4 курс / Акушерство и гинекология / Кольпоскопия_Метод_и_диагностика_Жак_Маршетта,_Филипп

Кольпоскопия при лечении шейки матки

6 мес. и через 1 год, прежде чем осуществлять ежегодный цитологический контроль. В случае аномалий или невозможности контроля лечение остаточных поражений или стеноза будет зависеть от возраста и локализации поражений на шейке и данных коль­ поскопии. Выжидательная тактика или деструктивное лечение будут возможны при поражениях низкой степени под контролем кольпоскопии хорошего качества. Повтор­ ная резекция будет необходима при поражениях высокой степени тяжести и поражени­ ях, не полностью видимых при кольпоскопии. Иногда, если больная не желает больше иметь детей, будет показана гистерэктомия.

182

13

КОЛЬПОСКОПИЯ ТРЕТЬЕГО ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ

Кольпоскопия третьего тысячелетия

В 1992 г. Mikhail [12] с помощью компьютера провел кольпоскопический анализ поражений у 68 пациенток с легкой дисплазией. Средний размер поражений составил 58 мм2, а 73% аномалий находились в пределах от 8 до 200 мм2. После 1 года наблю­ дения:

-5,9% поражений увеличились в размере;

-32,4% уменьшились в размере;

-13,2% были идентичными;

-20,6% исчезли;

188- у 27,9% изменилось их расположение на шейке матки.

Преимущество этой системы в том, что она помогает оценивать форму поражений,

расстояние между сосудами, различные степени интенсивности белого окрашивания

ваномальных зонах, заменяя субъективную оценку кольпоскописта объективной оцен­ кой, позволяющей определить едва видимые изменения.

Mikhail находит особый интерес при контроле консервативного лечения дисплазий

вотдельных случаях, таких как контроль за беременными женщинами с дисплазией, избегающих биопсий, часто геморрагических. Craine [3] в 1993 г. изучал эволюцию ви­ русных поражений, вызванных ВПЧ, у 68 пациенток, измеряя поверхность и периметр поражений: в 51% случаев он констатировал регрессию по объективным морфологиче­ ским критериям, в связи с чем предложил консервативное лечение. Другое важное при­ менение - возможность объективным образом количественно оценить эффективность консервативного лечения аномалий шейки матки. Shafi [15] в 1994 г. анализировал кольпоскопические картины женщин, имеющих цитологические аномалии: исследуя межкапиллярные расстояния и поверхности поражений, он пришел к выводу, что сле­ дует опасаться гистологической диагностики путем эксцизии диатермической петлей.

Mikhail [11] в 1995 г. исследовал видеокольпоскопом эволюцию 41 интраэпители­ альной неоплазии во время беременности. У всех этих больных были занесены в ком­ пьютер результаты измерений цервикальных поражений за все месяцы в течение бере­ менности и 3 мес. спустя после родов. Во время беременности:

-17,1 % поражений увеличились в размере;

-21,9% сохранили стабильный размер;

-41,5% уменьшились в размере;

-19,5% полностью исчезли.

Больным, у которых размер поражения увеличивался, была проведена биопсия, об­ наружившая только CIN III, но никак не микроинвазивный рак. Биопсия оказалась не показанной в 82,9% случаев.

В1995 г. Cristoforoni [6] оценил достоверность анализа кольпоскопических картин

спомощью компьютера. 300 женщинам провели традиционную кольпоскопию, резуль­ таты которой анализировали с помощью компьютера и сопоставили с гистологической диагностикой. У 258 больных (86%) цифровые изображения были удовлетворительно­ го качества, и 70 первых из них послужили для калибровки программного обеспечения

влечении поражений. Итак, для оценки осталось 188 женщин.

Совпадения между диагностикой с помощью компьютера и гистологическим иссле­ дованием составили 85,1% против 66% при традиционной оценке кольпоскопистом.

Кольпоскопия с помощью компьютера более успешна, чем традиционная кольпо­ скопия при нарушениях высокой степени тяжести и нормальных результатах биопсии, но нет существенного различия в оценке поражений низкой степени.

Chenoy [1] в 1996 г. изучил влияние биопсий на эволюцию зон атипической транс­ формации. Была проведена рандомизация 161 пациентки в 3 группы:

-без биопсии;

-с центральной биопсией; с биопсией по периферии.

