4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Слинько_О_М_,_Павлюченко_М_И_

клиническими симптомами схожими с клиникой синдрома Пехранца-Бабинского-Фрелиха, но с выраженными проявлениями умственной отсталости (олигофрения), пороками розвития (полидактилия, синдактилия), снижением зрения и слуха.

Лечение: диета и гормонотерапия (эстрогенами и прогестероном).

6) Аменорея при синдроме Морганьи-Стюарта. Встречается редко. В патогенезе — поражение гипоталамо-гипофизарной области вследствие отложения солей кальция в область турецкого седла. Клинические проявления: головная боль, судороги, нарушения психики, ожирение, вирилизация.

Лечение — симптоматическое.

7) Аменорея при синдроме персистирующей лактации (синдром Киари-Фроммеля). В

основе заболевания лежит поражение центров гипоталамуса, с последующим повышением секреции пролактина и угнетением продукции ФСГ, что становится причиной снижения количества эстрагенов. Заболевание чаще всего проявляется в послеродовом или послеабортном периоде и манифестирует галактореей, гипертрофией молочних желез, атрофией половых органов, нарушениями, углеводного и жирового обменов.

Лечение: Гормонотерапия, направленная на угнетение лактации и регуляцию менструальной функции: парлодел (бромкриптин) — по 2,5-5 мг в сутки на протяжении 6 месяцев, камфора тертая по 0,1 г трижды в день или бромкамфора по 0,25-0,5 г 2-3 рази в день (рег os).

Гипофизарная аменорея

1) Аменорея при гипофизарном нанизме. Заболевание развивается внутриутробно или в первые месяцы жизни вследствие инфекционных заболеваний или травматических повреждений передней доли гипофиза и проявляется недостаточностью всех гормонов (в том числе и соматотропина).

Лечение: гормональная стимуляция роста в детстве, в последующем — заместительная гормонотерапия.

2) Аменорея при гигантизме и акромегалии. Заболевание обусловлено гиперпродукцией соматотропина, сниженным количеством синтезируемых гонадотропных гормонов. Аменорея носит вторичный характер.

Лечение. При опухоли гипофиза показана рентгенотерапия. Больным на гигантизм показана эстрагенотерапия для остановки чрезмерного роста.

3) Аменорея при болезни Иценко-Кушинга вызвана чрезмерной продукцией кортикотропина. Заболевание розвивается в возрасте 20-40 лет и проявляется увеличением массы тела (с распределением жировой ткани преимущественно на лице, шее, туловище), повышением артериального давления, кардионефросклерозом, остеопорозом, высыпаниями по типу акне вульгарис, гиперпигментацией наружных половых органов, гирсутизмом.

Лечение заключается в назначении ингибиторов синтеза гормонов коры надпочечников.

4) Аменорея при синдроме Шихана развивается после патологических родов или септических заболеваний и связана с кровоизлияниями в область гипофиза, с последующим некрозом его передней или задней доли.

11

Клинические проявления: вегетативные и астенические нарушения, уменьшение массы тела, аменорея, микседема, анемия. При длительном течении и отсутствии адекватной терапии - выпадение волос, гипотрофия половых органов и молочных желез.

Лечение: высококалорийная пища, витамины, при выраженной астенизации — анаболические гормоны, заместительная гормональная терапия (преднизолон по 5 мг в сутки на протяжении 2-3 недель 1 раз в 3 месяца).

Яичниковая аменорея

1) Синдром Шерешевского-Тернера - комплекс генетических пороков, связанных с хромосомными нарушениями (отсутствует одна Х-хромосома), что обусловливает среди других системных изменений гибель секреторного эпителия яичника и его замещение соедительной тканью. Клинические проявления: рост не превышает 140 см., непропорциональная бочкообразная грудная клетка, короткая шея, остеопороз, в пубертатном периоде отсутствуют вторичные половые признаки (выраженное недоразвитие молочных желез и половых органов).

Лечение: В детстве стимуляция роста, эстрагенотерапия рекомендуются после 15 лет.

2) Синдром поликистозных яичниюв (синдром Штейна-Левенталя, СПКЯ) — это клинический симптомокомплекс, который характеризуется увеличением и кистозным изменением яичников, нарушением менструального цикла. Эндокринные нарушения проявляются повышением уровня ЛГ и андрогенов. Клинические проявления: аменорея (гипоменорея), гирсутизм, ожирение, безплодие.

