4 курс / Акушерство и гинекология / Опухоли_молочной_железы_Современные_подходы_к_диагностике,_лечению

Позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП (с контрастированием или без него) (ПЭТ-КТ)

ПЭТ-КТ рекомендовано для оценки степени распространения РМЖ в случаях, когда стандартные методы стадирующих обследований неоднозначны, особенно при местнораспространенном процессе, когда обнаружение метастазов принципиально меняет тактику лечения.

Тонкоигольная аспирационная биопсия

Тонкоигольная аспирационная биопсия – наиболее простой способ получения материала для цитологического исследования в амбулаторных условиях, не требует анестезии. При наличии кист данная процедура может служить лечебным мероприятием.

Выполняют тонкоигольную аспирационную биопсию (пункцию) опухоли (желательно под навигационным контролем) с цитологическим исследованием микропрепарата в случаях невозможности выполнения трепанобиопсии опухоли для морфологического подтверждения диагноза.

В случае начала лечения с неоадъювантной лекарственной терапии для правильного стадирования по системе TNM проводят тонкоигольную аспирационную биопсию (пункцию) регионарных лимфатических узлов (желательно под навигационным контролем) с цитологическим исследованием микропрепарата для исключения (или подтверждения) их метастатического поражения при наличии клинических подозрений.

Трепанобиопсия

Всем пациенткам перед началом специального лечения рекомендуется выполнять прицельную пункционную биопсию новообразования молочной железы (желательно под навигационным рентгенографическим или ультразвуковым контролем) для морфологической верификации диагноза и составления плана лечения.

Всем пациенткам должно быть выполнено патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала молочной железы с применением иммуногистохимических методов (определение экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону, исследование белка к рецепторам HER2, индекса пролиферативной активности экспрессии Ki67).

21

Трепанобиопсия выполняется с помощью автоматической или полуавтоматической системы с диаметром иглы 14-18 G либо вакуум-ассисти- рованной системой с диаметром иглы 8-12 G. Должно быть получено не менее трех столбиков ткани. Заключительный патоморфологический диагноз устанавливается в соответствии с действующими классификациями ВОЗ и TNM после изучения всех удаленных тканей. При назначении предоперационной системной терапии до начала лечения должно быть проведено полноценное клиническое стадирование; трепанобиопсию опухоли желательно выполнять, даже если на первом этапе планируется оперативное лечение.

Эксцизионная биопсия

Хирургическую, или эксцизионную, биопсию следует выполнять при подозрении на рак молочной железы, если при тонкоигольной аспирационной биопсии и трепанобиопсии не удалось подтвердить (исключить) ЗНО. При непальпируемых патологических образованиях, требующих биопсии, для ориентира хирурга участок, подлежащий удалению, маркируют, подводя к нему иглу с мандреном-фиксатором под контролем УЗИ или маммографии. В таких случаях чаще требуется госпитализация больной, как правило, общая анестезия, срочное гистологическое исследование удалённого препарата и при необходимости расширение объёма операции вплоть до мастэктомии. Возможное расширение объёма операции при раке требуется обсудить с больной и получить её письменное согласие до выполнения биопсии.

Биопсия метастатических очагов

Для уточнения степени распространения РМЖ рекомендовано выполнение биопсии органов и тканей под контролем УЗИ / КТ при подозрении на метастатический характер, поскольку его подтверждение принципиально меняет тактику лечения.

В настоящее время необходимо выполнение биопсии и патологоанатомического исследования биопсийного (операционного) материала первичной опухоли и/или метастатических очагов в органах и тканях (во всех возможных случаях при прогрессировании после первичного лечения раннего и местнораспространенного РМЖ) с применением иммуногистохими-

22

ческих методов (определение экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону, исследование белка к рецепторам HER2, индекса пролиферативной активности Ki67), определение амплификации гена HER2 методом флуоресцентной (FISH) или хромогенной (CISH) гибридизации in situ – при необходимости; определение экспрессии белка PD-L1 иммуногистохимическим методом – при метастатическом тройном негативном раке молочной железы, а также определение мутаций в гене PIK3CA у пациентов с метастатическим гормонозависимым HER2-отрицательным РМЖ.

Цитологическое исследование

Цитологическое исследование пунктата позволяет верифицировать рак молочной железы путём выявления злокачественных элементов рака или диагностировать доброкачественные изменения, определять степень пролиферации и дисплазии эпителиальных клеток железы.

Цитологическое исследование выделений из соска обязательно только при наличии кровянистых или обильных серозных выделений из одного протока.

