4 курс / Акушерство и гинекология / Кольпоскопия_Метод_и_диагностика_Жак_Маршетта,_Филипп

Кольпоскопия поражений влагалища

■ ИНВАЗИВНЫЙ РАК ВЛАГАЛИЩА

Это классически рак пожилой женщины, впрочем, довольно редкий. Инвазивный рак влагалища молодой женщины - это обычно светлоклеточная аденокарцинома по­ сле внутриутробного воздействия диэтилстильбэстрола (DES-синдром). Однако в не­ давних исследованиях в 5-10% случаев рак МПЭ возник до 40 лет.

Наш опыт касается 3 пациенток в возрасте от 35 до 40 лет, у которых после полу­ чения аномального мазка было обнаружено вагинальное инвазивное поражение, кото­

142рое имело остроконечный вид, с неоднородными сосочками и обильной и аномальной васкуляризацией. Быстрая кольпоскопия и биопсия подозрительных участков имеют в этих случаях большое диагностическое значение. У этих пациенток обнаружены цер­ викальные поражения высокой степени или инвазивные скрытые поражения.

Эпидемиология

■ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ

Распространение диспластических поражений на шейку матки и вульву приписы­ вают иммунодефициту, но это утверждение является относительным. В нашем опыте мы сталкиваемся с тяжелой иммунной проблемой (ВИЧ, пересадкой органа или антимитотической химиотерапией) в 6,9% из 246 случаев VAIN и в 2,2% из 2103 случаев

CIN.

Нарушения иммунной функции особенно связаны с поражениями низкой степени, в частности с рецидивирующими поражениями в короткие сроки после лечения, но без большого инвазивного риска (табл. 9-1).

■СВЯЗЬ ВАГИНАЛЬНЫХ И ЦЕРВИКАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЙ

Всерии собственных наблюдений из 2103 цервикальных диспластических или ин­ вазивных ранних поражений, собранных в течение 15 лет с 1987 по 2001 г. в консуль­ тации по кольпоскопии CHRU г. Лилля, мы нашли 246 вагинальных поражений, из которых 231 поражение было цервикальным и 15 - изолированными вагинальными.

Их тяжесть была неодинаковой. Среди 246 вагинальных локализаций мы обнару­ жили (табл. 9-2):

-212 чистых кондилом или VAIN низкой степени;

-31 VAIN высокой степени;

-3 инвазивных рака.

Средний возраст варьируется в зависимости от тяжести поражения: 29,9 года для низких степеней против 45,9 года для высоких степеней (от 15 до 69 лет).

Функциональной симптоматологии не наблюдается, если только возникшая су­ перинфекция не повлечет за собой неспецифические бели. Все эти пациентки были направлены к нам по поводу аномального мазка, что явилось показанием к гистологи­ ческой диагностике вагинального поражения.

Таблица 9-1. - 46 больных с нарушениями иммунной системы

Эпидемиология

Таблица 9-2. - Распределение вагинальных поражений, связанных с цервикальными пораже­ ниями

Кондиломы низкой степени (связанные с VAIN I) редко являются изолированными и наблюдаются в условиях кондиломатозной генитальной инвазии, более или менее генерализованной: эти поражения - цервиковагинапьные и вульварные - связаны с за­ болеванием у партнера. Более серьезные поражения наблюдаются в сочетании с CIN высокой степени, но могут существовать и автономным образом.

CIN низкой степени чаще связаны с вагинальной патологией. 17,6% вагинальных поражений связаны с CIN низкой степени, 6,1% - с высокой, 6,3% - с ранними инва­ зиями.

Заключение

•Вагинальные кондиломы связаны с заболеваниями, передающимися поло­ вым путем. Они редко являются диспластическими.

•VAIN высокой степени встречаются менее часто. Они связаны с CIN высокой степени, но могут существовать и отдельно. В частности, это случаи после гистер­ эктомии, но проведенной по поводу недиспластического поражения. Их выявле­ нием не следует пренебрегать. Нельзя недооценивать инвазивную опасность этих поражений.

