4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Слинько_О_М_,_Павлюченко_М_И_

ЗА П О Р О Ж С К И Й Г О С У Д А Р С Т В Е Н Н Ы Й М Е Д И Ц И Н С К И Й

УН И В Е Р С И Т Е Т

кафедра акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины

ГИНЕКОЛОГИЯ

пособие для студентов 5, 6 курсов медицинских факультетов,

врачей-интернов по специальности “акушерство и гинекология” и “семейные врачи”.

О.М. Слинько, М.И. Павлюченко

2005 г.

ТЕМА: МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ. РЕГУЛЯЦИЯ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА. ТЕСТЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ.

Менструальный цикл — совокупность последовательных изменений в половой системе женщины [в т.ч. овуляция и транспорт яйцеклетки (при её оплодотворении — концептусе) в полость матки через фаллопиевы трубы]. Находящаяся под влиянием гипофизарных гормонов (ФСГ, ЛГ и Прл) циклическая секреция гормонов яичника (овариальный цикл) вызывает циклические изменения эндометрия (менструальный цикл). Беременность обрывает (точнее, блокирует) овариально-менструальный цикл.

1. Овариальный цикл

а. Первая половина — фолликулярная б. Вторая половина — лютеиновая

2. Менструальный цикл

а. Первая половина — пролиферативная б. Вторая половина — секреторная

в. Отторжение функционального слоя эндометрия — менструация (десквамация)

Продолжительность цикла — от первого дня наступившей до первого дня следующей менструации — 28±7дней. Этот биоритм сохраняется на протяжении всего репродуктивного периода.

Как правило, менструальный цикл нерегулярен в течение 2 лет после менархе (первая менструация) и в течение 3 лет перед менопаузой. В этих ситуациях часты ановуляторные циклы.

Регуляция цикла. Менструально-овариальный цикл контролируют гипофизарные гонадотропины — ФСГ и ЛГ. Эндокринную функцию передней доли гипофиза регулирует гипоталамический гонадолиберин. В свою очередь гормоны яичника (эстрогены, прогестерон, а также активины и ингибин) вовлечены в регуляцию синтеза и секреции гонадотропинов гипофиза и гонадолиберина. Циклические изменения яичника и эндометрия:

-иерархические - гипоталамус (гипоталамический гонадолиберин – либерины и статины) → гипофиз (гипофизарные гонадотропины — ФСГ и ЛГ) → яичники (эстрогены, прогестерон) → матка

-саморегулируемая - яичники → гипоталамус и гипофиз - система, функционирующая в течение репродуктивного периода (от менархе до наступления климактерических изменений

— менопаузы).

Гонадолиберин (высвобождающий гонадотропины гормон, люлиберин) — нейрогормон, синтезирующийся в нейросекреторных нейронах гипоталамуса (nucleus arcuatus), транспортирующийся к срединному возвышению, и секретирующийся в просвет

2

кровеносных капилляров. Отсюда гонадолиберин по портальной системе кровотока поступает в переднюю долю гипофиза.

1)Мишени гонадолиберина — гонадотрофы передней доли гипофиза.

2)Функции гонадолиберина — стимулирует синтез и секрецию ФСГ и ЛГ в продуцирующих гонадотрофы клетках.

3)Секреция гонадолиберина имеет пульсирующий характер: пики усиленной секреции гормона продолжительностью несколько минут сменяются 1-3-часовыми интервалами относительно низкой секреторной активности. Частоту и амплитуду секреции гонадолиберина регулирует уровень эстрогенов.

Гонадотропные гормоны - гипофизарные фоллитропин (ФСГ) и лютропин (ЛГ), а также хорионический гонадотропин (ХГТ).

1.Фолликулостимулирующий гормон

-мишени ФСГ — фолликулярные клетки фолликулов (гранулёза).

-эффекты ФСГ

а. Стимуляция роста фолликулов

б.Стимуляция экспрессии рецепторов ЛГ

в.Активация ароматазы

2. Лютеинизирующий гормон

- мишени ЛГ- рецепторы в текальных клетках (theca) фолликулов и клетки гранулёзы (при созревании фолликулов).

- эффекты ЛГ

а. Стимуляция синтеза андрогенов в клетках теки

б.Лютеинизация клеток гранулёзы

С. Гормоны яичников – эстрогены и прогестерон.