Научные исследования в области кольпоскопии

Анализ с помощью компьютера поверхности и периметра поражений был выпол­ нен до биопсии и 6 мес. спустя. Во всех трех группах не наблюдали никакого значи­ тельного изменения размера поражений, а тяжесть поражений была недооценена при биопсиях по периферии. Автор делает вывод, что цервикальная биопсия не оказывает в короткий срок действия на естественное течение CIN.

Etherington [7] в 1997 г. оценил надежность видеокольпоскопии для скрининга цер­ викальных поражений. 50 женщинам была проведена традиционная кольпоскопия, связанная с анализом цифрового изображения шейки матки. Эти изображения были хорошего качества в 94% случаев, имелось совпадение между двумя методами диагно­ {18$ стики в 86% случаев. В случае несовпадения никогда не было недооценки поражений в результате анализа цифровых изображений. 29 женщинам было проведено гистоло­ гическое исследование: в 76% случаев скрининг видеокольпоскопии был точным и еще более значительным при поражениях высокой степени (83% случаев совпадения).

Craine [4] в 1998 г. описал метод измерения поверхности поражений, который он использует для исследования эволюции патологий, связанных с ВПЧ.

Pogue [14] в 2000 г. анализировал графические изображения CIN II или III и мета­ плазий, разделяя для каждого изображения красные, зеленые, голубые каналы. Он сде­ лал вывод, что информационный анализ изображений позволяет дифференцировать метаплазии от CIN.

Наконец, Knapp [10] в 2000 г. использовал компьютерный анализ изображений флюорокольпоскопии, используя акридин оранжевый. У 164 женщин в возрасте от 18 до 35 лет, у большинства из которых выявлены CIN I и /7, этот анализ позволил про­ вести хорошую топографическую оценку поражений до лечения СО,-лазером. После введения этого метода оценки поражений эффективность лечения CIN СО,-лазером у молодых женщин составила 99%.

Недостатки

Если практическое применение кольпоскопии широко используется в настоящее время, то кольпоскопия с помощью компьютера имеет ряд недостатков. Она требует относительно дорогих материальных вложений: компьютер, видеокамера или цифро­ вой фотоаппарат, карта для видео, программное обеспечение для архива и программ­ ное обеспечение для обработки изображений. Нужны довольно значительные едини­ цы хранения, так как цифровое изображение шейки матки со средним разрешением занимает около 500 Кб. Однако современные компьютеры имеют диски, способность хранения которых значительно повышена. Традиционные кольпоскопические изобра­ жения не достигают никогда такого качества, такой же четкости цифровых картин, как классические диапозитивы. Однако с новыми цифровыми аппаратами получают изо­ бражения высокой четкости.

Наконец, эта техника требует больше времени для ее освоения, особенно в стадии обучения. Некоторые рискуют впасть в отчаяние...

Научные исследования в области кольпоскопии

Исследовательский проект в настоящее время находится в процессе разработки, связанной с медицинским оборудованием Центра акушерства и гинекологии CHU Амьена и оборудованием по обработке медицинских изображений UMR 6600 Компьена, чтобы создать вспомогательное средство для диагностики при кольпоскопии.

Кольпоскопия третьего тысячелетия

Данные кольпоскопической картины показывают, что могут быть использованы атрибуты многих видов: цвет, текстура, рельеф и геометрические характеристики (размер, форма...) патологических зон. Условия освещения во время проведения коль­ поскопии способствуют тому, что часто существуют освещенные рельефы, которые мешают анализу изображений, контрастность которых не всегда удовлетворительная.

Мы предприняли предварительную обработку кольпоскопических картин: удаление освещенных рельефов путем систематического поиска отражающих точек, представ­ ленных «наиболее белыми» пикселями изображения; использование для этих пиксе­

190лей средней цветовой величины соседних пикселей; общее улучшение контрастности. При исследовании гистограммы цветовых компонентов кольпоскопических картин от­ мечают, что вся имеющаяся в распоряжении динамика не используется. Происходит выравнивание гистограммы по компоненту освещенности в пространстве «насыщения цветовой яркости», улучшая таким образом контрастность изображения.

Следующая стадия проекта состояла из определения интересных участков в изо­ бражении путем его сегментации, которая осуществлялась путем анализа основных компонентов на цветных векторах.