•Влагалище следует исследовать во время каждой кольпоскопии, нужно уметь распознавать вагинальные дисплазии и продолжать длительное наблюде­ ние после лечения.

Исследование вульвы

Заключение

• Следует помнить о патологии вульвы, которая доминирует сегодня в виде «тяжелых дисплазий вульвы», легко индуцируемых ВПЧ.

• Вульвоскопия способствует выявлению макроскопических поражений, по­ рог видимости и иногда скрытый и локализованный характер которых может

150

быть преодолен при сильном увеличении с помощью бинокулярной линзы кольпоскопа. Главный интерес состоит в том, что эти скрытые поражения представля­ ют собой риск дисплазии (VIN).

•Микроскопические поражения вульвы, обнаруживаемые только при пробе

суксусной кислотой, не заслуживают особого внимания, так как не представляют никакой опасности.

11

Особые случаи

ПРИМЕНЕНИЯ КОЛЬПОСКОПИИ

К.КЕРЕ, Ж.-П.БОРИ, Ж.-П.БИЛЬО

■Кольпоскопия у девочек-подростков: значение цитологического исследования мазка

■Кольпоскопия во время беременности

■Менопауза: границы и ловушки кольпоскопической оценки

■Кольпоскопия при DES-синдроме

Вкаждый период жизни данные кольпоскопии меняются. В подростковом возрас­ те зона трансформации подвергается гормональным изменениям, перестраивается и находится под воздействием сексуальной активности. Во время беременности часто наблюдаются эктропионы и децидуализация, атипические трансформации становятся более тяжелыми. Наконец, в менопаузе зона стыка эпителиев располагается в эндоцервиксс, доминирует атрофия, что затрудняет проведение кольпоскопии.

Особые случаи применения кольпоскопии

Кольпоскопия у девочек-подростков: значение цитологического исследования мазка

К.КЕРЕ, Ж.-П.БОРИ

152

За несколько лет до наступления половой зрелости анатомия матки изменяется и стык эпителиев распространяется на эктоцервикс, но довольно часто метаплазия воз­ вращает стык на прежнее место, как можно ближе к наружному зеву шейки матки. Феномен метаплазии на этой зоне трансформации зависит от многих факторов: гормо­ нальной активности, кислотности влагалища и особенно от сексуальной активности (имеют значение микротравмы).

■КОЛЬПОСКОПИЧЕСКИЕ АНОМАЛИИ, НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ В ЭТОМ ВОЗРАСТЕ

Arene в 1993 г. обследовал 467 девочек-подростков. Нормальная шейка матки на­ блюдалась только в 39,3% случаев. Эктропион в чистом виде или при нормальной реэпителизации встречался довольно часто (26,5% случаев), в то время как TAG I отме­ чена у 1/3 подростков, TAG II - только у 0,4%.

Обзор литературы обнаруживает процент здоровой шейки в меньшем числе случа­ ев (от 7 до 38%).

Зоны атипической трансформации наиболее часто встречаются у сексульно ак­ тивных подростков (Gottardi): 45% против 25% у девственниц. По данным этого же автора, созревание эктропиона происходит быстрее у девственниц, чем у сексуально активных девочек.

■ РОЛЬ КОЛЬПОСКОПИИ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ ПОДРОСТКОВ

Интерес к этому обследованию такой же, как и к цитологическому исследованию мазка, которое является естественным дополнением в случае патологии, но какое зна­ чение имеет цитологическое исследование в этом возрасте?

Частота носительства ВПЧ повышена в этом возрастном периоде: 20,8% - у лиц мо­ ложе 20 лет (C.Clavel et al., Реймс), 30-50% - у лиц младше 20 лет (J.A.Kahn, J.Pediatr Adolesc Gynecol, 2003, 16: 167-71) и 17-84% согласно исследованиям среди подрост­ ков, ведущих половую жизнь (ACOG, 2004, 4 : 885-9).

