4 курс / Акушерство и гинекология / Гиперплазия_эндометрия_Доброхотова_Ю_Э_,_Сапрыкина_Л_В_,_2018_г_

мы не наблюдали прогрессирования процесса, патоморфологический диагноз при контрольном исследовании соответствовал исходному. В дальнейшем этим пациенткам была выполнена абляция эндометрия в целях лечения ГЭ.

Помимо гистологического исследования биоптаты эндометрия подвергались ИГХ-исследованию.

Продукт реакции Ki-67 практически отсутствовал как в стромальном, так и в эпителиальном компоненте, что свидетельствует о крайне низкой пролиферативной активности ткани и согласуется с морфологической картиной атрофии (табл. 10).

Таблица 10. Средние показатели содержания ядерного протеина, регулятора клеточного цикла в эндометрии пациенток исследуемых групп, M±m, %

* р<0,05 - различия статистически достоверны по сравнению с показателями до лечения.

Показатель APAF-1 при ПГЭ составил в строме 4,54±0,3, в эпителии - 4,89±0,4 балла. При СГЭ: в строме - 4,4±0,5, в эпителии - 5,1±0,3 балла. Показатель APAF-1 достоверно превышал (p <0,05) аналогичный показатель до лечения. Таким образом, интенсификация апоптоза во всех изучаемых образцах ткани слизистой оболочки матки после лечения происходила в большей степени в стромальном компоненте (табл. 11).

Оценка состояния процессов неоангиогенеза в эндометрии пациенток после гормональной терапии показала, что при достоверном снижении уровня экспрессии мРНК VEGF по сравнению с показателем до лечения продукт реакции VEGF в исследуемых

Таблица 11. Содержание фактора-1, активирующего апоптозную протеазу в эндометрии пациенток исследуемых групп, M±m, %

* р<0,05 - различия статистически достоверны по сравнению с показателями до лечения.

Медицинские книги

@medknigi

образцах тканей пациенток на фоне терапии аГнРГ практически не выявлялся (менее 5% положительно окрашенных клеток в пяти полях зрения) (рис. 12).

При молекулярно-биологическом исследовании выявлено повышение уровней экспрессии мРНК MMP-1 и мРНК MMP-9 в эндометрии пациенток, получавших гормональное лечение. Увеличение металлопротеиназной активности ткани эндометрия после лечения бусерелином происходило на фоне снижения уровня экспрессии и накопления TIMP-1 (табл. 12).

Таблица 12. Сравнительный анализ уровней экспрессии матриксной металлопротеиназы-1, матриксной металлопротеиназы-9 и тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназы-1 в эндометрии пациенток до и после проведенного курса лечения (относительные значения, усл. ед.)

* р<0,05 - различия статистически достоверны по сравнению с показателями до лечения.

Как видно из табл. 13, повышенная экспрессия указанных выше маркеров в эндометрии больных

Медицинские книги

@medknigi

Рис. 12. Сравнительный анализ уровней экспрессии (а) и накопления (б) сосудисто-эндотелиального фактора роста в эндометрии пациенток до и после проведенного курса терапии

основной группы после гормональной терапии ассоциировалась с увеличением ИГХ-показателей MMP-1 и MMP-9. Повышенная экспрессия указанных выше маркеров ассоциировалась с увеличением иммуногистохимических показателей ММР-1 и ММР-9 в эндометрии, причем преимущественно в этом стромальном компоненте. Увеличение металлопротеиназной активности ткани эндометрия происходило на фоне снижения уровня экспрессии и накопления TIMP-1. При оценке ИГХ-реакций антиген TIMP-1 в исследуемых образцах практически не определялся, что предполагает блокаду синтеза данного белка на посттрансляционном уровне. Подавление продукции TIMP-1 в эндометрии на фоне применения бусерелина, наряду с повышением металлопротеиназной активности, способно оказывать стимулирующее влияние на апоптоз клеток слизистой оболочки матки. Повышение активности ферментов экстрацеллюлярного матрикса свидетельствует о выраженных процессах тканевой перестройки, способствует развитию атрофии эндометрия у пациенток, получавших бусерелин в качестве

Медицинские книги

@medknigi

лечения гиперплазии эндометрия. Следует отметить, что во всех исследованных образцах источником активного синтеза MMP являлся стромальный компонент слизистой оболочки матки.

Таблица 13. Сравнительный анализ содержания металлопротеиназы-9 и тканевого ингибитора матриксной металлопротеиназы-1 в эндометрии пациенток до и после проведенного курса лечения, М±m, баллы

* р <0,05 - различия статистически достоверны по сравнению с показателями до лечения.

