44

Глава 3. Результаты исследований

3.1 Морфологическая оценка миометрия

Проведена оценка данных операции предыдущего кесарева сечения и выполнено сравнение с морфологической характеристикой рубца на матке после кесарева сечения. Существенные различия были выявлены в положении матки, наличии активной фазы родов, технике наложения шва,

наличии инфекционных осложнений до или после операции,

интраоперационной кровопотере, времени операции и количества операций кесарева сечения (все P <0,001) между группами женщинам с несостоятельностью рубца на матке после кесарева сечения и без него. Не было никаких существенных различий между двумя группами при оценке возраста и показаний для операции (P> 0,05). Также были выявлены существенные различия по морфологической характеристике рубцов на матке между I и II группами (P <0,001) [15].

Были установлены факторы, предотвращающие развитие истонченного рубца на матке после кесарева сечения – кровопотеря менее 600 мл, время операции менее 40 минут, отсутствие послеоперационных инфекционных осложнений, техника зашивания раны на матке двурядным способом, а также установлены наиболее вероятные факторы риска развития несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения: кровопотеря более 400 мл, время операции более 40 минут, наличие инфекционных осложнений, однорядная техника зашивания раны на матке [15]. Следует отметить, что среди II

группы увеличение длительности операции более 40 минут (n=31) было связано с техническими сложностями во время операции: в 14 (45,1%)

случаев наблюдалась гипотония матки с кровотечением, превышающим допустимые нормы кровопотери при кесаревом сечении (более 1000 мл) с

необходимостью гемотрансфузии в 8 (57%) случаев [15]. В 8 случаях (25,8 %)

определялось врастание плаценты, сопровождающееся интраоперационным кровотечением, превышающим допустимые нормы кровопотери при кесаревом сечении (более 1000 мл) с необходимостью гемотрансфузии во

https://t.me/medicina_free

45

всех 8 случаях (100%). Большое число женщин с несостоятельностью рубца на матке находились в активной фазе родов (36,3 %), по сравнению с контрольной группой (2,0 %) (таблица 3).

Наличие несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения приводит к достоверно повышенному риску возникновения осложнений течения беременности, такими как врастание плаценты и плодного яйца в рубец на матке в 3,7 раз (р<0,001), отслойка плаценты в 9 раз (р<0,001) и

кровотечение по причине аномалий прикреплении плаценты в 1,8 раз

(р<0,001) по сравнению с рубцом на матке нормальной толщины или при отсутствии рубца на матке [15].

После проведенного морфологического исследования рубца на матке в

58 случаев из 66 (87,8%) в группе материала истонченных рубцов обнаруживалось гранулематозное воспаление с инородными включениями

(Рисунок 1), наиболее вероятно являющимися остатками шовного материала.

Напротив, ни в одном препарате из группы рубцов нормальной толщины следов образования гранулематозного воспаления обнаружено не было [15, 17]. В 62 препаратах из 66 (94%) из группы истонченных рубцов обнаруживалось нарушение архитектоники слоев миометрия (Рисунок 2),

тогда как в группе нормальных рубцов данное нарушение архитектоники наблюдалось лишь в 9 случаях из 98 (8,2 %).

Таблица 3 - Сравнение групп данных исходных параметров

https://t.me/medicina_free

46

https://t.me/medicina_free

47

1Точный тест Фишера;

2Тест χ2;

3t-критерий Стьюдента в двух непарных выборках.

1

2

Рисунок 1. Матка. Гранулема инородного тела рядом (1) с

интрамурально расположенной эндометриальной стромой с децидуальной трансформацией (2). Окраска гематоксилином и эозином, ув. 40.

https://t.me/medicina_free

48

1

2

Рисунок 2. Матка. Нарушение архитектоники слоев в области рубца с расширенными венозными сосудами. Окраска пирофуксином по Ван Гизону,

ув. 40. 1 – кровеносные (венозные) сосуды, 2 – мышечные волокна миометрия

3.2 Влияние техники наложения швов на формирование рубца

По данным ретроспективного анализа данных паспортов предыдущих кесаревых сечений из всех 164 среди 2 групп наблюдения пациенток 122

женщине (74,4%) провели кесарево сечение в плановом порядке, и 42

женщинам (25,6 %) операция была выполнена по экстренным показаниям

(табл. 4). Однорядный шов при плановом КС использовали в 90 (54,9%)

наблюдений, двурядный - в 74 (45,1%).

