55

Таблица 7 - УЗИ и МРТ области рубца через 6 месяцев после пластики истонченного рубца на матке

https://t.me/medicina_free

56

Глава 4. Обсуждение результатов исследования

В связи с поставленными целями и задачами, в данной главе

целесообразно обсудить следующие положения:

-определение особенностей течения беременности и риска разрыва матки по рубцу

-особенности техники операции кесарева сечения в зависимости от методики зашивания стенки матки,

-факторы риска возникновения несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения,

-дать оценку использования методов определения интраоперационной локализации области истонченного рубца

На сегодняшний день точная патофизиология, лежащая в основе возникновения несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения,

неизвестна [17]. Настоящее исследование продемонстрировало, что,

вероятнее всего, более длительное время операции, инфекционные осложнения послеродового периода и матка в позиции ретрофлексии были факторами риска для истончения рубца на матке после кесарева сечения,

тогда как интраоперационная кровопотеря <600 мл и техника зашивания матки двурядным способом были факторами, предупреждающими несостоятельность рубца. Однако данную гипотезу необходимо подтвердить дальнейшими исследованиями. Предполагается, что высокая степень механического напряжения нижнего сегмента матки в позиции ретрофлексии может снизить перфузию крови и оксигенацию, что может оказать негативное влияние на заживление после кесарева сечения [4, 9]. Более того,

активная фаза родов способствует дополнительному перерастяжению и напряжению нижнего сегмента матки, что приводит к снижению оксигенации данной области и создает дополнительный риск для возникновения несостоятельного рубца, что согласуется с данными Osser et al. [5].

https://t.me/medicina_free

57

Наложение швов на матку одним или двумя рядами, а также тип шовного материала могут повлиять на развитие несостоятельности рубца

[14]. O.O. Vikhareva et al. (2010) обнаружили, что дефект рубца на матке чаще встречается у женщин с однорядным зашиванием матки (90,9%), по сравнению с женщинами с двурядным зашиванием матки (9,1%), но разница не была значимой [18].

Наше исследование показало, что несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения чаще встречается после длительного времени операции кесарева сечения, наличия лихорадки или инфекционных осложнений, как до, так и после операции кесарева сечения [15, 17].

По нашим данным исследования гистологического материала иссеченных рубцов на матке после кесарева сечения были обнаружены морфологические различия. Так, в большинстве случаев (90%) при морфометрии истонченных рубцов определяется нарушение архитектоники слоев миометрия, проявляющееся преимущественно в повышенном ангиогенезе [17].

Наибольшая ишемизация ткани и медленно рассасывающиеся швы с большей вероятностью приведут к формированию несостоятельного рубца

[13, 17, 19]. Возникновение дефектного рубца на матке после кесарева сечения зависит от множества факторов, включая степень раскрытия шейки матки и, возможно, сократительное усилие мускулатуры матки, что приводит к истончению в месте разреза матки [4, 5, 19, 25]. При истончении области рубца в 93,9% случаев исследованных препаратов определяется гранулематозное воспаление с инородным телом (Рисунок 4), наиболее вероятно являющееся остатком шовного материала, а также в 87,8% –

эндометриальная строма в толще миометрия. Согласно данным нашего исследования, возникает предположение о влиянии свойств шовного материала и техники зашивания миометрия на формирование полноценного рубца на матке.

https://t.me/medicina_free

58

Ключевым фактором свойств шовного материала считают его реактивность по отношению к тканям, а также скорость биодеградации [14, 20]. До 2005 г. поперечный разрез нижнего сегмента матки ушивался традиционно в два ряда [2, 3, 10, 25]. При двурядном зашивании матки улучшается гемостаз и заживление раны матки и, возможно, снижается риск разрыва матки при последующей беременности [17]. Наложение однорядых швов может быть связано с уменьшением времени операции [1, 10].

Приблизительно до 80-х гг. XX в. наиболее распространенной являлась техника наложения отдельных мышечно-мышечных швов в два ряда [21, 25].

Однако за последние 20 лет используется, не уступающий эффективности отдельным швам, непрерывный шов при зашивании раны матки. В настоящее время более широко используется зашивание матки при кесаревом сечении в один слой [22]. Преимуществом данной техники считают меньшую область тканевой гипоксии, которая нарушает функцию клеток миометрия, что может усугубить нарушение регенерации [18].

