4 курс / Акушерство и гинекология / Кольпоскопия_Метод_и_диагностика_Жак_Маршетта,_Филипп

Особые случаи применения кольпоскопии

•Как улучшить визуализацию эндоцервикса?

Использование эстрогенной терапии кажется наиболее простым способом улучшить эффективность кольпоскопии.

Эстрогены могут способствовать либо вывороту эндоцервикальной слизистой обо­

168лочки, либо - чаще всего - расширению цервикального канала с образованием слизи, которая благодаря своей прозрачности улучшает визуализацию эндоцервикса.

Что касается дозы, то Saunders [5] в сравнительном исследовании 34 женщин от 21 до 62 лет с аномальным мазком и неудовлетворительной кольпоскопией из-за невиди­ мого стыка показал, что зона трансформации стала полностью видимой после 10 дней лечения 30 мкг этинилэстрадиола в 70% случаев против 23% случаев после приема плацебо (р <0,01).

Barasso [1] рекомендует использовать 25 мкг этинилэстрадиола в течение 7 дней, и если больная получает заместительную гормональную терапию (ЗГТ), удвоить в тече­ ние 7 дней дозу 17 бета-эстрадиола.

При обзоре литературы можно сделать вывод, что маленькие дозы эстрогенов (<50 мкг) достаточны для коррекции атрофии и исчезновения небольших атипий, свя­ занных с атрофией, и в то же время они способствуют достаточно хорошей визуализа­ ции эндоцервикса.

Если из-за рака молочной железы имеются противопоказания к приему эстрогенов, то не будет никаких противопоказаний к введению вагинального суппозитория проместриена (Кольпотрофин®) в течение 15 дней, предшествующих кольпоскопии и/или взятию нового мазка.

■МЕСТО КОЛЬПОСКОПИИ ПРИ ПАТОЛОГИИ ШЕЙКИ МАТКИ В ПЕРИОД ПЕРИМЕНОПАУЗЫ

•В случае подозрения на поражение низкой степени тяжести нужно настаивать, если результаты кольпоскопии нормальные, на гормональном лечении до повторного контрольного исследования.

•В случае получения аномального мазка высокой степени тяжести следует попы­ таться исследовать эндоцервикс, чтобы дать лечащему врачу информацию о высоте желаемого конуса при проведении конизации, так как надо отдавать предпочтение гис­ тологической оценке степени поражения, тем более что речь идет чаще всего о пора­ жениях высокой степени.

■ЗАКЛЮЧЕНИЕ

При менопаузе не позволяйте загнать себя в ловушку при виде атрофиче­ ской шейки, покрытой петехиями или изъязвлениями, и отрицательной реакции с раствором Люголя.

Поэтому необходимо знать границы кольпоскопической оценки в этот пери­ од, понимая, что диспластические зоны часто поднимаются в эндоцервикс, ста­ новясь недоступными глазу.

Предварительная эстрогенная терапия, общая или местная, часто улучшает условия обследования и облегчает интерпретацию проведенного цитологиче­ ского исследования мазков.

Кольпоскопия при DES-синдроме

Кольпоскопия при DES-синдроме

Ж.-П.БИЛЬО

DES-синдромом называют совокупность морфологических и функциональ­ ных аномалий матки и влагалища у девочек, матери которых во время беремен­ ности получали диэтилстильбэстрол (воздействие in utero).

Показания к применению DES в акушерстве, приостановленные в 1971 г. в США, были отменены Vidal в 1977 г. во Франции. Следовательно, риск акушерско-гинеколо­ гических осложнений существует до 2010 г. включительно.

Herbst в США в 1971 г. были описаны случаи рака влагалища у молодых женщин, в анамнезе которых во время ретроспективного опроса было выявлено воздействие in utero DES.

Во Франции 160 000 беременных женщин принимали DES, подвергая таким обра­ зом 80 000 девочек опасности цервиковагинального аденоза, светлоклеточной адено­ карциномы (0,1%) и анатомических и функциональных аномалий матки.

Риск аденокарциномы влагалища: 80 ожидаемых случаев по всей Франции.

■ ЧАСТОТА И ТЯЖЕСТЬ

Заинтересованность в диагностировании цервиковагинальных аномалий и в рас­ познавании, например, DES-синдрома позволяет, привлекая внимание к возможным порокам развития, предупредить несчастные случаи в акушерстве и избежать несвое­ временного лечения и ятрогенных проблем.

Цервиковагинальные симптомы имеют прогностическую ценность. Частота их выявления составляет:

-84% при нижележащих маточных аномалиях;

-50% при отсутствии аномалий;

-2% при спонтанных аденозах;

-98% о при аденозах, обусловленных применением DES или других эстрогенных препаратов.

■КОЛЬПОСКОПИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Они чаше всего отражают железистую форму патологии и цервикальную дисмор­

фию (обычно гипоплазию) (ем. рис. 11-14):

-чисто железистые формы, эктопическое расположение железистой ткани на сво­ дах и стенках влагалища; наиболее часто встречаются аденозы вагинальные и церви­ кальные (см. рис. 11-15);

-вагинальные аномалии'.

