4 курс / Акушерство и гинекология / Поздние_гестозы_прогнозирование,_диагностика,_оценка_тяжести,_принципы

-легкой степени,

-средней степени,

-тяжелой степени;

•преэклампсия;

•эклампсия:

-судорожная (почечная анурия),

-бессудорожная (экламптическая кома),

-печеночная (гепатопатия),

-мозговая.

Кроме того, в России существует классификация гестозов по клинической форме: чистые формы гестозов, которые развиваются в конце третьего триместра беременности, протекают не более двух - трех недель, относительно хорошо поддаются лечению; сочетанные формы гестозов – возникают на фоне экстрагенитальной патологии (артериальной гипертензии, метаболического синдрома, тромбофилии, сахарного диабета и др.), дебютируют рано, протекают тяжело, часто осложняются полиорганной, в т.ч. и плацентарной, недостаточностью, имеют высокую частоту осложнений в послеродовом периоде в виде декомпенсации хронической экстрагенитальной патологии, формирования тяжелой патологии почек, развития неврологических осложнений и артериальной гипертензии.

Классификация гестозов по степени тяжести

I - легкий (начавшийся) гестоз; длительность – 1-2 недели.

II - средней тяжести (развившийся) гестоз; длительность – 3-4 недели.

III - тяжелый (прогрессирующий) гестоз; длительность - более 4 недель.

Удобной для клинического применения является классификация Г.М. Савельевой (2001), учитывающая особенности анамнеза и клинических проявлений.

Классификация гестозов

(Г.М. Савельева, 2001)

1.Чистые формы.

2.Сочетанные формы.

3.Моносимптомные. Отеки беременных:

-I степень – отеки нижних конечностей;

11

-II степень – распространение отеков на брюшную стенку;

-III степень – генерализованные отеки, вплодь до анасарки. Гипертензия беременных:

-I степень – АД до 150 / 90 мм рт.ст.;

-II степень – АД 150 / 90 – 170 / 100 мм рт.ст.;

-III степень – АД выше 170 / 100 мм рт.ст.

4.Полисимптомные.

Нефропатия I степени:

-отеки нижних конечностей;

-АД до 150 / 90 мм рт.ст.;

-протеинурия до 1 г / л;

-неравномерность калибра сосудов сетчатки глазного дна. Нефропатия II степени:

-распространение отеков на верхние конечности и брюшную стенку;

-АД 150 / 90 – 170 / 100 мм рт.ст.;

-протеинурия от 1 до 3 г / л;

-выраженные спазм артерий глазного дна, незначительный

отек.

Нефропатия III степени:

-генерализованные отеки;

-АД выше 170 / 100 мм рт.ст.;

-протеинурия более 3 г / л;

-выраженный спазм артерий сетчатки, кровоизлияния и дис-

трофические изменения на глазном дне. Преэклампсия.

Эклампсия.

ГРУППЫ РИСКА, ДИАГНОСТИКА И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПОЗДНИХ ГЕСТОЗОВ

Группу риска по развитию поздних гестозов составляют женщины, имеющие предрасположенность к развитию или явные клинические проявления сосудисто-гемостазиологических нарушений (Савельева Г.М., Кулаков В.И., 2001), а именно:

•тяжелый гестоз при предыдущих беременностях;

•синдром вегетативной дистонии по гипертоническому типу, эссенциальные и симптоматические артериальные гипертензии;

•артериальные или венозные тромбозы в молодом возрасте;

12

•тромбоцитопении (менее 150-100 × 10 9/л) в общих анализах крови;

•наследственные или приобретенные тромбофилии (АФС, мутации генов метилентетрагидрафолатредуктазы, V фактора, про-

тромбин G 20210А и др., концентрацию фибрина в крови

> 4,0-4,5 г/л);

•отягощенный семейный анамнез (артериальные гипертензии у родителей в молодом возрасте, «ранние» инфаркты и инсульты в семье, тяжелые поздние гестозы у матери);

•спазм артерий на глазном дне, гипокинетический тип гемодинамики;

•ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет;

•признаки гемоконцентрации в общем анализе крови в сроках до

12 недель (Нb > 140 г/л, эр. > 4,5 × 10 9/л; СОЭ < 10 мм / ч, Нt > 40 %);

•заболевания почек (хронический пиелонефрит, гломерулонефрит).