V.M. Winkler et al. (1992), изучая гистологический материал рубцов на матке, показали, что меньшая частота послеоперационной заболеваемости была при однорядной технике зашивания матки. Рубец в этой группе был лучше кровоснабжен за счет множественно образованных сосудов. Однако,

по данным C. Durnwald (2003) при однорядном зашивании матки возможен более высокий риск образования «ниш» в рубце к моменту родов и в течение беременности [22].

По данным исследований, наложение швов на матку двурядным швом,

по сравнению с однорядным после кесарева сечения приводит к увеличению толщины миометрия в месте рубца после кесарева сечения [13, 22]. Это,

возможно, уменьшает развитие «ниши», которая является риском разрыва миометрия в месте рубца на матке [3, 19, 25].

Мы полагаем, как и другие исследователи, что хирургическая техника зашивания разреза матки и качество шовного материала являются наиболее важными факторами в плохом заживлении рубца после кесарева сечения, что

https://t.me/medicina_free

59

приводит к его несостоятельности [9, 10]. Термином «ниша» описывают наличие гипоэхогенной области в области перешейка с истончением толщины миометрия менее 2-3 мм [3, 11]. Большие ниши встречаются редко,

и сообщается о различной частоте 11-45% в зависимости от используемого метода диагностики. Ниша крупных размеров описывается, как включающая глубину не менее 50-80% миометрия передней стенки матки или оставшуюся толщину миометрия менее 2,2 мм при трансвагинальной ультразвуковой диагностике [3, 11, 17].

Прежде всего, критерием качества рубца являются толщина остаточного миометрия и параметры ниши, либо же её отсутствие в наилучшем случае [13]. Оценка кровоснабжения в области рубца является дополнительным критерием оценки качества рубца и использование данного метода для оценки качества рубца остается дискуссионным [13]. На данный момент нет четкого протокола с достоверными диагностическими критериями истонченного/несостоятельного рубца. По данным зарубежных авторов для оценки качества послеоперационного рубца используют преимущественно толщину остаточного миометрия и параметры ниши, а

также отсутствие клинических проявлений несостоятельного рубца [14].

Лапароскопический метод рекомендовадля хирургической коррекции несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения для профилактики развития аномального прикрепления плаценты, разрыва матки по рубцу и имплантации плодного яйца в область рубца [11]. Согласно исследованию

Piotr Szkodziak et al. (2019), из 38 женщин с признаками несостоятельности рубца на матке после проведенной операции лапароскопической метропластики 8 пациенток забеременели и своевременно родили на сроке

38-39 недель. Авторы пришли к выводу, что хирургическая коррекция необходима только при наличии признаков несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения [11].

Доношенная беременность и рождение здорового ребенка не могут являться критерием состоятельного рубца, поскольку беременность

https://t.me/medicina_free

60

возможно доносить до доношенного срока и с истонченным рубцом — такое случается довольно не редко в современном акушерстве. Истончение рубца при доношенном сроке является показанием к операции кесарева сечения и в таком случае значительно повышается вероятность благоприятного исхода как для матери, так и для плода [3].

Техника ушивания матки при кесаревом сечении считалась независимым фактором развития ниши [7]. Тем не менее, отсутствуют крупные рандомизированные исследования, оценивающие влияние методов ушивания матки на различные клинические проявления несостоятельного рубца на матке [6, 12, 13]. Один из авторов, Vervoort A.J.M.W. (2015)

выдвинул гипотезу развития истончения рубца на матке, согласно которой несостоятельный рубец образуется при неправильном ушивании раны, без прошивания всех слоев миометрия, а также при возможной адгезии между раной миометрия и передней брюшной стенкой, что может помешать процессу репарации [17].

Во время кесарева сечения шов на матке может быть выполнен с использованием одноили двурядной техники. Взаимосвязь между различными типами ушивания матки и распространенностью дефектов кесарева сечения в настоящее время неясна. По некоторым исследованиям показано, что большие ниши чаще встречаются у женщин с однорядном ушивании матки (90,9%) по сравнению с таковыми в двурядном ушивании

(9,1%) [14, 16].

