4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология 2010 №05

Эндометриоидные

ГнРГ и прогестинами, вероятно, по-

отсутствии эффекта в течение 3 мес

кисты яичника

средством супрессии ОНФ и ИЛ-6 [60].

рассматривается вопрос об оператив-

Практически всегда эндометриоид-

При тяжелой тазовой боли, распро-

ном вмешательстве, одной из целей

ные кисты яичника являются показа-

страненных инфильтративных фор-

которого станет дифференциальная

нием для оперативного лечения. Дис-

мах эндометриоза, невозможности ра-

диагностика. Препаратами первого

куссии ведутся по поводу возможно-

дикального хирургического лечения

выбора при легкой/умеренной тазо-

сти консервативной (гормональной)

выбор метода послеоперационного

вой боли или менструальной дис-

терапии при размерах эндометриоид-

ведения обычно делается между аго-

функции являются КОК, при наличии

ных кист до 2,5 см у женщин, не предъ-

нистами ГнРГ, прогестинами, исполь-

противопоказаний к их использова-

являющих жалобы на бесплодие. Пре-

зуемыми в непрерывном режиме и

нию или эстрогензависимых побоч-

имущественно назначаемый вид гор-

адекватной дозе (например, медроси-

ных эффектах целесообразно назна-

мональной терапии эндометриоид-

прогестерона ацетатом по 50 мг/сут),

чать прогестины.

ных кист яичника в качестве после-

даназолом. Препараты демонстри-

Частота оперативных вмешательств

операционного ведения или альтерна-

руют сопоставимую эффективность в

по поводу рецидива тазовой боли

тивы хирургическому лечению – аго-

купировании болевого симптома, но

после окончания гормональной тера-

нисты ГнРГ. Длительность терапии

сильно различаются по побочным эф-

пии превышает 50% [29, 30]. Длитель-

должна составлять не менее 6 мес. При

фектам [16, 61], и именно предпола-

ность медикаментозной супрессии

персистенции кисты или ее рецидиве

гаемую переносимость побочных ре-

овариальной функции при лечении

рекомендуется оперативное лечение.

акций следует учитывать, выбирая ме-

боли, ассоциированной с эндомет-

Эндометриоз и тазовая боль

тод лекарственного

воздействия. В

риозом, должна составлять не менее 6

послеоперационном

ведении боль-

мес [61]. Так как контроль боли сохра-

Показанием к операции является тя-

ных с умеренной тазовой болью целе-

няется на протяжении всего периода

желая/умеренная хроническая тазо-

сообразно использовать прогестины,

использования гормональной тера-

вая боль. Послеоперационная гормо-

схемы и дозы которых могут варьиро-

пии [55, 62], при планировании дли-

нотерапия в таких ситуациях необхо-

вать, или КОК, в состав которых вхо-

тельного лечения целесообразно вы-

дима не только для профилактики ре-

дит прогестин – производное 19-нор-

бирать те лекарственные средства, ко-

цидивов, но и ввиду наличия собст-

тестостерона. При отсутствии проти-

торые можно назначать на несколько

венного обезболивающего потенциа-

вопоказаний к использованию эстро-

лет без ущерба для здоровья. К таким

ла. Тяжелая боль обычно связана с глу-

генов КОК имеют преимущества перед

средствам относятся гормональные

боким инвазивным эндометриозом, в

прогестинами ввиду лучшего контро-

контрацептивные препараты, дли-

ее патогенезе участвуют провоспали-

ля цикла и наличия противозачаточ-

тельность применения которых не

тельные цитокины (опухоленекроти-

ного эффекта.

ограничивается.

зирующий фактор – ОНФ, ИЛ-6), хе-

Гормональную терапию можно до-

Таким образом, в лечении эндомет-

мокины, продукты иммунокомпетент-

полнять НПВС, иммуномодуляторами,

риоза, ассоциированного с тазовой

ных клеток (CCL2, CCL3, CCL5 и др.),

индинолом и эпигаллатом, физиоте-

болью, можно применять и хирургиче-

которые реализуют свое влияние как

рапевтическими методами, психо-

ские, и консервативные методы лече-

непосредственно воспалительной бо-

тропными препаратами.

ния, комбинируя их. Основной зада-

левой реакцией, так и опосредованно

Наличие умеренной/легкой тазовой

чей лечения таких больных является

– повышением болевой чувствитель-

боли допускает возможность воздер-

улучшение качества жизни, и индиви-

ности нейрональных клеток [59]. В

жаться от хирургического лечения. На

дуальный подбор хирургических и

процесс передачи болевого сигнала,

первом этапе лечения таким больным

консервативных методов позволяет

индуцируемого перечисленными фак-

рекомендуется гормональная терапия,

успешно решать эту непростую задачу.