Эффекты эстрагенов

-Эндометрий. Контроль пролиферативной фазы менструального цикла.

-Влияют на гормональную активность гипоталамуса и гипофиза по принципу обратной связи

Эффекты прогестерона

-Эндометрий. Контроль секреторной фазы менструального цикла, подготовка эндометрия к имплантации.

-Миометрий. Уменьшение порога возбудимости гладкой мышечной ткани.

-Шейка матки. Поддержание тонуса гладкой мышечной ткани.

Овариальный цикл

3

Первая половина цикла — фолликулярная (под влиянием ФСГ происходит приоритетное развитие доминантного фолликула), вторая половина — лютеиновая (под влиянием пика ЛГ происходит овуляция с последующим формированием из клеток овулировавшего граафова пузырька эндокринной железы — жёлтое тело, которая синтезирует прогестерон). Овуляция приходится примерно на середину цикла.

Фолликулярная фаза - развитие фолликулов происходит по схеме: примордиальный >

первичный > вторичный > третичный (граафов пузырёк).

1. Примордиальный фолликул покрыт одним слоем фолликулярных клеток (гранулёза, клетки гранулёзы) и окружён базальной мембраной. К началу полового созревания общее количество примордиальных фолликулов в обоих яичниках оценивают в 200-400 тысяч.

а. 98% примордиальных фолликулов в течение репродуктивного периода погибает, около 2% достигает стадии первичного и вторичного фолликулов, не более 400 развивается в граафов пузырёк и подвергается овуляции (каждый цикл — 1, много реже —2). Все начавшие развитие, но не достигшие стадии овуляции фолликулы подвергают ся атрезии (атретические тела).

б. Риск генных дефектов плода увеличивается с возрастом матери, что не в последнюю очередь объясняется чрезвычайно большой продолжительностью жизни овоцита до его оплодотворения (до 40-50 лет).

в. Каждый цикл от 3 до 30 примордиальных фолликулов под влиянием ФСГ вступает в фазу роста и формируют первичный фолликул.

2. Первичный фолликул – гранулезные клетки, активно размножаясь, располагаются многослойно; они продуцируют специальный мукополисахарид, в результате концентрации которого образуется блестящая оболочка

а.Фолликулярные клетки имеют рецепторы к ФСГ, эстрогенам и тестостерону.

б. под влиянием ФСГ увеличивается количество фолликулярных клеток; параллельно увеличивается секреция эстрогенов, стимулирующих рост первичного фолликула.

3. Вторичный фолликул - характеризуется дальнейшим ростом с появлением доминантного фолликула, вокруг фолликула формируется оболочка (theca); внутренняя оболочка (theca intema) представлена клетками, синтезирующими андрогены; наружная оболочка {theca extema) образована соединительной тканью; между фолликулярными клетками образуются полости, заполненные фолликулярной жидкостью

а. усиливается продукция эстрогенов, увеличивающих плотность распределения рецепторов ФСГ в мембране фолликулярных клеток;

б. ФСГ стимулирует появление в мембране фолликулярных клеток рецепторов лютропина;

в. высокое содержание эстрогенов блокирует секрецию фоллитропина, что тормозит развитие других первичных фолликулов и стимулирует секрецию ЛГ;

г. уровень ЛГ поднимается в конце фолликулярной стадии цикла, стимулируя продукцию андрогенов в клетках внутренней оболочки (субстрат для образования эстрогенов).

4. Третичный фолликул (преовуляторный, граафов пузырёк) - сливаются отдельные пространства между фолликулярными клетками; образуется единая полость, заполненная

4

фолликулярной жидкостью; яйцеклетка оттесняется к стенке фолликула; пик эстрогенов наблюдают за 24-36 часов до овуляции; пик ЛГ наблюдают за 12 часов до овуляции; ЛГ инициирует лютеинизацию фолликулярных клеток и продукцию прогестерона; преовуляторный синтез прогестерона облегчает положительное обратное действие эстрогенов (синтез и секреция ЛГ), а также индуцирует преовуляторный пик ФСГ.

Таким образом, фолликулярная фаза длится от первого дня менструации до момента овуляции и характеризуется пролиферацией клеток эндометрия под влиянием эстрогенов (в основном эстрадиола). Длительность фазы может варьировать. Базальная температура тела бывает низкой. В этот период происходят следующие основные процессы.

