Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

На правах рукописи

Матухин Валерий Игоревич

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ИСТОНЧЕНИИ ИЛИ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ РУБЦА НА МАТКЕ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ И

МЕТОДЫ ИХ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ

3.1.4. Акушерство и гинекология

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

профессор, д-р мед. наук Рухляда Николай Николаевич

Санкт-Петербург - 2023

3

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

В современном мире частота оперативных родоразрешений путем операции кесарева сечения неуклонно растет, что также приводит к росту числа женщин репродуктивного возраста с рубцом на матке [Айламазян Э. К. и

соавторы, 2014; Вученович Ю. Д. и соавторы, 2019]. Повышение частоты родоразрешений путем кесарева сечения может привести к повышению частоты формирования истончения рубца на матке, в результате чего последующая беременность может протекать с осложнениями [Сидорова Т. А. и соавторы,

2022]. Течение беременности при истонченном рубце на матке может протекать с осложнениями в виду возникновения риска разрыва матки в области истонченного рубца на любом сроке гестации, врастания плаценты в область рубца на матке, отслойки плаценты и кровотечения из-за имплантации плодного яйца в области рубца и аномальном прикреплении плаценты [Курцер М.А. и

соавторы, 2011].

Факторы риска возникновения истонченного рубца на матке подразделяются на четыре группы: (I) факторы, связанные с морфофункциональными особенностями нижнего сегмента матки, (II) факторы,

связанные с техникой зашивания матки, (III) факторы, связанные с заживлением

ирегенерацией тканей матки и (IV) другие [Буянова С. Н. и соавторы, 2011].

Внастоящее время не существует общепринятого термина, описывающего формирование истонченного рубца на матке [Сидорова Т. А. и соавторы, 2022;

Naji et al., 2012]. Термин «ниша» был введен Монтеагудо и др. в 2001 г. [Monteagudo et al., 2001]. Под термином «ниша» подразумевают наличие гипоэхогенного участка в миометрии области нижнего сегмента матки

[Краснопольский В. И. и соавторы, 2015; Naji et al., 2012]. Истонченный рубец на матке в некоторых источниках имеет название «дивертикул матки», «дефект рубца после кесарева сечения», «истмоцеле», «ниша», «карман» или

«несостоятельный рубец после кесарева сечения» [Gubbini G и соавторы, 2008].

https://t.me/medicina_free

4

Клиновидный дефект стенки матки после КС впервые был описан с помощью гистеросальпингографии в 1961 г. [Poidevin, 1961].

Морфологические изменения в рубце после кесарева сечения можно визуализировать с помощью трансвагинальной сонографии, соногистерографии с инстилляцией геля или физиологического раствора или гистероскопии

[Айламазян Э. К. и соавторы, 2008; Буянова С. Н. и соавторы, 2014].

При планировании беременности и диагностированном истонченном рубце на матке, пациентке показано выполнение хирургической коррекции области несостоятельного рубца на матке, которая может быть выполнена вагинальным или абдоминальным способом. Вагинальная пластика подходит всем пациентам с истонченным рубцом на матке после кесарева сечения.

Лапароскопический способ рекомендуется при больших дефектах (толщина миометрия в области рубца <3 мм), при наличии симптомов и желании сохранить фертильность. Лапароскопическая пластика перешейка состоит в резекции краев перешейка с целью удаления рубцовой ткани и зашивания дефекта двурядным швом [Попов А. А., 2018].

Оптимальный метод зашивания матки при кесаревом сечении в настоящее время остается полем для дискуссий [Исенова С. Ш. и соавторы, 2019].

Различный подход к технике восстановления целостности стенки матки менялся в последние десятилетия: применение отдельных, непрерывных, одно-, дву-,

трехрядных швов, с захватом и без захвата эндометрия [Краснопольский В. И. и

соавторы, 2018; Радзинский В. Е. и соавторы, 2018]. При однорядной технике зашивания матки непрерывный шов накладывается через всю толщину миометрия вдоль раны. При двурядном шве после наложения первого ряда швов на миометрии, второй ряд накладывается между вколами первого ряда [Жаркин Н. А. и соавторы, 2018]. Однако преимущества и недостатки обоих методов зашивания до конца не изучены [Радзинский В. Е., 2018].

Степень разработанности темы исследования

Несмотря на значительное количество исследований по данной теме,

этиологические факторы возникновения истонченного рубца на матке до сих пор остаются неясными. Выдвигаются множество гипотез формирования

https://t.me/medicina_free

5

тонкого рубца на матке после кесарева сечения, такие как влияние инфекционного фактора, паритета, фазы родов на момент операции, техники ушивания раны матки и использования шовного материала, однако ни одна из них не получила определенного подтверждения.

Неполноценное заживление рубца после кесарева сечения может вызвать осложнения последующих беременностей таких, как разрыв матки,

аномальное прикрепление плаценты и имплантации плодного яйца в области рубца. Вне беременности несостоятельность рубца на матке может никак не проявляться, но могут возникать симптомы с гинекологической стороны,

проявляющиеся аномальным маточным кровотечением, дисменореей,

диспареунией, хронической тазовой болью и/или вторичным бесплодием.

Несостоятельность поперечного рубца на матке, по данным разных авторов,

составляет от 25 до 50%.

Патогенез возникновения несостоятельного рубца на матке до конца не изучен. Vervoort выдвинул четыре гипотезы развития истмоцеле. Первая говорит о низком расположении разреза в шеечной части матки, в которой расположены слизистые железы. Слизь, продуцируемая в момент репарации тканей, может расширить края раны ткани миометрия. В подтверждении этой теории, истмоцеле обнаруживается более часто у пациенток, которым выполнили кесарево сечение при полном раскрытии шейки матки, когда нахождение границы между маткой и шейкой матки затруднено. Вторая гипотеза – неправильное ушивание раны, без прошивания всех слоев миометрия. Третья – возможная адгезия между раной миометрия и передней брюшной стенкой, что может помешать процессу репарации. Четвертая гипотеза – нарушение перфузии и гипоксия, как причина возникновения истмоцеле, в результате снижения продукции коллагена.

Согласно морфологическим и гистохимическим исследованиям, при адекватной регенеративной способности тканей миометрий в области разреза

https://t.me/medicina_free

6

по своим морфофункциональным особенностям сопоставим с нормальной мышечной тканью. Также отмечается пролиферация клеток эндотелия и мелких сосудов, что может говорить об усилении обменных процессов в процессе восстановления мышечной ткани. Полноценное заживление мышечной ткани матки, по некоторым данным, выявляется у 73% женщин после оперативного родоразрешения.

В 1995 году Morris опубликовал результаты гистологического исследования рубцовой ткани на матке. Он изучил ткань у 51 пациентки после гистерэктомии, выполненной в связи с маточным кровотечением, у

которых была выполнена операция кесарева сечения, и обнаружил дисморфофункциональную соединительную ткань, которая сформировала рубец на матке. Морфологически подтвержденные признаки состоятельности рубца на матки обнаруживаются лишь в 34,7% случаев у женщин с дефектами в зоне произведенного разреза.

По данным Xiaoyan Tang et al. (2019) распространенность истончения рубца на матке после кесарева сечения составляла от 24% до 70% при трансвагинальной сонографии и была еще выше при соногистерографическом исследовании (56–84%). Пациенты с истонченным рубцом на матке обычно бессимптомны, и наиболее частыми жалобами,

связанными с дефектом рубца на матке, являются длительное менструальное кровотечение, а также хроническая тазовая боль, дисменорея и вторичное бесплодие.

В области предыдущего разреза по данным некоторых исследований обнаруживается снижение накопления гликогена и гликозоаминогликанов, а

также, выраженное разрастание волокнистой соединительной ткани, что указывает на сниженную активность обменных процессов в мышечном слое матки и усилении дезорганизации тканей. После операции кесарева сечения признаки несостоятельности рубца на матке обнаруживаются в 26,4%

https://t.me/medicina_free

7

случаев. Трудности в диагностике несостоятельного рубца после кесарева сечения представляются в виде отсутствия определенных признаков патологии, а также эхографических и МРТ критериев истонченного рубца на матке.

До настоящего времени достоверно не выявлен патогенетический механизм формирования несостоятельного рубца. Полноценное формирование соедительной ткани в области разреза при кесаревом сечении является одним из главных факторов формирования состоятельного рубца на матке после кесарева сечения.

Цель исследования

Изучить влияние истонченного рубца на матке на возникновение рисков осложнений течения беременности и определить возможные факторы риска формирования истонченного рубца на матке после кесарева сечения, а также оценить эффективность методов хирургической коррекции истонченного рубца на матке на этапе предгравидарной подготовки.

