4 курс / Акушерство и гинекология / Поздние_гестозы_прогнозирование,_диагностика,_оценка_тяжести,_принципы

ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОЗДНИМИ ГЕСТОЗАМИ

На сегодняшний день не существует единого общепринятого протокола ведения и лечения больных с гестозами. Кроме того, отечественные рекомендации существенно отличаются от зарубежных принципов ведения таких больных.

По мнению американского общества акушеров-гинекологов (Сильвер Х., 1999) и создателей протоколов в рамках проекта «Мать и дитя», легкая форма гипертензии с протеинурией лечения не требует. Этой категории больных рекомендуют проводить только тщательное, возможно амбулаторное, наблюдение, которое включает измерение АД, определение веса, исследование общего анализа мочи, определение активности аминотрансфераз, количества тромбоцитов и 1-2 раза в неделю оценку состояния плода. Важным условием такого наблюдения является адекватная оценка пациенткой свого состояния, способность самостоятельно его контролировать и возможность в любое время суток обратиться за медицинской помощью.

Беременная и родильница с признаками тяжелой преэклампсии подлежит госпитализации в палату интенсивной терапии (ПИТ) или родовой блок больницы III уровня, при отсутствии таковой возможности – в ближайшую больницу II уровня машиной скорой помощи со специализированной (реанимационной) бригадой после стабилизации состояния на месте. Больные с признаками тяжелой преэклампсии в сроке до 34 недель беременности без родовой деятельности после начала магнезиальной и гипотензивной терапии также переводятся в стационар III уровня.

По мнению этих же авторов, единственным эффективным методом лечения тяжелой преэклампсии является родоразрешение, которое должно быть проведено в ближайшие 24 часа после появления соответствующих симптомов. Причем они считают, что роды через естественные родовые пути предпочтительнее оперативного родоразрешения. Поэтому при незрелой шейке (оценка по Бишопу менее 6 баллов) больным с тяжелой преэклампсией рекомендуют проводить подготовку шейки матки к родам путем интрацервикального или интравагинального введения ПГ Е2 или Е1 с последующей ранней амниотомией и родовозбуждением окситоцином на фоне магнезиальной, гипотензивной (по показаниям) терапии и адекватного обезболивания (перидуральной анестезии). В родах считают необходимым осуществлять тщательное мониторное наблюдение за состоянием плода (длительная и постоянная КТГ) и пациентки.

21

Большинство отечественных акушеров-гинекологов являются сторонниками более активной тактики ведения больных с гестозами (Савельева Г.М., Кулаков В.И., 2001; Сидорова И.С., 2003; Серов В.Н., Заварзина О.О., Жаров Е.В., 2007). Они предлагают выделять группы риска по развитию гестозов и уже в группах риска проводить профилактические мероприятия. При первых клинических симптомах гестоза, изменениях при проведении лабораторных или аппаратных методов исследования следует начинать комплексное медикаментозное лечение этой патологии.

Вженской консультации важно выделить группы риска беременных по развитию тяжелых гестозов.

При подозрении на тромбофилию (у больных с синдромом потери плода, с тяжелыми гестозами и плацентарной недостаточностью, отягощенным по артериальным гипертензиям, ишемическим инсультам и инфарктам миокарда семейным анамнезом) необходимо провести обследование на волчаночный антикоагулянт, антитела к фосфолипидам, определить гомоцистеин (Сидорова И.С., 2003; Макацария А.Д., Би-

цадзе В.О., 2003).

На наш взгляд, беременным группы риска по развитию гестоза важно компенсировать экстрагенитальную патологию, провести санацию очагов инфекции и коррекцию дисбиотических состояний.

Вплане профилактики гестоза с позиций доказательной медицины на сегодняшний день не признается эффективным:

•ограничение жидкости и соли у беременных;

•добавки или ограничение белков и углеводов в питании беременных;

•дополнительный прием препаратов железа, фолиевой кислоты, магнезии, цинка, рыбьего жира, витаминов Е и С (уровень доказательности 2a);

•антиоксидантов.