•в виде диафрагмы.

Особые случаи применения кольпоскопии

• Спровоцированные кровотечения встречаются довольно часто. Нужно думать об аденокарциноме, искать ее, но помнить, что наиболее частая причина - доброкачест­ венная патология.

• Неоправданное лечение, как, например, электрокоагуляция при аденозе.

• Кондиломатозный трансплантат.

• Увеличенный риск дисплазии.

• Плоскоклеточная карцинома и светлоклеточная аденокарцинома

172

Констатируют подозрительные почкообразные разрастания, а также внутристеноч­ ный вагинальный узел при пальпаторном исследовании. Это наиболее редкое, но и наиболее тяжелое осложнение. Оно составляет 1,4-14 случаев на 100 000 женщин, по Herbst в 1981 г. в США, либо 4-84 случая на 100 000 женщин во Франции до 2020 г. (30 - на сегодняшний день).

Аденокарцинома классически локализуется во влагалище (1/3 случаев) и наиболее часто - в шейке матки и влагалище.

•Акушерско-гинекологические осложнения

•Нарушения фертильности (неполноценная цервикальная слизь или стеноз на­ ружного зева). Частота бесплодия значительно повышена у женщин с DES-синдромом (32%) по сравнению с контрольной группой (19%).

•Нарушения имплантации (дистрофический эндометрий вследствие неадекватной васкуляризации).

•Нарушение процесса овуляции или ановуляция — наиболее частые явления.

•Рискранних и поздних самопроизвольных выкидышей повышен в 3 раза (истмико-

цервикальная недостаточность).

•Риск преждевременных родов повышен в 2 раза (гипоплазии матки и истмикоцервикальная недостаточность).

•Риск внематочной беременности повышен в 2-5 раз.

■ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Вслучае риска развития аденокарциномы не нужно беспокоиться, драматизировать ситуацию, а решить вопрос о возможной профилактике акушерских осложнений.

Необходимо:

- проводить ежегодное обследование, состоящее как минимум из цитологического исследования мазков с шейки матки и из влагалища, пальпации стенок влагалища и биопсии вагинальных узелков и участков цервиковагинальных атипий;

- выявлять риск акушерских осложнений. Для их предупреждения показаны гис­ терография и гистероскопия, затем наложение шва на шейку матки в случае истмико-

цервикальной недостаточности;

-избегать неуместного лечения: оставить аденоз реэпителизироваться спонтанно на 10 лет;

-лечить только осложнения: С/N высокой степени тяжести, инфекцию, истмикоцервикальную недостаточность, бесплодие, карциному.

Кольпоскопия при DES-синдроме

Литература

Подростковый возраст

Arene Н. Ргёсосйё des images colposcopiques chez 1’adolescente. Gynecologic. 1993,5 : 250-254. Benmoura D et al. Surveillance du col chez 1’adolescente. Gynecologic. 1993,5 : 255-259.

Blanc В et al. CIN et adolescente. Gynecologie 1993, 5 : 264-267.

Менопауза

[1]Barrasso R. Colposcopie et menopause. Reprod. Hum. Horm. 1997,10 : 471-474.

[2]Boulanger JC, Gondry J, Verhoest P, Najas S. La strategic therapeutique des dysplasies cervicalcs est-elle differente apres la menopause ? Reprod. Hum. Horm. 1997,10 : 519-529.

[3]Chen RJ. Chang DY, Yen ML, Hsieshcy. Independent clinical factors which correlate with failures in diagnosing early cervical cancer. Gynecol. Oncol. 1995,58 : 356-361.

[4]Mandelbatt JS, Richart R, Thomas L, Lakin P. Is human papilloma virus associated with cervical neoplasia in elderly ? Gynecol. Oncol. 1992, 46: 6-12.

[5]Saunders N, Anderson D, Gilbert L, Sharp F. Unsatisfactory colposcopy and the reponse to orally administrated oestrogen : a randomized double blind placebo controlled trial. Br. J. Obstet. Gynecol. 1990, 97: 731-733.

[6]Saunders N, Anderson D, Sheridan E, Sharp F. Endoscopie localization ofthe squamocollumnar junction before cervical cone biopsy in 284 patients. Cancer. 1990, 65 : 1312-1317.

Кольпоскопия при лечении шейки матки

— на периферии до 3 мм как минимум вне аномальной поверхности, чтобы оставить только здоровый МПЭ, т.е. йод-позитивный;

- в центре до цилиндрического эпителия, сосочки которого легко определимы под окуляром кольпоскопа.

Во время лечения непрерывное наблюдение при сильном увеличении позволяет постоянно контролировать качество лазерного воздействия, немедленно распознавать малейшее упущение эпителиальной ткани, каким бы минимальным оно ни было, опре­ делить глубину деструкции, которую оценивают примерно в 7 мм, чтобы быть уверен-

176ным в уничтожении железистых субэпителиальных углублений, возможно, занятых патологическим процессом. Во время прицельного действия лазера на патологические участки шейки матки часто можно видеть истечение слизи под МПЭ, указывающее на то, что на этом уровне следует продолжать тканевую деструкцию более глубоко, чтобы достичь дна желез.