Задачи исследования

1.Проанализировать особенности течения беременности и оценить риски развития осложнений беременности при наличии истонченного рубца на матке после предшествовавшего кесарева сечения

2.Провести сравнительную оценку неинвазивных методов визуализации области рубца на матке до беременности, во время беременности и сопоставить данные с морфологическим исследованием

3.Оценить роль различных факторов риска на формирование несостоятельного рубца на матке

4.Разработать методологический подход к хирургической коррекции несостоятельного рубца на матке и ведению беременности с истонченным рубцом

5.Сравнить различные методы хирургической коррекции истонченного рубца на матке и течение последующих беременностей

https://t.me/medicina_free

8

Научная новизна исследования

Была произведена оценка влияния возможных факторов риска возникновения осложнений беременности с истонченным рубцом на матке,

такими как разрыв матки в области рубца, врастание плаценты и плодного яйца в рубец на матке, отслойка плаценты и кровотечение из-за имплантации плодного яйца в области рубца и аномальное прикрепление плаценты.

Проведена оценка данных операции предыдущего кесарева сечения и выполнено сравнение с морфологической характеристикой рубца на матке после кесарева сечения. Существенные различия были выявлены в исходном положении матки, степени раскрытия шейки матки на момент операции кесарева сечения, технике наложения шва, наличии инфекционных осложнений до или после операции, наличии технических сложностей во время операции между группами женщин с несостоятельностью рубца на матке после кесарева сечения и без него.

Оценено по данным инструментального обследования (УЗИ, МРТ)

степень влияния техники зашивания матки при кесаревом сечении на размер толщины миометрия в области рубца. По данным ультразвукового и ультрасонографического исследования отмечается существенно меньшая толщина миометрия в области рубца при использовании однорядной техники зашивания и однорядной техники с захлестом по Ревердену, чем в группе с двурядным зашиванием матки, как спустя 3, так и спустя 6 месяцев после родоразрешения (р<0,001). При использовании ультрасонографического метода исследования с физиологическим раствором отмечается меньшая толщина миометрия в области рубца, тем не менее толщина миометрия при использовании двурядной техники зашивания остается большей по сравнению с однорядной и однорядной с захлестом по Ревердену (р<0,001).

Отмечалось также увеличение толщины миометрия в области рубца по данным МРТ через 6 месяцев после операции в зависимости от продолжительности операции. Проведена оценка показателей толщины миометрия в области рубца на матке на разных сроках беременности.

https://t.me/medicina_free

9

Теоретическая и практическая значимость

В результате выполненной научной работы получены новые знания и представлены данные о формировании истонченного или несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения, взаимодействии и влиянии различных ключевых факторов на возникновение данного состояния, а также изучение течения беременности при данном состоянии.

По данным исследования частота формирования истончения рубца на матке выше в 19,2 раза при использовании однорядной техники зашивания и однорядной техники с захлестом по Ревердену, чем в группе с двурядным зашиванием матки через 6 месяцев после родоразрешения (p<0,001)

Были установлены факторы, предотвращающие развитие истонченного рубца на матке после кесарева сечения – проведенная операция кесарева сечения без интраоперационных осложнений (кровопотеря менее 600 мл, время операции менее 40 минут), отсутствие послеоперационных инфекционных осложнений, техника зашивания раны на матке двурядным способом, а также установлены наиболее достоверные факторы риска развития несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения: кровопотеря более 600 мл, время операции более 40 минут, наличие инфекционных осложнений, однорядная техника зашивания раны на матке

Впервые был успешно использован метод трансиллюминации с использованием оригинальной методики просвечивания области рубца оптоволоконным светодиоидным стентом для первичной интраоперационной диагностики локализации области истонченного рубца (метод запантетован

RU 2731409)

Методология и методы исследования

Научная работа выполнена в рамках фундаментального научного исследования по теме «Современные подходы к невынашиванию беременности в целях профилактики перинатальных потерь». Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ СПбГПМУ Минздрава России (протокол № 12/15 от 23.12.2019 г.).

https://t.me/medicina_free

10

Выполнено проспективное и ретроспективное когортное исследование с использованием системного подхода к анализу полученных результатов.

Систематизированы клинико-анамнестические данные, использованы лапароскопический, гистероскопический, лабораторный, морфологический,

статистический методы исследования.

Работа включала 4 этапа:

1.Сбор и анализ материала фрагментов области рубца на матке после кесарева сечения

2.Анализ клинических данных предыдущих и текущей беременности по амбулаторным и медицинским картам пациентов

3.Проведение хирургического лечения истонченного рубца на матке пациентам, планирующим беременность

4.Оценка течения последующей беременности после проведенного хирургического лечения

Критерии включения в исследование:

1)Репродуктивный возраст пациенток

2)Наличие операции кесарева сечения в нижнем сегменте матки в

анамнезе

Критерии невключения:

1)Наличие сопутствующих соматических заболеваний

2)Наличие рубца на матке после проведенных гинекологических операций (миомэктомия, тубэктомия)

Клиническая часть исследования:

1. Сбор данных течения предыдущих беременностей и родов по медицинским картам. Опрос пациентов, включающий жалобы пациенток,

особенности акушерско-гинекологического и соматического анамнезов,

течение и исход предыдущих беременностей. Также учитывалась гинекологическая патология, которая могла бы повлиять на исход беременности, и соматическая патология пациентки.

https://t.me/medicina_free

11

2.Гинекологический осмотр, включающий осмотр наружных половых органов, осмотр в зеркалах и бимануальное исследование.

3.Пациенткам выполнялся весь спектр клинико-лабораторных исследований, установленных стандартом предоперационной подготовки (согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации №572н от 01 ноября 2012 года).

Методы статистического анализа

Статистический анализ был проведен при помощи программ Microsoft Excel 2010 и STASTICA 10. Непрерывные переменные сравнивались с использованием t-критерия Стьюдента в двух непарных выборках или U-

критерия Манна–Уитни, когда они не имели нормального распределения. Проверка равенства дисперсий во всех группах сравнения осуществлялась при помощи расчета однородности дисперсий (критерий Левена) с результатом значения P>0,05, что позволяет сделать вывод о равенстве дисперсий в сравниваемых группах.

Все качественные переменные сравнивались с помощью критерия χ2

или точного критерия Фишера. Считалось, что P <0,001 указывает на статистическую значимость. Для описания количественных данных, имеющих нормальное распределение, использовались среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (SD), которые представляются в формате М (SD).

Положения, выносимые на защиту:

1. Несостоятельность рубца на матке после предшествовавшего кесарева сечения приводит к повышенной частоте осложнений течения беременности, такими как врастание плаценты и плодного яйца в рубец на матке в 3,7 раз (р<0,001), отслойка плаценты в 9 раз (р<0,001) и кровотечение по причине аномалий прикреплении плаценты в 1,8 раз (р<0,001) по сравнению с рубцом на матке нормальной толщины или при отсутствии рубца на матке.

https://t.me/medicina_free

12

2.Характеристики области рубца на матке не позволяют достоверно оценить его функциональные свойства, что снижает достоверность оценки рисков разрыва матки по рубцу при использовании неинвазивных методов исследования (УЗИ/МРТ) при беременности, поскольку в ходе наступившей беременности характеристики рубца всегда меняются: повышается показатель ширины рубца и уменьшаются показатели глубины, длины и толщины миометрия в области рубца (р<0,001)

3.Формирование послеоперационного рубца на матке наибольшей толщины и минимальном риске истончения при кесаревом сечении наблюдается при двурядной технике зашивания матки (р<0,001)

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской Конференции «Междисциплинарные аспекты репродуктивной медицины», Москва, 2019 г., онлайн-конгрессе Общества эндометриоза и заболеваний матки (SEUD), 2020 г., XV Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии», Россия, г. Сочи, 2021 год, XVI Международном конгрессе по репродуктивной медицине, Москва, 2022 г., опубликованы тезисы на XII-XV

Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии», Россия, г. Сочи, 2019-2021 гг.

Разработанные методы обследования и лечения внедрены и используются в практической работе родильных и гинекологических отделений Перинатального Центра ФГБОУ СПбГПМУ Минздрава России, ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта», гинекологического отделения СПб НИИ СП им. И. И. Джанелидзе, гинекологического отделения СПб ГБУЗ «Городская больница № 40 Курортного района», гинекологического отделения СПБ ГБУЗ «Елизаветинская Больница», родильного отделения Родильного дома № 9. Внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ СПбГПМУ Минздрава России.

https://t.me/medicina_free

13

Публикации

Основные положения диссертационной работы отражены в 7 печатных работах, из них 5 в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК при Минобрауки России. По теме настоящего исследования получен патент на изобретение («Способ определения локализации истонченного рубца на матке после кесарева сечения» Патент RU 2731409C1 от 10.10.2019/

Матухин В. И., Малышева А. А., Рухляда Н. Н. и др.).