Классификация:

-типочная форма – характеризуется гиперандрогенией (описана Штейном-Левенталем

-центральная форма – нарушения гипоталамо-гипофизарной системы

-сочетанная форма - вызвана яичниковой и надпочечниковой гиперандрогенией.

Лечение: консервативное лечение, направленное на нормализацию менструального циклу (комбинированные гормональные препараты с низким содержанием эстрагенов - логест, фемоден), овуляции (клостильбегит - кломифена цитрат, кломид, тамоксифен). Если СПКЯ впервые проявился в период полового созревания, лечение следует начинать с общеукрепляющей и витаминотерапии, гормональную терапию до 18 лет назначать нежелательно. Для лечения гирсутизма применяют ципротерона ацетат, "Диане-35".

Хирургическое лечение — наиболее распространенный метод эффективного восстановления менструальной и генеративной функций с применением лапаротомической или лапароскопической оперативной техники - клиновидная резекция яичников, демедуляция, декапсуляция, декортикация.

Маточная форма аменореи

Маточная форма аменореи может быть первичной (вследствие аномалий развития матки) и вторичной, которая возникает вследствие воспалительного процесса с образованием синехий в полости; травм эндометрия во время прерывания беременности или диагностического выскабливания (нарушение структуры базального слоя).

12

Лечение: Рассоединение синехий в полости матки методом эндоскопических операций, курсы циклической гормонотерапии, позволяющие у большинства больных восстановить менструальную функцию, однако восстановить репродуктивную функцию удается редко.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1.Акушерство и гинекология: пер. с англ. доп.// гл. ред. Савельева Г.М. – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997.- Obstetrics and Gynecology// Ed. By William W. Beck, Jr.// Philadelphia.

2.Запорожан В.Н. Акушерство и гинекология. Книга 2: Гинекология: Учебник.- К.: Здоров’я,

2001.- 328 с.: ил.

3.Михайленко О.Т., Степанківська Г.К. Гінекологія.- К.: Здоров’я, 1999.- 520с.

4.Хміль С.В., Кучма З.М., Романчук Л.І. Гінекологія: Підручник.- Тернопіль: Укрмедкнига,

1999.- 544с.

ТЕМА: ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЕНИТАЛИЙ (СПЕЦИФИЧЕСКИЕ И НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ).

Заболевания органов малого таза (ВЗОТ)

Воспалительные заболевания органов малого таза включают инфекции органов верхнего отдела половой системы. К ВЗОТ относят инфекции эндометрия (эндометрит), маточных труб (сальпингит), яичников (оофорит), стенок матки (миометрит) или париетальной брюшины (перитонит). ВЗОТ разделяют на острые и хронические. Часто ошибочно к хроническим ВЗОТ относят последствия острых ВЗОТ (гидросальпинкс, бесплодие, спайки). Истинные хронические ВЗОТ (например, туберкулёз тазовых органов и актиномикоз) встречаются редко.

Эпидемиология

ВЗОТ чаще бывают результатом заболеваний, передающихся половым путём (ЗППП), хотя могут быть и ятрогенные причины ВЗОТ.

1.Около одного миллиона случаев острых ВЗОТ ежегодно регистрируют в США.

2.Затраты, связанные с ВЗОТ и их последствиями, в настоящее время предположительно составляют 3,5 миллиардов долларов в год.

3.В США ежегодно госпитализируют 267000 пациенток и проводят 119000 операций по поводу ВЗОТ.

4.В России более половины женщин, обращающихся в женскую консультацию, страдает ВЗОТ; 50% из них необходимо лечение в стационаре.

Заболеваемость

1.ВЗОТ — болезнь молодых женщин. Пик заболеваемости приходится на возраст 16-25 лет.

13

2.Острые ВЗОТ возникают у 1-2% молодых и сексуально активных женщин ежегодно. Начало половой жизни в возрасте 15 лет в 1 из 8 случаев приводит к возникновению ВЗОТ у 50% этих девочек, которые имеют четырёх и более партнёров.

3.Осложнения возникают у 1 из 4 женщин с острой формой ВЗОТ.