В 1995 году Morris и соавт. опубликовали результаты морфологического исследования ткани рубца на матке. Проведено изучение тканей 51 пациентки после гистерэктомии, проведенной в связи с маточным кровотечением, у которых была выполнена операция кесарева сечения в анамнезе. В результате обнаружилась неполноценная соединительная ткань,

сформировавшая истонченный рубец на матке [3, 10]. В области предыдущего разреза по данным исследований обнаруживается снижение накопления гликогена и гликозоаминогликанов, и выраженное разрастание

https://t.me/medicina_free

61

плотной волокнистой соединительной ткани, что указывает на сниженную активность обменных процессов в мышечном слое матки и усиление дезорганизации тканей [5, 12]. После операции кесарева сечения признаки несостоятельности обнаруживаются в 26,8% случаев [9, 11].

По нашим данным гистологического исследования иссеченных рубцов на матке после кесарева сечения обнаруживаются морфологические различия между нормальным и истончённым рубцом. Так, в большинстве случаев

(90%) при морфометрии истонченных рубцов определяется нарушение архитектоники слоев миометрия, проявляющейся преимущественно в повышенном ангиогенезе (Рисунок 2).

Также в группе истонченных рубцов определяется большая доля хаотично расположенных эластических волокон в 14 случаях из 20 в группе истонченных рубцов – 70%, при этом в группе нормальных рубцов данных изменений замечено не было (Рисунок 3). С большей частотой (в 85%

случаев) при истончении рубца на матке в гистологическом материале визуализируются различные включения в виде инородных тел с гранулематозным воспалением, предположительно оставшийся инкапсулированный шовный материал (Рисунок 4). В 40% случаев (в 20 из 50

гистологических материалов) было обнаружено включение в миометрий эндометриальной стромы с децидуальной трансформацией,

предположительно являющееся проявлением врастания плаценты в рубец на матке, однако клинически врастание подтверждено не было и,

соответственно, являлось клинически не значимым (Рисунок 5). Данные изменения визуализировались, как в группе истонченных рубцов, так и в группе обычных рубцов.

https://t.me/medicina_free

62

1

Рисунок 4 - Матка. Неравномерно расположенные эластические волокна в зоне рубца (1). Окраска орсеином, ув. 40. (Новицкая Н. Ю.)

На основании изучения морфологии рубцов на матке при одно- и

двурядном способе зашивания нами была сформирована гипотеза возникновения истонченного рубца на матке после кесарева сечения и возможного развития врастания плаценты при последующих беременностях.

При истончении области рубца в 85% случаев исследованных препаратов определяется гранулематозное воспаление с инородным телом (Рисунок 6, 7),

наиболее вероятно являющееся остатком шовного материала, а также в 70%

эндометриальная строма в толще миометрия, предположительно являющееся проявлением врастания плаценты в рубец на матке. Согласно данным нашего исследования возникает предположение о влиянии свойств шовного материала и техники зашивания миометрия на формирование полноценного рубца на матке.

1

Рисунок 5 - Матка. Очаг гранулематозного воспаления с гигантскими многоядерными клетками типа клеток инородных тел (1). Окраска гематоксилином и эозином, ув. 100.

https://t.me/medicina_free

63

Рисунок 6 - Схема образования канала при однорядном способе ушивания матки после кесарева сечения с использованием длительно рассасывающегося шовного материала (Рухляда Н. Н., Матухин В. И.) – объяснения в тексте

Ключевым фактором свойств шовного материала считают его реактивность по отношению к тканям, а также скорость биодеградации [13, 18]. При использовании длительно рассасывающегося материала происходит формирование «канала» на всем протяжении шва до момента образования полноценной соединительной рубцовой ткани, то есть происходит

«канализация» области рубца на матке. В дальнейшем происходит

«эпителизация канала», что будет нарушать полноценное формирование и связи соединительной ткани, что возможно нарушит регенерацию ткани,