Таким образом, лечебный эффект бусерелина при терапии ГЭ реализуется на молекулярном уровне, оказывая влияние на механизмы, вовлеченные в патогенез данной патологии. Бусерелин оказывает существенный эффект на ЭЦМ, который играет важную роль в развитии ГЭ. Обусловленная аГнРГ атрофия эндометрия сопровождается увеличением экспрессии ММР с сопутствующим уменьшением экспрессии TIMP-1, что может обеспечивать благоприятную среду для деградации ЭЦМ.

В последнее время в лечении ГЭ (рецидивирующей, без атипии) получили широкое распространение органосохраняющие методики с использованием различных термических режимов: термальная абляция, микроволновая абляция, криоабляция и лазерная абляция. Методы используются у пациенток после гистологического исключения злокачественного процесса [157]. Сущность баллонной термоабляции состоит в следующем: в полость матки вводится специальный баллон, наполняемый жидкостью, которая прогревается спиралью. Процедура термоабляции отвечает современным требованиям мини-инвазивной хирургии, основанной на дозированном температурном воздействии (87 °С) на эндометрий, время воздействия 8 мин, допустимое давление 160180 мм рт.ст. Эффективность баллонной термоабляции составляет 76,47% (на 15,39% выше по сравнению с терапией прогестинами) [101]. Частота наступления аменореи составляет от 9 до 60%.

Контроль эффективности лечения в пре- и постменопаузальном возрасте: УЗИ через 3, 6, 12 мес, аспирационная биопсия через 3 мес, контрольная гистероскопия с РДВ через 6 мес. Диспансерное наблюдение за пациентками пре- и постменопаузального возраста не менее 1 года стойкой нормализации менструального цикла или стойкой постменопаузы.

Медицинские книги

@medknigi

При необходимости выполнения хирургического лечения у женщин в постменопаузе с ГЭ без атипии следует выполнить двустороннюю сальпингоовариэктомию и тотальную гистерэктомию (GPP) [115].

Для женщин в пременопаузе решение удалить яичники должно быть индивидуализировано, однако следует рассматривать двустороннюю сальпингэктомию как возможный способ снижения риска рака яичников

(GD) [115].

Лапароскопический подход к тотальной гистерэктомии предпочтителен, так как это связано с более коротким пребыванием в стационаре, менее выражен-

ными послеоперационными болями и более быстрым выздоровлением

(GB) [115].

Согласно рекомендациям Королевского общества акушеров-гинекологов, не рекомендуется выполнение абляции эндометрия для лечения ГЭ, потому что полное и стойкое разрушение эндометрия не может быть гарантировано и формирование внутриматочной адгезии может в дальнейшем исключить гистологическое наблюдение (GD) [115].

Выводы

•При лечении ГЭ без атипии у пациенток в перименопаузальном возрасте возможно применение гормональной терапии.

•При рецидивирующей ГЭ без атипии у пациенток в перименопаузальном возрасте показано использование аГнРГ или деструкция эндометрия.

Лечение атипической гиперплазии эндометрия у пациенток в пре- и постменопаузальном возрасте

При АГЭ в пре- и постменопаузе показано хирургическое лечение. Объем оперативного лечения: экстирпация матки без придатков в пременопаузальном возрасте, экстирпация матки с придатками - у пациенток в постменопаузе. При этом приоритет должен отдаваться малоинвазивной хирургии, поскольку данный доступ позволяет уменьшить экономические затраты на ведение таких пациенток вследствие уменьшения операционных и послеоперационных осложнений. Особенно эта тенденция выражена у соматически отягощенных женщин с ожирением [141].

Однако при тяжелой сочетанной патологии, противопоказаниях к операции возможно использование ЛНГ-ВМС или внутриматочного

Медицинские книги

@medknigi

вмешательства - абляции эндометрия - при незаинтересованности пациентки в сохранении менструальной

функции, а также при отсутствии эффективности от гормонотерапии или наличии абсолютных противопоказаний к последней [32].

Так, при введении ЛНГ-ВМС соматически отягощенным женщинам в постменопаузе с АГЭ/Рэнд полный ответ был подтвержден у 50% пациенток, отсутствие ответа - у 22%, частичный ответ - у 8%, прогрессирование заболевания - у 19% (я=7). У 22% больных с полным ответом позже был рецидив АГЭ или Рэнд [65].

Электрохирургическое воздействие на слизистую оболочку тела матки - «абляция» эндометрия. Этот термин объединяет различные методы воздействия на эндометрий - деструкцию слизистой оболочки с помощью электродов с широким основанием (шар, бочонок, ролик) или ее резекцию с помощью электрода петли. Проблема выбора того или иного метода деструкции эндометрия обсуждается до сих пор [1, 2].