Кроме того, проведена оценка шансов развития тяжелых форм позднего гестоза при наличии различных факторов риска (протоколы в рамках проекта «Мать и Дитя»). Увеличивают риск развития гестоза при данной беременности:

•тяжелая преэклампсия/эклампсия во время предыдущих беременностей (ОР – 7,19);

•тяжелая преэклампсия/эклампсия в семейном анамнезе (ОР –

2,90);

•многоплодная беременность (ОР – 2,93);

•хронические соматические заболевания:

-гипертоническая болезнь,

-болезни почек,

-болезни сердечно-сосудистой системы,

-сахарный диабет (ОР – 3,56);

•ожирение (ИМТ>35) (ОР – 2,47);

•первобеременные (ОР – 2,91);

•антифосфолипидный синдром (ОР при сочетании с преэклампсией в анамнезе > 9);

•возраст старше 40 лет (ОР – 2,1);

•интервал между родами более 10 лет (ОР – 1,9).

13

Диагностика гестоза на доклинической стадии

Диагностика гестоза на доклинической стадии проводится на основании наличия 2-3 симптомов из перечисленных в первом триместре беременности (Савельева Г.М., Кулаков В.И., 2001):

•прогрессирующее по мере развития беременности снижение числа тромбоцитов (160 × 10 9/л и менее);

•гиперкоагуляция в клеточном и плазменном звене гемостаза: повышение агрегации тромбоцитов до 70 % и выше, увеличение концентрации фибрина до 4, 5 г / л и выше;

•снижение уровня антикоагулянтов: эндогенного гепарина до 0,07 ед. и менее, антитромбина III до 63% и менее;

•лимфопения 18 % и менее;

•активация перекисного окисления липидов – выше нормы при различных методах определения;

•нарушение кровотока в сосудах маточноплацентарного русла.

Диагностика клинических форм гестоза

При обследовании больных следует помнить, что классический полисимптомный (отеки, протеинурия, гипертензия) гестоз встречается только в 28 % случаев. Чаще среди клинических проявлений гестоза имеет место сочетание двух клинических симптомов: гипертензии и отеков – в 35, 5 % случаев, отеков и протеинурии – в 13, 5 %, гипертензии и протеинурии – в 13, 3 %. Реже встречаются моносимптомные формы – в 9, 5 %.

Диагностика явных отеков не вызывает затруднений. Для выявления скрытых отеков необходимо учитывать никтурию; снижение суточного диуреза на 400 – 600 мл по сравнению с количеством выпитой жидкости; общую прибавку массы тела больше оптимальной (для женщин с нормальным индексом массы тела (ИМТ) – 10-12 кг, при ИМТ < 18, 5 – 14-16 кг, при ИМТ > 30 – 4-6 кг); положительный симптом «кольца» (Савельева Г.М., Кулаков В.И., 2001).

Умеренные отеки наблюдаются у 50-80 % беременных с физиологически протекающей беременностью (Сильвер Х., 1999). Преэклампсия, протекающая без отеков, признана более опасной для матери и плода, чем преэклампсия с отеками. Быстро нарастающие генерализованные отеки, особенно в области поясницы, являются плохим прогностическим признаком (протоколы в рамках проекта «Мать и дитя»).

14

Протеинурия не считается патологической, пока она не превышает 300 мг за 24 часа или в 2 пробах, взятых с интервалом в 4 часа (уровень доказательности 2a - протоколы в рамках проекта «Мать и Дитя»). К патологической протеинурии следует относить протеинурию более 5 г/л в суточной моче или резко положительный результат экс- пресс-анализа мочи на белок (Сильвер Х., 1999). Кроме того, при патологической протеинурии у беременных необходимо исключить патологию мочевыделительной системы, в том числе и инфекционного генеза.

Для диагностики артериальной гипертензии при беременности используют рекомендации экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Международного общества по гипертензии (МОГ) (1998), которые указывают, что под артериальной гипертензией понимают уровень систолического АД равный 140 мм рт. ст. и более и (или) уровень диастолического АД равный 90 мм рт. ст. и более у людей, которые не принимают гипотензивных препаратов.

Ряд российских акушеров высказывает мнение, что необходимо еще более ответственно подходить к оценке динамики повышения АД при гестации. По мнению И.С. Сидоровой (2003), у беременных повышение систолического АД на 15 – 20 % (25 – 30 мм рт. ст.) и диастолического АД на 10 % (8 – 10 мм рт. ст.) от исходного нужно рассматривать как артериальную гипертензию или начальные признаки гестоза.