торами, вовлечены гены, экспрессия

которую также можно сочетать с дру-

Список использованной литературы

которых модулируется агонистами

гими методами лечения, и только при

находится в редакции.

дной из важнейших характери-

менопаузе), а значит и в состоянии де-

Все эти данные свидетельствуют о не-

Остик второй половины XX века и

фицита женских половых гормонов. К

обходимости разработки ряда меди-

начала нового тысячелетия стало из-

2015 г., согласно прогнозам ВОЗ, до

цинских и социальных мер по защите

менение демографической структуры

46% женщин будут старше 45 лет. Оче-

здоровья, сохранению работоспособ-

общества и

увеличение популяции

видно, что вопросы, касающиеся каче-

ности и достойного качества жизни

старшей возрастной группы. В настоя-

ства жизни в старшем возрастном пе-

женщин в пери- и постменопаузе.

щее время развитые страны мира

риоде, будут по-прежнему актуальны.

Особенности и фазы

стоят перед серьезной социальной и

Климактерий, не являясь собственно

медицинской проблемой – инверсией

заболеванием, приводит к нарушению

Климактерий (от греч. climacter –

возрастной «пирамиды», что связано с

эндокринного равновесия в организ-

cтупень лестницы) – это физиологи-

увеличением

продолжительности

ме женщины, вызывая приливы, раз-

ческий переходный период в жизни

жизни (в том числе у женщин до 80

дражительность, бессонницу, уроге-

женщины, в течение которого на фоне

лет). В настоящее время «среднестати-

нитальные расстройства, а также по-

общего биологического старения ор-

стическая» женщина около 1/3 своей

вышение риска развития остеопороза

ганизма доминируют инволюцион-

жизни проводит в климактерии (пост-

и сердечно-сосудистых заболеваний.

ные процессы, характеризующиеся

прекращением генеративной и мен-

Фундаментальные исследования по-

остается вопрос о продолжительно-

струальной функции и развитием раз-

следних лет показали, что разные ти-

сти проводимой терапии. Считается,

ных эстроген-дефицитных состоя-

пы эстрогеновых, прогестероновых и

что ЗГТ может проводиться в течение

ний. Условно различают несколько

андрогенных рецепторов расположе-

нескольких лет, однако число наблю-

последующих фаз климактерия: пре-

ны не только в основных органах-ми-

дений за пациентами старше 65 лет

менопаузу,

менопаузу (последнюю

шенях (матке и молочных железах),

ограничено. Выбор режима и длитель-

менструацию), перименопаузу и пост-

но и обнаружены в тканях централь-

ности терапии зависит от возраста

менопаузу. Временные параметры раз-

ной нервной системы, клетках кост-

женщины, степени выраженности и

ных фаз климактерия весьма условны

ной ткани (остеобластах и остеокла-

продолжительности

климактериче-

и индивидуальны, однако каждая из

стах), эндотелии сосудов, миокардио-

ских расстройств, результатов обсле-

них

подразумевает

определенные

цитах, фибробластах соединительной

дования, наличия сопутствующих со-

морфофункциональные изменения в

ткани, клетках урогенитального трак-

матических заболеваний, комплаент-

гипоталамо-гипофизарно-яичнико-

та, слизистых оболочках полости рта,

ности проводимой терапии.

вой системе. Так, с клинической точки

гортани, конъюнктивы, толстой киш-

Для лечения эстроген-дефицитных

зрения выделение

перименопаузы,

ке.

состояний применяют как натураль-

включающей в себя пременопаузу

Проявления

ные (конъюгированные эквин-эстро-

(временной

промежуток,

предше-

гены), так и идентичные им синтети-

ствующий менопаузе), менопаузу (по-

Очевидно, что возникающий дефи-

ческие эстрогены (17β-эстрадиол;

следнюю менструацию) и период в 2

цит половых стероидов, и прежде все-

эстрадиол валерат, подвергающийся

года после последней менструации,

го эстрогенов, способствует развитию

биотрансформации

в эстрадиол в

оправдано из-за значительных коле-

системных изменений в органах и

печени; эстриол).