затруднит новообразование сосудов и в дальнейшем приведет к ишемизации и формированию неполноценного рубца из-за недостаточной прочности новообразовавшейся рубцовой соединительной ткани (Рисунок 6, 7). Ярким примером формирования эпителизации «каналов» является результат длительного нахождения шовного материала в толще дермы, что проявляется в дальнейшем эффектем «пирсинга» [17].

https://t.me/medicina_free

64

Рисунок 7 - Схема образования канала при двурядном способе ушивания матки после кесарева сечения с использованием длительно рассасывающегося шовного материала (Рухляда Н. Н., Матухин В. И.) – объяснения в тексте

Сформированные «каналы» могут создать основу для врастания плаценты, поскольку при эпителизации «каналов» изнутри они выстилаются эндометриальной тканью, что создает, согласно нашей гипотезе, более вероятным инвазию плаценты при последующей беременности. Bujold (2002)

по данным исследований показал, что при однорядном ушивании нижнего сегмента матки при кесаревом сечении возможно четырехкратное увеличение риска разрыва матки при последующей беременности по сравнению с двурядным ушиванием матки [13, 17, 21].

По данным исследований ушивание матки двурядным швом по сравнению с однорядным после кесарева сечения приводит к увеличению толщины миометрия в месте рубца после кесарева сечения [9]. Это,

возможно, уменьшает развитие ниши, которая является риском разрывом миометрия в месте рубца на матке [7, 22].

Размеры рубцов после КС не являются постоянными и изменяются аналогичным образом в течение беременности у большинства женщин. По результатам исследования, чем больше глубина и длина гипоэхогенного

«видимого дефекта» в первом триместре беременности, тем больше

https://t.me/medicina_free

65

уменьшение этих размеров на оставшейся части беременности. То же самое относится и к остаточной толщине миометрия [17, 25].

На сегодняшний день в литературе основное внимание уделяется появлению рубцов КС у небеременных людей или единичным оценкам размера или морфологии рубца. Однако наше исследование показывает, что и размер гипоэхогенной части рубца КС, и остаточная толщина миометрия изменяются по мере прогрессирования беременности. Соответственно, любая интерпретация морфологии и размера рубца, а также изменений размера рубца должна учитывать гестационный срок, при котором проводятся наблюдения.

Наши данные демонстрируют, что длина гипоэхогенной части рубца показала большую скорость уменьшения во время беременности у женщин с попыткой предыдущих родов через ЕРП, но что у этих женщин было меньше снижения остаточной толщины миометрия с течением времени.

Наблюдение за изменениями размеров различных частей рубцов CS в

течение беременности предлагает новый потенциальный подход к оценке целостности рубцов. Это может быть полезно, поскольку использование отдельных параметров может быть проблематичным. Ранее сообщалось, что толщина нижнего сегмента матки <2,3 мм связана с более высоким риском полного разрыва матки, и в систематическом обзоре Jastrow et al. по диагностической точности сонографических измерений нижнего сегмента матки на сроке 36–39 недель для прогнозирования разрыва рубца на матке показали, что оптимальные пороговые значения для частичной толщины находились в диапазоне 1,4–2,0 мм. Однако из-за неоднородности исследований, включенных в обзор, авторы не смогли рекомендовать идеальные пороговые значения для использования на практике.

Интересно отметить, что курение, инфекция после предыдущего КС и количество предыдущих КС не оказали значительного влияния на изменения размеров рубцов во время беременности, хотя можно ожидать, что эти факторы повлияют на заживление рубцов.

https://t.me/medicina_free

66

Возраст матери также оказал значительное влияние на изменение размеров рубца во время беременности. Чем старше пациентка, тем более выраженным было уменьшение длины и увеличение ширины гипоэхогенной части рубца в течение беременности. Хорошо известно, что физиологические изменения, связанные со старением, повышают риск плохого заживления ран у пожилых пациентов и что снижение эластичности кожи и замена коллагена влияют на заживление. Общее снижение показателей остаточной толщины миометрия на протяжении всей беременности было меньше у женщин,

перенесших ранее успешную попытку родов через ЕРП, в то время как длина и глубина гипоэхогенной части рубца уменьшались быстрее в этой группе.

