4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология_Слинько_О_М_,_Павлюченко_М_И_

-После радикального лечения фоновых процессов при нормальных показателях цитологического и кольпоскопического исследования через 2 месяца больная может быть снята с диспансерного учета.

-После радикальной терапии предраковых состояний цитологическое и кольпоскопическое исследование проводят через 1,5,6 и 12 месяцев, а с учета снимают через 2 года при условии нормальных цитологических и кольпоскопических данных.

Рак шейки матки— одна из основных причин смерти от болезней злокачественного роста, несмотря на снижение частоты этого заболевания за последние 30 лет на 50%.

-Снижение летальности при раке шейки матки обусловлено внедрением в диагностику дисплазии и рака in situ метода исследования мазков по Папаниколау.

-Инвазивный рак чаще возникает у больных в возрасте 45-55 лет в группе лиц с низким социально-экономическим статусом.

Факторы риска

-Раннее начало половой жизни

-Большое количество сексуальных партнеров

-Первые роды в очень раннем возрасте

-Венерические заболевания в анамнезе

-Применение пероральных контрацептивов

Этиология. Хотя нет абсолютных доказательств онкогенности вирусов, передающихся половым путём {например, ВПГ-2 и ВПЧ), существует достаточно данных, позволяющих рассматривать их в качестве предрасполагающих факторов.

Классификация рака шейки матки по TNM

Первичный очаг

0 стадия - T1s – внутриэпителиальный, преинвазивный рак (ca in situ)

1 cтадия - T1

T1A – преклиническая инвазивная карцинома

T1B – клиническая выраженная инвазивная карцинома в пределах шейки матки

2 стадия - T2

T2A – переход на верхние 2/3 влагалища, матку

T2B – переход на параметрий

3 стадия - T3

T3A – переход на нижнюю треть влагалища

T3B – переход на стенки таза

31

4 стадия - T4

T4A – переход на мочевой пузырь, прямую кишку

T4B – переход за пределы малого таза

Регионарные лимфоузлы

Nx – не пальпируются

Nx- - не поражены / при гистологическом исследовании

Nx+ - поражены /при гистологическом исследовании

N0 – не поражены / при лимфографии

N1 – поражены / при лимфографии

N2 – пальпируются увеличенные лимфатические узлы

Отдаленные метастазы

MO – не обнаружены

M1 – обнаружены

Примечание: все случаи Nx+ и N2 – относятся к 3 стадии; М1 – к 4 стадии; N0 и M1 – в классификации не учитываются

Диагностика. Осмотр в зеркалах. Цитологическое обследование мазков. Для верификации диагноза прицельная биопсия с последующим гистологическим исследованием.

Лечение зависит от возраста больной, общего состояния здоровья и клинической стадии рака. Первоочередные средства — хирургическое лечение (радикальная гистерэктомия с парааортальной и тазовой лимфаденэктомией) и лучевая терапия.

Химиотерапию можно использовать в дополнение к лучевой терапии или для контроля местного рецидива или отдалённых метастазов опухоли.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1.Акушерство и гинекология: пер. с англ. доп.// гл. ред. Савельева Г.М. – М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997.- Obstetrics and Gynecology// Ed. By William W. Beck, Jr.// Philadelphia.

2.Запорожан В.Н. Акушерство и гинекология. Книга 2: Гинекология: Учебник.- К.: Здоров’я,

2001.- 328 с.: ил.

3.Михайленко О.Т., Степанківська Г.К. Гінекологія.- К.: Здоров’я, 1999.- 520с.

4.Хміль С.В., Кучма З.М., Романчук Л.І. Гінекологія: Підручник.- Тернопіль: Укрмедкнига,

1999.- 544с.

32

ТЕМА: МИОМА МАТКИ. ЭНДОМЕТРИОЗ.

Миома матки (лейомиома матки, фиброид, фибромиома) - ограниченная доброкачественная опухоль, состоящая из гладкомышечных клеток (ГМК) и фиброзных соединительнотканных элементов.

Этиология.

- Лейомиома появляется в результате локальной пролиферации ГМК. По мере роста в структуре лейомиомы начинают преобладать фиброзные элементы.