Удаление испаренного в облако под термическим действием лазера эпителия по­ зволяет видеть нижележащую строму, которая окрашена в коричнево-желтый цвет при кольпоскопии.

Место кольпоскопии при лечении методом резекции

Цель проведения резекции - двойная: терапевтическая и диагностическая так как ткань, взятая при резекции, позволяет получить более полный результат в поиске инва­ зии или микроинвазии высоких степеней тяжести, чем после биопсии.

Но, как мы уже сказали во введении, правильное лечение нарушений шейки матки конизацией должно одновременно:

-удовлетворять безусловным канцерологическим требованиям с помощью доста­ точно обширного и особенно высокого иссечения в эндоцервиксе, чтобы это вмеша­ тельство было в переделах здоровых тканей;

-и сохранить в будущем возможность воспроизводства у женщин детородного воз­ раста, избегая слишком значительного иссечения тканей шейки матки.

Следовательно, настоятельно необходимо, чтобы наши методы основывались на наиболее точном определении локализации поражения в эндоцервиксе, чтобы лучше отрегулировать высоту хирургического среза, и эту оценку можно провести только при предварительном качественном кольпоскопическом контроле.

Мы уже показали при анализе течения 439 беременностей после ионизации, что какой бы ни была использованная техника, течение беременности после конизации значительно осложняется по сравнению с обычной популяцией (многоцентровое ис­ следование 7 университетов запада Франции, результаты которого были представлены на XXIII конгрессе Французского общества по кольпоскопии в Париже в 1999 г.):

-угрозой преждевременных родов: 28,2% против 10,3%;

-преждевременным разрывом плодных оболочек: 21,2% против 12,34%;

-преждевременными родами: 18,67% против 6,8%;

-кесаревым сечением: 24,6% против 16,6%.

Проблема преждевременных родов возникает в связи с нарушением эндоцервикальной экосистемы, вызванным резекцией ткани эндоцервикса. Эти нарушения менее выражены при высоте резецированного конуса в пределах 2 см, смягчены, если высота иссечения не превышает 1,5 см, и почти исчезают при высоте конуса менее I см.

Кольпоскопия и посттерапевтическое наблюдение

Кольпоскопия и посттерапевтическое наблюдение

ГМАРРЕ, ФЛЕРРОТЕН, Ж.БОДИ

■ ВВЕДЕНИЕ

Взятие цервиковагинальных мазков является контрольным обследованием для выявления дисплазий и рака шейки матки. Кольпоскопия и прицельные биопсии составляют вместе с мазками диагностическую триаду исследования тех же патоло­ гий. Омоложение цервикальной интраэпителиальной неоплазии у женщин за послед­ ние 20 лет послужило поводом для развития консервативного лечения этих неоплазий. Трудности связаны с необходимостью компромисса между лечением, которое должно быть эффективным, и молодым возрастом больных, которые хотят сохранить репро­ дуктивную функцию. Также в связи с возможными рецидивами патологии, варьирую­ щими от 0,3 до 30% в зависимости от характера лечения, после осуществления послед­ него должны проводиться тщательное наблюдение и контроль. Очень важно выбрать более безопасное лечение, позволяющее как можно более совершенно восстановить анатомию и функцию шейки матки.

Существует два терапевтических метода: деструкция поражений (электрокоагуля­ ция, криотерапия или лазерная вапоризация) и иссечение поражений путем кониза­ ции диатермической петлей, холодным скальпелем или лазером. За последние 20 лет лазерная конизация и электрорезекция петлей вытеснили холодный скальпель. Под контролем кольпоскопии лазерное воздействие более точное, а электроконизация «не упустит» ни одну гемостатическую точку, которая может изменить анатомию шейки матки.

Контроль после лечения преследует две цели - выявить рецидив патологии и кон­ тролировать отсутствие посттерапевтических осложнений.

Этот контроль будет производиться с помощью цитологического исследования, ко­ торое является необходимым элементом, но и кольпоскопия займет свое место, так как она является главным методом для установления картографии поражений, обыч­ но невидимых невооруженным глазом. Это ключевое исследование для диагностики и выбора терапевтической тактики.

■ КОГДА И КОМУ ПРОВОДИТЬ КОЛЬПОСКОПИЮ?

Посттерапевтический контроль начинается месяц спустя после лечения, было ли оно деструктивным или путем конизации. Цель первой консультации - встретиться с больной, чтобы проинформировать ее о результатах лечения и установить календарь наблюдения. Пока слишком рано брать мазок или проводить контрольную кольпоско­ пию, так как часто рубцевание едва закончилось и не отражает окончательного после­ операционного состояния шейки матки. Первая консультация для настоящего контроля назначается на более поздний срок.

Спустя 3 мес. делают вывод об окончательном заживлении шейки матки и берут первый контрольный мазок, а также проводят кольпоскопию. Последняя будет служить цели локализовать зону плоскоклеточно-цилиндрического стыка,