а. Частота эктопической беременности у женщин с ВЗОТ возрастает в 6-10 раз. Предполагают, что около 50% всех эктопических беременностей — результат патологии маточных труб вследствие ВЗОТ.

б. Хронические боли после ВЗОТ возникают в 4 раза чаще. Диспареуния (90000 вновь зарегистрированных случаев ежегодно) также бывает последствием ВЗОТ.

в. Бесплодие. Вероятность развития бесплодия после острых ВЗОТ зависит от тяжести, длительности и кратности инфекции. Частота развития непроходимости маточных труб: после одного ВЗОТ — 11,4%;после двух ВЗОТ — 23,1%; после трёх ВЗОТ - 54,3%

4. Использование контрацептивов. Женщины, не ведущие половую жизнь и не использующие контрацептивы, не подвержены ВЗОТ. У женщин, ведущих активную половую жизнь, но не использующих противозачаточные средства, частота ВЗОТ составляет 3,42 случая на 100 женщин в год.

- Пероральные контрацептивы, по-видимому, предохраняют от ВЗОТ: регистрируют только 0,91 случая в год на 100 женщин, принимающих контрацептивы. Возможные причины:

а. уменьшение кровопотери при менструации, снижение нагрузки на яичники из-за подавления овуляции;

б. изменение слизи шейки матки, обусловленное действием прогестина и препятствующее проникновению бактерий.

-Барьерные методы контрацепции (например, диафрагма, презерватив, губка) также предохраняют от ВЗОТ: зарегистрировано только 1,39 случая на 100 женщин в год. Спермициды тоже обладают бактерицидным действием.

-ВМС повышают риск развития ВЗОТ (5,21 случая на 100 женщин в год). Возникает хронический эндометрит.

Бактериология. Как правило, острые ВЗОТ — полимикробные инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами.

Нормальная микрофлора влагалища

1.Палочковидная флора: лактобациллы, коринебактерии и дифтероиды.

2.Кокковая флора: анаэробные и аэробные кокки, гемолитические и негемолитические стрептококки, гемолитический стрептококк, энтерококк. Реже выявляют клебсиеллы,энтеробактерии, представителей рода Proteus, грибы рода Candida.

Микроорганизмы, часто вызывающие воспаление фаллопиевых труб.

1.Neisseria gonorrhoeae — грамотрицательный диплококк; имеет штаммы, выделяющие пенициллиназу, что затрудняет лечение.

14

2.Chlamydia trachomatis — облигатный внутриклеточный организм, несинтезирующий АТФ.

3.Эндогенные аэробные бактерии {например, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella и Streptococcus).

4.Эндогенные анаэробные бактерии (например, Bacteroides, Peptostreptococcus и Peptococcus).

5.Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum.

6.Actinomyces israelii обнаруживают в 15% случаев ВЗОТ, связанных с ВМС, особенно при односторонних абсцессах. Заболеваемость повышается при пользовании ВМС дольше 2 лет. Редко обнаруживают у женщин, не использующих ВМС.

Патогенез. Этиологическим фактором могут быть многие микроорганизмы. ВЗОТ обычно предшествует колонизация влагалища и шейки матки условно-патогенной флорой. Бессимптомное носительство может продолжаться месяцы и годы. Под действием провоцирующего фактора бактерии проникают в полость матки и в просвет труб. Процесс обычно двусторонний.

Провоцирующие факторы

1.Менструация. Кровь и отторгнутый эндометрий — хорошая питательная среда. Две трети случаев острых ВЗОТ начинаются сразу после менструации.

2.Половой акт. Сокращения миометрия способствуют развитию восходящей инфекции.

3. Ятрогенные причины

а. Медицинский аборт

б. Расширение цервикального канала и кюретаж

в. Введение ВМС

г. Гистеросальпингография

д. Введение в полость матки радиоактивных веществ с лечебными целями.

Осложнения

а. Пиосальпинкс (абсцесс маточной трубы).

б. Гидросальпинкс (наполненная серозной жидкостью расширенная тонкостенная маточная труба, обычно полностью непроходимая).

в. Частичная непроходимость труб и формирование крипт, способствующих возникновению эктопической беременности.

г. Полная непроходимость маточных труб и бесплодие.

д. Трубно-яичниковые абсцессы.

е. Околотрубные и периовариальные спайки.

ж. Спайки в полости таза и брюшной полости.