Степень достоверности и обоснованности результатов исследования

Достоверность результатов работы обеспечивается достаточной репрезентативной выборкой, проспективным дизайном всех этаповисследования, использованием современных методов обследования и соответствующих задачам методов статистической обработки. Выводы и практические рекомендации целиком основаны на полученных в работе результатах.

Личное участие автора

Диссертант принимал участие в планировании исследования:

составлении его дизайна, сборе анамнеза и клиническом обследовании и ведении пациенток, ассистировал в проведении лапароскопических операций, осуществлял сбор материала для лабораторных исследований.

Автор проводил отбор участниц исследования согласно критериям включения и исключения. Диссертант ассистировал непосредственно в более

100 хирургических операциях, самостоятельно выполнял микроскопическое патоморфологическое исследование препаратов с последующим анализом снимков с использованием специального программного обеспечения.

Диссертантом создана компьютерная база данных, проведена статистическая обработка и интерпретация показателей, формулировка теоретических выводов и разработка практических рекомендаций,

подготовка материалов к публикации и их представление.

https://t.me/medicina_free

14

Соответствие паспорту специальности

Диссертация соответствует паспорту научной специальности 3.1.4.

Акушерство и гинекология. Результаты диссертации соответствуют области исследования специальности.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 90 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы,

включающего 27 отечественных источников и 118 иностранных. Работа иллюстрирована 7 таблицами и 7 рисунками.

https://t.me/medicina_free

15

Глава 1. Обзор литературы

1.1Кесарево сечение в современном акушерстве

Кесарево сечение (КС) – стандартное оперативное вмешательство в акушерстве, выполняемое с целью сохранения жизни плода и матери при невозможности естественного родоразрешения (Mylonas I. и соавторы, 2015).

Данная операция прошла множество этапов развития с древнейших времен до настоящего времени, при этом на каждом из этапов техника выполнения постепенно изменялась (Доброхотова Ю. Э. и соавторы, 2015). По статистике кесарево сечение предотвращает примерно 187000 материнских и 2,9

миллиона неонатальных смертей ежегодно (Berghold T. и соавторы, 2020).

Примечательно, что кесарево сечение по-прежнему является серьезной операцией и связано с особыми рисками и осложнениями, которые могут иметь как краткосрочные, так и долгосрочные последствия для матери и новорожденного (Mylonas I. и соавторы, 2015). Частота возникновения осложнений кесарева сечения составляет 12-15%, как при плановом кесаревом сечении от 2,6 до 6,8%, так и при экстренном кесаревом сечении от 5,2 до 14,8% (Доброхотова Ю. Э. и соавторы, 2015).

Ежегодно число оперативных вмешательств путем кесарева сечения неуклонно растет по всему миру (Mylonas I. и соавторы, 2015). Данная ситуация связана с различными факторами: повышение возраста первородящих более 35 лет, отягощение соматической патологии,

увеличение числа оперативных вмешальств на матке, применение методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), внедрение в акушерство современных методов диагностики состояния матери и плода

(Mylonas I. и соавторы, 2015).

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), частота кесарева сечения должна находиться в интервале от 10 до 15% в различных странах (Доброхотова Ю. Э. и соавторы, 2015). По данным мировой литературы частота КС в Европе - от 12 до 16,7%, Канаде – 18,7%, США –

20,4%. В некоторых странах частота операции КС достигает 34,5–49,7%, а в

https://t.me/medicina_free

16

отдельных клиниках этот показатель возрос до 62,3%. В некоторых родильных домах России она достигла более 50% (Доброхотова Ю. Э. и

соавторы, 2015). В РФ наблюдается ежегодный рост частоты КС примерно на

1-2%. Так, в 1997 г., по данным Минздрава России, этот показатель составил

10,1%, в 2006 г. – 18,4%, в 2008 г. – 20,0%, в 2011 г. – 23,3% (Доброхотова Ю.

Э. и соавторы, 2015). Частота абдоминального родоразрешения по Москве в среднем выше, чем в целом по Российской Федерации: в 2013 г. она составила 24,2%, в 2010 г. этот показатель был 22,2%, в 2005 г. – 19,2%, а в

1999 г. – 15,4% (Доброхотова Ю. Э. и соавторы, 2015).

В Российской Федерации, по данным различных авторов, частота кесарева сечения составляет 24,2-67,0 % и зависит от уровня и профиля оказания медицинской помощи (Доброхотова Ю. Э. и соавторы, 2015). В

учреждении I уровня оказания акушерской помощи хирургические способы родоразрешения составляют 19,0-24,2 %, на II уровне - 30-37 %, на III уровне

- 35—40 %, а в специализированных научных центрах может доходить до 70

% (Вученович Ю. Д. и соавторы, 2019).

Причины учащения кесарева сечения (Jafarzadeh A. и соавторы, 2019)

1.Увеличился средний возраст матерей: с повышением возраста повышается риск родоразрешения путем кесарева сечения.

2.Низкий паритет: женщины с меньшим количеством родов больше подвержены риску родоразрешения путем кесарева сечения.

3.Использование электронного мониторинга состояния плода. Этот метод, по сравнению с методом периодического контроля частоты сердечных сокращений плода, связан с увеличением частоты кесарева сечения. В

первую очередь, кесарево сечение проводится в связи с «дистрессом плода»,

что составляет минимальное количество случаев из всех проведенных

операций кесарева сечения.

4.В настоящее время большинство родоразрешений в тазовом предлежании плода происходит путем кесарева сечения.

5.Уменьшилось количество родов с помощью щипцов и вакуума.

https://t.me/medicina_free

17

6.Увеличилось количество случаев индукции родов, в которых увеличивается частота кесарева сечения, особенно среди первородящих женщин

7.Распространенность ожирения значительно возросла, что сопряжено

сувеличением риска осложнений после операции кесарева сечения.

8.Частота кесарева сечения у женщин с преэклампсией увеличивается,

в то время как индукция родов через естественные родовые пути у этих женщин снижается.

9. Уменьшается количество естественных родов после кесарева сечения.

В последние годы рассматривается ряд факторов, которые могут повлиять на увеличение частоты кесарева сечения (Mylonas I. и соавторы,

2015). Изменение профиля риска среди первородящих старшего возраста часто упоминается как причина увеличения числа случаев кесарева сечения

(Berghold T. и соавторы, 2020). Увеличение числа случаев кесарева сечения по просьбе матери также играет определенную роль. Однако рост числа случаев кесарева сечения не следует рассматривать изолированно от изменений в обществе (Mylonas I. и соавторы, 2015). Эти факторы - вместе с общественным мнением о том, что кесарево сечение в настоящее время является почти безопасной процедурой, вполне могут способствовать увеличению количества подобных операций (Доброхотова Ю. Э. и соавторы,

2015).

В немецкоязычных странах - в отличие от англо-американского мира -

обсуждение кесарева сечения вращается в основном вокруг обоснованности медицинских показаний и их разделения на абсолютные и относительные показания, особенно с точки зрения существующей судебно-медицинской практики (Mylonas I. и соавторы, 2015). На абсолютные показания приходится менее 10% всех родов путем кесарева сечения в Германии

(Berghold T. и соавторы, 2020). Таким образом, большинство подобных вмешательств выполняется по относительным показаниям. Решение часто

https://t.me/medicina_free

18

принимается на основе оценки риска после обстоятельного обсуждения с вовлеченными акушерками и врачами, а также с беременной матерью и ее семьей (Вученович Ю. Д. и соавторы, 2019).

Увеличение среднего возраста матери, по-видимому, играет важную роль в частоте кесарева сечения (Доброхотова Ю. Э. и соавторы, 2015). С

увеличением возраста матери увеличивается риск врожденных пороков развития плода, гипертензии или сахарного диабета (Mylonas I. и соавторы,

2015). Возраст сам по себе не является показанием для кесарева сечения;

скорее, наличие определенных рисков в этой возрастной группе может привести к показанию для кесарева сечения (Вученович Ю. Д. и соавторы,

2019).

1.2 Факторы риска возникновения истонченного рубца на матке

после кесарева сечения

Внастоящее время не существует общепринятого термина,

описывающего формирование истонченного рубца на матке (Сидорова Т. А.

исоавторы, 2022; Naji et al., 2012). Термин «ниша» был введен Монтеагудо и др. в 2001 г. (Monteagudo et al., 2001). Под термином «ниша» подразумевают наличие гипоэхогенной области в миометрии области нижнего сегмента матки, что отражает уменьшение толщины миометрия (Краснопольский В. И.

исоавторы, 2015; Naji et al., 2012). Истонченный рубец на матке в некоторых источниках имеет название «дивертикул матки», «дефект рубца после кесарева сечения», «истмоцеле», «ниша», «карман» или «несостоятельный рубец после кесарева сечения» [Gubbini G и соавторы, 2008]. Клиновидный дефект стенки матки после КС впервые был описан с помощью гистеросальпингографии в 1961 г. (Poidevin, 1961).