Гистологическое и иммуногистохимическое (ИГХ) исследование

(рис. 12, 13)

Всем пациентам рекомендовано выполнение патологоанатомического исследования биопсийного (операционного) материала молочной железы с применением иммуногистохимических методов для определения биологических характеристик опухоли, патоморфологической стадии РМЖ, степени лечебного патоморфоза.

При исследовании биопсийного материала в заключении должны быть указаны гистологический вариант опухоли, степень дифференцировки и результат определения рецепторов эстрогенов (РЭ), рецепторов прогестерона (РП), 2-го рецептора эпидермального фактора роста человека

(human epidermal growth factor receptor 2, HER2) и антигена, определяюще-

гося в делящихся клетках (Ki67).

При исследовании операционного материала в заключении должны быть указаны:

−расстояние до ближайшего края резекции;

−состояние краев резекции;

23

−размеры опухоли в трех взаимно перпендикулярных измерениях;

−гистологическое строение опухоли;

−степень дифференцировки опухоли;

−рТ;

−рN (с указанием общего количества исследованных и пораженных лимфоузлов);

−наличие лимфоваскулярной, периневральной инвазии, экстракапсулярного распространения (отрицательный результат также должен быть констатирован);

−при наличии предшествующего комбинированного лечения степень патоморфологического ответа опухоли предпочтительно определять по шкале RCB (бесплатный онлайн-калькулятор доступен по ссылке http://www.mdanderson.org/education-and-research/resources-for- professionals/clinical-tools-and-resources/clinical-calculators/calculators- cellularity-guide.pdf);

−экспрессия РЭ/РП, статус HER2 и Ki67 (при неопределенном уровне HER2 – результаты молекулярно-генетического исследования (ISR HER2)).

Определение в опухоли и/или в пораженных лимфатических узлах уровня экспрессии РЭ и РП является обязательным; предпочтение отдают ИГХ-методу. Результат определения рецепторного статуса должен включать данные о процентном содержании РЭ+ и РП+-клеток и интенсивности окрашивания. Одновременно ИГХ-методом должны быть определены уровни экспрессии HER2 и Ki67, которые также учитываются при планировании терапии. Определение HER2 рекомендуют проводить только в инвазивном компоненте опухоли. При спорном результате ИГХ-анализа HER2, следует провести определение амплификации гена HER2/neu методом in situ-гибридизации (FISH или CISH).

У пациентов с метастатическим тройным негативным РМЖ, не получавших лечение по поводу метастатической болезни, целесообразна оценка с помощью теста SP142 уровня экспрессии PD-L1 на иммунокомпетентных клетках (первичной опухоли или, предпочтительно, биопсийного материала из метастатического очага) для определения возможности назначения паклитаксела и альбумина в комбинации с атезолизумабом.

24

У пациентов с распространенным гормонозависимым HER2-отрица- тельным раком молочной железы целесообразно определение в образце опухоли или метастатического очага мутаций в гене PIK3CA для решения вопроса о назначении комбинации алпелисиба с фулвестрантом.

Иные диагностические исследования

Рекомендовано определение методом ПЦР в лимфоцитах крови наиболее частых герминальных мутаций в генах BRCA 1/2 и консультация врача-генетика для определения дальнейшей тактики лечения в следующих случаях:

−у женщин с подтвержденным РМЖ при отягощенном семейном анамнезе (наличие РМЖ у близких родственников в возрасте ≤ 50 лет, рака яичников или маточных труб, рака поджелудочной железы, РМЖ у мужчины, метастатического рака предстательной железы);

−у женщин с подтвержденным РМЖ в возрасте ≤ 45 лет;

−у женщин ≤ 60 лет с тройным негативным фенотипом РМЖ;

−при первично-множественном РМЖ (включая, но не о граничиваясь установленным диагнозом рака контралатеральной молочной железы, рака яичников или маточных труб, рака поджелудочной железы);

−при РМЖ у мужчин.

Пациенток, имеющих личный/наследственный анамнез, у которых не выявлены частые наследственные мутации, следует направлять на расширенное исследование герминальных и/или соматических мутаций с использованием высокопроизводительного секвенирования (NGS).

Для предотвращения нежелательной беременности пациентки детородного возраста должны быть проинформированы о необходимости использования надежных средств контрацепции в период противоопухолевой лекарственной терапии и в ближайшее время после нее.

До начала лечения по поводу РМЖ провести консультацию врача – акушера-гинеколога / репродуктолога для обсуждения возможных вариантов вспомогательных репродуктивных технологий при желании пациентки в будущем иметь детей.