Лекарственные

баний концентрации эстрогенов в ор-

тканях вследствие нарушения гормо-

формы эстрогенов для проведения

ганизме женщины, вплоть до развития

нального гомеостаза. Тяжелое течение

ЗГТ также различны: препараты для

продолжительной гипо/гиперэстро-

климактерических

расстройств на-

перорального применения (таблетки,

генемии, проявляющейся соответ-

блюдается у каждой второй женщины,

драже), включающие 17β-эстрадиол;

ствующей вазомоторной и обменно-

умеренное – у каждой четвертой па-

эстрадиол валерат, конъюгированные

вегетативной симптоматикой, разви-

циентки, и лишь у каждой десятой

эквин-эстрогены, эстриол; пластырь,

тием атрофических или гиперпласти-

женщины отмечается легкое течение.

активным компонентом которого яв-

ческих процессов эндометрия. Дата

По характеру, выраженности и време-

ляется 17β-эстрадиол; гель, содержа-

менопаузы

устанавливается

ретро-

ни проявления такие расстройства де-

щий 17β-эстрадиол; крем и свечи для

спективно – через 12 мес аменореи.

лятся на ранние, средневременные

интравагинального применения, со-

Средний возраст наступления мено-

(через 2–3 года постменопаузы) и

держащие эстриол.

паузы составляет около 50 лет. Пре-

поздние обменные нарушения (через

Пути введения

кращение менструации в 40–44 года

5 лет и более постменопаузы). К ран-

означает наступление ранней мено-

ним симптомам относят вазомотор-

и лекарственные формы

паузы, в 37–39 лет – преждевремен-

ные (приливы жара, ознобы, повы-

Проблема выбора терапии – си-

ной.

шенную потливость, головные боли,

стемного или локального пути введе-

Гормональный уровень

гипотонию или гипертензию, учащен-

ния эстрогенов – остается дискута-

ное сердцебиение) и эмоционально-

бельной. Так, урогенитальные рас-

Постменопауза характеризуется не

вегетативные (раздражительность,

стройства нередко рассматриваются

только отсутствием менструаций, но и

сонливость, слабость, беспокойство,

как локальная проблема у женщин в

следующими гормональными крите-

депрессию, забывчивость, невнима-

постменопаузе, поскольку такие нару-

риями: низким уровнем эстрадиола

тельность, снижение либидо). К сред-

шения возникают при концентрации

(менее 80 пмоль/л), высоким уровнем

невременным относят урогениталь-

эстрогенов в крови, значительно

фолликулостимулирующего гормона

ные (сухость во влагалище, боль при

меньше необходимой для пролифера-

(ФСГ), индексом ЛГ (лютеинизирую-

половом сношении, зуд и жжение, ци-

ции эндометрия (около 50 нг/мл). В

щий

гормон)/ФСГ менее единицы,

сталгии, недержание мочи) наруше-

Европе в составе препаратов, исполь-

возможной

относительной

гипер-

ния, а также изменение функции кожи

зуемых для ЗГТ, наиболее широко

андрогенией, низким уровнем глобу-

и ее придатков (сухость, ломкость ног-

применяются 17β-эстрадиол и его

линов, связывающих половые стерои-

тей, морщины, сухость и выпадение

предшественник – эстрадиол валерат.

ды (ГСПС), низким уровнем ингибина

волос), к поздним – обменные нару-

При пероральном применении эстра-

(особенно ингибина Б). Снижение

шения (сердечно-сосудистые заболе-

диола валерата большая его часть бы-

функции яичников, помимо утраты

вания, атеросклероз, постменопау-

стро всасывается и метаболизируется

репродуктивной функции, сопровож-

зальный остеопороз, болезнь Альц-

в слизистой оболочке кишечника и

дается сложными реакциями ней-

геймера).

печеночными факторами при про-

роэндокринной системы, характери-

Терапия

хождении через печень. Так как после

зующими процесс адаптации женско-

приема внутрь эстрадиол валерат бы-

го организма к новым условиям. На-

Заместительная гормональная тера-

стро гидролизируется, его доза экви-

ступление постменопаузы приводит к

пия (ЗГТ) является наиболее патогене-

валентна дозе эстрадиола, а фармако-

снижению концентрации в сыворотке

тически обоснованным лечением в

кинетика и эффекты обоих препара-

крови биологически активного эстро-

пери/постменопаузе.

тов идентичны. Биологическая же ак-

гена 17β-эстрадиола (Е2) и, соответ-

Цель такой терапии – фармакологи-

тивность перорального эстриола не

ственно, повышению уровня гонадо-

ческая компенсация (замена) снижен-

превышает 5%.