-Хотя при лейомиомах уровень эстрогенов в крови обычно не изменён, их развитие тесно связано с гормональным дисбалансом, в том числе с гиперэстрогенией (например, ановуляция, полипы и гиперплазия эндометрия).

-Миомы редко возникают до полового созревания и после менопаузы.

-В постменопаузе рост миом прекращается, они нередко подвергаются обратному развитию.

-Рост миом ускоряется во время беременности.

-Миомы могут возникать и у женщин с нормальным менструальным циклом, т.е. без гормональных нарушений.

Классификация.

Первоначально опухоль возникает межмышечно, затем в зависимости, от направления роста развиваются интрамуральные (в толще стенки матки), субмукозные (растущие в сторону эндометрия) и субсерозные (растущие в сторону брюшной полости) узлы.

1.Интрамуральные миомы встречаются наиболее часто; развиваются в стенке матки в виде изолированных инкапсулированных узелков различного размера. Миомы, раполагающиеся в широкой связке матки, называют внутрисвязочными лейомиомами

2.Субмукозные миомы расположены под эндометрием. Часто узлы опухоли связаны с миометрием только тонкой ножкой, поэтому могут далеко выдаваться в полость матки и даже выпадать через цервикальный канал (родившийся субмукозный узел на ножке). Субмукозные миомы обычно быстрее растут и часто сопровождаются изменением покрывающего их эндометрия и кровотечениями.

3.Субсерозные миомы растут по направлению к наружной поверхности матки. Эти опухоли также часто образуют ножку и способны достигать значительных размеров не вызывая при этом каких-либо симптомов. Как правило, такие миомы подвижны; их необходимо отличать от солидных поражений придатков матки. Узлы на ножке часто фиксируются к сальнику или к брыжейке тонкого кишечника.

Клинические проявления.

1.Патологические менструальные кровотечения (обычно гиперменорея) — наиболее характерный признак миомы матки. Интенсивность кровотечений постепенно нарастает, что может привести к выраженной анемии. Сильное кровотечение возникает вследствие некроза эндометрия, покрывающего подслизистую миому, либо из-за растяжения полости матки с увеличением менструирующей поверхности и снижения сократительной способности

33

миометрия при обширном разрастании интрамуральных миом. Часто миомы сопровождаются полипами и гиперплазией эндометрия, что также может вызвать патологическое кровотечение.

В некоторых случаях возможны и межменструальные кровотечения. Сами по себе миомы никак не влияют на баланс половых гормонов в организме и, следовательно, на регулярность менструального цикла.

2.Боль. Неосложнённые лейомиомы матки обычно безболезненны. Острая боль возникает изза перекрута ножки миомы или некроза узла миомы. Схваткообразные боли характерны для подслизистых миом, далеко выступающих в полость матки.

3.Сдавление органов малого таза обычно возникает, если миоматозная матка или узел достигает размеров, соответствующих 10-12 неделям беременности и более:

-Учащение мочеиспускания.

-Задержка мочи.

-Гидронефроз и пиелонефрит.

-Запоры и затруднения дефекации.

-Бесплодие.

Диагностика

1.Пальпация живота. Лейомиомы матки пальпируются в виде плотных узлов неправильной формы.

2.Исследование органов малого таза. Наиболее характерный признак — увеличение матки. Она, как правило, асимметрична, с неправильными очертаниями и подвижна, если нет спаек.

3.Бимануальное исследование проводят каждые 3-6 месяцев.

4.Пальпацию прямокишечно-маточных связок проводят для выявления эндометриоза, часто сочетающегося с лейомиомами.

5.При миомах увеличена кровопотеря, поэтому пациенткам регулярно проводят анализ крови. Для коррекции железодефицитной анемии назначают препараты железа.

6.УЗИ органов малого таза используют в случаях, когда увеличенная матка заполняет полость малого таза, затрудняя физикальное обследование, а также для выявления гидронефроза, возникающего вследствие сдавления уретры миоматозной маткой.

7.При подозрении на субмукозную миому обычно проводят гистеросальпннгографию

или гистероскопию.