Внескольких исследованиях пытались определить потенциальные факторы риска для развития ниши, как обобщено Bij de Vaate et al. в

систематическом обзоре литературы (Bij de Vaate et al., 2014). Факторы,

повышающие риск развития несостоятельного рубца были разделены на 4

группы: I факторы, связанные с формированием нижнего сегмента матки или

https://t.me/medicina_free

19

местом разреза матки, II факторы, связанные с техникой зашивания матки, III

факторы, связанные с заживлением ткани матки и (IV) другие факторы.

Гипотеза: низкая локализация разреза на матке может привести к нарушению заживления раны.

В ткани шейки матки содержатся наботовы железы, которые препятствуют заживлению раны. Образование секрета желез может вызвать расхождение миометрия. Кроме того, локальное скопление секрета в соединительной ткани может вызывать образование «ретенционных кист» и

со временем увеличивать размер ниши (Osser et al., 2010).

Гипотеза: отсутствие полного сопоставления краев раны матки

Гипотеза состоит в том, что частичное зашивание стенки матки во время КС из-за непреднамеренного зашивания более глубокого мышечного слоя может впоследствии привести к нарушению миометрия и,

следовательно, к развитию ниши. Возможные причины включают поверхностное зашивание из-за неперпендикулярных (тангенциальных) швов и методов сохранения эндометрия.

Применяемая техника зашивания матки с годами продолжала меняться

(Pandit and Khan, 2013). В Великобритании пропагандируют двурядное зашивание, и на основании более ранних исследований они пришли к выводу, что эффективность и безопасность однорядного зашивания разреза матки является недоказанной (Nice guideline, 2013), в то время как в некоторых других странах, включая Нидерланды и Бельгию, большинство гинекологов перешли с двурядного зашивания матки на однорядное. В ходе недавнего опроса, проведенного в Нидерландах в 2015 году среди 528

гинекологов, было подтверждено, что подавляющее большинство (92,2%)

применяют однорядное зашивание с использованием непрерывных (96,2%)

без захлеста (87,1%) швов. Перитонизацию не использовали 86,2%

гинекологов (2015).

В настоящее время только несколько исследований оценивали влияние методов зашивания матки на распространенность ниш. Roberge et al. в 2014

https://t.me/medicina_free

20

году включили 20 РКИ в систематический обзор, чтобы оценить, в частности,

однорядное или двурядное наложение швов в отношении неблагоприятных исходов и распространенности рубцовых дефектов (ниш) на матке. Тем не менее однорядное зашивание было связано с более коротким временем операции (на 6,1 минут быстрее). В трех исследованиях, оценивающих однорядное или двурядное наложение швов, в которых участвовал в общей сложности 1151 пациенток, оценивалась распространенность расхождения швов при повторном КС (Hauth et al., 1992; Chapman et al., 1997; Yasmin et al., 2011). Не было обнаружено значительной разницы в риске рубцового дефекта матки при однорядном наложении швов по сравнению с двурядным.

Однако однорядное зашивание привело к значительно меньшей толщиной миометрия в области рубца по сравнению с наложением швов двурядным способом, оцененное с помощью ультразвука или гистеросальпингографии через 6–12 недель после КС (Bujold et al., 2010; Durnwald and Mercer, 2003).

Bujold et al. проанализировали 96 случаев разрыва матки в многоцентровом исследовании случай-контроль и пришли к выводу, что двурядное наложение швов, по сравнению с однорядным, снижает риск разрыва матки при будущей беременности наполовину (Bujold et al., 2010 ).

Ведущая гипотеза о том, что ишемический некроз части миометрия по краям разреза матки (из-за очень плотного расположения нитей и/или шва с захлестом) является более важной причиной развития дефекта КС.

Несоответствующее наложение слоев миометрия в виде чрезмерного натяжения и включения в шов децидуальной оболочки с очень широкими пластами прилегающего нормального миометрия также вносит свой вклад.

Эта гипотеза основана на общем наблюдении во время повторного кесарева сечения, когда обнаруживается, что большая область над нижним сегментом матки очень тонкая, а при разрезании такого нижнего сегмента матки наблюдается заметное скудное кровотечение. Объяснение кажется тем, что тонкая область соединения мышц с мышцами формируется из-за неправильной ишемии во время заживления. Когда нижний сегмент матки

https://t.me/medicina_free

21

раскрывается во время последующей беременности, эта тонкая полоса миометрия растягивается намного больше, чем окружающий нормальный миометрий.

Гипотеза: Хирургические манипуляции, которые могут вызвать образование спаек и, как следствие, вызвать нарушение заживления ран из-

за противодействующих сил на рубце на матке.

Во время лапароскопических коррекций ниш, которые выполняются под гистероскопическим контролем, в большинстве случаев обнаруживаются плотные фиброзные спайки, прикрепленные к вершине клиновидных ниш.

Гипотеза состоит в том, что спайки могут вызывать развитие ниш из-за ретракции рубцовой ткани, которая тянет рубец на матке к брюшной стенке.

Альтернативным методом уменьшения образования адгезии является использование адгезионных барьеров. В трех исследованиях сообщалось о снижении скорости адгезии при повторной КС после использования гиалуроната натрия-карбоксицеллюлозы или Interceed по сравнению с контрольной группой без использования адгезионного барьера во время КС

(Fushiki et al., 2005; Chapa et al., 2011; Plante et al., 2014).

Гипотеза: Факторы, связанные с пациентом или заболеванием,

которые ухудшают заживление ран.

Существуют индивидуальные различия в заживлении ран. На животной модели было продемонстрировано, что генетическая предрасположенность может влиять на гистологическое и биомеханическое заживление ран искусственных дефектов миометрия (Buhimschi et al., 2010). Некоторые исследования на людях сообщают о связи между развитием ниши и ИМТ,

преэклампсией или гипертензией (Osser et al., 2009).

1.3Выбор оптимального метода наложения швов на матку при

кесаревом сечении

В настоящее время эволюция техники восстановления целостности стенки матки прошла ряд этапов: применение отдельных, непрерывных,

одно-, дву-, трехрядных швов, с захватом и без захвата эндометрия (Stegwee

https://t.me/medicina_free

22

S. I. и соавторы, 2019). При однорядной технике зашивания матки непрерывный шов накладывается через всю толщину миометрия вдоль раны

(Liu S. и соавторы, 2020). При двурядном шве после наложения первого ряда швов на миометрии, второй ряд накладывается на миометрий между вколами первого этажа. При непрерывном шве проще техника, сокращается продолжительность операции, уменьшается количество израсходованного шовного материала (Liu S. и соавторы, 2020).

Большинство голландских гинекологов заменили двурядное зашивание однорядным, используя непрерывные швы, чтобы сократить время операции

(Zhou X. Y. и соавторы, 2020). Учитывая более высокий риск возникновения дефектов миометрия после однорядного зашивания, предполагается, что этот метод представляет более высокий риск развития несостоятельного рубца

(Stegwee S. I. и соавторы, 2019).

Наложение швов двурядным способом считается более безопасным, без клинически значимого повышенного риска краткосрочных осложнений при кесаревом сечении (Zhou X. Y. и соавторы, 2020). Более того, такой способ зашивания приводит к увеличению толщины миометрия в области рубца

(Stegwee S. I. и соавторы, 2019).

Что касается отдельных факторов, включенных в многоцентровое исследование CORONIS, все имеющиеся данные свидетельствуют о том, что однорядное зашивание разреза матки не улучшает краткосрочные исходы осложнений, и использование хромового кетгута может иметь умеренные преимущества по сравнению с использованием полиглактина-910 (Stegwee S. I. И соавторы, 2019). Результаты CORONIS в сочетании с существующими данными позволяют предположить, что врачи могут продолжать свои существующие практики, по крайней мере, в том, что касается их влияния на краткосрочную послеоперационную заболеваемость (Stegwee S. I. И

соавторы, 2019).

Хотя техника поперечного разреза в нижнем сегменте матки является наиболее распространенной, некоторые технические аспекты этой процедуры

https://t.me/medicina_free

23

остаются спорными (Liu S. и соавторы, 2020). Наложение швов на матку - это один из этапов хирургической процедуры, в отношении которого нет единого мнения (Liu S. и соавторы, 2020). Хотя два десятилетия назад двурядное зашивание было почти исключительно распространенной практикой,

однорядное зашивание ассоциировалось с более коротким временем операции и меньшее количество гемостатических швов приобрело популярность в 1990-х годах и широко используется сегодня (Zhou X. Y. и

соавторы, 2020). Однако в 2002 году ретроспективное исследование показало четырехкратное увеличение риска разрыва матки при предшествующем однорядном зашивании по сравнению с двурядным зашиванием (Stegwee S. I.