В исследовании 130 (79,2%) пациенток были родоразрешены путем кесарева сечения до начала родовой деятельности, 34 (20,8%) пациенток в 1

периоде родов. Основными показаниями к операции кесарева сечения были:

клинический узкий таз, сочетанные показания, тазовое предлежание плода

[15].

Средняя величина кровопотери составила 568±106,4 мл.

Дополнительный гемостаз наложением дополнительных швов - у 23

пациенток (14,0%). В послеоперационном периоде на 1 послеоперационные сутки средний уровень гемоглобина (Hb) составил 112±11,6 г/л; гематокрита

https://t.me/medicina_free

49

(Ht) 0,36±0,04, при этом анемия диагностировалась у 42 (25,6%) пациенток:

анемия легкой степени – 38 (23,2%), средней степени - у 4 (2,4%) [15].

Таблица 4 - Особенности проведения операции предыдущего кесарева сечения

Продолжительность операции при зашивании матки однорядным непрерывным швом была минимальна и составила 40,3 ±13,2 минуты и максимальная продолжительность операции была при использовании двурядного шва на матке 47,2 ±9,3 минут [15].

При сравнении методик наложения швов на матку получены следующие результаты: не было выявлено статистических значимых различий в показаниях к операции. При наложении однорядного в сравнении с двурядным швом отмечается снижение продолжительности операции

https://t.me/medicina_free

50

(р=0,001). При оценке интраоперационной кровопотери достоверных различий не получено [15].

С целью оценки особенностей формирования рубца на cтенке матки было проведено ультразвуковое исследование через 3 и 6 месяцев после родоразрешения (таблица 5).

Таблица 5 - УЗИ и соногистерография области рубца через 3 и 6

месяцев после кесарева сечения

По данным ультразвукового отмечается существенно меньший размер

толщины миометрия в области рубца при использовании однорядной техники зашивания, чем в группе с двурядным зашиванием матки, как спустя

3, так и спустя 6 месяцев после родоразрешения (р<0,001). Также стоит отметить, что при использовании соногистерографического исследования с физиологическим раствором во всех группах отмечается снижение толщины миометрия в области рубца, тем не менее толщина миометрия при использовании двурядной техники зашивания остается большей по сравнению с однорядной (р<0,001) [15].

3.3 Корреляция величины параметров рубца на матке при

беременности и риска разрыва матки при родах

Смешанное моделирование изменений рубца с течением времени показало среднее увеличение на 1,65 (95% ДИ, 1,5–1,8) мм ширины гипоэхогенной части рубца за триместр. Глубина и длина гипоэхогенной части со временем уменьшались, в среднем на 0,85 (95% ДИ, 0,8–0,9) мм и

https://t.me/medicina_free

51

1,65 (95% ДИ, 1,6–1,7) мм за триместр, соответственно. Остаточная толщина миометрия снизилась в среднем на 1,3 (95% ДИ, 1,1–1,5) мм за триместр.

Таблица 6 - Параметры рубца кесарева сечения в каждом триместре беременности

Связь между первоначальным размером рубца и его изменением во

время беременности

Для моделирования изменений рубца с течением времени случайные эффекты, представляющие изменение точки пересечения и наклона

«зависимости размеров от времени», считались зависимыми, поскольку начальный размер рубца может коррелировать с последующим изменением размера на протяжении всей беременности (рис. 3). Мы обнаружили, что чем больше исходная толщина миометрия в области рубца, тем больше он уменьшался в размере с течением беременности. Эта зависимость сохраняется как для глубины, так и для длины гипоэхогенного сегмента рубца (коэффициенты корреляции для пересечения и наклона случайных эффектов = -0,878 и -0,896 для глубины и длины рубца, соответственно) и

остаточной толщины миометрия (коэффициент корреляции -0,728).