Эти наблюдения могут помочь пролить свет на механизм целостности рубца КС. Уменьшение размера гипоэхогенного «видимого дефекта» не может указывать на слабость рубца. Обнаружение того, что остаточная толщина миометрия уменьшается менее быстро у женщин, у которых была успешная попытка родов через ЕРП, предполагает, что остаточная толщина миометрия может быть более важным индикатором целостности рубца.

Предоставление женщинам возможности выбора и контроля в отношении родов - важный фактор в современном акушерстве, и

необходимость информирования женщин о решениях является аксиомой. В

то время как достижение естественных родов после предыдущего КС считается оптимальным результатом, попытка родов через ЕРП, когда шансов на успех мало или совсем нет, может быть не тем выбором, который женщина хотела бы сделать. Кроме того, прогнозирование серьезных осложнений, таких как разрыв и расхождение, важно из-за сопутствующих заболеваний.

Течение беременности при несостоятельном рубце на матке представляет угрозу её разрыва в любом сроке гестации, врастания плаценты,

её отслойки и кровотечения из-за имплантации плодного яйца в области рубца и аномальном прикреплении плаценты.

https://t.me/medicina_free

67

Клиническими проявлениями несостоятельности рубца на матке могут быть аномальные маточные кровотечения, хроническая тазовая боль. Чаще всего у женщин с признаками несостоятельности рубца на матке в качестве акушерского осложнения есть риск возникновения угрозы прерывания беременности, которая выявляется в 16,8-34% случаев. Угрожающие преждевременные роды в позднем сроке беременности могут также быть признаком более опасного осложнения, как разрыв матки по рубцу [1].

По данным трансвагинального УЗИ несостоятельность рубца характеризовалась, как гипоэхогенная зона (заполненный дефект) в

миометрии в области рубца после кесарева сечения. [9, 10] При наличии дефекта измерялась его глубина, ширина и толщина миометрия в области рубца. Гистероскопически исследовалась передняя стенка матки, где обнаруживался дефект в области перешейка перед внутренним зевом шейки матки в области цервикального канала [11].

Хирургические варианты пластики несостоятельного рубца на матке включают абдоминальную, гистероскопическую или трансвагинальную метропластику. Операция выполняется под общей анестезией. Пациентка находится в дорсальной литотомической позиции с опорожненным мочевым пузырем.

При лапароскопическом доступе дефект рубца на матке может быть иссечен с помощью коагуляции или острым путём. Осуществялют мобилизацию мочевого пузыря [10]. В цервикальный канал вводится расширитель Гегара, чтобы определить переход цервикального канала в полость матки. Рана сшивается рассасывающимися нитями 2-0 и

перитонизируется. [11] По МРТ через 3 месяца после операции толщина миометрия в области рубца может достигать 11 мм. Таким образом,

возможно полностью устранить дефект рубцовой ткани, однако данный метод остается более инвазивным, что может привести к осложнениям в

https://t.me/medicina_free

68

интра- и постоперационном периоде. Также не всегда удается достичь нижнего края дефекта рубца миометрия. [12, 13]

Влагалищный доступ может быть использован для иссечения рубца и истмоцеле. При помощи влагалищных зеркал обнаруживают шейку матки и берут её на пулевые щипцы. Используя методику гидродиссекции делают разрез по передней стенке влагалища в области переднего свода. Во время операции мочевой пузырь должен быть отделен от шейки матки и смещен элеватором, введенным в разрез по передней стенке влагалища, вверх [10].

Маточным зондом определяет локализацию несостоятельного рубца по передней стенке матки и надавливают на него таким образом, что место рубца становится доступным визуализации с другой стороны стенки матки. В

наиболее выпуклом участке производят поперечный разрез и иссекают рубцовую ткань. [15, 16] Также существует возможность определить локализацию несостоятельного рубца под контролем гистероскопа и метода диафаноскопии. После иссечения дефекта рана ушивается двурядными рассасывающимися швами. Длительность операции в среднем 60 минут и длительность госпитализации в среднем 3 дня. Данный метод сочетает в себе высокую эффективность формирования полноценного рубца по данным УЗИ и МРТ и низкую инвазивность, что снижает риски осложнений во время и/или после операции. [17, 18]

