4 курс / Акушерство и гинекология / Особенности_диагностики_и_лечения_дорсалгий_беременных_Радзинская

21

ХХI век – век биомаркеров. Учитывая роль соединительной ткани, входящей в состав связочного аппарата и каркаса венозной стенки, перспективными представляются исследования молекулярных и клеточных элементов, ассоциированных

сдорсопатиями и другими патологическими изменениями ОДА женщины в связи

сбеременностью. В частности, перспективен теномодулин белок (Tnmd), зявлен-

ный как маркер не только структурно-функциональной полноценности сухожилий и связок, детерминирующих деятельность всех костно-мышечных компонентов [112, 209, 213], но и преэклампсии [88]. Tnmd относится к трансмембранным гликопротеинам типа II, экспрессируется в теноцитах и лигаментоцитах, присутствует в клетках периодонтальных связок и в сухожильных стволовых клетках / клетках-

предшественниках. Tnmd связан с хондромодулином-1 (Chm1), ингибитором ангиогенеза. Исследований, посвященных информационной роли этого маркера при изучении дорсопатии и других фенотипических маркеров НДСТ в открытом доступе в научных базах данных не было найдено.

Современными исследователями показана значимость транскрипционного фактора склераксис (scleraxis) как критического регулятора фенотипа фибробластов сердца [206, 211, 213]. Аналогичная значимость в регуляции фенотипа фибробластов других органов-мишеней НДСТ практически не изучена, что оставляет ресурс для изучения связи, например, междудорсопатией в сочетании с варикозным изменением вен во время беременности, пролапсом гениталий, недержанием мочи и особенностями молекулярной структуры соединительной ткани.

1.5 Дифференциальная диагностика боли в спине при беременности. Гестационные отличия дорсопатии

В свете современных представлений, дорсопатии возможны при множестве состояний: миофасциальном синдроме, НДСТ, сколиозе, спондилолистезе, спондилоартрите, артрозе фасеточных суставов, спондилезе, межпозвонковых грыжах, диффузном идиопатическом гиперостозе скелета, остеопорозе, метастатических поражениях [48]. При беременности выделяют, в основном, БНЧС и ТБ. БНЧС ло-

22

кализуется в пояснично-крестцовой области между двенадцатой парой ребер и ягодичными складками [44], ТБ – в суставах, формирующих тазовое кольцо [110]. Иррадиация боли обеих локализаций возможна в область паховой складки, в переднюю и заднюю поверхности бедра, заднюю поверхность голени, область бедра/вертела, тазового дна/промежности (Рисунок 1.1).

Рисунок 1.1 – Топография зон иррадиации боли тазового кольца

Сведений о преобладающей частоте и степени выраженности иррадиации болей при дорсопатии у беременных, изменении ее интенсивности на фоне лечения или после родоразрешения в научных базах крайне мало [217]. Это затрудняет со-

здание полноценной клинической картины дорсопатий во время и после беременности.

Универсальным методом диагностики нарушений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, особенно при отсутствии неврологического дефицита, признана рентгенография. В возрастном диапазоне от 20 до 30–35 лет зачастую уже встречаются характерные изменения (уменьшение высоты межпозвонковых дис-

ков, дегенеративно-дистрофические изменения замыкающих пластинок тел смежных позвонков, сдвиг тел смежных позвонков и др.). Несмотря на наличие болевого синдрома, визуализализирующие исследования выполняются далеко не всегда [222], а рентгеновские исследования при беременности и вовсе нежелательны. Таким образом, структурные особенности пояснично-крестцового отдела позвоноч-

ника и тазового кольца, остаются не изученными. Здесь прослеживается явное

23

недоиспользование современных сонографических технологий, позволяющих достоверно оценивать строение указанных органов и тканей (возможно, это и хорошо, иначе возникнет пока не существующая хотя бы в этой области гипердиагностика).

При снижении или выпадении рефлексов, гипоили атрофии мышц, длительных нарушениях чувствительности, отсутствии стабильного эффекта от неодно-

кратных курсов терапии рекомендуется компьютерная томография (КТ), которая возможна однократно во время беременности) или магнитно-резонансная томография (МРТ) [222]. Применение функциональной МРТ (фМРТ) открывает большие перспективы по изучению коннектома при различном генезе болевого синдрома. Имеются сведения о том, что женские половые гормоны, как эндогенные, так и принимаемые с целью контрацепции или в рамках гормонотерапии, оказывают влияние на базовое состояние головного мозга, что, в свою очередь, отражается на когнитивных функциях и аффективных переживаниях женщины [66, 68]. Представляет интерес поиск и выделение определённых церебральных областей [120], их взаимосвязи у беременных женщин вообще и у женщин с дорсопатией в частности,

как во время беременности, так и после родоразрешения. Однако достоверной информации в доступной литературе в данный момент нет. Это объясняется имеющимися якобы рисками и этическими аспектами при выполнении МРТ у беременной и кормящей женщины – явный дефицит знаний о безвредности одного из лучших методов современной лучевой диагностики.