и соавторы, 2019).

По данным исследований среди 13 факторов риска однофакторный анализ выявил семь со статистически значимой ассоциацией с разрывом матки. Разрыв матки был связан с однорядным зашиванием матки с ОШ 2,51

(95% ДИ 1,45–4,36). Другие факторы, связанные с разрывом матки, включали массу тела при рождении менее 3500 г, интервал между родами менее 24

месяцев, индукцию родов с неподготовленной шейкой матки, использование окситоцина для стимуляции или увеличения родов и гестационный возраст при родах 41 неделя или более (Zhou X. Y. и соавторы, 2020). В соответствии с многочисленными другими исследованиями, было обнаружино, что предшествующие роды через естественные родовые пути были связаны со сниженным риском разрыва матки (Stegwee S. I. И соавторы, 2019). Шовный материал, используемый для зашивания матки, был сопоставим с таковыми в группе случая и контрольной группе.

Однорядное зашивание при предыдущем кесаревом сечении привело к двукратному увеличению риска, за которым следует вес при рождении при текущей беременности более 3500 г, тогда как предшествующие роды через естественные родовые пути снизили риск почти вдвое (Zhou X. Y. и

соавторы, 2020). Было установлено, что наличие самого однорядного

https://t.me/medicina_free

24

зашивания, а не шовного материала, было связано с разрывом (Stegwee S. I. И

соавторы, 2019).

1.4 Методы диагностики и визуализации рубца на матке после

кесарева сечения во время и вне беременности

В свете масштаба возможных последствий, связанных с дефектом рубца КС, его адекватная диагностика и соответствующая профилактика приобретают первостепенное значение. Рандомизированное исследование с участием 30 женщин, проведенное Hamar et al. в 2014 г. не выявили статистически значимой корреляции между методом наложения швов и распространенностью расхождения швов. Однако в этом исследовании рубец КС отслеживался с помощью ТВУЗИ через 48 часов, 2 и 6 недель после операции. В свою очередь, исследование Hayakawa et al. в 2017 г.,

охватившее 137 женщин, продемонстрировало, что двурядный прерывный шов снижает распространенность дефекта миометрия после КС через 30–38

дней после операции. Другое рандомизированное исследование, охватившее

78 женщин, у которых толщина рубца оценивалась с помощью ТВУЗИ через

40–42 дня после операции, показало, что наложение швов на все слои миометрия, включая эндометрий, снижает риск неадекватного заживления и неполной регенерации. Ретроспективное исследование Sevket et al. в 2015 г.

описывает самый длительный период наблюдения в течение 6 месяцев и показывает, что использование двурядной техники наложения швов способствовало полному заживлению, увеличивая толщину нижнего сегмента матки. Толщина миометрия в области рубца, измеренная в ТВУЗИ,

составила 9,95 ± 1,94 мм после двурядного наложения швов по сравнению с

7,53 ± 2,54 мм после однорядного наложения швов.

Jastrow et al. в 2018 г., в свою очередь, проанализировали 20

исследований, оценивающих толщину рубца КС с помощью УЗИ, в которых приняли участие 1834 женщины. Авторы провели статистический анализ результатов, касающихся толщины нижнего сегмента матки (LUS),

https://t.me/medicina_free

25

определяемой как наименьшее измерение между околоплодными водами и мочой в мочевом пузыре матери. Они также проанализировали толщину миометрия или слой миометрия (ML), описанный как наименьшую гипоэхогенную часть LUS. Оптимальное значение толщины при оценке риска разрыва рубца КС варьировалось от 2,0 до 3,5 мм для полной толщины

LUS и от 1,4 до 2,0 мм для ML.

Трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВУЗИ) - это наиболее распространенный метод, использующийся для оценки целостности стенки матки. Истонченный рубец на матке визуализируется на ТВУЗИ как анэхогенный треугольный дефект миометрия, основание которого сообщается с полостью матки.

Соногистерография (СГГ) с инфузией физиологического раствора более чувствительна и специфична для идентификации истончения рубца путем заполнения дефекта и обеспечения контраста. По сравнению с ТВУЗИ, СГГ с физиологическим раствором показала лучшие результаты, выявляя больше дефектов и чаще классифицируя их как более крупные в среднем от 1 до 2

мм.

Дефекты рубца в виде «ниши», как правило, представлены гипоэхогенными образованиями треугольной или полукруглой формы.

Присутствие «ниши» сопровождается изменением размеров матки: при неизменной ее ширине – увеличивается средний показатель длины, а нижний маточный сегмент по сравнению с таковым у беременных с неизмененным рубцом на матке, как правило, укорачивается на 2,6 мм. У небеременных женщин после КС с помощью ЭхоГГ улучшается диагностика состояния рубца на матке, так как после введения физиологического раствора происходит очистка области рубца от слизи, остатков эндометрия и других патологических примесей, которые затрудняют визуализацию при ультразвуковом сканировании. Обнаруживаемые дефекты области рубца позволяют четко определить размер «ниши» и толщину неизменного миометрия, что имеет клиническое значение при последующей беременности

https://t.me/medicina_free

26

и родах.

Bujold et al. в 2014 г. провели исследование, чтобы установить достоверность ультразвуковой оценки толщины нижнего сегмента матки для прогнозирования полного разрыва матки. Толщина нижнего сегмента матки

<2,5 мм была связана с частотой разрыва матки более 10% с

приблизительной специфичностью 90%. Martins и его коллеги в 2019 г.

пришли к выводу в своем исследовании надежности с двумя наблюдателями,

что сонографическое измерение толщины нижнего сегмента матки трансвагинально во время беременности кажется более надежным, чем оценка всей толщины нижнего сегмента матки трансабдоминально.

С целью объективизации состояния миометрия послеоперационного рубца используют рентгеноконтрастную гистеросальпингографию (ГСГ) и

другие инструментальные методы обследования, такие как магнитно-

резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ).

Гистеросальпингография - важный компонент в диагностической оценке бесплодной женщины. Количество выполняемых гистеросальпингографических исследований значительно увеличилось в последние годы, вероятно, из-за тенденции откладывать беременность на более поздний срок и популярности технических достижений, достигнутых в репродуктивной медицине.

Ниша выглядит как локальный дефект ткани и может располагаться в нижнем сегменте, на перешейке матки и в области тела матки.

Обнаруженные дефекты классифицируются согласно их локализации

(нижний сегмент, перешеек, верхняя часть цервикального канала, правая,

левая сторона, двусторонние, по средней линии и др.) и размера. В

зависимости от последнего выделяют: маленькие (˂5 мм), средние (5–9 мм) и

большие (˃9 мм) дефекты.

Диагностика дефекта рубца после кесарева сечения также может быть выполнена путем прямой визуализации с помощью гистероскопии. При гистероскопии дефект наблюдается в виде выпуклости на передней стенке

https://t.me/medicina_free

27

перешейка матки. Расположение дефекта зависит от расположения кесарева сечения. Женщины, перенесшие плановое кесарево сечение, имеют тенденцию иметь дефект в верхней части шейки матки, тогда как женщины, у

которых было расширение шейки матки перед кесаревым сечением, склонны к дефекту в нижней части цервикального канала.

По данным МРТ можно оценить изменения сигнала в миометрии нижнего сегмента матки, которые зависят от времени, прошедшего после кесарева сечения, отражая эволюцию крови в месте разреза и формирование рубца, который может представлять собой T2гипоинтность за счет фиброзной ткани. Если рубец на матке не полностью зажил, наблюдается истончение и ретракция стенки матки, при этом к рубцу прилегает только остаточный миометрий. Это формирует треугольный или полукруглый дефект на месте рубца, который является T2-гиперинтенсивным и называется нишей кесарева сечения. Он был определен как вдавление миометрия не менее 2 мм.

Ниша после кесарева сечения относится к наиболее частым случайным находкам при МРТ пояснично-крестцовой части позвоночника, которая проводится гораздо чаще, чем МРТ таза у женщин.

МРТ рекомендуется на сроках от 24 до 30 недель беременности (GW), с

меньшей степенью диагностической успешности до и после этого срока беременности. Протокол исследования должен включать T2-взвешенные последовательности однократного быстрого спинового эхо-сигнала

(аббревиатуры производителей: HASTE, SSFSE, SSTSE, FASE) и

последовательности сбалансированных градиентных эхо-сигналов (TrueFISP, FIESTA, Balanced FFE, True SSFP, соответственно) в аксиальной,

сагиттальной проекции и коронарной плоскости по отношению к матке. Цель состоит в том, чтобы визуализировать весь интерфейс плаценты и миометрия. Т1-взвешенные изображения следует использовать для оценки ретроплацентарного кровоизлияния и последовательности DWI - для инвазии, в наилучшей проекции, чаще всего сагиттальной. Кардинальные

https://t.me/medicina_free

28

результаты визуализации приросшей плаценты - это Т2-гипоинтенсивные

внутриплацентарные связки, неоднородность плаценты и аномальная

дезорганизованная васкуляризация плаценты.