Применение оперативных методов коррекции несостоятельности рубца на матке после операции кесарева сечения показало высокую эффективность и доступность, что позволяет применять данную методику на практике в качестве предгравидарной подготовки и профилактики дальнейших акушерских и гинекологических осложнений, таких как разрыв матки по рубцу, имплантация плодного яйца в области рубца, аномальное прикрепление плаценты, аномальные маточные кровотечения и хронические тазовые боли, а также как метод восстановления репродуктивной функции.

https://t.me/medicina_free

69

Выводы

1. Несостоятельность рубца на матке после предшествовавшего кесарева сечения приводит к повышенной частоте осложнений течения беременности, такими как врастание плаценты и плодного яйца в рубец на матке в 3,7 раз (р<0,001), отслойка плаценты в 9 раз (р<0,001) и

кровотечение по причине аномалий прикреплении плаценты в 1,8 раз

(р<0,001) по сравнению с рубцом на матке нормальной толщины или при отсутствии рубца на матке.

2. По данным ультразвукового исследования отмечается меньшая толщина миометрия в области рубца при использовании непрерывной однорядной техники зашивания и однорядной техники с захлестом по Ревердену на 40,6 %, чем в группе с непрерывным двурядным зашиванием матки, как спустя 3, так и спустя 6 месяцев после родоразрешения (р<0,001).

4.Ультразвуковые характеристики рубца на матке изменяются в течение всей беременности: увеличивается показатель ширины рубца на 43%

иуменьшаются показатели глубины на 21%, длины на 35% и толщины миометрия в области рубца на матке на 45% (р<0,001), что делает невозможным оценку рисков при беременности. Характеристики области рубца на матке не позволяют достоверно оценить его функциональные свойства, что снижает достоверность оценки рисков разрыва матки по рубцу при использовании неинвазивных методов исследования (УЗИ/МРТ) при беременности, поскольку в ходе наступившей беременности характеристики рубца всегда меняются: повышается показатель ширины рубца и уменьшаются показатели глубины, длины и толщины миометрия в области рубца (р<0,001)

3.Операция кесарева сечения, проведенная без технических сложностей (кровопотеря менее 600 мл, продолжительность операции менее

40 минут) на 53,4%, при отсутствии послеоперационных инфекционных

https://t.me/medicina_free

70

осложнений на 11,6% и двурядный способ наложения швов на рану матки на

57,6% снижает риск развития несостоятельного рубца (р<0,001)

4. После проведенного оперативного лечения с использованием метода трансиллюминации у большинства пациенток (95%) отсутствовали симптомы истончения рубца на матке по данным УЗИ и МРТ (р=0,894);

толщина миометрия в области рубца после кесарева сечения по данным УЗИ и МРТ была более 3 мм – от 5.9 мм до 8.6 мм (медиана 6.3 мм) через 6

месяцев после оперативного лечения. Оперативный доступ не влияет на толщину рубца после операции: при лапароскопическом доступе медиана толщины миометрия в области рубца составляла 6,1 мм (SD=0,8), при вагинальном доступе медиана 5,9 мм (SD=1,1), при лапаротомическом доступе медиана составляла 6,2 мм (SD=0,5)

https://t.me/medicina_free

71

Практические рекомендации

1.При операции кесарева сечения наиболее предпочтительна техника зашивания разреза матки двурядным швом. Это позволяет достоверно снизить частоту развития истончения рубца.

2.Наиболее достоверными факторами способствующими формированию несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения являются наличие интраоперационных технических сложностей

(кровопотеря более 600 мл, продолжительность операции более 40 минут) в 63,4% случаев (р<0,001), однорядная техника зашивания раны на матке в

60,6% случаев (р<0,001), использование длительно рассасывающегося синтетического шовного материала в 46,5% случаев (р<0,001).

3.Использование оригинального метода трансиллюминации для определения локализации рубца интраоперационно более эффективно, чем определения локализации рубца гистероскопическим способом, что позволяет более точно визуализировать границы истонченной ткани и прецизионно иссекать область истонченного рубца на матке.

4.Функциональная состоятельность области рубца на матке после кесарева сечения по ультразвуковым характеристиками рубца может быть оценена только при наличии родовой деятельности у пациентки

https://t.me/medicina_free