тропинов: ЛГ в 3–4 раза и ФСГ в 10–15

ной

(утраченной)

гормональной

Тем не менее интерес клиницистов к

раз. Основным эстрогеном, циркули-

функции яичников, которая способ-

эстриолу остается высоким после под-

рующим в крови женщин в постмено-

ствует адаптации организма женщины

тверждения его эффективности при

паузе, становится эстрон, который на-

к условиям возникающего дефицита

атрофических изменениях урогени-

капливается за счет периферической,

половых стероидов и предупрежде-

тального тракта у пожилых пациенток

происходящей в печени, жировой тка-

нию развития осложнений. На фоне

с развивающимися рецидивирующи-

ни и коже, конверсии андростендио-

приема половых гормонов замед-

ми инфекциями мочевого тракта и

на, образующегося в коре надпочеч-

ляются процессы

старения кожи,

снижения в этой связи дозы антибио-

ников. В жировой ткани эти процессы

уменьшаются или исчезают аффек-

тиков на фоне лечения эстриолом. В

могут усиливаться за счет увеличения

тивные расстройства, поддерживается

эксперименте после

однократного

активности ароматазы жировых кле-

половое влечение, улучшается каче-

введения эстриола ядерный хроматин

ток из-за повышенного уровня ФСГ.

ство

жизни. Предметом дискуссий

замещается комплексом эстроген-

эстриолового рецептора на слишком

гены условно подразделяют на высо-

способностью микроорганизмов, вы-

короткий период времени (1–4 ч),

ко-, средне- и низкоэффективные. Их

зывающих инфекционный процесс в

чтобы вызвать полную утеротропную

эффективность зависит от дозы, пути

уретре и мочевом пузыре, к адгезии на

реакцию, которая сопровождалась бы

введения, числа эстрогенов рецепто-

клетках эпителия; частыми сопут-

пролиферацией эндометрия.

ров в разных органах-мишенях и спе-

ствующими гинекологическими забо-

После

введения

суппозитория с

цифических эффектов

(снижения

леваниями (воспалительными про-

эстриолом во влагалище средняя пи-

уровня гонадотропинов, метаболизма

цессами во влагалище и преддверии,

ковая концентрация порядка 296–319

в печени, влияния на эндометрий).

гормональными нарушениями, при-

пг/мл (Сmax) выявляется через 2,5–3 ч

Применение эстриола как однократно

водящими к дисбактериозу влагалища

(tmax). Впоследствии наблюдается по-

(в виде медленно высвобождающегося

и колонизации патогенной микро-

степенное снижение уровня препара-

действующего вещества), так и много-

флоры), генетической предрасполо-

та в плазме, а через 15 ч после приме-

кратно (в течение суток) вызывает об-

женностью. Адгезия бактерий к уро-

нения его концентрация в плазме кро-

разование

концентрации

низко-

эпителиальным клеткам является од-

ви снижается до 20–30 пг/мл. Прибли-

аффинных, активно связывающихся с

ним из важных патогенных факторов

зительно 8% эстриола находится в сы-

эстрогенами белков, аналогично тому,

в развитии инфекций мочевых путей.

воротке крови в свободном состоя-

что происходит и при введении эстра-

Кроме того, у женщин с «вагинализа-

нии, 91% связан с альбуминами и толь-

диола. Следовательно,

действие

цией уретры» (когда наружное отвер-

ко 1% – с ГСПС. При вагинальном при-

эстриола как «слабого эстрогена», не

стие мочеиспускательного канала от-

менении значительно меньше эстрио-

вызывающего пролиферации эндо-

крывается непосредственно вблизи к

ла подвергается метаболизму, чем при

метрия, возможно только при одно-

входу во влагалище) в ходе полового

приеме внутрь, и 20% дозы обнаружи-

кратном введении внутрь 2 или 4

акта возможно нарушение эпители-

вается в крови в неконъюгированном

мг/сут или вагинально не более 0,5

ального слоя уретры, что создает усло-

состоянии (по сравнению с 5% при пе-

мг/сут. При 2-, 4- или 3-кратном прие-

вия для ее колонизации условно-пато-

роральном применении). При дозе

ме 2 мг, а также при применении высо-

генной флорой влагалища и преддве-

0,5 мг пиковый уровень концентрации

ких доз эстриола (8 мг/сут и более)

рия. В постменопаузе в связи с атро-

(100–150 пг/мл) наблюдается через 2 ч.