По данным ряда авторов, терапевтический эффект абляции эндометрия варьирует от 60 до 90% [1, 2]. При этом большинство исследователей считают критерием эффективности абляции эндометрия наступление маточной формы аменореи.

Несмотря на многочисленные исследования, проблема дифференцированного подхода к абляции эндометрия окончательно не решена. По мнению ряда авторов, резектоскопия - альтернатива радикальному хирургическому вмешательству и должна применяться строго в соответствии с показаниями к традиционному хирургическому лечению [50]. В то же время существует точка зрения, что гистерорезектоскопия должна применяться в качестве основного метода лечения больных пременопаузального возраста с морфологически подтвержденной гиперплазией эндометрия при отягощенной соматической патологии, с высоким риском анестезиологического пособия [110].

Ряд авторов доказали, что комбинированное лечение (гормональное - агонисты гонадолиберина и эндохирургического) эффективнее изолированного эндохирургического лечения [33].

По мнению ряда авторов, гормональная подготовка ухудшает кровоснабжение матки и уменьшает ее полость. При этом сокращается время операции, снижается риск значительной жидкостной перегрузки сосудистого русла и увеличивается доля успешных результатов. Особенно подготовка необходима при сочетании ГЭ и миомы матки [108].

Медицинские книги

@medknigi

При этом уменьшение толщины эндометрия в начале пролиферативной фазы менструального цикла улучшает условия для работы хирурга и послеоперационные результаты. По данным кохрановского исследования, аГнРГ более эффективны, чем даназол. Однако оба препарата не приводят к удовлетворительным результатам. Изучение эффекта этих препаратов на отдаленный послеоперационный результат требует дальнейшего изучения [108].

Нами было выполнено исследование, посвященное изучению эффективности абляции (и резекции) эндометрия при лечении АГЭ у пациенток пременопаузального возраста [13]. Абляция эндометрия была выполнена 53 больным перименопаузального возраста с АГЭ, при рецидивирующей ГЭ без атипии.

Критерии включения пациенток в исследование: морфологическое заключение, сопутствующая экстрагенитальная патология, не дающая возможность проведения радикального хирургического лечения. Из исследования исключались пациентки с раком тела матки, опухолями яичников, злокачественными процессами шейки матки, острыми воспалительными заболеваниями органов малого таза.

Учитывая тяжелую сочетанную экстрагенитальную патологию, высокий интраоперационный риск, решено было ограничиться абляцией эндометрия.

Абляцию эндометрия выполняли через 5-7 дней после РДВ. Абляция эндометрия производилась с использованием аппаратуры Karl Storz шариковым электродом в условиях постоянно-проточной жидкостной гистероскопии под внутривенным наркозом. При наличии полипа эндометрия, при сочетании ГПЭ с аденомиозом у женщин пременопаузального возраста и при атипической гиперплазии в целях более глубокой деструкции внутренней поверхности матки в 54,72% случаев была выполнена резекция эндометрия с помощью электродапетли, дополненная абляцией шариковым электродом в области маточных углов, т.е. использовали комбинированный режим. В качестве средства, расширяющего полость матки, применяли 5% раствор декстрозы (Глюкозы*). При контрольной гистероскопии - обработка стенок была равномерной и полной, эндометрий был серо-белесоватого цвета. Во время процедуры абляция интраоперационных осложнений, а также таковых, связанных с экстрагенитальной патологией и анестезиологическим пособием, не выявлена.

Медицинские книги

@medknigi

Впослеоперационном периоде состояние больных соответствовало тяжести перенесенной операции. Профилактически всем пациенткам проводилась антибактериальная терапия. В первые сутки после абляции у всех пациенток отмечались тянущие боли в нижних отделах живота различной интенсивности, которые купировались ненаркотическими анальгетиками. Кровянистые выделения из половых путей в 43,12% случаев потребовали назначение гемостатической терапии. Выписка больных из стационара осуществлялась на 5-е сутки после абляции эндометрия.

Впоследующем контроль осуществлялся 1 раз в месяц в течение 3 мес, затем 1 раз в 3 мес, в дальнейшем 1 раз в полгода в течение 2 лет при отсутствии данных о рецидиве заболевания.