1. Рост и развитие фолликулов в яичнике

2.Ангиогенез в эндометрии

3.Секреция эстрогенов яичниками.

Лютеиновая фаза (фаза жёлтого тела) – продолжается от овуляции до начала менструации

— 12-16 дней; характеризуется высоким уровнем секретируемого жёлтым телом прогестерона (секреция прогестерона достигает 25 мг в сутки содержание в периферической крови — примерно 20-25 нг/мл), создавая благоприятные условия для имплантации зародыша. Базальная температура тела выше 37 ºС. Для лютеиновой фазы характерны

следующие изменения.

1.В яичнике расцветает жёлтое тело, секретирующее прогестерон.

2.Клетки желёз эндометрия секретируют гликоген, гликопротеиды, липиды и муцин.

3.Спиральные артерии становятся более извитыми.

4.Строма отёчна, её клетки приобретают черты децидуальных клеток плаценты.

Менструальный цикл

Изменения гормонального фона (содержание в крови эстрогенов и прогестерона в разные дни овариального цикла) прямо влияют на состояние эндометрия (менструальный цикл), слизистой оболочки маточных труб, цервикального канала и влагалища.

В каждом цикле эндометрий проходит менструальную, пролиферативную и секреторную фазы.

Пролиферативная (соответствующая фолликулярной фазе яичникового цикла) фаза — первая половина цикла — длится от первого дня менструации до момента овуляции; в это время под влиянием эстрогенов (в основном, эстрадиола) происходят пролиферация клеток базального слоя и восстановление функционального слоя эндометрия. Длительность фазы может варьировать. Базальная температура тела нормальна.

Секреторная (соответствующая лютеиновой фазе яичникового цикла) фаза — вторая половина — продолжается от овуляции до начала менструации (12-16 дней). Высокий уровень секретируемого жёлтым телом прогестерона создаёт благоприятные условия для имплантации зародыша. Базальная температура тела выше 37 °С.

Морфология эндометрия. В эндометрии различают функциональный (отпадающий при менструации) и базальный (сохраняющийся при менструации) слои.

5

В секреторную фазу эпителиальные клетки прекращают деление, гипертрофируются; маточные железы расширяются, становятся более разветвлёнными, начинают секретировать гликоген, гликопротеины, липиды, муцин (секрет поднимается к устью маточных желёз и выделяется в просвет матки); спиральные артерии приобретают более извитой характер, приближаются к поверхности слизистой оболочки. Если не произошла имплантация, уменьшение содержания стероидных гормонов яичника приводит к скручиванию, склерозированию и уменьшению просвета спиральных артерий, снабжающих верхние две трети функционального слоя эндометрия. В результате происходит ухудшение кровотока в функциональном слое эндометрия — ишемия, что приводит к отторжению функционального слоя и генитальному кровотечению.

Менструальная фаза — отторжение функционального слоя эндометрия. При длительности цикла 28 дней менструация продолжается 5±2 дня.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1.Акушерство и гинекология: пер. с англ. доп.// гл. ред. Савельева Г.М. – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997.- Obstetrics and Gynecology// Ed. By William W. Beck, Jr.// Philadelphia.

2.Запорожан В.Н. Акушерство и гинекология. Книга 2: Гинекология: Учебник.- К.: Здоров’я,

2001.- 328 с.: ил.

3.Михайленко О.Т., Степанківська Г.К. Гінекологія.- К.: Здоров’я, 1999.- 520с.

4.Хміль С.В., Кучма З.М., Романчук Л.І. Гінекологія: Підручник.- Тернопіль: Укрмедкнига,

1999.- 544с.

ТЕМА: ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ. АМЕНОРЕЯ. АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА.

Классификация нарушений менструальной функции

Аменорея — отсутствие менструаций в течение 6 месяцев и более.

Нарушення ритма менструацш:

а) опсоменорея — редкие менструации - через 6-8 недель;

б) спаниоменорея — менструации наступают 2-4 раза в год;

в) пройоменорея (тахименорея) — частые менструации – промежуток менее 21 дня.

Изменение количества теряемой крови во время менструации:

а) гиперменорея — более 150 мл;

б) гипоменорея — менее 50 мл.

6

Нарушение длительности менструаций:

а) полименорея — продолжительность менструаций 7-12 дней;

б) олигоменорея — продолжительность менструаций менее 2 дней.