Внастоящее время исследования стремятся, начиная с сегментированных картин, просчитать атрибуты цвета, контура, текстуры и рельефа. В последних работах иссле­ дователи пытаются классифицировать кольпоскопические картины с помощью сети нейронов, основываясь на информации о цвете и контуре. Первые результаты пока­ зывают, что речь идет о хорошем методе для дифференциации нормальных и патоло­ гических картин. Цифровое средство предложит классификацию изученного случая по нескольким категориям: сначала - отделение нормального случая от патологиче­ ского, затем мы попытаемся провести класификацию внутри патологического класса (TAG I-TAG П-рак), используя другие данные (текстура, рельеф...).

Перспективы на будущее

Кольпоскопия, дополненная компьютером, - это новая зарождающаяся технология, которая может расширить многочисленные возможности для исследовательских ра­ бот или новых применений. Интенсивность ацидофильной реакции - элемент оценки, трудной для глаза. Видеокольпоскопия может оценить ее с большой точностью, что поможет оценить тяжесть TAG I и TAG II. Улучшение методов оценки поверхностей шейки матки сможет также в ближайшем будущем привести к воссозданию ее в трех измерениях, что улучшит интерпретацию изображений и даст возможность оценить не только размер, но также глубину поражений. Возможность улучшить чувствительность методов определения цервикальных неоплазий увлекательна. Использование всех тех­ нологий обработки изображений, приводимых выше, поможет определению невиди­ мых человеческим глазом аномалий, как и при традиционной кольпоскопии, но при этом появится возможность описать новые признаки наличия аномального эпителия.

Наконец, цифровые изображения могут быть легко переданы современными сред­ ствами коммуникации. Благодаря телемедицине предполагается использовать эту тех­ нологию для передачи изображений в консультационный центр, чтобы легко получить мнение эксперта по кольпоскопии в трудных медицинских случаях, как это делается уже в других дисциплинах (патанатомии, рентгенологии и др.).

Ferris [8] в 2002 г. использовал этот метод для передачи экспертам кольпоскопиче­ ских изображений, приходящих из сельских центров. Качество переданных изображе­ ний позволило провести хорошую оценку цервиковагинальной патологии при хорошей корреляции ее с гистологическим исследованием. Автор приходит к заключению, что

Перспективы на будущее

«телекольпоскопия» позволяет уменьшить границы доступа к специализированным центрам для женщин, живущих в сельской местности.

Обучение кольпоскопии также благоприятствует развитию этих методов. Нет боль­ ше необходимости пересылать огромные карусели диапозитивов, изображения могут быть переданы на CD-Rom или на DVD, что позволяет отобрать изображения и выпус­ тить диапораму, которая благодаря интерфейсу может быть ретранслирована на теле­ визор или видеопроектор.

Заключение

•Использование информационной технологии дает кольпоскопии новые возможности для изучения цервиковагинальной патологии.

•Она соответствует техническим требованиям кольпоскописта третьего ты­ сячелетия:

-усовершенствование истории болезни;

-создание фонда изображений;

-возможность экспертизы на расстоянии.

Литература

[2]Contini V, Zobbi CL, Pasquinucci C. Colposcopy and computer graphics : a new method ? Am.

J.Obstet. Gynecol. 1989, 160 (3) : 535-538.

[3]Craine BL, Craine ER, O'Toole CJ, Ji Q. Digital imaging colposcopy : corrected area measurements using shapc-from-shading. Trans. Med. Imaging. 1998, 17 (6) : 1003-1010.

[4]Craine BL, Craine ER. Digital imaging colposcopy : basic concepts and applications. Obstet. Gynecol. 1993, 82 (5): 869-872.

[5]Crisp WE, Craine BL. Craine ER. The computerized digital imaging colposcope : future directions. Am. J. Obstet. Gynecol. 1990, 162 (6) : 1491-1498.

[6]Cristoioroni PM, Gerbaldo D, Perino A, Piccoli R, Montz FJ, Capitanio GL. Computerized colposcopy : Results of a pilot study and analysis of its clinical relevance. Obstet. Gvnecol. 1995, 85(6) : 1011-1016.

[7]Etherington 1J, Dunn J. Shafi MI. Smith T, Luesley DM. Video colpography : a new technique for secondary cervical screening. Br. J. Obstet. Gynecol. 1997,104 : 150-153.