Вцелях контроля (через 6 мес после операции) выполняли УЗИ органов малого таза трансвагиналь-

ным и трансабдоминальным датчиками. У 71,70% пациенток была выявлена атрофия эндометрия (М-эхо 3,01±0,05 мм, линейное). В 28,30% случаев М-эхо было 4,45±1,21 мм, что соответствовало нормальным показателям [5]. У 3 пациенток М-эхо было от 6 до 7,5 мм. Несмотря на то что через 6 мес после абляции по поводу предраковых состояний эндометрия рекомендовано всем больным выполнять гистероскопию [3], у 54,72% пациенток это было невозможно вследствие полной облитерации полости матки на уровне внутреннего зева. При гистероскопии у 45,28% больных визуализировались атрофичный эндометрий и нежные и грубые внутриматочные синехии (синдром Ашермана). Соскоб для морфологического исследования был крайне скуден (при гистологическом исследовании были выявлены слизь, мелкие сгустки крови). Послеоперационное динамическое наблюдение больных варьировала от 6 до 24 мес. Эффективность абляции (и резекции) эндометрия оценивалась при проспективном наблюдении на основании клинических данных, УЗ-сканирования. Рецидива патологии зарегистрировано не было.

Женщинам в постменопаузе с АГЭ должна быть выполнена двусторонняя сальпингоовариэктомия вместе с тотальной гистерэктомией (GPP) [115].

Ввиду риска диссеминации следует избегать морцелляции матки. Не следует выполнять супрацервикальную гистерэктомию (EL 4) [142].

Для женщин в пременопаузе решение об удалении яичников должно быть индивидуальным, однако следует рассматривать двустороннюю

Медицинские книги

@medknigi

сальпингэктомию для снижения риска развития злокачественной патологии яичников (GD) [115].

Не рекомендуется абляция эндометрия, поскольку не может быть гарантирована полная и стойкая деструкция эндометрия уничтожения, и образование внутриматочных синехий может препятствовать гистологическому контролю за эндометрием (GC) [115].

Выводы

1.Абляция эндометрия эффективна при лечении рецидивирующей ГЭ в пре- и постменопаузе. При АГЭ - в целях более глубокого деструктивного воздействия показано выполнение резекции эндометрия.

2.При ведении пациенток с тяжелой экстрагенитальной патологией абляция/резекция эндометрия может быть альтернативой традиционной гистерэктомии.

Таким образом, АГЭ представляет одну из наиболее актуальных проблем гинекологии. В настоящее время широко обсуждаются как ее отдельные аспекты, так и комплексные решения. Доказано, что АГЭ следует рассматривать не как местный процесс, а как реакцию ткани-мишени в ответ на повреждение гормонального гомеостаза. Именно тяжесть последнего является определяющим в выборе метода лечения больных с патологической трансформацией слизистой оболочки тела матки. В то же время имеющиеся сведения о принципах лечебного воздействия при патологии эндометрия отличаются многообразием - от крайне щадящих до крайне радикальных.

Медицинские книги

@medknigi

Полипы эндометрия

Полипы эндометрия представляют собой локальную доброкачественную опухоль, исходящую из базального слоя эндометрия. Принято выделять следующие формы ПЭ: 1) железистые, происходящие из базального слоя; состоят из стромы и желез, просвет которых может быть расширен (железисто-кистозный ПЭ); 2) железисто-фиброзные ПЭ, состоящие из соединительнотканной стромы и ограниченного количества желез; 3) фиброзные ПЭ - соединительнотканные образования, которые нередко коллагенизированы; желез очень мало или они отсутствуют. В отличие от ГЭ эстрогензависимость ПЭ подвергается сомнению [29].

У женщин репродуктивного возраста ПЭ обычно имеют железистое строение.

Фиброзные ПЭ встречаются значительно реже, преимущественно у женщин пожилого возраста. Вопрос о малигнизации ПЭ однозначно не решен. Железистые и железисто-фиброзные ПЭ чрезвычайно редко подвергаются озлокачествлению, но могут служить благоприятным фоном для развития рака эндометрия.

Клиническая картина, несмотря на многообразие форм ПЭ, изучена довольно полно. В большинстве случаев (12-56%) они протекают бессимптомно и являются диагностической находкой при скрининговом ультразвуковом исследовании органов малого таза, но в то же время занимают ведущее место среди причин маточных кровотечений в постменопаузе. Клиническими проявлениями ПЭ в постменопаузе обычно являются кровяные выде-

ления (от мажущих до обильных). ПЭ больших размеров могут сопровождаться схваткообразными болями внизу живота [9, 26].

Операция полипэктомии под контролем гистероскопии при больших размерах РЭ должна проводиться с использованием биполярных резектоскопов, морцелляторов. Данные методики проводятся под общим наркозом и считаются одинаково эффективными и безопасными [144].

Рекомендуется полное удаление ПЭ и следует выполнить биопсию эндометрия для получения информации о состоянии слизистой оболочки матки (GD) [115].

Медицинские книги

@medknigi