его гормональная активность повы-

фией слизистой оболочки и снижени-

Основными метаболитами эстриола,

шается.

ем уровня эстрогенов концентрация

которые в высоких концентрациях

Урогенитальные расстройства

лактобактерий во влагалище уменьша-

циркулируют в плазме крови, являют-

ется, рН вагинального секрета повы-

ся 16α-глюкуронид, 3-глюкуродин,

На протяжении многих лет лекарст-

шается и в биотопе начинают пре-

3-сульфат и 3-сульфат-16α-глюкуро-

венные препараты для интраваги-

обладать факультативно-анаэробные

нид. При длительной терапии отмече-

нального

введения,

содержащие

микроорганизмы, что влияет на пред-

но относительное уменьшение содер-

эстриол в дозе 0,5 мг, широко приме-

расположенность к рецидивам инфек-

жания неконъюгированного эстриола

няются для лечения урогенитальных

ции мочевыводящих путей. Дополни-

по отношению к общей концентра-

расстройств (в странах Евросоюза и

тельными факторами могут быть не-

ции циркулирующего эстриола; со-

Российской Федерации – без рецеп-

держание мочи, остаточная моча, опу-

держание

неконъюгированного

та). Единое эмбриональное про-

щение мочевого пузыря и матки. Ин-

эстриола снижается с 37 до 11% через

исхождение всех структур урогени-

травагинальное введение эстрогенов

3 мес терапии с применением эстрио-

тального тракта и наличие в них ре-

позволяет снизить число дизуриче-

ла в дозе 0,5 мг/сут.

цепторов к половым гормонам (преж-

ских нарушений за счет следующих

При сочетанном

использовании

де всего к эстрогенам) определяют

факторов: 1) пролиферации влага-

эстрадиола вместе с эстриолом по-

системный подход к коррекции нару-

лищного эпителия, увеличения синте-

следний не оказывает сколько-нибудь

шения функции мочеполовой систе-

за гликогена, восстановления популя-

значимого биологического эффекта,

мы. Одновременное развитие атро-

ции лактобацилл во

влагалищном

не усиливает и не подавляет действие

фических

процессов, связанных с

биотопе, а также восстановления кис-

эстрадиола, что предполагает возмож-

прогрессирующим эстрогенным де-

лого рН влагалищного содержимого;

ность их совместного применения

фицитом в мышцах, слизистой обо-

2) улучшения кровоснабжения и эла-

при урогенитальных расстройствах,

лочке, сосудах влагалища, мочевого

стичности влагалищной стенки, что

сочетающихся с другими климактери-

пузыря и уретры, а также в мышцах и

приводит к исчезновению сухости,

ческими

расстройствами. Сродство

связочном аппарате малого таза, об-

диспареунии, повышению сексуаль-

эстрогеновых рецепторов к эстриолу

условливает частое сочетание симп-

ной активности; 3) улучшения крово-

приблизительно в 10 раз ниже, чем к

томов атрофического вагинита и ци-

снабжения всех слоев уретры, восста-

эстрадиолу. В сродстве рецепторов

стоуретрита, сопровождающееся сни-

новления ее мышечного тонуса, каче-

влагалища и эндометрия различий не

жением кровообращения до уровня

ства коллагеновых структур, пролифе-

установлено. Доказано, что эстриол и

ишемии у большинства пациенток в

рации уротелия, увеличения количе-

эстрадиол связываются с одним и тем

постменопаузе. Наиболее

частыми

ства слизи; 4) стимуляции секреции

же специфическим рецептором, так

клиническими симптомами атрофи-

иммуноглобулинов, являющихся од-

как не найдено различий в физико-хи-

ческого вагинита и цистоуретрита яв-

ним из факторов локального иммуни-

мических свойствах рецептора эстро-

ляются сухость, зуд и жжение во влага-

тета, препятствующих развитию вос-

гена во влагалище и матке.

лище, изменение характера влагалищ-

ходящей инфекции мочевыводящих

Особенности влияния

ных выделений, контактные крово-

путей. Опосредованный эффект

течения, опущение стенок влагалища,

эстрогенов проявляется увеличением

Разное влияние эстриола и эстра-

снижение или потеря тонуса уретры,

внутриуретрального

давления и

диола на матку и влагалище с совре-

уретрит, дизурия/недержание мочи,

уменьшением симптомов истинного

менной точки зрения можно объ-

диспареуния, снижение сексуальной

недержания мочи при напряжении.