15

з. Разрывы абсцессов, приводящие к сепсису и шоку. и. Хроническая боль в низу живота и диспареуния.

Клинические проявления

1)Признаки и симптомы ВЗОТ относительно неспецифичны, что часто приводит к ошибкам в диагностике. Правильно поставить диагноз без лапароскопии можно в случаях с характерной и яркой клинической картиной.

2)Симптомы часто обостряются во время или сразу после менструации.

1.Боль в нижней части живота

2.Боль в области придатков

3.Лихорадка

4.Тошнота и рвота

5.Дизурия и уретрит

6.Зловонные выделения из влагалища

7.Опухолевидные образования в области придатков матки

8.Увеличение СОЭ и лейкоцитоз

3) Дифференциальную диагностику ВЗОТ проводят со следующими заболеваниями: эктопическая беременность, разрыв кисты яичника, апендицит, эндометриоз, воспалительные заболевания кишечника, некроз фибромиомы, спонтанный аборт, дивертикули.

Диагностика

1.Окраска мазка шеечной слизи по Грамму. При наличии грамотрицательных диплококков диагноз гонореи (N. gonorrhoeae) не вызывает сомнений. Однако, в половине случаев гонореи окраска по Граму не даёт результатов. При торпидном или хроническом течении заболевания приходится прибегать к провокации с последующим взятием мазков из всех предполагаемых очагов через 24, 48 и 72 часа.

2.Существует несколько видов провокации.

а. Химическая провокация — смазывание уретры, цервикального канала 1-2% раствором нитрата серебра с одновременным смазыванием нижнего отдела прямой кишки 1 % раствором Люголя.

б. Биологическая провокация — введение гоновакцины или пирогенала.

в. Физиологическая провокация происходит с 2 по 4 день менструации.

г. Физиотерапевтические процедуры - индуктотермия, ультразвук, электрофорез, лечебные грязи.

д. Некоторые продукты питання - острая и солёная пища, а также алкоголь.

Более эффективно использование нескольких методов провокации.

16

2.Кульдоцентез. При получении гнойной жидкости посев для определения чувствительности может помочь в выборе антибиотика. Однако, в первичном очаге процесс может быть обусловлен другим возбудителем.

3.Лапароскопия — основной метод диагностики при неясной клинической картине.

4.УЗИ помогает в диагностике объёмных образований придатков, нормальной или эктопической беременности, особенно если резкая боль мешает бимануальному исследованию органов малого таза. По данным УЗИ можно судить о динамике заболевания и об эффективности проводимой терапии.

6.Определение уровня β-субъединицы ХГЧ помогает исключить эктопическую беременность. При нормальной беременности уровень ХГЧ в сыворотке удваивается каждые 2-3 дня. Низкие цифры в ранние сроки беременности могут указывать на эктопическую беременность. Примерно у 3-4% женщин, поступивших с диагнозом ВЗОТ, выявляют эктопическую беременность.

7.Исследование крови

а. Лейкоцитоз не всегда сопровождает острое ВЗОТ. Только у 50% женщин с острым ВЗОТ количество лейкоцитов более 10х109/л.

б. Скорость оседания эритроцитов — неспецифичный тест. СОЭ повышена примерно у 75% женщин с подтверждённым диагнозом ВЗОТ.

Лечение

Основные принципы терапии — индивидуальный подход и постоянный контроль. Врач должен решать вопрос о необходимости госпитализации после 48-72-часового наблюдения за пациенткой. Госпитализация при ВЗОТ необходима в следующих случаях:

1.Диагноз неясен.

2.Необходимо исключить острую хирургическую патологію (аппендицит или эктопическую беременность).

3.Подозрение на абсцесс органа малого таза.

4.Тяжёлое состояние больной (рвота, дегидратация, гипертермия или признаки перитонита).

5.Беременность.

6.Амбулаторное лечение пациентки неэффективно.

Схема амбулаторного лечения пациенток с лёгкими ВЗОТ: внутримышечные инъекции пенициллина G (4,8 млн ЕД двукратно) или ампициллина (суточная доза 3,5 г) с приёмом пробенецида (1,0 г) per os, затем — ампициллин (500 мг четыре раза в день в течение 7 дней) или тетрациклин (500 мг четыре раза в день в течение 7 дней) per os.