Доказана эффективность влияния на уменьшение частоты возникновения преэклампсии:

•приема малых доз аспирина (75-120 мг ежедневно) (уровень доказательности 1a) – в группе высокого риска по развитию преэклампсии, что снижает частоту этого осложнения на 19 %, а показатели перинатальной смертности – на 16 %;

•приема кальция в виде пищевых добавок (до 1 г ежедневно) (уровень доказательности 1a) – в группе высокого риска по развитию гипертензии.

Несмотря на эти данные, многие отечественные акушерыгинекологи рекомендуют с профилактической целью проводить лече-

22

ние беременных группы риска по развитию гестоза. Из медикаментозных препаратов назначают энтеросорбенты (карбактил, карбопект, активированный уголь, полисорб, рекицен РД); антиагреганты (никотиновая кислота, трентал, курантил), комплексы аминокислот, микроэлементов, витаминов (Сана–сол, Алвитил, Мультатабс-перинатал, Витрум–пренатал или продукты питания для беременных), гепатопротекторы (эссенциале, хофитол, липоевая кислота) курсами по 2-3 недели в течение всей беременности (Сидорова И.С., 2003; Серов В.Н., Заварзина О.О.,, Жаров Е.В., 2007).

Учитывая системный дефицит магния у больных с тяжелыми формами гестоза рекомендуют препараты магния (Серов В.Н., Заварзина О.О., Жаров Е.В., 2007) – Магне-В6 (одна таблетка Магне-В6 содержит 470 мг лактата магния и 5 мг пиридоксина) по 2 таблетки 2-3 раза в день курсами по две – четыре недели с 6, 20 и 28 недель. Беременным группы высокого риска длительность курсов лечения препаратами магния увеличивают, вплоть до непрерывного приема в течение беременности. Такой режим назначения (по 2 табл. 2-3 раза в день в течение всей беременности) снижает частоту госпитализаций по поводу любых осложнений гестации на 32 %, уменьшает риск преждевременного прерывание беременности на 76 % ( Spatling. L. & Spatling C., 1988).

При появлении признаков хронического ДВС-синдрома или начавшегося тромбоза (повышение концентрации фибриногена > 4, 5 г/л, РФКМ > 10 мг/л, Д-димера > 500 мг/мл, а при невозможности определить эти показатели – появлении положительных этанолового и про- тамин-сульфатного теста), особенно у больных с доказанными тромбофилиями, назначают прямые антикоагулянты: фраксипарин подкожно по 0, 3 – 0, 6 LЕ 1 раз в день, или клексан по 40 мг 1 раз в день, или сулодексид перорально по 250 МЕ 2 раза в день до конца беременности с постоянным контролем фибриногена, РКМФ и Д-димера 1 раз в 14-21 день; при повышении этих показателей – решают вопрос об увеличении дозы антикоагулянта (Г.М. Савельева, В.И. Кулаков, 2001; Макацария А.Д., Бицадзе В.О., 2003).

Кроме лечения таким пациентам считают важным систематически проводить динамическое наблюдение, внимательно оценивать эффективность проводимых мероприятий и своевременно решать вопрос о необходимости стационарного лечения.

Показаниями к госпитализации в любом сроке считают повыше-

ние АД выше 150 / 100 мм рт. ст., прогрессирование симптомов гестоза на фоне лечения, появление признаков фетоплацентарной недоста-

23

точности (синдром задержки развития плода или нарушения кровотока в структурах фетоплацентарного комплекса).

Лечение отеков беременных. При первых патологических прибавках массы тела важно активно попытаться выявить другие ранние признаки гестоза: изменения материнской и плодовой гемодинамики, ухудшение показателей коагулограммы. При их наличии - решить вопрос о месте (дневной стационар женской консультации или палата патологии родильного дома) и объеме терапии гестоза.