Объективная диагностика болевого синдрома и эффективности терапии также представляет значительные трудности. Доминирующее число исследований основано на оценке боли с использованием визуальной аналоговой шкал ы (ВАШ), вербальной оценочной шкалы, опросников EuroQol — 5D, Мак-Гилла, F36, Освестри [7]. Инструментами для оценки интенсивности боли в поясничной области яв-

ляются также ЧРШ и подшкала тяжести боли в кратком перечне боли (Pain Severity subscale of the Brief Pain Inventory, BPI-PS) [166], которые основаны на субъектив-

ной оценке болевого синдрома женщиной.

24

В течение последнего десятилетия активно ведется поиск высокоинформативных объективных маркеров боли [80, 99, 215], в частности БНЧС [194]. Показано, что воспалительная боль и невропатическая боль имеют разные биомаркеры [96, 216]. Представляют интерес значимость медиаторов воспаления (простагландинов, субстанции Р, брадикинина, капсаицина, серотонина и гистамина) при диа-

гностике и оценке эффективности лечения боли в спине [177]. Современными исследователями при помощи microRA-анализа идентифицированы биомаркеры экспрессии генов, ассоциированные с болью [216]. Представлена сеть взаимодействия наиболее информативных биомаркеров боли (65 наборов проб, 60 генов), включая гены супрессоров боли. Выделены гены, усиление экспрессии которых сопряжено с усилением интенсивности боли, и гены-супрессоры боли. Некоторые идентифицированные биомаркеры явились мишенями для существующих лекарственных средств, что послужило поводом для перепрофилирования препаратов, появлению потенциальных новых кандидатов в лекарства. Сегодня аналогичные исследования представляется возможным выполнять только в центрах самого высокого научно-

исследовательского уровня, однако они подтверждают возможность объективной оценки болевого синдрома, необходимой для индивидуального подбора терапии.

При оценке и дифференциальной диагностике болевого синдрома учитывается связь между ТБ и различными характеристиками промежности [192]. Оценка иррадиации болевого синдрома при дорсопатии должна предусматривать особен-

ности иннервации органов малого таза и ассоциированную с ними сегментарную чувствительную иннервацию тазовой области (Рисунок 1.2), сведения о которых при беременности и после родоразрешения отсутствуют.

25

Рисунок. 1.2 — Сегментарная чувствительная иннервация тазовой области

Современные достижения УЗИ позволяют комплексно исследовать поясничный отдел позвоночника с дополнительным использованием заднего горизонтального интерламинарного доступа, который помогает визуализировать дуральный мешок на уровне диска справа и слева от остистого отростка даже в 3 триместре, когда передний доступ неинформативен. Представляется возможным выявить от-

носительное или абсолютное сужение дурального мешка как основную вертеброгенную причину болевого синдрома, грыжу, протрузию межпозвонкового диска как дискогенную причину, расширение эпидуральных вен как функциональную причину сужения дурального мешка [39]. Отсутствие доказанности перечисленных изменений для прогнозирования, ранней диагностики и лечения требует дальней-

шего изучения.

Для диагностики ТБ в мире предложены провокационные тесты: тест на боль в области таза; FABER, также известный как тест Патрика; длинной дорсальной крестцово-подвздошной связки; активного прямого подъема ноги; болевая провокация лобкового симфиза по модифицированному тесту Тренделенбурга [160, 222]. Согласно имеющимся сведениям, число положительных болевых провокационных тестов является информативными предикторами долгосрочного риска сохранения ТБ после родоразрешения. Так, Elden H. (2016) [181] представляет достоверные данные о сохранении дорсалгий (OR = 1,79), как и о наличии в анамнезе сведений о БНЧС (OR = 2,28), и при это – о положительном тесте на давление симфиза (OR

26

= 2,01), положительном тесте FABER (Патрика) (OR = 2,22) и положительном модифицированном тесте Тренделенбурга (OR = 2,20). Долгосрочная ТБ сопровождается повышением уровня тревожности и депрессией (р <0,001), снижением трудоспособности (р = 0,032) по сравнению с женщинами без ТБ. Применение вышеуказанных тестов в современной практике при дифференциальной диагностике дорсо-

патии беременных (угроза прерывания), в послеродовом периоде (послеродовые гнойно-септические заболевания локального характера) недооценено и не освещено в литературе.

1.6 Лечение дорсопатии беременных

Лечение дорсопатии как алгологического феномена, представлено широким арсеналом средств и методов [64, 72, 73, 74, 29, 158, 128, 126, 199, 91, 115, 78, 134, 145, 151, 155]. Проблематичность терапии дорсопатии при беременности заключа-

ется в наличии противопоказаний (или отсутствии сведений) о безопасности для плода [174] и гестации в целом большинства эффективных препаратов и методов [38, 210], например, таких, как паравертебральные и другие виды блокад, фармакопунктура [1], лазерофорез биологически активных веществ [25], миорелаксанты [65, 79], локальное применение нестероидных противовоспалительных препаратов

[15, 102], магнитотерапия [29], иппотерапия [3] и др.