[8]Ferris DG. MacFef MS. Miller JA, Litaker MS, Crawley D, WaTSON D. The efficacy of telecolposcopy compared with traditional colposcopic. Obstet. Gvnecol. 2002. 99 (2) : 248254.

[9]Hopman EH. Rozi ndaal L. Verheijen RH. Kenemans P. Helmerhorst TJ. Digital couleur imaging colposcopy : a matter of choice. Eur. J. Obstet. Gvnecol. Reprod. Biol. 1998, 770 : 229 234.

[10] Knapp P. The value of computerized topographic evaluation for CIN changes in the cervix of young women based on effectiveness of C02 laser therapy. Ginekol. Pol. 2000, 71 (12) :

Рекомендации по кольпоскопии

Такие рекомендации существуют и в некоторых других странах [10-13], но они не могут быть непосредственно перенесены во Францию, учитывая специфичность нашей системы здравоохранения и различия способов исполнения.

Рекомендации SFCPCV для эффективной практики кольпоскопии касаются подго­ товки кольпоскопистов и уровня их деятельности, структур, соблюдения процедур для реализации кольпоскопий на практике и индивидуальной оценки результатов.

194 Подготовка кольпоскопистов и уровень их деятельности

Цель подготовки - обучить кольпоскопии и научить оценке собственной практики. Обучение кольпоскопии касается практикующих гинекологов или других специали­ стов, занимающихся цервикальной патологией. Первоначальное обучение включает теоретическое и практическое образование. Практическая стадия обучения в центрах кольпоскопии (общественных или частных) должна предусматривать участие в не ме­ нее чем 10 полудневных консультациях по кольпоскопии и практику, состоящую из не менее чем 10 кольпоскопий с биопсией под непосредственным контролем другого спе­ циалиста. Контроль знаний, проводимый в конце этого первоначального образования, должен помочь удостовериться в приобретении знаний.

Уровень деятельности является главным аспектом поддержания качества медицин­ ского обслуживания. Число ежегодных кольпоскопий, число новых осмотренных боль­ ных и уровень распространения патологии могут колебаться в зависимости от много­ численных критериев. Участие в деятельности центра по кольпоскопии, подготовка

исамооценка с помощью средств информатики (телемедицина, Интернет, CD-ROM) могут в некоторых случаях помочь компенсировать слабый уровень деятельности.

Непрерывное образование по кольпоскопии является необходимым, оно должно осу­ ществляться по меньшей мере 3 года. Непрерывному образованию могут благоприят­ ствовать последние технологические достижения в области информатики и сетей ком­ муникации. Они открывают возможности интерактивной работы с экспертами, которые могут дополнять более классические методы образования, каковыми являются научные работы и конгрессы. Непрерывное образование должно включать в себя, в частности,

иработу с интернет-банками цифровых кольпоскопических изображений.

Структуры и инструментарий

Какими бы ни были виды кольпоскопической деятельности (индивидуальная, кол­ лективная, в справочном центре), структуры, окружающая среда и медико-техническое оборудование должны обеспечить прием, удовлетворяющий больных, надежную диаг­ ностику и в случае необходимости - надлежащее и эффективное лечение и конфиден­ циальное хранение медицинских данных.

Существуют многочисленные модели кольпоскопа. Главными элементами при выборе инструмента являются качество оптики, мощность освещения, про­ стота в обращении, легкое изменение увеличения (между х 5 и х 40 для наибо­ лее эффективных), хорошая устойчивость штатива и фокусное расстояние между 150 и 300 мм, позволяющее легкую манипуляцию инструментами под кольпоско-

Правила проведения процедуры кольпоскопии

пическим контролем. Присоединение зеленого съемного фильтра может быть полезным для исследования васкуляризации. Полезны также фотоаппарат или видеокамера.

Вне кольпоскопа следует расположить весь материал, нужный для гинеко­ логического обследования, цитологических и гистологических мазков, средства

(бумажных или на электронных носителях), которые являются обязательными и конфиденциальность которых гарантируется.

Окружающая среда должна позволить дезинфекцию и стерилизацию мате­ риала согласно обязательно установленному и утвержденному протоколу.