Создатели протоколов в рамках проекта «Мать и Дитя» считают целесообразным выделять группу больных с тяжелой гипертензией. Ее критериями являются диастолическое АД выше 120 мм рт. ст. при однократном измерении или выше 110 мм рт. ст. при двукратном измерении с интервалом в 4 часа.

Повышение АД выше нормативных показателей, особенно при наличии других факторов риска и сопутствующих заболеваний, увеличивает частоту поражения органов–мишеней (ишемических инсультов и инфарктов).

Прогностически неблагоприятным проявлением АГ считают гипертонический криз – внезапное повышение АД до индивидуально высоких цифр (даже ниже 180/120 мм рт.ст.), сопровождающееся признаками ухудшения мозгового, коронарного, почечного кровообращения, т.е. высоким риском формирования полиорганной недостаточности, а также выраженной вегетативной симптоматикой. Больные, перенесшие гипертонический криз, в 25-40 % случаев умирают в течение последующих 3 лет от почечной недостаточности (уровень доказательности А) или инсульта (уровень доказательности В). Этот риск увеличивается с возрастом (уровень доказательности А), при эссенци-

15

альной артериальной гипертензии (уровень доказательности А), поражении почек, у пациентов с большой продолжительностью гипертензии (уровень доказательности А), при наличии ретинопатии (уровень доказательности С).

На сегодняшний день нет убедительных данных о влиянии гипертензии при беременности на качество здоровья женщины в будущем. Однако отдельные исследователи отмечают, что у некоторых женщин, перенесших тяжелые формы гестозов с высокими уровнями артериального давления, в будущем формируются тяжелая почечная патология и АГ, которые в 5 % случаев приводят к инвалидности и являются причиной летальных исходов в течение последующих 10 лет (Васильева З.В., Тягунова А.В. и др., 2000).

Оценка тяжести гестоза

Кроме констатации факта наличия клинических симптомов позднего гестоза важно оценить динамику их развития и степень выраженности, или прогностические критерии. Эля этого рекомендуют использовать шкалу Gocke в модификации Г.М. Савельевой (2001) (табл. 1).

Кроме того, разные авторы называют различные прогностически неблагоприятные критерии позднего гестоза. К ним относят:

•увеличение массы тела на 2-2,5 кг за неделю и более, повышение АД 170 / 110 мм рт.ст. и более, протеинурия 5 г / л и более (Силь-

вер Х., 1999);

•раннее начало гестоза – с 18-22 недель (Савельева Г.М., Кула-

ков В.И., 2001);

•длительность течения гестоза более 3 недель;

•неэффективность проводимой терапии;

•наличие декомпенсированной экстрагенитальной патологии;

•нарушение кровообращения в структурах ФПК;

•наличие синдрома задержки развития плода.

Диагностика преэклампсии отечественными акушерами проводится на основании наличия субъективных жалоб (головные боли, мелькание мушек перед глазами, боли в эпигастрии и области правого подреберья, рвота).

За рубежом предложены объективные критерии тяжелой нефро-

патии и преэклампсии. Мы считаем целесообразным учитывать их все для более полной и объективной оценки тяжести состояния больных с гестозами.

16

17

Объективные критерии тяжелой преэклампсии

(Robson S. C., Redfern N., Walkinshaw S. A., 1991)

•Подъем диастолического АД более 110 мм рт.ст. и систолического АД более 170 мм рт.ст. + протеинурия;

•Подъем диастолического АД более 90 мм рт. ст. + протеинурия и один из следующих симптомов:

-гиперрефлексия,

-эпигастральные боли,

-нарушения мозгового кровообращения,

-тромбоцитопения менее 100×109 /л

-олигоурия < 0, 5 мл/кг/ч в течение 3 часов.

Объективные критерии тяжелой преэклампсии

(Lanza V., 1999)

-систолическое АД более 160 мм рт. ст.;

-диастолические АД более 110 мм рт. ст.;

-протеинурия более 2 г/сут.;

-олигоурия – диурез менее 400 мл/сут.;

-креатинин более 1, 2 ммоль/л;

-расстройства зрения;

-отек легких;

-нарушения функции печени;

-тромбоцитопения;

-раннее начало и длительное течение (более 3 недель);

-сочетание с гипертонической болезнью или заболеваниями почек, патологией ЦНС (травма в анамнезе, опухоли, сосудистые заболевания);

-развитие массивного внутрисосудистого гемолиза (HELLPсиндром);

-резистентность к корригирующей терапии;

-сочетание с шоком (геморрагическим, септическим, анафилактическим).