Болезненные менструаций:

а) альгоменорея — боли в области половых органов во время менструаций;

б) дисменорея — общие нарушения во время менструаций (головной боль, тошнота, отсутствие аппетита, повышенная раздражительность;

в) альгодисменорея — боли локализованные в области половых органов и общие нарушения самочувствия.

Меноррагия — циклические маточные кровотечения, связанные с менструальным циклом, длительностью более 12 дней.

Метроррагия — ациклические маточные кровотечения, не связанные с менструальным циклом.

Разделяют гипоменструалъный синдром (опсоменорея, олигоменорея, гипоменорея) и гиперменструальный синдром (пройоменорея, гиперменорея, полименорея).

Дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК) — ациклическое маточное кро-

вотечение, не сопровождающееся явными органическими нарушениями.

Этиология:

Ановуляторные менструальные циклы. ДМК часто возникает без циклических гормональных изменений, определяющих менструальный цикл. Около 90% всех ДМК ановуляторно.

Овуляторные менструальные циклы. Патологические кровотечения могут возникать и при овуляции. Для них характерны регулярность и приблизительно одинаковая продолжительность.

-Межменструальные мажущие выделения обусловлены снижением уровня эстрогенов в середине цикла, сразу после овуляции.

-Частые менструации бывают при короткой фолликулярной фазе.

-Недостаточность лютеиновой фазы может сопровождаться предменструальными мажущими выделениями, если преждевременное снижение уровня прогестерона укорачивает лютеиновую фазу.

-Длительное функционирование жёлтого тела в результате долгой секреции прогестерона при отсутствии беременности приводит к удлинению циклов и длительнымменструальным кровотечениям.

Классификация:

• в детском возрасте и в период полового созревания созревания — ювенильные;

7

•у женщин репродуктивного возраста — кровотечения репродуктивного или детородного перюду;

•в перименопаузальном периоде — климактерические (перименопаузальные ) кровотечения.

Патогенез

- Большинство ДМК происходит при ановуляторных циклах вследствие уменьшения содержания эстрогенов или эстрогенного прорыва.

-Кровотечение хаотично охватывает различные участки эндометрия.

- ДМК часто сочетается с поликистозом яичников, ожирением, незрелостью гипоталамо- гипофизарно-яичниковой системы, поздней ановуляцией у женщин старше 40 лет в пременопаузе.

- Длительные и обильные кровотечения обусловлены несколькими причинами:

а. Большое количество отторгающейся ткани.

б. Отсутствие циклической вазоконстрикции и склероза спиральных артерий, необходимых для развития стаза, ишемии и одновременного отторжения эндометрия.

Диагностика. Патологическое маточное кровотечение не всегда имеет эндокринное происхождение. Необходимо исключить полипоз, гиперплазию эндометрия, внутриматочные новообразования, беременность и заболевания крови.

1.Исследование эндометрия а.Биопсия эндометрия б.Аспирация ткани эндометрия

в.Диагностическое выскабливание полости матки

2.Гистероскопия — визуальное исследование полости матки

3.Анализ крови

а.Определение содержания ХГТ в сыворотке крови для исключения беременности или пузырного заноса.

б.Определение количества тромбоцитов для исключения болезни фон Вимебранда или тромбоцитопений.

в. Общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы для исключения лейкоза.

Лечение

1) Эстрогены

- 10 мг/день в несколько приёмов, per os приводит к остановке большинства острых кровотечений в течение 24 часов. В дальнейшем добавляют прогестины (например, медроксипрогестерон) по 10 мг/день. Сочетанную гормональную терапию продолжают в течение последующих 7-10 дней.

8

- Эстрогены парентерально эффективны при лечении профузных ДМК.

а. Эстрогены (общая доза 20 мг) вводят в/в каждые 4-6 часов. Кровотечение обычно прекращается через 12 часов.

б. Одновременно начинают приём прогестинов.

2) Прогестины необходимы, поскольку большинство женщин с ДМК имеет ановуляторный цикл с низким уровнем антагонистов эстрогенов (прогестерона).

- Прогестины не так эффективно останавливают ДМК, как эстрогены, но обеспечивают длительную ремиссию после остановки острого ДМК.

а. Медроксипрогестерон (10 мг/день в течение 10 дней) восстанавливает регулярный менструальный цикл у женщин с нормальным уровнем эндогенных эстрогенов.