Правила проведения процедуры кольпоскопии

Кольпоскопию рассматривают как диагностическое исследование, добивающееся лучшей корреляции данных путем идентификации элементарных изображений и их группировки в таблицы или кольпоскопические комплексы или как топографическое исследование для управления биопсией. Вторая концепция кольпоскопии предполага­ ет диагностическую роль в той мере, в какой биопсия должна быть нацелена на зоны, которые представляют собой наиболее тяжелые поражения. Достижение хорошей кольпогистологической корреляции путем надежной идентификации наиболее подоз­ рительной зоны требует большого опыта в кольпоскопии.

■ ПОКАЗАНИЯ К КОЛЬПОСКОПИИ

Кольпоскопия позволяет уточнить топографию поражений и определить по­ ложение и границы зоны трансформации шейки. Связанная с цитологическим и гистологическим исследованиями, последнее из которых обеспечивается при­ цельной биопсией, она вносит свой вклад в выбор терапевтических показаний при поражениях шейки матки.

Аномальный диагностический мазок является главным показанием к кольпоскопическому исследованию.

Констатируя большую вариабельность результатов цитологического исследования мазков (Sellors, Hoppman), генеральное управление Министерства здравоохранения обязало Национальное агентство по аккредитации и оценке медицинского обслужива­ ния (ANAES) разработать специальные рекомендации. Между 1996 и 1998 гг. группа экспертов сформулировала рекомендации, касающиеся цитологической диагностики, диагностического и терапевтического подхода к результатам исследования [1]. Реко­ мендации, касающиеся диагностики, были сделаны для каждой категории цитологи­ ческого результата и в зависимости от некоторых особенных ситуаций (беременность, постменопауза, положительная реакция на ВИЧ). Модернизация рекомендаций, при­ нимая во внимание недавние изменения, внесенные в систему Bethesda [17], была фак-

Рекомендации по кольпоскопии

тически произведена в 2002 г. [2]. Она основана на двух принципиальных пунктах: методика взятия мазка и определение ДНК ВПЧ при получении аномальных мазков. Цель этого теста - выбрать среди женщин тех, кого при наличии потенциально онко­ генной инфекции ВПЧ можно отнести к группе риска или у кого может развиться по­ ражение высокой степени тяжести, оправдывающее кольпоскопическое исследование. Для такого определения ПЦР (полимеразная цепная реакция) и тест Hybrid Capture II («захват гибридов») являются наилучшими методами.

Исследование на ВПЧ не рекомендуется:

196 - при получении мазков ASC-H (атипии, не позволяющие исключить интраэпите­ лиальное поражение МПЭ высокой степени). Они соответствуют в 40% случаев гисто­ логическому поражению типа CIN II, CIN III и в исключительных случаях - инвазив­ ному раку. В связи с этим рекомендована немедленная кольпоскопия;

-при наличии интраэпителиальных поражений МПЭ низкой степени, так как они содержат потенциально онкогенный ВПЧ в более чем 80% случаев, что ограничива­ ет значение теста при ответственном его исполнении. Два возможных выбора - не­ медленная кольпоскопия или контрольный мазок 6 мес. спустя. В случае регрессии цитологических аномалий требуется два из трех нормальных мазков с интервалами

в6-12 мес., чтобы войти в ритм привычной диагностики. Кольпоскопия рекомендует­ ся в случае рецидива цитологических аномалий, которые отличаются либо тяжестью, либо задержкой по отношению к первоначальной аномалии;

-при наличии интраэпителиальных поражений МПЭ высокой степени, когда необ­

ходима немедленная кольпоскопия; - при наличии железистых атипий, когда рекомендуется кольпоскопия с прицельной

биопсией и/или кюретаж эндоцервикса. Кольпоскопию с биопсией эндометрия реко­ мендуют, если существуют железистые атипии эндометриального типа. Если результа­ ты обследования в норме, но существуют цитологические аномалии типа аденокарци­ номы in situ или подозрительные на персистирующую неоплазию, то рекомендуется диагностическая конизация шейки матки с кюретажем эндоцервикса и эндометрия. Рекомендуют динамическое наблюдение при эндоцервикальных железистых атипиях с помощью цитологического исследования 1 раз в 6 мес. Значение поиска ВПЧ недос­ таточно подтверждено при наличии этих атипий.

Кольпоскопия также показана при наблюдении за поражениями в процессе лече­ ния. До и после лечения способы применения кольпоскопии варьируются в зависимо­ сти от тяжести поражений, типа и результата лечения [1].