Патология шейки матки существует, если есть половые отношения, но речь идет о CIN низкой степени и вирусных заболеваниях, частых, но регрессивных. CIN высо­ кой степени возможны, но редки, и нет срочности в их диагностике, так как рак в таком возрасте не существует: 0 случаев с 1975 по 2001 г. в США (S.E.E.R обзор статистики

рака 1975-2001, май 2004).

• Цитологические цервикальные аномалии встречаются очень часто: они нередко вызваны ВПЧ, частота носительства которого очень велика после первых сексуальных отношений.

Поражения низкой степени и вирусные заболевания встречаются с небольшой час­ тотой. Так, согласно анкете FCRISAP 1992 г., у 15-19-летних девочек обнаруживается 2,19% кондиломатозных поражений и только 0,13% CIN.

Кольпоскопия у девочек-подростков: значение цитологического исследования мазка

В исследовании Edelman (США, 1999) все эти аномалии проявляются часто: 20% случаев ASC-US против 9,9% у взрослых; 12,2% низкой степени против 2,5% у взрос­ лых и 7,7% высокой степени против 0,6% у взрослых. Mount (Англия, 1999) отметил 9% ASC-US и 3,77% C1N всех степеней, обнаруженных у 10-19-летних пациенток по сравнению с 1,29% у лиц старше 30 лет.

• Цитологические цервикальные аномалии - регрессивные: они, с одной стороны, имеют естественную склонность к прогрессированию, с другой - к спонтанной рег­ рессии. По данным Mac Gregor, который наблюдал 145 женщин моложе 20 лет с цито­

время как, по данным Van Oot Marssen, цифры регрессии составляют 84% до 34 лет и только 40% после 34 лет.

•В литературе упоминается о незначительной корреляции результатов цитологи­ ческих и кольпоскопических исследований. На 207 кольпоскопий, проведенных у лиц младше 20 лет для сравнения с цитологической атипией, Walker находит в одном слу­ чае из двух нормальную картину кольпоскопии и в 49% случаях, где имеется атипи­ ческая трансформация, 23% представляют банальную метаплазию и 26% - истинную CIN. В работе Blomfield при исследовании 170 пациенток до 20 лет у 93,3% из них цитологически была заподозрена CIN, тогда как кольпоскопическое подтверждение аутентичной CIN исследователи получили только в 6,5% случаев.

•Кольпоскопия у подростков имеет отрицательные стороны. Поскольку по-настоя­ щему здоровая шейка матки не составляет большинства в этом возрасте, кольпоскопия может стать причиной множества дополнительных обследований, бесполезных и трав­ мирующих (биопсия), и методов лечения, значение которых (деструкция эктропиона, TAG I низкой степени) и психологическое воздействие требуют тщательного обдумы­ вания. Какое психологическое испытание для еще незрелого ума! Надо только видеть панику, возникающую у некоторых подростков при выявлении небольшой патологии. Наши слова, какими бы правильными и уместными они ни были, понимаются преврат­ но, служат источником тревоги и фантазий. Не осложнит ли это дальнейшую жизнь этих подростков? Кроме того, кольпоскопия - это длительное обследование, проводи­ мое в очень неудобном, подчас унизительном положении.

По этим причинам кольпоскопия в подростковом возрасте, несмотря на большую частоту атипических аспектов, не более оправданна, чем взятие мазка для массовой диагностики, и единственным показанием может служить необхо­ димость оценки цитологической аномалии высокой степени или поиск причины необычных белей или метроррагий.

• Нужно ли брать мазки до 20 лет?

При массовой диагностике не нужно, по различным причинам - речь идет главным образом о поражениях низкой степени с повышенной частотой регрессии; в этом воз­ расте нет инвазивного рака, даже если в общем наблюдается некоторое омоложение рака; имеют значение экономические аргументы и возможные последствия лечения (повышенный риск преждевременных родов в будущем), как показано в метаанализе Kyrgiou (Lancet, 2006, 489-98) и в результах обследования 18 000 больных, доложен­ ных Bruinsma (BJOG. 2007, 114: 70-80), которые являются дополнительными аргумен­ тами против массовой диагностики в этом возрасте.