В том случае, если причиной отеков является хроническая венозная недостаточность, женщинам рекомендуют травные чаи (шиповник - плоды, черная смородина - листья и плоды, листья брусники, березовые почки), обладающие незначительным мочегонным действием и стимулирующие лимфатический дренаж, или назначают фармакологические препараты – Флебодия, Детралекс, Гинкор – форте – по 1 табл. 2-4 раза в день непрерывно в течение беременности или курсами по 14-20 дней с перерывами 7-10 дней.

Учитывая тот факт, что отечно-протеинурическая форма гестоза нередко развивается на фоне гипотиреоза, необходимо исключить патологию щитовидной железы, а при выявлении ее функциональной недостаточности компенсировать ее функцию назначением тиреоидных гормонов.

При исключении гестоза и экстрагенитальной патологии беременным с отеками можно рекомендовать дневной отдых в положении лежа на правом боку в течение 2-3 часов (bed rest), ЛФК (20-30 тыльноподошвенных сгибаний 2-3 раза в день, массаж подошв и голеней, контрастные или прохладные ванны для ног).

Лечение гипертензии у беременных. На сегодняшний день, к со-

жалению, не существует полного единодушия в отношении того, при каких показателях артериального давления необходимо начинать гипотензивную терапию у беременных.

Эксперты Working Group on High Blood Pressure in pregnancy (2000)

критериями для начала гипотензивной терапии считают систолическое АД от 150-160 мм рт. ст., диастолическое АД от 100-110 мм рт. ст. или поражение органов-мишеней (формирование левожелудочковой гипертрофии или почечной недостаточности). Duley L. (Cochrane Review, 2000) рекомендует начинать гипотензивную терапию при АД 170 / 110 мм рт.ст., но отмечает при этом, что при более высоком АД увеличивается риск отслойки плаценты независимо от генеза артериальной гипертензии.

Создатели протоколов в рамках проекта «Мать и дитя» считают необходимым начинать регулировать артериальное давление при повы-

24

шении более 160/100 мм рт. ст. (уровень доказательности 3a), при этом поддерживать диастолическое давление на уровне 90-95 мм рт. ст. (изза опасности ухудшения маточно-плацентарного кровообращения).

Европейские рекомендации по диагностике и лечению беременных с артериальной гипертензией предлагают следующую тактику ведения этой категории больных:

1.Предшествующая беременности АГ без поражения органовмишеней– немедикаментознаятерапияприАД140 – 149/ 90-95 ммрт. ст.

2.Гестационная АГ, развившаяся после 28 недель беременности, – медикаментозная терапия при АД 150/ 95 мм рт. ст.

3.Предшествующая беременности АГ с поражением органовмишеней, предшествующая беременности АГ с наложившейся преэклампсией, гестационная АГ, развившаяся до 28–й недели беременности, - медикаментозная терапия при АД 140 / 90 мм рт. ст.

Учитывая те факты, что в России крайне редко проводится полное клиническое обследование женщин в прегравидарном периоде и достаточно часто экстрагенитальная патология у беременных остается не диагностированной, что не внедрены в широкую клиническую практику алгоритмы обследования на тромбофилии, которые у беременных даже при незначительном повышении АД могут обусловливать развитие полиорганной недостаточности, что оценка состояния гемостаза проводится с использованием низко информативных лабораторных тестов и у практического врача не всегда есть возможность рано диагностировать ДВС-синдром или начавшийся тромбоз, что гестозы непредсказуемы в своем течении и при этих осложнениях беременности повышение АД может происходить внезапно и резко до высоких цифр, вызывать развитие серьезных осложнений, - мы считаем, что начинать гипотензивную терапию у всех беременных необходимо при повышении АД более 140 / 90 мм рт. ст., а у больных с исходной артериальной гипотензией при наличии других явных признаков гестоза – при увеличении систолического АД более чем на 30 мм рт.ст., а диастолического АД – более чем на 15 мм рт. ст. от исходного.