- Прогестины действуют как антагонисты эстрогенов.

а. Прогестины ослабляют влияние эстрогенов на клетки-мишени, так как угнетают синтез эстрогенных рецепторов.

б. На антимитотическом, антипролиферативном эффекте прогестинов основано их применение при лечении относительной гиперэстрогенемии и гиперплазии эндометрия.

3) Сочетание эстрогенов и прогестинов (пероральные контрацептивы). - Удобный способ остановки ДМК — применение пероральных контрацептивов, содержащих и эстрогены, и прогестины.

а. Приём 4 таблеток перорального контрацептива (50 мкг эстрадиола в таблетке, дробно в течение 24 часов) обеспечивает уровень эстрогенов (достаточный для остановки острого ДМК) и прогестинов (достаточный для поддержания эффекта эстрогенов).

б. Лечение продолжают как минимум в течение одной недели после остановки кровотечения.

- Пероральные контрацептивы менее эффективны для остановки кровотечения, чем высокие дозы эстрогенов.

а. Комбинация эстрогенов и прогестинов не обеспечивает такого быстрого роста эндометрия, как применение одних эстрогенов.

б. Прогестины тормозят синтез рецепторов эстрогенов и тем самым снижают пролнферативное действие эстрогенов на фрагментированный кровоточащий эндометрий.

4) Нестероидные противовоспалительные средства угнетают синтез простагландинов.

- Простагландины влияют на сосудистую сеть эндометрия и гемостаз.

а. Тромбоксаны — вазоконстрикторы, способствуют агрегации тромбоцитов.

б. Простациклины — вазодилататоры, антиагреганты.

- Концентрация простагландинов нарастает постепенно в течение менструального цикла, а ингибиторы простагландин синтетазы {например, НПВС) уменьшают кровопотерю при менструации.

9

АМЕНОРЕЯ — отсутствие менструаций на протяжении 6 месяцев и более. Аменорея — не самостоятельное заболевание, а симптом многих заболеваний, вызывающих нарушения регуляции менструальной функции на различных уровнях.

Формы аменореи

Истинная – отсутствие циклических изменений в организме женщины, наиболее часто связанная с недостаточностью половых гормонов.

Ложная аменорея — это клиническое проявление аномалий развития половых органов — атрезия девственной плевы и влагалища.

Первичная аменорея — отсутствие менструаций с пубертатного возраста.

Вторичная аменорея — прекращение менструаций у женщин, которые ранее менструировали.

Физиологическая аменорея — отсутствие менструаций до пубертатного периода, во время беременности, лактации, в период менопаузы.

Патологическая аменорея – наиболее часто является проявлением эндокринной патологии.

В зависимости от уровня возникновения нарушений регуляции менструальной функции виделяют различные формы патологической аменореи: гипоталамическая, гипофизарная, яичниковая, маточная, обусловленная нарушениями функции щитовидной железы и коры надпочечников.

Гипоталамическая аменорея

1) Психогенная аменорея возникает вследствии стрессових ситуаций и психологических травм (например, «студенческая» аменорея во время экзаменов, аменорея военного периода).

Лечение. Менструальный цикл обычно восстанавливается самостоятельно после прекращения действия стрессових раздражителей.

2)Аменорея при ложной беременности возникает у женщин, которые или очень желают, или очень боятся забеременеть.

3)Аменорея при первичной анорексии встречается у девушек и молодых женщин с неустойчивой нервной системой в период полового созревания, при нервном или физическом перенапряжении, как следствие нерациональных действий, направленных на похудение.

Лечение состоит в полноценном питании и назначении седативных препаратов.

4) Аменорея при адипозогенитальной дистрофии (синдром Пехранца-Бабинского-Фрелиха)

- розвивается на фоне опухоли или травмы гипоталамической области, характеризуется снижением секреции ЛГ, ФСГ и проявляется характерным ожирением с отложением жировой ткани на бедрах, животе, лице, задержкой роста, гипоплазией половых органов, некоторым снижением интеллекта.

Лечение. При наличие опухоли – удаление или рентгенотерапия. После операции заместительная гормонотерапия.

5) Аменорея при синдроме Лоренса-Муна-Барде-Бидля - наследственная диэнцефально-

ретинальная дегенерация з аутосомно-рецессивним типом наследования, проявляющаяся

10