При беременности наиболее часто применяемым методом лечения являются физические упражнения [100, 202, 207], эффективность котор ых неоднозначна [142]. Современные исследования, включающие мета-анализы и рандомизированные клинические исследования (РКИ), свидетельствуют о том, что использование йоги и техник расслабления способствует уменьшению боли, снижению уровня стресса, беспокойства, улучшают качество жизни [180]. Однако протективная значимость физических упражнений при БНЧС незначительна [200]. Выполнение упражнений до и во время беременности сопряжены со снижением тяжести БНЧС, ТБ во время и после беременности, но не снижают шанс их развития [131], интен-

сивность боли, в том числе после родов, частоту обращения за медицинской помо-

27

щью [101]. Рандомизированное контролируемое пилотное исследование, проведенное Holden S.C. (2019) [184] не продемонстрировало значимого влияния пренатальных занятий йогой на снижение встречаемости БНЧС во время беременности.

При лечении дорсопатий в сроке беременности от 22 до 38 недель высокую эффективность показали от 1 до 4 сеансов мануальной терапии (10-шаговый про-

токол краниосакральной терапии, тракционный метод, миофасциальный релиз, постизометрическая релаксация, мягкотканные техники), позволяющие значительно, вплоть до полного устранения, снизить болевой синдром, вызванный дорсопатией [76].

Доказана не только высокая эффективность методов мануальной терапии, но и преимущества в сравнении с методами лечебной физкультуры (ЛФК): снижение болевого синдрома с 9-6 до 1 балла по визуальной аналоговой шкале, вплоть до полного купирования боли [7].

Широкое применение нашла иглорефлексотерапия, включая область уха [114, 125, 147,]. Мета-анализ и систематический обзор, представленный в 2017 г.

[124], показал, что акупунктура ассоциирована со снижением показателя ВАШ больше, чем в контрольной группе, где женщины получали физиотерапию, общепринятую акушерскую терапию и «фиктивную» акупунктуру. Общая эффективность иглоукалывания оказалась выше (отношение шансов (ОШ) = 5,45, 95% ДИ: 2,68–11,09), особенно в поздние сроки беременности. Частота побочных эффектов в обеих группах была низкой. Однако доказательных данных о безопасности иглоукалывания все еще недостаточно.

Определенную эффективность лечения дорсопатии беременных показали гипноз [197] и пассивная гидротерапия [83].

Таким образом, основную стратегию терапии дорсопатий при беременности определяют физиотерапия, применение бандажей, весьма ограниченная медикаментозная терапия, иглоукалывание, массаж, релаксация, йога [75, 197, 210]. Однако все исследователи единогласно указывают, что беременность драматически

28

ограничивает ресурс диагностических и лечебных мероприятий, что придает немедикаментозным методам (физиотерапия, мануальная терапия, остеопатия, ЛФК) приоритетное значение.

Резюмируя вышеизложенное, следует констатировать, что к настоящему времени можно считать доказанной сохраняющуюся ключевую роль дорсопатии в за-

болеваемости и потере трудоспособности как вне, так и во время беременности. Дорсопатия осложняет более 2/3 всех беременностей. Однако многолетние исследования раскрыли этиологию и патогенез дорсопатии только частично. Разнообразие причин боли поясничного отдела позвоночника, развившейся при беременности, требует дальнейшего изучения.

В настоящее время все еще р азобщены данные о роли прегестационных акушерских и неакушерских факторов, не идентифицированы факторы риска гестационной боли в спине. Отсутствуют сведения об эффективности различных методов терапии дорсопатии беременных. Остаются вне поля зрения социальные, соматические и другие факторы, ведущие к развитию этого состояния. Представляет без-

условный интерес наличие параллелей между возможными гестационно обусловленными эндокринными маркерами, динамикой дорсопатии и эффективностью различных методов терапии при прогрессирующей беременности. Указанные обстоятельства стали основанием для настоящего исследования, поскольку аналитический обзор современной литературы чётко показал отсутствие точных сведений о частоте распространения дорсопатий при беременности, остаются неизученными аспекты прогнозирования, патогенез и диагностика, особенно дифференциальная с другими осложнениями беременности. Все это определяет отсутствие стратегии и инструментов профилактики, прогнозирования и выбора персонализированной эффективной терапии различных вариантов дорсопатий.

Вместе с тем остается неясным, являются ли обусловленные беременностью эндокринные изменения триггером для механизмов, в результате которых возникает болевой синдром (дорсопатия). Отсутствуют сведения о том, равнозначно ли влияние повышения уровня эстрогенов и прогестерона при развитии болевого синдрома различной степени выраженности и как это выражается в локализации при

29

дорсопатии беременных. Требует изучения связь изменения уровня эстрогенов, прогестерона и релаксина с функциональной состоятельностью связочного аппарата позвоночного столба и тазового кольца, их влияние на стенку кровеносных сосудов. Ответов на эти вопросы пока не найдено, что открывает перспективы дальнейшего научного и клинического поиска.