Кольпоскопия может быть предложена при некоторых особых обстоятельст­ вах. Это касается поражений наружных половых органов, связанных с ВПЧ, а также партнеров с поражениями ВПЧ или наличия клинических симптомов (посткоитальные кровотечения). В этих обстоятельствах недостаточная специфичность кольпоскопии представляет значительный риск для проведения либо ненужных биопсий, либо не­ умеренного лечения.

■ ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМАЯ БОЛЬНОЙ

Информация, касающаяся кольпоскопии, должна быть предоставлена вра­ чом, который брал мазок, и/или кольпоскопистом. Она должна включать: зна­ чение цитологического результата, цель кольпоскопии, ход обследования, воз­ можную необходимость сделать биопсию и/или эндоцервикальный кюретаж и в таком случае задержку ответа о результате исследования.

Правила проведения процедуры кольпоскопии

■ СВЕДЕНИЯ, ТРЕБУЮЩИЕСЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для оптимальной эффективности кольпоскопического исследования требуется не­ которое количество сведений. Они включают результат или результаты цитологиче­ ских и/или гистологических исследований и некоторые клинические сведения (дата последней менструации, беременность, гормональное лечение, патология шейки мат­ ки в анамнезе и ее предшествующее лечение, общая коагулопатия в анамнезе, аллергия на йод или латекс, лечение в настоящее время).

197

■ ПРОВЕДЕНИЕ КОЛЬПОСКОПИИ

Кольпоскопию можно проводить в любой момент цикла, кроме менструации, в идеале - в предовуляторный период. У женщин в менопаузе, которые не получают ЗГТ, желательно проводить ее после эстрогенной подготовки. Перед кольпоскопией может быть взят мазок для цитологического исследования, но непосредственно после кольпоскопии мазок брать не следует.

Мазки, взятые во время кольпоскопии, должны быть четко идентифицированы и переданы анатомоцитопатологу с картой клинических сведений и заключением коль­ поскописта.

■ ОТЧЕТ О КОЛЬПОСКОПИИ И ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПАЦИЕНТКИ

Как только исследование закончено, необходимо составить письменное за­ ключение в отчете о кольпоскопии. Этот отчет должен обязательно содержать данные о больной (фамилия, имя, дата рождения), кольпоскописте (фамилия) и кольпоскопическом исследовании (дата). Среди обобщенных данных должны упоминаться показания к кольпоскопическому исследованию, расположение линии стыка эпителиев и зоны трансформации, удовлетворительный или не­ удовлетворительный результат кольпоскопии и возможные причины неудовле­ творительной кольпоскопии; наличие, локализация и размер аномалии с указа­ нием признаков тяжести и, наконец, заключение кольпоскописта. Предложены различные оценки, чтобы дать менее субъективную интерпретацию кольпоско­ пии. Принцип балльной оценки - применить к каждому элементарному изобра­ жению баллы, чтобы установить степень тяжести. На практике применение такой оценки часто длительное и сложное, не лишенное полностью субъективности.

Кольпоскопическая схема обязательна и должна включать внутренние и внешние границы зоны трансформации, признаки тяжести поражения и точную локализацию биопсии. Фотография или видеосъемка, более надежные, чем схе­ ма, облегчают изучение эволюции поражения.

Во Франции используют главным образом две кольпоскопические терминологии. Международная терминология предложена в 1990 г. и учитывает элементарные изо­ бражения и топографические критерии, различая аномальные кольпоскопические ас­ пекты, малые и большие изменения [18]. Терминология Французского общества по кольпоскопии и цервиковагинальной патологии группирует кольпоскопические аспек­ ты или элементарные изображения в три комплекса: нормальная трансформация, ати­ пическая трансформация I степени и атипическая трансформация II степени [9].

Рекомендации по кольпоскопии

История болезни пациентки должна содержать: фамилию и адрес, клиниче­ ские сведения, отчеты о каждой кольпоскопии с соответствующей им схемой, возможно, другие топографические документы (фото, видео), отчеты о цитоло­ гическом и гистологическом исследованиях, назначенное лечение, основанное на сопоставлении цитокольпогистологических данных, сведения о проведенной терапии (дата, тип, ход, результаты) и даты и результаты контрольных консульта­ ций.