1.5 Методы хирургической коррекции несостоятельного рубца на

матке до беременности

Первая вагинальная процедура была описана в 2005 году Klemm et al..

Некоторым пациенткам в этой серии выполнялась лапароскопия по поводу расслоения мочевого пузыря, но иссечение CSD было выполнено вагинально с последующим однорядным швом на матке и влагалищным швом. Хотя об однорядном закрытии матки также сообщили Chen et al., большинство авторов используют двурядный шов для закрытия матки. После пластики влагалища наблюдалась низкая частота осложнений: гематомы (2,5%),

инфекции органов малого таза (2,4%) и дилакерации мочевого пузыря (2%).

Во время операции мочевой пузырь необходимо отсекать от шейки матки до образования рубца. В исследовании Luo et al. 42 пациенткам выполнено вагинальное вмешательство, рана после иссечения рубца ушита двурядной рассасывающейся нитью. Среднее время процедуры составляло 60

минут (30–90 минут), а средняя продолжительность госпитализации составляла 3 дня. В течение длительного периода наблюдения разрешение беспокоящих симптомов достигнуто у 93% пациенток. Они дополнительно вводили адреналин (0,3 мг в 500 мл 0,9% физиологического раствора) под слизистую, чтобы уменьшить кровотечение и расслоить мочевой пузырь от шейки матки. Рана ушита непрерывным швом 2-0. Затем пациентки наблюдались в течение 6 месяцев, и через месяц после процедуры было проведено первое УЗИ. Аномальное маточное кровотечение разрешилось в

86% случаев, но авторы не описывают рубец после процедуры.

Трансвагинальное вмешательство по поводу дивертикула рубца после кесарева сечения выполняется под общей или спинальной анестезией.

Пациентка помещается в положение для дорсальной литотомии, и мочевой пузырь опорожняется. К стенке влагалища прикрепляется пара вагинальных

https://t.me/medicina_free

29

крючков, чтобы обнажить шейку матки, а затем используют зубчатый зажим для захвата и втягивания шейки матки. Разрез делают в переднем цервиковагинальном переходе, и мочевой пузырь рассекают до тех пор, пока не обнаруживают брюшину. Затем крючок для переднего вытягивания вставляется во влагалищный разрез для втягивания мочевого пузыря вверх.

Дефект располагается в месте предыдущего кесарева сечения, где остаточный миометрий был тонким. Поперечный разрез делают на наиболее выступающей части выпуклости, которая обычно представляла собой сгустки крови. Дефект иссекается, а затем дефекты миометрия и влагалища зашивают непрерывным фиксирующим швом с использованием рассасывающихся швов 2-0.

Вагинальная пластика подходит всем пациенткам с истонченным рубцом на матке после кесарева сечения. Другие преимущества включают более короткое время работы и меньшие расходы. Кроме того, во время операции для гидродиссекции и гемостаза используется инъекция физиологического раствора, содержащего адреналин. Во избежание повреждения мочевого пузыря используется тупое разделение в сочетании с резким разделением. В настоящем исследовании прерывистый горизонтальный поперечный шов в виде восьмерки и матрацный шов использовались для первого и второго слоя закрытия, соответственно, для уменьшения натяжения разреза и ускорения заживления разреза.

Лапароскопический подход рекомендуется при больших дефектах

(остаточная толщина миометрия <3 мм), при наличии симптомов и желании сохранить фертильность. Лапароскопическая пластика перешейка состоит в резекции краев перешейка с целью удаления рубцовой ткани и закрытия дефекта в двурядных швах. Лапароскопия позволяет лучше визуализировать дефект, что позволяет восстановить его и, таким образом, увеличить толщину миометрия.

Donnez et al. описали результаты лапароскопической пластики большого перешейка (RM <3 мм) у 38 женщин с симптомами. В качестве

https://t.me/medicina_free

30

хирургической техники использовалось лапароскопическое иссечение перешейка с помощью СО2-лазера. После удаления дефекта использовался зонд Hegar, чтобы сохранить непрерывность матки через канал. Иссечение было восстановлено в три слоя, первые два закрыты отдельными швами из викрила, а брюшина ушита монокрилом непрерывным швом. В случае ретрофлексированной матки было выполнено укорочение круглых связок,

чтобы уменьшить противодействующие силы, которые могут ухудшить заживление раны, как было предложено Vervoort et al. Затем была проведена гистероскопия для подтверждения восстановления. Средняя толщина миометрия увеличилась с 1,43 ± 0,7 до 9,62 ± 1,8 мм за 3 месяца наблюдения.

В общей сложности у 93% пациенток не было симптомов, а среди женщин с бесплодием 44% достигли беременности и родили здоровых доношенных детей.

Комбинированное использование гистероскопии и лапароскопии дает множество преимуществ. Во время лапароскопии мочевой пузырь можно мобилизовать, чтобы обеспечить превосходную визуализацию перешейка и,

таким образом, минимизировать риск повреждения мочевого пузыря. Более того, полость может быть оценена для диагностики и возможного немедленного хирургического лечения других состояний, которые могут вызывать боль или бесплодие, таких как хроническое воспалительное заболевание тазовых органов или эндометриоз.

Первым этапом процедуры была осторожная мобилизация мочевого пузыря от его спаек с местом предыдущего кесарева сечения. Впоследствии место перешейка было идентифицировано с помощью интраоперационной трансректальной ультрасонографии. Затем холодными ножницами иссекали рубец после кесарева сечения, избегая прижигания, чтобы снизить риск некроза тканей. Этот этап считается завершенным, когда белесая рубцовая ткань на краях участка перешейка больше не присутствует и визуализируется красноватый здоровый миометрий. Перед ушиванием дефекта в шейку матки вводили расширитель Гегара с целью сохранения непрерывности между

https://t.me/medicina_free

31

цервикальным каналом и полостью матки. Затем была проведена пластика миометрия с использованием однорядных узловых швов 2-0 Vycril. Чтобы ограничить ишемию тканей, предпочтительно не накладывать второй слой швов. Наконец, дефект висцеральной брюшины был закрыт с целью восстановления физиологической анатомии матки. В этом случае также были выявлены и иссечены множественные перитонеальные эндометриоидные имплантаты.

Schepker et al описали лапаротомию как полную резекцию дефисцирующего миометрия и наложение двурядного шва с узловыми швами Vicryl от 2-0 до 4-0 (Ethicon, Somerville, NJ). Важно корректировать края раны миометрия слой за слоем («от края до края»), а также гемостаз.

Другие группы сообщили об аналогичной процедуре с хорошими клиническими результатами. Никаких осложнений отмечено не было, а Jeremy et al описали 71% случаев наступления беременности после лапаротомии.

1.6 Особенности течения беременности с рубцом на матке

Беременность с рубцом на матке после кесарева сечения требует особого внимания со стороны врачей, поскольку течение такой беременности имеет ряд особенностей. Рубец на матке повышает риск возникновения патологических состояний при беременности, таких как имплантация плодного яйца в область рубца, аномальные прикрепления плаценты и разрыв матки по рубцу. Толщина рубца не всегда позволяет оценить состоятельность рубца на матке, более того данный параметр может меняться с увеличением гестации и увеличении размеров матки, зачастую в сторону уменьшения толщины области рубца. При истонченном рубце на матке, а

также формировании ниши в области рубца, повышается и риск возникновения вышеперечисленных осложнений.

В ряде исследований для описания рубцов после кесарева сечения использовалась ультразвуковая визуализация, однако большинство из них проводилось на небеременных женщинах, и поэтому результаты трудно

https://t.me/medicina_free

32

интерпретировать в отношении состояния беременности. Оценка рубцов на матке после кесарева сечения при ультразвуковом исследовании может иметь клиническое значение, но существует ограниченное количество данных,

связывающих появление рубцов с функцией матки во время будущей беременности. Неизвестно, связан ли рубец на матке, описанный на УЗИ как

«несостоятельный», с повышенным риском неудачных родов через естественные родовые пути или разрыва матки во время родов. Термины

«дефект рубца» или «наличие ниши» относятся к гипоэхогенной области различного размера в стенке матки. Рубец КС обычно состоит из двух компонентов: гипоэхогенной части (или видимого дефекта) и рубцовой ткани, содержащейся в остаточном миометрии. Последнюю часть рубца можно выразить как остаточную толщину миометрия. Сообщалось о различных степенях явного дефицита в отношении размера гипоэхогенной области по сравнению с остаточной толщиной миометрия в соответствии с субъективным впечатлением оператора. Однако желателен более объективный количественный подход, если оценка рубца КС должна быть воспроизводимой.