Лечение

1. Наблюдение. Если миома небольшого размера и не сопровождается болями, патологическими кровотечениями и симптомами сдавления, вполне достаточно периодического обследования больных. Эта тактика особенно оправдана в пременопаузе. Во время менопаузы миомы атрофируются по мере снижения содержания эстрогенов в крови.

34

2.Агонисты гонадолиберина При длительном лечении эти препараты сначала стимулируют высвобождение гонадотропинов, а затем угнетают гипофизарно-яичниковую функцию, приводя к медикаментозной гипофизэктомии. Применяют следующие агонисты гонадолиберина: золадекс, декапептил, нафарелин, бусерелин. Наиболее эффективна терапия золадексом (курс лечения составляет 6 месяцев). Назначают препараты ежедневно (интраназально или в виде подкожных инъекций) или один раз в месяц (в виде депо-инъекций в переднюю брюшную стенку).

-При таком режиме введения размеры миомы уменьшаются на 55%.

-После прекращения лечения миомы обычно снова начинают увеличиваться.

-Длительную терапию не рекомендуют назначать молодым

женщинам из-за возможности развития остеопороза.

Показания к хирургическому лечению

1.Кровотечение, вызываемое миомами, особенно в случаях выраженной анемии. Гиперменорея обычно бывает при субмукозных или интрамуральных миомах.

2.Сильные боли, предполагающие некроз или перекрут ножки миоматозного узла.

3.Увеличение миоматозной матки до размеров, соответствующих 12-недельному сроку беременности. При быстром росте миоматозных узлов необходимо провести немедленное обследование для исключения их злокачественного перерождения.

4.Гидронефроз и другие выраженные симптомы сдавления мочевого пузыря, кишечника или мочеточников, выявленные при УЗИ или внутривенной пиелографии.

Вид хирургического вмешательства.

1.Миомэктомия — удаление одиночных или множественных миом с сохранением матки; эту операцию обычно проводят женщинам, желающим забеременеть и не имеющим противопоказаний. Вероятность наступления беременности после миомэктомии — 40%.

2.Гистерэктомия. Если есть показания к хирургическому вмешательству, и женщина не планирует больше иметь детей, операция выбора — полное удаление матки.

3.Полурадикальные методы оперативного лечения применяют для сохранения менструальной функции у женщин в пременопаузе.

-Дефундация матки выполняется в тех случаях, когда расположение миоматозного узла позволяет сохранить тело матки без её дна.

-Высокая надвлагалищная ампутация матки отличается от обычной тем что тело матки отсекают значительно выше внутреннего зева.

-Лоскутный метод по А.С. Слепых: при надвлагалищной ампутации матки выкраивают и оставляют лоскут эндометрия.

Эндометриоз - патологический процесс, характеризующийся образованием эктопических очагов функционирующей ткани эндометрия (железы и строма). В первую очередь поражаются органы малого таза: яичники, фаллопиевы трубы, прямокишечно-маточные

35

связки, ректосигмоидный отдел толстой кишки и мочевой пузырь. При гематогенном распространении крайне редко могут поражаться другие органы (почки, лёгкие, конъюнктива): Эндометриоз — доброкачественное заболевание, обычно возникающее у женщин детородного возраста. Эндометриоз часто сопровождается следующими состояниями:

1.Тяжелые формы дисменореи

2.Выраженная диспареуния

3.Хроническая боль внизу живота

4.Бесплодие у 30-40% женщин

5.Потеря работоспособности

Патогенез

-Ретроградное поступление менструальной крови. Согласно этой точке зрения, истечение менструальной крови через фаллопиевы трубы способствует проникновению клеток эндометрия в полость таза. Происходит имплантация этих клеток в различные органы. Пролиферация клеток эндометрия приводит к формированию очагов эндометриоза.

-Распространение по сосудам. Эндометриоз в местах, удалённых от полости таза, возникает в результате переноса фрагментов эндометрия по кровеносным или лимфатическим сосудам.

-Возможно, генетическое наследование — следствие наследования дефекта иммунной системы.

Клинические проявления. Во всех случаях женского бесплодия, особенно сопровождающегося дисменореей и диспареунией, необходимо исключить эндометриоз.