На сегодня доказано, что своевременно начатая гипотензивная терапия в 2 раза снижает риск тяжелой артериальной гипертензии, но практически не влияет на частоту развития преэклампсии и перина-

тальную смертность (Abalos E., Duley L., Steyn DW., HendersonSmart DJ., 2007). А вот ведение больных с тяжелой хронической гипертензией без адекватной гипотензивной терапии в первом триместре беременности приводит к потерям плода в 50 % случаев и к значительной материнской летальности.

25

В выборе препарата для гипотензивной терапии руководствуются исследованиями НОТ (Hypertension Optimal Tertment), 1999. В соот-

ветствии с рекомендациями этой организации препаратами первого ряда для лечения беременных являются препарат центрального действия – (метилдопа - допегит), β-аденоблокаторы (атенолол, бетаксолол, небиволол, пропранолол) и блокаторы кальцевых каналов (нифедипин, нифекард, верапамил). На сегодняшний день (Duley L., HendersonSmart DJ., 2007) не найдено надежных данных о преимуществах и недостатках разных гипотензивных препаратов и отмечено, что выбор препарата врачом должен основываться на личном опыте и знании побочных эффектов от его применения.

Метилдопу (допегит) начинают назначать с 250 мг 2 раза в день с постепенным увеличением суточной дозировки при недостаточном гипотензивном эффекте по 250 мг раз в 2-3 дня – до 2-3 г/сут. – в непрерывном режиме до конца беременности. Препарат наиболее эффективен при гипертензии беременных. Не рекомендуют его назначать в срок с 16 до 20 недель, так как в это время он может неблагоприятно влиять на формирование дофаминовых структур мозга у плода.

Блокаторы кальцевых каналов особенно эффективны при гипокинетическом типе гемодинамики. Для оказания неотложной помощи чаще используют препараты короткого действия (нифедипин – 10 мг через 4-6 часов). При проведении плановой терапии предпочтение отдают пролонгированным формам, которые плавно снижают АД, не увеличивают частоты сердечных сокращений, не ухудшают оксигенацию тканей (нифекард, начиная с 30 мг 1 раза в сутки).

При гиперкинетическом типе гемодинамики или сочетании гипертензии с тахиаритмиями предпочтение следует отдавать кардиоселективным β1 - аденоблокаторам. Из них меньшее количество побочных эффектов имеют бисопролол (конкор – по 5-10 мг 1 раз в сутки), бетаксолол (по 10-20 мг 1 раз в сутки) и метопролол (метокард – по 100200 мг 2-3 раза в сутки). При использовании препаратов этой группы описаны осложнения – рождение детей малой массой тела; брадикардия, гипотензия, гипогликемия и расстройства дыхания у новорожденных. Поэтому при использовании этих препаратов важно проводить профилактику фетоплацентарной недостаточности и периодически контролировать маточно-плацентарный кровоток. Кроме того, из-за возможных осложнений у новорожденного желательно β1 - адреноблокаторы отменять за 48-72 часа до предполагаемых родов. Если этого сделать не удается, то рекомендуют проводить тщательное наблюдение за ребенком в течение первых 48-72 часов.

26

При неэффективности монотерапии и у беременных с эссенциальными гипертензиями, существовавшими до беременности, предпочтение отдают комбинации гипотензивных препаратов – β1-аденобло- катор и блокатор кальцевых каналов [3].

Лечение тяжелых форм гестозов проводят только в условиях акушерского стационара, желательно в условиях палаты интенсивной терапии. Важным моментом оптимизации лечебного процесса является создание условий для индивидуального наблюдения за такими больными, мониторирования жизненно важных функций, возможности быстрого, полного и круглосуточного обследования, осуществления почасовой терапии.