Тем не менее Американское общество акушеров и гинекологов рекомендует (Ob­ stetrics Gynecology, 2004: 4885-9) брать первый мазок через 3 года после первого сек­ суального контакта и затем в 21 год; изменение этого правила зависит от клиниче­ ской оценки риска для больной (оценки очень ненадежной), основанной на изучении

Особые случаи применения кольпоскопии

возраста при первом сексуальном контакте, факторов риска инфицирования ВПЧ и опасности недостаточно тщательного наблюдения.

При индивидуальной диагностике возможно взятие мазков при следующих усло­ виях: не злоупотреблять врачебной помощью при низких степенях поражения и быть убежденным, что выявление патологии является поводом к множеству обследований, малополезных, но, несомненно, травмирующих, и к лечению, часто бесполезному или спорному. Никоим образом не существует срочности взятия первого мазка после пер­ вых сексуальных контактов.

154 Будущее, вероятно, за вакцинацией в соответствии с рекомендациями Техническо­ го комитета по вакцинам и Высшего совета по здравоохранению Франции (заседание 9 марта 2007 г.), выступающих за вакцинацию девушек 14 лет, прежде чем они под­ вергнутся опасности инфицирования ВПЧ, так же как и молодых девушек и женщин 15-23 лет, которые не имели сексуальных отношений, или позже, на следующий год после начала половой жизни.

Кольпоскопия во время беременности

Кольпоскопия во время беременности

К.КЕРЕ, П.ВАЛЬ

Беременность не лучшее время для проведения кольпоскопии, но она явля­ ется обоснованной при метроррагии цервикального происхождения или при обнаружении аномальных цервикальных мазков при цитологическом исследо­ вании, необходимом для женщин, у которых никогда не брали мазки.

■ТЕХНИКА КОЛЬПОСКОПИИ

Вначале беременности кольпоскопия не имеет никаких особенностей. Однако на поздних сроках она представляет определенные трудности. Кольпоскопия должна быть быстрой, особенно в третьем триместре, чтобы избежать эффекта Poseiro (сокращений матки), который можно предотвратить помещением больной на спину под наклоном

в45°, а не в положении лежа на спине. Имбибиция влагалища во время беременности облегчает введение зеркала, но заднее расположение шейки, гиперемия и гипертрофия стенок влагалища мешают его размещению. Нужно иметь зеркала с длинными створ­ ками или ортостатическим вагинальным расширителем, и иногда бывает необходимо ввести второе зеркало, меньшее по размеру и расположенное перпендикулярно к пер­ вому.

Обследование может быть затруднено непрозрачной слизью, обильной и вязкой. Очистка шейки от слизи должно проводиться очень осторожно ватным тампоном, про­ питанным физиологическим раствором, так как хрупкая шейка легко кровоточит, де­ лая трудным либо невозможным продолжение обследования.

Взятие биопсии возможно и необходимо при кольпоскопии, если получен мазок высокой степени поражения. Для нее нужны маленькие щипцы, очень острые; появив­ шееся кровотечение может внезапно прекратиться, но очень часто необходима тампо­ нада или электрокоагуляция.

■ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Эти изменения зависят от значительного повышения гормональной секреции, ин­ дуцированной беременностью.

•Строма

Эта соединительная ткань подвергается значительным изменениям во время бере­ менности. Два ярко выраженных изменения - васкуляризация и децидуализация шей­ ки матки.

ВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ШЕЙКИ

Во время беременности сосудистые изменения являются ранними и характеризу­ ются повышением числа сосудов и капилляров. Гиперемия выражается застоем, тогда как сосудистые гиперплазия и гипертрофия влекут за собой тяжелую внесосудистую