1.Дисменорея. Причиной внезапной болезненности менструаций часто бывает эндометриоз.

2.Боли в низу живота. Боль может быть разлитой или локализованной (часто в области прямой кишки). Между степенью эндометриоза и выраженностью болевых ощущений нет прямой зависимости. У многих женщин эндометриоз протекает бессимптомно.

3.Диспареуния. Боли при половом акте могут возникать по следующим причинам.

а. Очаги эндометриоза, расположенные на прямокишечно-маточных связках.

б.Эндометриоидная опухоль яичника.

в. Фиксированное вследствие эндометриоза смещение матки кзади.

4. Бесплодие часто сопутствует эндометриозу.

- Эндометриомы, локализованные около маточных труб и яичников, секретируют значительное количество простагландинов:

а) Простагландины — медиаторы воспаления.

б) Простагландины усиливают сокращения ГМК миометрия и фаллопиевых труб.

в) Кроме этого, простагландин Е2 угнетает иммунный ответ, способствуя прогрессированию эндометриоза.

36

- При эндометриозе нередко возникает синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула, при котором яйцеклетка не высвобождается из фолликула. Очевидно, причиной бывает ранний подъём уровня ЛГ: яйцеклетка не успевает созреть к этому времени, происходит лютеинизация до овуляции.

5. Другие признаки эндометриоза. Нерегулярный менструальный цикл, циклические боли или кровотечения из прямой кишки, гематурия могут быть признаками соответственно эндометриоза яичников, прямой или сигмовидной кишки и мочевого пузыря.

Единственный точный способ диагностики эндометриоза — обнаружение очагов в ходе хирургического вмешательства или лапароскопии с последующей биопсией.

1.Анамнез. Соответствующие жалобы, эндометриоз у близких родственниц пациентки.

2.Обследование органов малого таза

-Узловатость и болезненность прямокишечно-маточных связок легче выявить при ректовагинальном исследовании.

-Эидометриоидные опухоли, или шоколадные кисты яичников в виде объёмных образований придатков, часто фиксированных к латеральным стенкам таза или сзади к широкой связке.

-Матка часто бывает фиксирована кзади.

3. Проба СА-125 основана на выявлении специфичного для эндометриоидных клеток маркёра

-При эндометриозе повышено содержание СА-125 в сыворотке крови

-Титр СА-125 коррелирует со степенью заболевания

4. Лапароскопия часто необходима для точной диагностики эндометриоза, поскольку увеличение яичников и узлы, определяемые в прямокишечно-маточном пространстве,

могут быть следствием метастатической карциномы яичников, рака кишечника или кальцифицированной мезотелиомы.

Классификация эндометриоза.

1. Генитальный эндометриоз

Внутренний — процесс развивается в миометрии (аденомиоз). 1 степень — прорастание на глубину 1 см.

2 степень — прорастание на глубину более 1 см.

3 степень — в патологический процесс вовлечён весь миометрии.

4 степень — вовлечение париетальной брюшины и соседних органов.

Наружный — эндометриоз труб, яичников, прямокишечно-маточных и широких маточных связок, брюшины дугласова пространства.

37

а) Малые формы наружного эндометриоза.

-Единичные очаги на брюшине

-Единичные очаги на яичниках без спаек и рубцов б) Наружный эндометриоз средней тяжести.

-Очаги на поверхности одного или обоих яичников с образованием мелких кист.

-Очаги на брюшине дугласова пространства с образованием рубцов и смещением матки.

в) Тяжёлая форма наружного эндометриоза.

-Эндометриоз одного или обоих яичников с образованием кист диаметром более 2 см.

-Поражение яичников с выраженным периовариальным и/или околотрубным процессом.

-Поражение маточных труб с деформацией, рубцеванием, нарушением проходимости.

-Поражение брюшины с облитерацией дугласова пространства.

-Поражение прямокишечно-маточных связок и брюшины дугласова пространства с его облитерацией.

-Вовлечение в процесс мочевыводящих путей и/или кишечника.

2. Экстрагенитальный эндометриоз — эндометриоз мочевого пузыря, кишечника, послеоперационного рубца на передней брюшной стенке, почек, лёгких, конъюнктивы и др.