Для лечения нефропатии (полисимптомных гестозов) в качестве базовой терапии используют магнезию (Савельева Г.М., Кулаков В.И., 2001; Сидорова И.С., 2003; Серов В.Н., Заварзина О.О., Жаров Е.В., 2007). Доказано, что по сравнению с плацебо сульфат магния снижает риск эклампсии на 58 % и, по-видимому, снижает материнскую смертность (Lancet, 2002). На сегодняшний день выявлен системный дефицит магния при развитии позднего гестоза, особенно выраженный у больных с преэклампсией (у этой категории больных концентрация магния в плазме составляет 0, 75 + 0, 03 ммоль/л при нормативных 0,8-1,05 ммоль/л у здоровых беременных). Описаны лечебные эффекты магнезиальной терапии – седативный, а в больших дозах – снотворный, гипотензивный, противосудорожный, дегидратационный, спазмолитический. Предложены режимы введения препарата при гестозах различной степени тяжести: при нефропатии первой и второй степени тяжести магнезию вводят внутривенно (предпочтительно – инфузоматом) со скоростью 1 г/ч; при нефропатии третьей степени –

2 г/ч; при преэклампсии и эклампсии внутривенно вводят нагрузочную дозу 5-6 г в течение 10-15 минут (25 % раствора магнезии 2024 мл), а затем препарат продолжают вводить непрерывно со скоростью 1-2 г / ч под контролем АД (оптимальное – от 120/80 до 140/90 мм рт. ст.) в течение 18-20 часов. При лечении препаратами магния следует помнить, что при внутривенном введении из системного кровотока он выводится через 30-40 минут, поэтому при проведении интенсивной терапии одной только магнезией практически отсутствует эффект последействия.

Суточная доза магнезии может доходить до 30 г. Курсовая доза – 100 г сухого вещества. При неэффективности правильно проводимой магнезиальной терапии в течение 2 часов целесообразно обсуждать вопрос о родоразрешении.

27

При внутривенном введении магнезии важно каждый час оценивать диурез (он должен быть не менее 30 мл / мин), частоту дыханий (не менее 15-16 в минуту), наличие коленных рефлексов (сохранены).

При проведении интенсивной терапии у больных с гестозами важно помнить об осложнениях магнезиальной терапии. Гипермагниемия вызывает гипотензию (при концентрации магния 2,5-3,15 ммоль/л), сонливость (2,5-3 ммоль/л), угнетение глубоких сухожильных рефлексов, слабость, атаксию (3,5-5 ммоль/л) и апноэ (при 6-7 ммоль/л). Поэтому при лечении магнезией желательно контролировать уровень магния в крови. Безопасный уровень магния в крови – 2,5- 3,75 ммоль/л, эффективный противосудорожный эффект отмечают при уровне 2,5 ммоль/л, нежелательно превышение уровня магния более 5 ммоль/л, и опасно – более 6-7,5 ммоль/л.

При стабилизации АД в первые часы после начатой магнезиальной терапии добавляют таблетированные гипотензивные препараты – допегит, а у больных, имевших артериальную гипертензию до беременности, с поражением органов–мишеней (гипертрофия миокарда левого желудочка, ангиопатия на глазном дне) – комбинацию β-аденобло- катора и блокатора кальцевых каналов.

Для потенцирования гипотензивного эффекта магнезии, особенно в первые сутки лечения, на ночной перерыв в ведении препарата рекомендуем введение седуксена (реланиума) по 10-20 мг на ночь.

При стабилизированной гемодинамике (АД ниже 140/90 мм рт.ст.) назначают препараты, улучшающие реологические свойства крови: дезагреганты (пентоксифиллин 5 мл – 400 мг), а при признаках начавшегося ДВС-синдрома (фибриноген > 4,5 г/л, РКМФ > 10 мг/л, Д-димер > 500 мг/мл, а при отсутствии возможности оценить перечисленные показатели, – положительный этаноловый и протаминсульфатный тест) – прямые антикоагулянты (фраксипарин 0, 3-0, 6 мл или клексан 40 мг) – 1 раз в сутки.