При выявлении РМЖ у беременной женщины при желании сохранения ею беременности направить пациентку в онкологическое учреждение,

25

имеющее опыт лечения подобных пациенток. Тактика лечения должна обсуждаться на консилиуме с участием врача – акушера-гинеколога.

При подготовке к хирургическому лечению пациенткам с сопутствующими заболеваниями с целью оценки функционального состояния внутренних органов по показаниям проводить дополнительное обследование: эхокардиографию (ЭхоКГ), холтеровское мониторирование сердечного ритма, исследование функции внешнего дыхания, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным доплеровским картированием кровотока, ультразвуковую доплерографию (УЗДГ) сосудов (артерий и вен) нижних конечностей, консультацию врача-кардиолога, врача-эндокри- нолога, врача-невролога и врачей других специальностей по показаниям.

Опухолевые маркеры

Регулярное использование сывороточных маркеров (РЭА, СА-15.3), ассоциированных с опухолью, оказалось малоинформативным. Однако определение СА-15.3 может быть целесообразным для мониторинга больных с установленным диагнозом. Повышение уровня этого маркера в крови после проведённого комплексного лечения может свидетельствовать о прогрессировании заболевания.

Дифференциальная диагностика

Обычно трудности возникают при ранних стадиях рака молочной железы. В этот период заболевания небольшой узел в железе необходимо отличать от фиброаденомы и уплотнений при мастопатии. В пользу ЗНО указывают кожные симптомы рака молочной железы, изменения соска, ограничение подвижности опухоли, её неровная поверхность и увеличенные плотные лимфатические узлы. Особое внимание следует обращать на возраст больной и особенности анамнеза (в возрасте ≥ 50 лет менее 5% выявленных опухолей являются злокачественными).

Очаг рака молочной железы может проявиться на фоне зоны дисгормональной пролиферации. В таких случаях повторные попытки цитологической пункции даже под рентгеновским или ультразвуковым контролем могут не дать адекватного материала для уверенной диагностики. При сомнениях в диагнозе показана хирургическая биопсия. Значительно реже трудности возникают при раке соска (Педжета) и ареолы (табл. 3).

26

Таблица 3

Дифференциальная диагностика рака Педжета и экземы соска

Среди заболеваний, которые можно легко принять за рак, следует иметь в виду галактоцеле и кисты с явлениями воспаления. В таких случаях вопросы разрешаются с помощью УЗИ и тонкоигольной аспирационной биопсии. Листовидная (филлоидная) опухоль похожа на фиброаденому, однако характеризуется преобладанием соединительнотканного компонента. Эту опухоль отличает относительно быстрый (по сравнению с фиброаденомой) рост, четкие полициклические контуры, она достигает больших размеров. Несмотря на длительный анамнез, следует помнить о непредсказуемом течении листовидной опухоли, склонности к рецидивированию и возможности злокачественной трансформации. Липома молочной железы имеет относительно мягкую консистенцию и крупнодольчатое строение. Не следует забывать о добавочных молочных железах. Они располагаются на границе с молочной железой, увеличиваются и уменьшаются в зависимости от менструального цикла.

Особые трудности возникают в диагностике инфильтративно-отёчных форм рака молочной железы. Если маститоподобное состояние железы

27

возникает вне связи с лактацией, в пожилом возрасте или симптомы воспаления нерезко выражены, необходимо морфологическое подтверждение диагноза. При необычной инфильтрации молочной железы следует также исключить редкие заболевания: актиномикоз, туберкулёз и сифилис.

Лечение

Общие принципы лечения

План лечения каждого пациента должен быть составлен на консилиуме с участием врача-хирурга, врача-онколога и врача-радиотерапевта. При необходимости могут быть привлечены врачи других специальностей. При невозможности проведения рекомендованных методов лечения (например, ввиду наличия противопоказаний) следует составлять индивидуальный план лечения. К общим противопоказаниям относятся случаи тяжелых соматических заболеваний в стадии декомпенсации, когда риск возможных осложнений для жизни в процессе лечения выше риска прогрессирования РМЖ.

Выбор оперативного пособия определяется необходимостью соблюдения принципов абластики, с учетом возможного проведения лучевой терапии (ЛТ) и лекарственной терапии, а также желания пациентки.

План системной (лекарственной) терапии целесообразно составлять с учетом степени распространенности заболевания (стадии) и принадлежности опухоли к одному из биологических подтипов. Проведение противоопухолевой лекарственной терапии необходимо планировать в соответствии с общими принципами, изложенными в «Практических рекомендациях по общим принципам проведения противоопухолевой лекарственной терапии» Российского общества клинической онкологии [8].