яснить следующими фактами: 1) раз-

активности женщин и как следствие

При изолированных урогенитальных

личием в поглощении и задержке раз-

снижение качества жизни в постме-

расстройствах или первичном обра-

ными тканями-мишенями эстриола и

нопаузе.

щении пациенток в постменопаузе по

эстрадиола; 2) различием в сродстве,

Сравнительно высокая частота ци-

поводу урогенитальных расстройств

специфичности и

концентрации

ститов у женщин объясняется следую-

проводится местная терапия эстрио-

эстрогеновых рецепторов в разных

щими факторами: анатомо-физиоло-

лом в лекарственной форме вагиналь-

тканях; 3) различием в метаболизме

гическими

особенностями

уретры

ных свечей. При наличии выражен-

эстриола и эстрадиола в тканях-мише-

(короткая и широкая уретра, близость

ных атрофических изменений кожи

нях, приводящих к разным конечным

к естественным резервуарам инфек-

наружных половых органов целесооб-

реакциям тканей. В этой связи эстро-

ции – влагалищу и прямой кишке),

разно применять крем с эстриолом.

Ключевое отличие эстриола от других

эффект местной вагинальной тера-

В тех случаях, когда при обследовании

эстрогенов заключается в том, что

пии. Эти данные согласуются с резуль-

пациентки выявляется инфекцион-

времени, в течение которого сохра-

татами

исследований по изучению

ный процесс влагалища и шейки мат-

няется комплекс эстриол–эстрогено-

фармакодинамики в доклинических

ки специфической или неспецифиче-

вый рецептор, достаточно для выра-

исследованиях. В целом для эстриола

ской этиологии, необходимо прове-

женного ваго- и уротропного эффек-

характерна и хорошая переноси-

сти соответствующую этиотропную

та, но недостаточно для развития по-

мость. Тем не менее в отдельных слу-

терапию в зависимости от выделен-

бочных эффектов (пролиферации эн-

чаях крайне редко отмечались такие

ного возбудителя. После контрольно-

дометрия, ткани молочных желез).

побочные эффекты, как легкая тошно-

го микробиологического исследова-

Физиологические

инволютивные

та, локальное жжение или ощущение

ния, исключающего наличие патоген-

изменения в первые годы постмено-

жара в течение первых минут после

ной микрофлоры, показано исполь-

паузы могут не требовать медикамен-

применения эстриола; в редких слу-

зование вагинальных суппозиториев

тозной коррекции. Однако по мере

чаях возможно появление локального

Эстрокад® по той же схеме с клини-

нарастания эстрогенного дефицита,

раздражения с явлениями зуда, жже-

ческим и лабораторным контролем с

примерно через 5–7 лет от момента

ния и покраснения; увеличение слизи-

применением дополнительных мето-

последней менструации, на фоне об-

стых и кровянистых выделений из

дов исследования, включая расширен-

щих возрастных процессов, происхо-

влагалища; напряженность или боль в

ную кольпоскопию и кольпоцитоло-

дящих в организме, в слизистой обо-

молочных железах. Все эти симптомы

гическое исследование (с определе-

лочке влагалища, вульвы и других

проходят после отмены терапии и не

нием КПИ); взятие мазков-отпечатков

структурах

урогенитального тракта

требуют дополнительного лечения.

с шейки матки (Pap-smear-test), опре-

развиваются дистрофические и атро-

Эстриол. Локальная терапия

деление рН влагалищного содержи-

фические изменения. Одним из наи-

мого и др., позволяющих судить о сте-

более частых патологических состоя-

Таким образом, применительно к

пени восполнения эстрогенного де-

ний, наблюдающихся в менопаузе, яв-

инволютивной патологии вульвы, вла-

фицита.

ляется атрофический вульвовагинит.

галища и шейки матки местную тера-

Литература

Как правило, частота вульвовагинита и

пию эстриолом можно считать мето-

1. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неопера-

выраженность патологических изме-

дом выбора.

тивная гинекология: Руководство для вра-

нений зависят от длительности пост-

Эстриол имеет самый короткий пе-

чей. М., 1997; 238–40.

менопаузы. Так, через 7–10 лет после

риод нахождения в ядре клетки (1–4 ч)

2. Руководство по климактерию. Под ред.

прекращения менструаций вагинит

и обладает самой низкой биологиче-

В.П.Сметник, В.И.Кулакова. М., 2001, с.

наблюдается почти у половины жен-

ской активностью среди естественных

39–57.