Лечение

Важное значение имеют возраст пациентки, распространённость заболевания, планы семьи по деторождению, продолжительность бесплодия и выраженность симптомов.

1. Выжидательная тактика лечения. Лечение молодых женщин с непродолжительным бесплодием считают нецелесообразным. В течение одного года беременность наступает у 72% пациенток, не получавших лечения, и у 76% женщин, прошедших курс терапии.

2. Медикаментозная терапия. Эктопический эндометрий реагирует на циклическую секрецию гормонов так же, как и нормальный; таким образом, гормональное подавление менструации — основа медикаментозной терапии.

-Пероральные контрацептивы. Пероральные контрацептивы с высоким содержанием прогестинов нужно принимать непрерывно в течение 9 месяцев по следующей схеме. Лечение начинают с приёма одной таблетки в день. Затем дозу увеличивают на одну таблетку в день. Обычная доза в течение 9 месяцев — две-три таблетки в день. После лечения беременность наступает в 25-50% случаев.

-Даназол. Длительный приём этого производного тестостерона вызывает псевдоменопаузу, временно снижается синтез стероидов в яичниках. В результате атрофируется ткань эндометрия, включая эктопическую. Эффективная доза составляет 400-800 мг в день (таблетки по 200 мг) в течение 6 месяцев,

3. Гестагены пролонгированного действия (медроксипрогестерона ацетат 100-200 мг в месяц в/м) угнетают гипоталамо-гипофизарную гонадотропную функцию, что приводит

38

к аменорее. При применении этих препаратов возможны такие осложнения, как маточные кровотечения и длительная аменорея.

4.Агонисты гонадолиберина.

5.Нестероидные противовоспалительные средства. У женщин, страдающих эндометриозом, повышена концентрация простагландинов в перитонеальной жидкости. НПВС - ингибиторы простагландин синтетазы, поэтому НПВС эффективны при лечении дисменореи, обусловленной эндометриозом.

6.Противозачаточные средства и НПВС при дисменорее можно использовать в

сочетании.

Хирургическое лечение проводят при среднетяжёлой форме заболевания, выраженных тубоовариальных спайках или больших эндометриоидных опухолях, когда гормональная терапия не даёт положительных результатов.

1. Щадящее хирургическое лечение включает иссечение или резекцию глубоко поражённых органов малого таза с сохранением матки и хотя бы одной трубы и яичника.

Чтобы предотвратить формирование спаек, в брюшную полость после окончания операции вводят примерно 200 мл 32% раствора декстрана 70 (или полиглюкина).

а. Выведение из загиба ретрофлексированной матки.

б. Укорочение прямокишечно-маточных связок.

-Местное применение даназола после лапароскопии в течение 6-8 недель до хирургического вмешательства приводит к размягчению имплантатов и облегчает их иссечение.

-Использование гормонов после операции. Беременность чаще наступает в первый год после хирургического вмешательства, поэтому многие врачи неохотно назначают гормональные контрацептивы даже в течение короткого времени после операции. Хирургическое лечение с последующей терапией даназолом в течение 3-4 месяцев у женщин с тяжёлыми формами эндометриоза более эффективно. После хирургического

лечения беременность наступала в 30% случаев, тогда как среди пациенток, дополнительно получающих даназол, — в 79%.

-Частота наступления беременности. После хирургического лечения частота зачатия составляет 62% у женщин с лёгкой формой заболевания, 55% — при средней форме и 50% — при тяжёлой форме заболевания.

2. Радикальное хирургическое лечение (экстирпация матки и придатков) проводят женщинам зрелого возраста, имеющим детей, или при тяжёлом эндометриозе, исключающем любую попытку реконструктивной операции. После менее радикальной операции возможен рецидив. После радикального хирургического лечения эндометриоза (с удалением яичников) женщинам репродуктивного возраста необходима заместительная терапия эстрогенами для предотвращения декальцификации костей, атрофических изменений органов малого таза, особенно влагалища, и преждевременного старения сердечно-сосудистой системы. Риск усиления роста оставшихся участков эндометриоза при заместительной терапии эстрогенами минимален.

39