Схема лечения пациенток с острыми ВЗОТ:

- Рекомендуют несколько комбинированных схем лечения антибиотиками для борьбы с тремя основными возбудителями — N. gonorrhoeae, С. trachomatis и анаэробами.

а. Доксициклин (100 мг в/в 2 раза в день) и цефокситин (2,0 мг в/в четыре раза в день).

17

б. Клиндамицин (600 мг в/в 4 раза в день) и гентамицин (2,0 мг/кг в/в). Затем показана поддерживающая терапия гентамицином (1,5 мг/кг в/в 3 раза в день); противопоказание — нарушение функции почек.

в. Доксициклин (100 мг 2 раза в день) и метронидазол (1,0 г в/в 2 раза в день).

- Сначала используют консервативное лечение высокими дозами антибиотиков в/в. Если наступает клиническое улучшение, лечение продолжают до исчезновения симптомов (около 7- 14 дней). Так, например, критерий излеченности гонореи — отсутствие гонококков в мазках после проведения комплексной провокации в течение трёх менструальных циклов.

Хирургическое вмешательство необходимо при неэффективности антибиотикотерапии в течение 48-72 часов.

а. Кольпотомия с последующим дренированием тазовых абсцессов необходима в следующих случаях: перитонит, абсцесс локализованный в заднем своде влагалища, кистозный абсцесс

б. Лапаротомия. При чётко отграниченном одностороннем абсцессе проводят одностороннюю аднексэктомию. В других случаях необходимы тотальная абдоминальная гистерэктомия, двусторонняя аднексэктомия и дренирование полости таза. Больную необходимо информировать о последствиях операции.

Заблевания, передающиеся половым путем

До недавнего времени к заболеваниям, передающимся половым путём (ЗППП), относили пять классических венерических болезней — гонорею, сифилис, шанкроид (мягкий шанкр), венерическую лимфогранулёму и паховую гранулёму. С началом сексуальной революции более двух десятилетий назад количество ЗППП значительно возросло, в основном, в результате выявления с помощью сложных эпидемиологических и диагностических процедур новых свойств уже известных инфекционных агентов (исключая ВИЧ).

Существует три основных пути передачи возбудителей этихзаболеваний.

1.Транскутанная инокуляция — наиболее частый путь для возбудителей пяти классических заболеваний и для ВПГ. Соприкосновение тела партнёра с поражённым участком приводит к физическому переносу возбудителей. Царапина или травма облегчают проникновени в кожу.

2.При половом контакте возможен гематогенный путь передачи возбудителя (вирус гепатита В, ЦМВ и ВИЧ) с микроскопическим количеством крови, сыворотки или спермы.

3.Возбудители кишечных инфекций (вирус гепатита А, виды Shigella, Entamoeba) могут передаваться при половом контакте из анальной области.

Бактерии, вызывающие ЗППП. .

1. N. gonorrhoeae. Из всех ЗППП гонорея, вызываемая грамотрицательным диплококком, встречается наиболее часто. Гонококк имеет тропность к эпителию слизистых оболочек. У женщин он вызывает цервицит, уретрит, ВЗОТ и острый фарингит; у мужчин — уретрит, простатит, эпидидимит и острый фарингит. Гонококковый артрит встречается как у мужчин, так и у женщин. При инфицировании беременной возможна гонококковая бленнорея новорождённого.

Факторы риска:

18

1) Молодой возраст.

2)Большое количество половых партнёров.

3)Редкое использование барьерных методов контрацепции.

Классификация. Выделяют две формы гонореи: свежую (длительностью до 2 месяцев) и хроническую. Свежую подразделяют на острую, подострую и торпидную. По распространённости различают гонорею уретры, парауретральных ходов, вульвы и влагалища, больших желёз преддверия влагалища и желёз шейки матки. Восходящей считают гонорею эндометрия, маточных труб, яичников и тазовой брюшины.

Клиника. Гонорея имеет короткий инкубационный период — 3-5 дней. Примерно у 40-60% женщин, больных гонореей, манифестация заболевания начинается в конце менструации (особенно при гонококковом ВЗОТ) и сопровождается следующими симптомами.

-Гнойные выделения (как при остром цервиците).

-Боль в нижней части живота, отсутствие аппетита и повышение температуры, что характерно для острого ВЗОТ.