щин, а через 10 лет и позднее его ча-

эстрогенов, что определяет его преиму-

3. Cметник В.П. Медицина климактерия. М.,

2008.

стота увеличивается до 73–75%. Дли-

щество как препарата локального дей-

4. Кан Д.В. Руководство по акушерской и ги-

тельное хроническое течение воспа-

ствия. В отличие от других эстрогенов

некологической урологии. М., 1986.

лительных процессов нижних отделов

он связывается с рецепторами нижнего

5. Кисина В.И. Микроценоз влагалища в

генитального тракта характеризуется

отдела половых путей значительно бы-

норме и при вагинальных инфекциях: ме-

следующими микроскопическими

стрее, чем с рецепторами матки, и по-

тоды его коррекции. Cons. Med. 2002; 4 (7):

особенностями: увеличивается коли-

этому не вызывает пролиферацию эн-

364–70.

чество лейкоцитов во влагалищном

дометрия, что чрезвычайно важно у

6. Балан В.Е. Клиническая картина, диагно-

мазке, определяется смешанная фло-

больных в период постменопаузы. Мен-

стика и лечение вагинальной атрофии в

ра, представленная кокками и мелкой

струальноподобная реакция при его

климактерии. Гинекология. 2009; 2 (11):

26–9.

палочкой. При визуальном осмотре и

применении в отличие от других пре-

7. Балан В.Е. Принципы заместительной

кольпоскопическом исследовании ти-

паратов возникает крайне редко.

гормонотерапии урогенитальных рас-

пичные признаки

воспалительного

Вместе с тем под влиянием рекомен-

стройств. Cons. Med. 2003; 5 (7): 413–7.

процесса отсутствуют: нет отека и ги-

дуемых (0,5 мг) доз эстриола активи-

8. Серов В.Н., Жаров Е.В., Перепанова Т.С. и

перемии слизистых оболочек в отли-

зируются пролиферативные процес-

др. Современная патогенетическая тера-

чие от аналогичной картины в репро-

сы влагалищного и шеечного эпите-

пия урогенитальных расстройств в по-

дуктивном возрасте. Слизистая обо-

лия, нормализуется микрофлора вла-

стменопаузе. Пособие для врачей. М., 2008.

лочка влагалища резко истончена, с

галища, повышается тонус сосудов,

9. Давидов М.И., Петруняев А.И., Бунова Н.Е.

просвечивающимися, легко травми-

мышц, улучшается кровообращение

Лечение хронического цистита у женщин

рующимися

сосудами. Диагностика

нижних отделов половых путей, в свя-

в постменопаузе. Урология. 2009; 4: 14–9.

атрофического вагинита основывает-

зи с чем повышается резистентность

10. Bergnik EW, Kloosterboer HS, Van Der Vies

ся на проведении цитологического

влагалища и шейки матки к инфек-

H. J Steroid Biochem 1997; 20: 1057–60.

11. Назарова Н.М., Межевитинова Е.А. Уро-

обследования для исключения онко-

ционным воздействиям. Ретроспек-

генитальные нарушения в постменопаузе:

логической патологии, бактериоско-

тивный анализ имеющейся литерату-

опыт применения препарата Овестин.

пического, бактериологического ис-

ры также показал высокую клиниче-

Гинекология. 2006. Экстравыпуск: 9–10.

следований, определении рН влага-

скую эффективность эстриола в дозе

12. Костава М.Н., Прилепская В.Н., Быков-

лищного содержимого и оценке поли-

0,5 мг в качестве средства реабилита-

ская О.В. Шеечно-влагалищная экосистема

меразной цепной реакции при подо-

ции после лечения специфических

в постменопаузе и заместительная гор-

зрении на инфекционный процесс.

инфекционных процессов у женщин в

монотерапия. Гинекология. 2006. Экстра-

Женщинам в климактерии должны

постменопаузе. Из нескольких суще-

выпуск: 6–8.

проводиться ультразвуковое исследо-

ствующих схем применения эстриола

13. Ледина А.В., Куликов А.Ю., Толкушин А.Г.

Комплексное лечение и профилактика

вание органов малого таза (для исклю-

(суппозитории вагинальные Эстро-

эстрогензависимых урогенитальных рас-

чения органической патологии), рас-

кад®) может быть рекомендована сле-

стройств: клинические аспекты и фарма-

ширенная

кольпоскопия, биопсия

дующая: по 1 вагинальному суппози-

коэкономический анализ. Фармакоэконо-

шейки матки, вульвы (по показаниям),

торию (0, 5 мг) 1 раз в день в течение

мика. 2009; 1.