На сегодняшний день в литературе основное внимание уделяется оценке рубцов после КС у небеременных женщин или единичным оценкам размера или морфологии рубца. Однако также и размер гипоэхогенной части рубца после КС, и остаточная толщина миометрия изменяются по мере прогрессирования беременности. Соответственно, любая интерпретация морфологии и размера рубца, а также изменений размера рубца должна учитывать гестационный возраст, при котором проводятся наблюдения.

Возраст матери также оказывает значительное влияние на изменение размеров рубца во время беременности. Чем старше пациентка, тем более выраженным может быть уменьшение длины и увеличение ширины гипоэхогенной части рубца в течение беременности. Хорошо известно, что физиологические изменения, связанные со старением, повышают риск

https://t.me/medicina_free

33

плохого заживления ран у пожилых пациентов и что снижение эластичности кожи и замена коллагена влияют на заживление.

Предоставление женщинам возможности выбора и контроля в отношении родов - важный фактор в современном акушерстве, и

необходимость информирования женщин о решениях является аксиомой.

Естественные роды после предыдущего КС считается оптимальным вариантом, однако данный вид родоразрешения связан с определенными рисками. Кроме того, прогнозирование серьезных осложнений, таких как разрыв и расхождение, проводится в соответствии с сопутствующими заболеваниями. Изменение остаточной толщины миометрия происходит между 12 и 20 неделями беременности.

Беременность в области рубца на матке – это состояние, при котором плодное яйцо имплантируется в рубец на матке после кесарева сечения.

Сообщается, что частота встречаемости беременности в области рубца на матке составляет 1:1800-1:2216 нормальных беременностей и составляет

6,1% всех внематочных беременностей. Ожидается, что в будущем этот показатель будет расти во всем мире благодаря увеличению частоты кесарева сечения. За последние два десятилетия диагностика с помощью ультразвукового исследования улучшилась, а методы хирургии матки изменились. В последнее время матка часто закрывается одним слоем по сравнению с предыдущей двурядной техникой. Эти факторы могут играть роль в увеличивающейся распространенности беременности в области рубца на матке.

Vial et al. предложили два разных типа беременности в области рубца:

эндогенный (тип I) и экзогенный (тип II). Беременность в области рубца типа

I - это поверхностная имплантация эмбриона в рубец после кесарева сечения

(КС), который развивается по направлению к цервикоистмическому пространству или полости матки. Беременность в области рубца типа II - это глубокая имплантация эмбриона в дефект КС, растущий по направлению к мочевому пузырю, инфильтрирующий миометрий матки и выпячивающийся

https://t.me/medicina_free

34

из серозной оболочки матки. Беременность в области рубца типа II может привести к разрыву матки и кровотечению в первом триместре беременности. Вышеупомянутые два типа беременности в области рубца легко дифференцировать с помощью УЗИ или МРТ. Из-за высокого риска опасных для жизни осложнений, включая массивные кровотечения,

сопровождающимися геморрагическим шоком, разрыв матки с потенциальной необходимостью гистерэктомии в худшем случае и материнскую смерть, беременность в области рубца на матке нуждается в быстрой точной, правильной диагностике и лечении.

Причины и механизм беременности в области рубца на матке не ясны. Jurkovic et al. предположили, что патогенез может быть объяснен наличием расхождения маточного рубца и небольших дефектов рубца после кесарева сечения. Область между децидуальной базальной частью и фибриноидным слоем, который обычно составляет барьер, предотвращающий инвазию трофобласта в рубцованный миометрий нижнего переднего сегмента матки,

позволяет трофобласту проникать в миометрий через это микроскопическое расхождение или дефект в рубце. Дефекты также могут развиться, например,

в результате выскабливаний, миомэктомии, метропластики, гистероскопии и даже удаления плаценты вручную. Zhi-Da et al продемонстрировали, что повышенная экспрессия децидуального интегрина β3 и фактора ингибирования лейкемии (LIF) в рубце после кесарева сечения может быть связано с имплантацией эмбриона в рубце после кесарева сечения, что может привести к беременности в области рубца, что может быть связано с изменениями рецептивности эндометрия в локальной области рубца после кесарева сечения.

Постановка диагноза основана на тщательном сборе анамнеза, включая акушерский и хирургический анамнез, физикальный осмотр, лабораторные и рентгенологические данные. Трансвагинальное ультразвуковое исследование

(ТВУЗИ) - это инструмент первой линии для диагностики после положительного биохимического теста на беременность с хорионическим

https://t.me/medicina_free

35

гонадотропином человека в сыворотке крови (бета-ХГЧ). Отчет показал чувствительность 86,4% 14 TVUS в сочетании с цветным, спектральным и энергетическим доплеровским изображением. Трехмерное (3D)

ультразвуковое исследование также все чаще используется, поскольку оно позволяет детально изучить ограниченную область. Были предложены следующие диагностические критерии: пустая матка и цервикальный канал;

развитие гестационного мешка или полюса плода с сердечной деятельностью или без нее или выявление смешанно-эхо-образования в передней части рубца после кесарева сечения.

Аномалии прикрепления плаценты также относятся к особенностям беременности с рубцом на матке, поскольку частота данного осложнения беременности увеличивается при наличии рубца на матке.

Было высказано предположение, что аномалия прикрепления плаценты является результатом биохимических аномалий в процессе заживления или рубцевания, таких как снижение уровня трансформирующего фактора бета 3

и фактора роста соединительной ткани. Однако такие биохимические факторы могут лишь частично объяснить разрывы матки в первом и втором триместре. Роль локальной области с низким парциальным давлением кислорода считается важным фактором пролиферации вторгающегося цитотрофобласта, регулирующего рост плаценты. Рубец, в котором имплантируются ворсины, представляет собой низкое парциальное давление кислорода, стимулирующее цитотрофобласт проникать в него.

Ballas et al. протестировали возможность выявления сонографических маркеров аномалии прикрепления плаценты, которые могут присутствовать в первом триместре. Они идентифицировали при родах 10 пациенток с аномалией плацентации, подтвержденных гистологическим исследованием, у

которых при скрининге первого триместра были выявлены сонографические признаки прикрепления плаценты (лакунарные пространства, низкая имплантация и аномальная граница плаценты).

https://t.me/medicina_free

36

В последние годы частота приращения плаценты растет в связи с частотой кесарева сечения (КС). Аномалии прикрепления плаценты после предшествующего КС ассоциируются с тяжелыми акушерскими кровотечениями, повреждением мочеточников и материнской смертью. Ранее пациенток с приращением плаценты лечили с помощью кесарева сечения и последующей гистерэктомией. Тем не менее, существует растущая потребность и более сильном акценте со стороны пациенток на улучшение качества жизни и готовности сохранить матку. Таким образом, тактика лечения врастания плаценты постепенно развивалась в сторону органосохраняющей операции.

Аномалии прикрепления плаценты после предшествующего КС возникает чаще у беременных женщин, у которых в анамнезе было КС.

Подавляющая опасность больных с врастанием плаценты в основном проявляется тяжелыми послеродовыми кровотечениями, высокой частотой резекций матки и поражением мочевыделительной системы, что представляет большую угрозу для жизни матери. Сообщается, что средний объем послеродового кровотечения у пациенток с приращением плаценты составляет от 3000 до 5000 мл, средний объем переливания эритроцитов составляет 1000 мл, а частота акушерской гистерэктомии в перинатальном периоде достигает 66%. Также у 10-15% больных сочетаются повреждения мочевыделительной системы, что сильно угрожает безопасности беременных. Консервативное органосохраняющее хирургическое лечение этапной операции заключается в ручном удалении плаценты и при помощи электрокоагуляции.

https://t.me/medicina_free

37

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1 Клиническая характеристика пациентов

Для решения поставленных задач на базе перинатального центра ФГБОУ ВО СПбГПМУ, СПб ГБУЗ Родильный дом №9, СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и Женской консультации №12 г. СПб в период с 2018 по 2021 годы были обследованы 164 пациентки,

которым была проведена операция кесарева сечения.

В исследование были включены женщины, находящиеся в репродуктивном возрасте с 20 до 45 лет, у которых в анамнезе были оперативные роды путём кесарева сечения в нижнем сегменте матки при отсутствии операций на матке, кроме предыдущего кесарева сечения. Критериями невключения: корпоральный, истмико-корпоральный разрезы матки, экстрагенитальная патология и тяжелые осложнения беременности, пороки развития и опухолевые процессы матки, заболевания соединительной ткани.

