Сильная головная боль или нарушение зрения.

5.Признаки отека легких или цианоз.

Б. Гипертоническая болезнь или симптоматическая артери-

альная гипертензия. Повышение АД до беременности или до 20-й

9

недели беременности более 140/90 мм рт.ст. либо (ретроспективно) при сохранении повышенного АД более 6 месяцев после родов.

В. Преэклампсия на фоне гипертонической болезни или симптоматической артериальной гипертонии. Прогрессирование арте-

риальной гипертензии: повышение систолического АД более чем на 15 мм рт.ст. по сравнению с исходным и появление выраженной протеинурии.

Г. Артериальная гипертония беременных. Повышение АД во время беременности и отсутствие других симптомов преэклампсии (повышение систолического АД более чем на 30 мм рт.ст. по сравнению с исходным - до беременности или в первом триместре или АД выше 140 мм рт.ст., зарегистрированное дважды с интервалом более

6часов).

Похожа на нее, но несколько отличается критериями «тяжелой пре-

эклампсии» клиническая классификация, предлагаемая в рамках проекта «Мать и Дитя».

Классификация преэклампсии согласно протоколам в рамках проекта «Мать и Дитя»

Легкая преэклампсия. Тяжелая преэклампсия:

•тяжелая форма гипертензии (диастолическое АД выше 120 мм рт. ст. при однократном измерении или выше 110 мм рт.ст. при двукратном измерении с интервалом в 4 часа) плюс протеинурия или

•любая форма гипертензии плюс один из ухудшающих симптомов:

-церебральные симптомы (головная боль, расстройство зрения);

-олигурия (менее 30 мл/ч);

-боль в эпигастральной области;

-рвота;

-обширные отеки (особенно внезапно появившиеся);

-количество тромбоцитов менее 100 тыс. × 10 9/л;

-нарушение функции печени;

-отек легких;

-гипотрофия плода.

Внашей стране для обозначения таких осложнений беременности

в1996 году на Всероссийском пленуме акушеров-гинекологов принят общий термин - «гестоз» и классификация, включающая 4 клиниче-

ские формы гестоза:

•водянка беременных;

•нефорпатия беременных:

10