198

Реализация результатов исследования

Отчет о кольпоскопии с возможными терапевтическими рекомендациями, основан­ ными на сопоставлении цитокольпогистологических данных, должен быть отправлен соответствующему врачу с наименьшими задержками (меньше чем через месяц после обследования). Больная должна быть проинформирована о результатах исследования по почте или во время новой консультации.

Кольпоскопия играет первостепенную роль в том, чтобы избежать потери больных из вида. Быстрота ее ответа (меньше месяца) и повторная консультация больной, не получившей терапевтического предписания или схемы наблюдения, вносят вклад в эту борьбу. Для этого кольпоскопия должна располагать картотекой результатов при ожи­ дании.

Гарантия качества

Гарантия качества кольпоскопии - это обеспечение каждому больному наилучше­ го результата в отношении здоровья соответственно современному состоянию меди­ цинской науки при лучшей цене за исследование и меньшем ятрогенном риске. Инди­ видуальная оценка качества исследования предполагает повышение эффективности, связанное с опытом, из которого извлекают пользу благодаря оценке собственной прак­ тики. В плане национальном общая оценка должна позволить оптимизацию процедур, чтобы снизить частоту, заболеваемость и смертность от рака шейки матки.

■ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ОЦЕНКА

Виндивидуальном смысле при этом обследовании важно научиться оценивать и предвидеть материальные вложения и затрату времени. Использование информатики облегчает эту самооценку, которая включает различные аспекты: показатели активно­ сти, оценку надежности кольпоскопической диагностики. Показатели активности - это число новых случаев, распространенность патологии и процентное соотношение боль­ ных, потерянных из вида. Надежность кольпоскопической диагностики может быть оценена частотой кольпогистологичсского совпадения, нераспознанного рака и резек­ ции без выявления поражения. Однако биопсия нс представляет собой совершенно на­ дежного справочного стандарта, поскольку она не является полностью независимой. На самом деле, биопсия ориентирована кольпоскопией. Наоборот, оценка кольпоско­ пии благодаря гистологическому анализу участков резекции предполагает уравнива-

Гарантия качества

ние в пользу более тяжелых поражений, для которых кольпоскопическая интерпрета­ ция известна как более надежная [4, 8, 14].

■ ОБЩАЯ ОЦЕНКА ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ И РЕЗУЛЬТАТОВ

Оценка должна быть количественной и качественной. Количественно она

должна измерять количество израсходованных ресурсов. Качественно - опре­

199

делять, использованы ли эти ресурсы с достаточным основанием (разумно).

Эта оценка ни в коем случае не должна предназначаться для применения санкций к практикующему врачу. Она должна предполагать вскрытие возможных недостатков или ошибок с целью приспособить рекомендации к течению времени, чтобы достичь лучшей профилактики рака шейки матки и того, что способствует снижению часто­ ты, смертности и заболеваемости, связанных с этой патологией и лечением [15, 16, 19]. Чтобы быть более надежной и по возможности более исчерпывающей, эта оцен­ ка должна быть конфиденциальной, т.е. анонимной. Распоряжение специфическими средствами и соблюдение анонимности при использовании результатов и заключений являются основой приемлемости контроля качества практикующими врачами.

Заключение

• В эпоху научных открытий кольпоскопия, как всякая область медицины, остается искусством, которое состоит из использования профессионального опыта, научных данных, мнения коллег и мнения больного для принятия реше­ ния. Главная цель профессиональных рекомендаций - обеспечить специалистов здравоохранения синтезом современных научных данных на уровне научного исследования и мнением экспертов по поводу клинической практики и быть, таким образом, вспомогательным средством для решения, определяя то, что со­ ответствует, то, чего нет или больше нет и что остается ненадежным или проти­ воречивым. Представляется желательным не зацикливаться на этих рекоменда­ циях во времени, чтобы они могли развиваться вместе с научным и техническим прогрессом. Мероприятия по обеспечению качества позволяюттакую эволюцию рекомендаций и благоприятствуют восприятию их каждым врачом для исправ­ ления собственных недостатков.

Литература

[1]Agencc Nationale d’Accreditation et devaluation cn Sante. Recommandations de pratique

[3]Bai mi i .1.1. Barrasso R. Bi nmoi ra D. Hi ymi B. Mi rgi i JL. Bi t rft T. Bi am B. Blondox J. Recommendations for the use of colposcopy. Gynecol. Obstet. Fertil. 2000. 28 : 667-671.