https://t.me/medicina_free

Рисунок 3 - УЗИ измерения параметров области рубца при беременности

На протяжении всей беременности наблюдалась тенденция к большему увеличению ширины и большему уменьшению длины гипоэхогенной части рубца с увеличением возраста матери (Рисунок 3). Было обнаружено, что глубина и длина гипоэхогенной части рубца со временем уменьшаются быстрее у женщин, у которых ранее было успешная попытка родов через ЕРП (ожидаемая доля ложных отклонений P = 0,068). Противоположная тенденция наблюдалась для остаточной толщины миометрия с меньшим снижением со временем в случаях с ранее успешным попыткой родов через ЕРП (ожидаемая доля ложных отклонений Р = 0,068). Когда был проведен многопараметрический анализ для изучения влияния возраста матери и предыдущего успешного исследования попыткой родов через ЕРП на изменения рубцов на протяжении всей беременности, было обнаружено, что они усиливают уменьшение длины гипоэхогенной части независимо друг от друга (ожидаемая доля ложных отклонений P-значения = 0,16). На изменение ширины гипоэхогенной части рубца значительно повлиял возраст матери, но

https://t.me/medicina_free

53

добавление попытки родов через ЕРП к модели не повлияло на характер изменений. Точно так же изменение глубины гипоэхогенной части рубца и остаточная толщина миометрия значительно зависело от истории попыток родов через ЕРП, но без влияния возраста матери. Не было обнаружено значимой связи между размером рубца и количеством перенесенных ранее КС или послеродовой инфекцией в анамнезе.

Во время родовой деятельности параметры рубца меняются: толщина миометрия уменьшается до 1.8 (1.2 – 3.6) мм, однако частота разрыва матки по рубцу, как при изначально истонченном рубце (1,5%), так и при нормальной толщине области рубца (2,0%) статистически не значимы

(p=0,867). Характеристики области рубца на матке не позволяют достоверно оценить его функциональные свойства, что снижает достоверность оценки рисков разрыва матки по рубцу при использовании неинвазивных методов исследования (УЗИ/МРТ) при беременности

3.4 Способ интраоперационной визуализации истонченного

рубца на матке

По данным трансвагинального УЗИ была обнаружена «ниша» в

области послеоперационного рубца на матке диаметром от 3 до 14 мм (в

среднем, 8,4 мм), толщина миометрия в области рубца от 1,5 до 3 мм. По МРТ по передней стенке матки выявлялась ниша в месте перехода тела матки в шейку. Гистероскопически был виден дефект по передней стенке матки в области перешейка размером от 4 до 16 мм [22].

Техника операции заключалась в иссечении истонченного рубца и восстановлении миометрия лапароскопическим способом под общей комбинированной анестезией (внутривенная общая анестезия совместно с эндотрахеальным наркозом). Первым этапом процедуры было разделение спаек и мобилизация мочевого пузыря. Впоследствии место истонченного рубца на матке было определено с помощью оригинальной методики просвечивания области рубца оптоволоконным светодиоидным стентом

https://t.me/medicina_free

54

(патент № RU 2731409 C1 от 10.10.2019) [16]. Данная методика заключается в использовании трансиллюминации при помощи оптоволоконного стента, подключенного к источнику света для определения местоположения области истонченного рубца на матке без необходимости предварительной визуализации гистероскопическим способом. На основании закона Бугера интенсивность освещения будет выше в той области, где имеется наименьшая толщина тканей и где ткани обладают меньшим свойством светопоглощения, что и наблюдается у плотной волокнистой соединительной ткани рубца по сравнению с комбинированной мышечной и плотной волокнистой соединительной тканью нормального миометрия [15, 16].

После этого, истонченные рубцы надрезали, затем иссекали окружающие ткани ножницами. При необходимости мы использовали лишь ультразвуковой метод высокочастотных энергий. Данный этап завершался при визуализации красноватого нормального миометрия и отсутствия белой рубцовой ткани истонченного рубца. Перед зашиванием дефекта в шейку матки был помещен расширитель Гегара с целью поддержания непрерывности между каналом шейки матки и полостью матки. Затем проводилось восстановление миометрия с использованием двух слоев непрерывных швов 2-0 викрила [22].

Время работы составило 55 минут. Послеоперационное течение протекало без осложнений, и пациентка была выписана на 4-й день после операции. Через 6 месяцев после операции трансвагинальное УЗИ показало полное анатомическое восстановление дефекта матки с толщиной рубцов, в среднем 6,3 мм [22]

После проведенного оперативного лечения у большинства пациенток

(95,5%) отсутствовали симптомы несостоятельности рубца на матке по данным УЗИ и МРТ. Толщина миометрия в области рубца после кесарева сечения по данным УЗИ и МРТ более 3 мм – от 5.9 мм до 8.6 мм (в среднем

6.3 мм) у 43 пациенток из 45 (в 95,5% случаев).

https://t.me/medicina_free