Одним из наиболее тяжелых проявлений гестоза считают эклампсию. Под эклампсией понимают судорожный припадок во время беременности, родов и 5 суток послеродового периода на фоне позднего гестоза без указаний в анамнезе на эпилепсию или другие заболевания головного мозга (Сидорова И.С., 2003).

18

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТОЗА

Осложнения гестоза могут быть самыми разнообразными. Одни из них обусловлены ангиоспазмом и развитием начальных ишемических изменений в органах и тканях и носят обратимый характер. Другие являются следствием тяжелой и длительной ишемии, приводящей к выраженным дистрофическим изменениям, и обуславливают развитие стойких клинических симптомов, плохо купирующихся на фоне адекватной медикаментозной терапии. У отдельных больных, при особенно тяжелом течении гестоза, возможно развитие обширных тромбозов или кровоизлияний, которые являются причиной массивных некрозов

ворганах и тканях и носят необратимый характер.

Косложнениям гестоза относят острую почечную недостаточность, мозговую кому, кровоизлияния в мозг, дыхательную недостаточность, отслойку сетчатки, сердечную недостаточность, отек легких, развитие кровотечений, антенатальную асфиксию плода, преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты, плацентарную недостаточность.

АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ ГЕСТОЗА

К атипичным формам гестозов относят HELLP-синдром и острый жировой гепатоз беременных.

HELLP-синдром: гемолиз – H (hemolysis); повышение уровня ферментов печени – EL (elevated liver enzymes); низкое число тромбоцитов – LP (low platelet count). При тяжелых формах поздних гестозов он развивается в 4-12 % случаев и характеризуется высокой материнской (до 75%) и перинатальной смертностью. Это осложнение беременности чаще развивается в 35 недель беременности. Ранние симптомы неспецифичны и включают головную боль, утомляемость, рвоту, боли в животе, чаще – в области правого подреберья. Затем появляется рвота, окрашенная кровью, кровоизлияния в местах инъекций, нарастающие желтуха и почечная недостаточность, судороги, кома. Нередко происходит разрыв печени с кровотечением в брюшную полость, тотальная отслойка плаценты, а в послеродовом периоде – профузные кровотечения.

Лабораторными признаками HELLP-синдрома являются повышение уровня трансаминаз: АСТ > 200 ЕД / л, АЛТ > 70 ЕД / л, ЛДГ > 600 ЕД / л; тромбоцитопения менее 100×10 9/л, снижение уровня антитромбина III ниже 70 %, внутрисосудистый гемолиз с развитием анемии и повышением содержания билирубина.

19

Острый жировой гепатоз беременных (ОЖГБ) чаще развивается у первобеременных. В течении заболевания выделяют два периода. Первый, безжелтушный, продолжается от 2 до 6 недель; проявляется отсутствием аппетита, слабостью, изжогой, тошнотой, рвотой, болями в эпигастрии, кожным зудом, снижением массы тела. Второй – желтушный, протекает бурно, характеризуется клиническими проявлениями печеночно-почечной недостаточности: желтухой, олигоурией, периферическими отекам, скоплением жидкости в серозных полостях, маточным кровотечением, антенатальной гибелью плода, нарушеним функции ЦНС от незначительных изменений сознания до развития мозговой комы и глубокого угнетения рефлексов.

При биохимическом исследовании крови выявляются гипербилирубинемия за счет прямой фракции, гипопротеинемия (< 60 г/ л), гипофибриногенемия (< 2 г/л), невыраженная тромбоцитопения, незначительное увеличение количества трансаминаз.

ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

СПОЗДНИМИ ГЕСТОЗАМИ

Вплановом порядке:

Обязательный:

1.Общий анализ крови + тромбоциты.

2.Общий анализ мочи.

3.Биохимический анализ крови: общий белок, сахар, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, магний, калий.

4.Коагулограмма: АПТВ, ПТВ, фибриноген, РКМФ.

5.ЭКГ.

6.УЗИ и допплерометрия.

7.Глазное дно.

Дополнительный:

1.Кардиотокография.

2.Пробы Зимницкого, Реберга, Нечипоренко.

3.Посев мочи.

4.УЗИ почек, печени, сердца.

5.Обследование на тромбофилии: антитела к фосфолипидам, гомоцистеин, антитромбин III.

Убольных с нефропатией (преэклампсией) берутся в приемном покое:

•анализ мочи на белок;

•общий анализ крови: гемоглобин, эритроциты, гематокрит, тромбоциты, время свертывания.

20