При доказанной фетоплацентарной недостаточности (нарушении маточно-плацентарного кровотока или синдроме задержки развития плода) к лечению добавляют актовегин по 400 мг внутривенно один раз в сутки в течение 5 дней. Несмотря на отсутствие убедительных доказательств об эффективности этого препарата, рядом исследований отмечены положительные эффекты от его назначения. Включение актовегина в комплексное лечение пациентов с гестозами позволяет снизить частоту декомпенсированных форм плацентарной недостаточности в 2,23 раза, тяжелой гипотрофии плода – в 2,63 раза, преждевременного прерывания беременности – в 5 раз (Стрижаков А.Н., Игна-

тенко И.В, 2005).

28

Анализируя собственные результаты лечения больных с тяжелыми гестозами, мы пришли к выводу, что проведение только гипотензивной терапии (данные за 2003 год) менее эффективно, чем назначение комплекса лечебных мероприятий (данные за 2005 год) – комбинации гипотензивных, седативных препаратов, дезагрегантов или антикоагулянтов, витаминных препаратов или актовегина) (табл. 2). Комплексное лечение таких больных, дифференцированное в зависимости от тяжести нефропатии и степени выявленной плацентарной недостаточности, позволило нам в значительном проценте случаев добиваться стабилизации в течении гестоза при отсутствии перинатальной смертности и детской заболеваемости.

Т а б л и ц а 2

Исходы беременности у больных с тяжелыми формами гестозов, находившихся на лечении в отделении реанимации

и интенсивной терапии МУЗ ГКБ № 7

Инфузионная терапия у больных с тяжелыми формами поздних гестозов

На сегодняшний день однозначно не решен вопрос о программах и объемах инфузионной терапии у больных с поздними гестозами. По этой проблеме высказываются диаметрально противоположные точки зрения, даются взаимоисключающие рекомендации. Считают, что ин-

29

фузионно-трансфузионная терапия должна быть направлена на восстановление нормальной тканевой перфузии и органного кровотока, устранение гиповолемии, коррекцию электролитных и метаболических нарушений (Кулаков В.И., Серов В.Н., 2005). Однако все эти нарушения невозможно оценить количественно. Поэтому и не существует конкретных рекомендаций по использованию кристаллоидных и коллоидных растворов у больных с тяжелыми формами гестозов. Необходимо сказать и о том, что эти же исследователи отмечают, что бесконтрольная и неадекватная инфузионно-трансфузионная терапия может вызвать такие грозные осложнения, как коллоидный нефроз, развитие гипергидратации и усугубление артериальной гипертензии, что в клинической практике нередко расценивают не как осложнения инфузионной терапии, а как ухудшение течения гестоза.

Несмотря на важность этой проблемы, в настоящее время для беременных четко оговорены только показания к переливанию препаратов крови. Так, показанием для инфузии растворов альбумина является гипоальбуминемия менее 25 г/л и (или) гипопротеинемия менее 50 г/л, для переливания свежезамороженной плазмы - доказанный дефицит факторов свертывающей и антисвертывающей системы крови.

Эффективность лечения больных с гестозами необходимо оце-

нивать по многим параметрам: самочувствие пацитентки, показатели АД, количество тромбоцитов, выраженность протеинурии, показатели трансаминаз, изменения в коагулогамме, результаты ультразвукового и допплерометрического исследования плода или данные кардиотокограммы. Ухудшение в динамике даже одного показателя может свидетельствовать о декомпенсации гестоза и заставляет решать вопрос о родоразрешении.

Продолжительность лечения при отсутствии выраженной положительной динамики со стороны клинических симптомов и измененных ранее анализов не должна превышать при легких формах нефропатии 2-3 недели, при тяжелой нефропатии – 3-5 дней, при преэклампсии – не более 12 часов, при эклампсии – не более 2 часов. При ухудшении состояния на фоне проводимого лечения необходимо решать вопрос о родоразрешении (Савельева Г.М., 2001).

ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ТЯЖЕЛЫМИ ФОРМАМИ ПОЗДНИХ ГЕСТОЗОВ

Оказание неотложной помощи пациентам с тяжелыми формами позднего гестоза начинают с внутривенного медленного введения (инфузоматом или капельно) 5-6 г сухого вещества магнезии (25 % рас-

30