Диагностика. Обычно применяют следующие диагностические тесты.

-Окраска по Граму шеечного секрета выявляет грамотрицательные диплококки и/или полиморфноядерные лейкоциты, заполненные диплококками.

-Культивирование в кровяном агаре.

Лечение

(1)Необходимо учитывать, что до 45% больных гонореей инфицировано хламидиями.

(2)Назначают цефтриаксон (250 мг в/м 1 раз в день) и доксициклин (100 мг внутрь дважды в день) в течение 7 дней.

(3)Если гонококки чувствительны к пенициллину, назначают амоксициллин (3 г внутрь ежедневно) и пробенецид (1 г ежедневно), затем доксициклин (100 мг дважды в день) в течение 7 дней per os.

(4)При устойчивости N. gonorrhoeae к пенициллину (N. gonorrhoeae, выделяющая пенициллиназу) применяют стрептомицин (2 г в/м) и затем доксициклин внутрь дважды в день в течение 7 дней. Через 4-7 дней необходимо провести контрольное обследование. Одновременно лечат полового партнёра.

(5)Больные с острым ВЗОТ часто нуждаются в госпитализации и применении антибиотиков широкого спектра действия.

(6)Критерии излеченности гонореи: в течение 3 месяцев отрицательный результат бактериологического обследования после провокаций.

2. Тгеропета pallidum. вызывающая сифилис, — венерическое заболевание, передающееся половым (реже бытовым) путём или от беременной плоду (врождённый сифилис). По стадиям сифилис разделяют на первичный, вторичный и третичный.

Клиника

19

а. Первоначальное поражение при первичном сифилисе — безболезненная язва (твёрдый шанкр), обычно расположена на наружных половых органах, реже – в других местах (влагалище, шейка матки, анус, слизистая оболочка рта). Обычно исчезает через 2-6 недель.

б. Без лечения через 6 недель — 6 месяцев наступает вторичная, или бактериемическая стадия с поражением кожи и слизистых оболочек. Возникает типичная пятнисто-папулёзная сыпь (сифилитическая розеола). Элементы сыпи одинакового размера (0,5-1,0 см), не сливаются, редко шелушатся, часто локализуются на кистях рук, ступнях и слизистых оболочках, редко на лице. Кроме того, развиваются широкие кондиломы и генерализованная лимфаденопатия. Эти поражения обычно проходят через 2-6 недель.

в. Приблизительно у 33% нелеченных пациентов болезнь переходит в третичный сифилис с вовлечением множества органов. Эндартериит приводит к аневризме аорты и аортальной недостаточности, сухотке спинного мозга, атрофии зрительного нерва и сифилису сосудов мозговых оболочек.

Диагностика.

-Исследование в тёмном поле свежих мазков выявляет спирохеты на первичной и вторичной стадиях заболевания.

-Серологические тесты помогают диагностировать вторичный и третичный сифилис. На первичной стадии инфицирования недостаточно времени для развития иммунного ответа, поэтому серологические тесты отрицательны. Существует два типа серологических тестов:

а) Экспресс-метод определения сывороточных реагинов (RPR и VDRL-тест)

б) Тест на специфические AT к трепонеме.

Лечение. Показания к проведению терапии: сексуальный контакт с больным сифилисом, положительный результат микроскопии в тёмном поле, положительный FTA-ABS-тест. Четырёхкратное повышение титра AT к Аг бледной спирохеты возникает при реинфекции; таких пациентов тоже необходимо лечить. Пенициллин — основной препарат, а тетрациклин и эритромицин — препараты выбора (например, при аллергии на пенициллин). Применяют также экстенциллин, сумамед.

3. Chlamydia trachomatis

Клиника

-Симптомы уретрита и пиурии при отрицательном посеве мочи у сексуально активных женщин предполагают заражение хламидиями.

-Симптомы слизисто-гнойного цервицита (чаще встречается у женщин с выворотом эндоцервикса).

-Приблизительно 30% случаев острых ВЗОТ хламидийной этиологии. Симптомы при этом менее выражены по сравнению с гонококковым ВЗОТ. Повышение температуры и боль в низу живота не столь выражены, но более продолжительны.

Диагностика. Для точной и быстрой диагностики проводят исследование, основанное на прямой иммунофлюоресценции — флюоресценции меченых моноклональных AT к

20