У всех 164 пациенток был проведен анализ особенностей гинекологического анамнеза, течения беременности, родов и послеродового периода, выполнено ультразвуковое исследование на 4 сутки и через 3 месяцев после родоразрешения, ультразвуковое исследование через 6 месяцев после родоразрешения. Все 164 женщины,

родоразрешенные путем кесарева сечения, были разделены на 3 группы, в зависимости от использованного шва в предыдущем кесаревом сечении: непрерывный однорядный (52), однорядный с захлестом по Ревердену (28) и двурядный шов (84). Морфологическая оценка состояния миометрия нижнего маточного сегмента проведена у всех 164

женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения. В I группу исследования были включены 98 (59,7%) женщин, которые имели толщину миометрия в области рубца более 3 мм, во II группу – 66

(40,3%) женщин с толщиной миометрия в области рубца менее 3 мм

https://t.me/medicina_free

38

Все женщины, находившиеся под наблюдением, прошли детальное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование.

Клиническая часть включала сбор анамнеза, общий осмотр и акушерско-гинекологическое исследование. При сборе анамнеза уточняли характер менструального цикла, течение предшествующих беременностей, срок родов и их исход. Также анализировали данные о течении настоящей беременности, наличии осложнений.

Возраст обследованных женщин находился в интервале от 25 до

40 лет. Средний возраст пациенток с рубцом на матке нормальной толщины 29,4±2,67, у пациенток с истонченным рубцом 32,8±3,46 лет

(таблица 1).

Таблица 1 - Клинико-демографические данные обследуемых

групп

Средний возраст менархе в сравниваемых группах составил

12,4±1,23 года и 12,8±1,64 года (р=0,856).

Менструальный цикл у подавляющего большинства женщин был регулярным (90%). Как следует из данных, приведенных в таблице 2,

https://t.me/medicina_free

39

основная и контрольная группы не отличались по числу внематочных,

неразвивающихся беременностей и самопроизвольных родов. Однако число искусственных абортов, самопроизвольных выкидышей и кесаревых сечений в анамнезе встречались достоверно чаще в группе с истонченным рубцом на матке (р<0,001)

Таблица 2 - Данные об исходах предыдущих беременностей

Медиана массы детей при рождении в I группе кесарева сечения составила 3650±468,6 г, при этом частота крупных плодов составила

16,8%. Во II группе 3400±524,4 г, крупный плод был в 7,4% случаев. При этом не было обнаружено статистических значимыхразличий (р=0,73)

Все пациентки прошли клинико-лабораторное обследование в объеме: клинический анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма,

биохимический анализ крови, анализ крови на антителак сифилису, ВИЧ,

гепатиту В и С, определяли антирезусные антитела при наличии

https://t.me/medicina_free

40

отрицательного резус-фактора у матери и положительного у отца, мазок на флору.

2.2 Методология и методы исследования

Техника операции кесарева сечения

Во всех случаях операции кесарева сечения лапаротомия проводилась по Пфанненштилю с иссечением кожного рубца после предыдущего кесарева сечения. Разрез производили в нижнем сегменте матки и иссекали фрагмент рубца для дальнейшего морфологического исследования. Наложение швов на рану матки производилось двурядным непрерывным способом. Переднюю брюшную стенку восстанавливали послойно непрерывным синтетическим швом. На кожу накладывали внутрикожный косметический шов.

Для зашивания раны на матке использовали синтетический шовный материал с толщиной нити 0/0. Перитонизацию раны на матке проводили непрерывным синтетическим швом.

Способ интраоперационной визуализации истонченного рубца на матке

На базе СПбГПМУ в Перинатальном Центре в гинекологическом отделении с октября 2020 года по сентябрь 2021 года было проведено 45 оперативных вмешательств по поводу пластики дефекта рубца на матке лапароскопическим способом. Во всех случаях после операционной процедуры проводился гистероскопический контроль качества наложения шва. В 25 случаях интраоперационно определяли локализацию области рубца с помощью гистероскопа и маточного зонда – данные случаи были включены в I группу исследования, в 20 остальных случаях использовали метод трансиллюминации (патент № RU 2731409 C1 от 10.10.2019) и были включены во II группу исследования.

Техника операции заключалась в иссечении истонченного рубца и восстановлении миометрия лапароскопическим способом под общей комбинированной анестезией (внутривенная общая анестезия совместно с эндотрахеальным наркозом). Первым этапом процедуры было разделение

https://t.me/medicina_free

41

спаек и мобилизация мочевого пузыря. Впоследствии место истонченного рубца на матке было определено с помощью оригинальной методики просвечивания области рубца оптоволоконным светодиоидным стентом

(патент номер RU 2731409 C1). Данная методика заключается в использовании трансиллюминации при помощи оптоволоконного стента,

подключенного к источнику света для определения местоположения области истонченного рубца на матке без необходимости предварительной визуализации гистероскопическим способом. На основании закона Бугера интенсивность освещения будет выше в той области, где имеется наименьшая толщина тканей и где ткани обладают меньшим свойством светопоглощения, что и наблюдается у плотной волокнистой соединительной ткани рубца по сравнению с комбинированной мышечной и плотной волокнистой соединительной тканью нормального миометрия. После этого истонченные рубцы надрезали, затем иссекали окружающие ткани ножницами, избегая прижигания, чтобы снизить риск некроза тканей и обеспечить формирование полноценного рубца. При необходимости мы использовали лишь ультразвуковой метод высокочастотных энергий.

Данный этап завершался при визуализации красноватого нормального миометрия и отсутствия белой рубцовой ткани истонченного рубца. Перед зашиванием дефекта в шейку матки был помещен расширитель Гегара с целью поддержания непрерывности между каналом шейки матки и полостью матки. Затем проводилось восстановление миометрия с использованием двух слоев непрерывных швов 2-0 викрила.

Ультразвуковое исследование

Для оценки состояния органов малого таза на 4 сутки в послеродовом/послеоперационном периодах и через 3 и через 6 месяцев после родоразрешения проводили трансвагинальное ультразвуковое и ультрасонографическое исследование с физиологическим раствором, которое осуществляли при помощи диагностического ультразвукового аппарата

«Hitachi» (Япония), с использованием датчиков с частотой 3,5 и 5,0 МГц.

https://t.me/medicina_free

42

Асептические условия трансвагинального датчика обеспечивали применением презервативов. Высокая разрешающая способность трансвагинального датчика позволяла осуществлять точное измерение положения матки, длины шейки матки, длины, ширины и переднезаднего размеров тела матки, толщину миометрия в области рубца на матке, области перешейка, толщину передней и задней стенки матки, переднезадний размер полости матки.

Измерение длины шейки матки проводили влагалищным датчиком.

Длину матки измеряли в сагиттальной плоскости от внутреннего зева до дна матки, Передне-задний размер - максимальное расстояние от передней до задней стенок матки в сагиттальной плоскости перпендикулярно к оси матки.

Ширина матки - это поперечный размер матки от одного трубного угла до другого. Толщина передней и задней стенок матки – максимальная толщина стенки матки в сагиттальной плоскости. Измеряли толщину миометрия в области рубца на матке. Передне-задний размер полости матки определяли как максимальный размер полости матки, измеренный в сагиттальной плоскости.

Морфологическое исследование миометрия

Были изучены морфологические изменения ткани нижнего сегмента у пациенток 2 групп. В 1 группу вошли пациентки с нормальной толщиной рубца. Ко 2 группе отнесли пациенток с истонченным рубцом. Для морфологического исследования миометрия использовали ткань,

полученную в ходе операции кесарева сечения. Материал фиксировали в

10% нейтральном формалине с фосфатным буфером, затем он обрабатывался в аппарате гистологической проводки тканей «Pool Scientific instrumens» и

заливался в парафин. Затем готовили серийные срезы (не менее 18),

толщиной 4-5 микрон. Срезы фиксировали на предметные стекла, покрытые адгезином, и инкубировали при 37 градусах Цельсия в течение 12 часов.

Далее срезы депарафинировали и обезвоживали в батарее из трех ксилолов,

двух абсолютных спиртов, двух 95% спиртов, 80% и 70% спирта и

https://t.me/medicina_free

43

дистиллированной воды. Стекла от каждого случая окрашивали гемотоксилином и эозином.

Статистическая обработка материала

Статистический анализ был проведен при помощи программ Microsoft Excel 2010 и STASTICA 10. Непрерывные переменные сравнивались с использованием t-критерия Стьюдента в двух непарных выборках или U-

критерия Манна–Уитни, когда они не имели нормального распределения.

Проверка равенства дисперсий во всех группах сравнения осуществлялась при помощи расчета однородности дисперсий (критерий Левена) с

результатом значения P>0,05, что позволяет сделать вывод о равенстве дисперсий в сравниваемых группах.

Все качественные переменные сравнивались с помощью критерия χ2 или точного критерия Фишера. Считалось, что P <0,001 указывает на статистическую значимость. Для описания количественных данных,

имеющих нормальное распределение, использовались среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (SD), которые представляются в формате М (SD).

https://t.me/medicina_free