Для полноценного локального контроля рекомендовано проводить высокотехнологичную 3D-конформную дистанционную ЛТ после выполнения предлучевой подготовки на компьютерном томографе или рентгеновском симуляторе с КТ-приставкой. При объемном 3D-планировании рекомендуется оконтуривание лечебных объемов и органов риска.

Перед началом специального лечения по поводу РМЖ важно определить клиническую группу РМЖ, к которой относится отдельно взятый пациент.

28

Выделяют:

−первично-операбельный (резектабельный) РМЖ (0, I, IIA, IIB, IIIA (T3N1M0) стадии);

−местно-распространенный (первично неоперабельный / нерезекта-

бельный) РМЖ (IIIA (кроме T3N1M0), IIIB, IIIC);

−метастатический РМЖ или рецидив болезни.

Хирургическое лечение

Операция – ведущий метод в лечении больных раком молочной железы. С развитием лучевой и химиотерапии, разработкой новых технологий диагностики опухоли на ранних стадиях удалось добиться улучшения отдалённых результатов лечения, и появились основания для пересмотра необходимого объёма операции при этом заболевании. В настоящее время наблюдается тенденция к росту органосохраняющих операций на молочной железе.

Мастэктомия остаётся методом выбора при лечении большого числа больных раком молочной железы из-за распространённости процесса или противопоказаний к органосохраняющим операциям.

Радикальную мастэктомию (операция Холстеда) в настоящее время выполняют только при прорастании опухоли в большую грудную мышцу. При этом применяют различные виды разрезов кожи в зависимости от локализации и размеров опухоли, требований к закрытию раневого дефекта. Кожные лоскуты отсепаровывают кверху до ключицы, медиально до грудины, книзу до верхней трети прямой мышцы живота, латерально до широчайшей мышцы спины. Удаляют единым блоком молочную железу и жировую клетчатку подмышечно-подлопаточной области с лимфатическими узлами.

Модифицированная радикальная мастэктомия (операция Пейти) отличается сохранением большой грудной мышцы, но при этом удаляют малую грудную мышцу для облегчения доступа к лимфатическим узлам II-III уровней. Сохранение большой грудной мышцы снижает инвалидизацию больных, улучшает условия для последующего протезирования или реконструкции молочной железы.

Операция Маддена предусматривает сохранение как большой, так и малой грудных мышц. При этом необходимо выполнение в полном объёме

29

подключично-подлопаточной лимфаденэктомии и удаление межмышечной клетчатки. Эту операцию в настоящее время считают оптимальным вариантом радикальной мастэктомии при узловых формах рака молочной железы, так как она носит щадящий характер и не увеличивает частоту местных рецидивов по сравнению с операциями Холстеда и Пейти.

Простая мастэктомия (абляция) показана при распространённом раке с распадом и кровотечением (санационная операция). Цель её проведения – только улучшение качества жизни. В этом случае железу удаляют без фасции большой грудной мышцы. Подмышечную лимфодиссекцию не выполняют, так как это повышает риск развития осложнений.

Подмышечная лимфодиссекция. При лимфодиссекции преследуют не только лечебные, но и диагностические цели – определение показаний к адъювантной химиотерапии и прогноза заболевания. Для исследования следует удалить и гистологически изучить не менее шести лимфатических узлов (рис 14, 15).

Для уменьшения осложнений, связанных с лимфаденэктомией, предложена методика выявления и удаления для анализа первого от опухоли лимфатического узла – исследование сигнального лимфатического узла.

Органосохраняющие операции и реконструктивно-пластические операции при раке молочной железы

Для опухолей относительно небольшого размера (до 2 см в молочных железах среднего размера) предпочтительны лампэктомия, секторальная или онкопластическая резекции. Конкретная методика зависит от выбора хирурга. При лампэктомии традиционно используют дугообразные разрезы, ориентированные по линиям Лангера, при секторальных резекциях – радиальные разрезы. Кожу над опухолью рекомендуется удалять вместе со всем образцом ткани, если опухоль подрастает к коже, или вызывает втяжение кожи, или выходит из железистой ткани в подкожную клетчатку.

Онкопластическая резекция подразумевает резекцию молочной железы по поводу рака с использованием методов пластической хирургии для восстановления формы молочной железы, при необходимости – с одномоментной симметризирующей операцией на контралатеральной молочной железе. В настоящее время существует много вариантов онкопластических резекций. Техника и ход операции диктуются клинической ситуацией,

30

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/