а также определение глюкозы в сыво-

2–3 нед, затем по 1 суппозиторию 2

14. Новикова В.А., Федорович О.К., Атанеcян

ротке крови.

раза в неделю в течение 2–3 нед, затем

Э.Г. Овестин в комплексной терапии уро-

Во всех без исключения клиниче-

по 1 суппозиторию 1 раз в неделю. В

вагинальной атрофии у женщин с преж-

ских исследованиях, в которых изу-

дальнейшем минимальная поддержи-

девременной недостаточностью функции

яичников. Гинекология. 2009; 1 (11): 60–62.

чалось применение эстриола при ин-

вающая доза вагинальных суппозито-

15. Сметник В.П. Преждевременная мено-

травагинальном пути введения для те-

риев

Эстрокад® применяется под

пауза. Леч. врач. 2004; 10: 8–11.

рапии местных, связанных с эстроген-

контролем определения кариопикно-

16. Зайдиева Я.З. Гинекология. 2003; 5 (5):

ной недостаточностью, расстройств,

тического индекса (КПИ), который

10–5.

продемонстрирован положительный

должен находиться в пределах 10–15%.

17. Прилепская В.Н. Гинекология. 2000; 2 (2).

Введение

анализ 14 461 срочных родов с рожде-

вестной как «ортоанализ» [11]. В ходе

В течение последних десятилетий

нием одного ребенка показал, что 88%

работы проанализированы данные,

во многих странах наблюдается уве-

женщин с предполагаемой макросо-

представленные более чем в 2000 на-

личение количества новорожденных с

мией успешно родоразрешились че-

учных публикаций, зарегистрирован-

высокой массой тела (так называемая

рез естественные родовые пути [9].

ных в общедоступных базах данных

«макросомия», или «крупный плод»).

В настоящее время макросомия но-

MEDLINE и EMBASE. В статье представ-

По данным европейских исследова-

ворожденных

в акушерстве

часто

лен синтез клинических, биохимиче-

ний, количество младенцев, имеющих

представляет

собой

значительную

ских и экспериментальных данных по

при рождении массу тела 4000 г и бо-

проблему в связи с риском развития

этиологии макросомии, рассмотрена

лее, составляет 5−10% (50 лет назад —

осложнений, недостаточным понима-

нутрициальная перспектива профи-

всего 0,5−1%) [1, 2]. Существует доста-

нием патофизиологии и планирова-

лактики макросомии, приведены дан-

точно доказательств того, что макро-

ния профилактики этой патологии.

ные по эффективности и безопасно-

сомия связана с повышенным риском

Увеличение частоты

встречаемости

сти применения витаминов и вита-

осложнений как для матери, так и для

макросомии связано с этиологией дру-

минно-минеральных препаратов у бе-

новорожденного. Эпидемиологиче-

гих «болезней цивилизации». Среди

ременных.

ское исследование в когорте более

факторов риска макросомии лиди-

Макросомия

чем из 5 млн человек показало, что

руют избыточная материнская масса

масса тела при рождении более 4500 г

тела и соответствующие метаболиче-

и гестационный СД

и особенно более 5000 г связана с по-

ские нарушения, в том числе сахарный

ГСД включает в себя нарушение то-

вышенным риском перинатальной и

диабет (СД) типа 2 и гестационный СД

лерантности к глюкозе и выявляется

младенческой

заболеваемости и

(ГСД). Анализ демографических фак-

только в ходе беременности. Геста-

смертности [3]. В исследовании всех

торов риска макросомии (масса тела

ционная форма СД затрагивает при-

родов, принятых в Норвегии с 1999 по

при рождении более 4000 г) в когорте

близительно 7% беременных во всем

2005 г. (351 700 новорожденных), в

350 311 беременных показал, что мак-

мире (1–14% в зависимости от стра-

группе с массой тела более 5000 г на-

росомия намного чаще встречается у

ны). Встречаемость ГСД повышается

блюдалась очень высокая степень рис-

женщин с индексом массы тела (ИМТ)

во всех социально-экономических

ка плечевой дистоции (отношение

более 30 кг/м2 (ОШ 2,1; 95% ДИ

слоях, что во многом обусловлено

шансов – ОШ 64, 95% доверительный

2,0–2,2), у женщин с существующим

хроническим стрессом, гиподинами-

интервал – ДИ – 55–74) и родовой

диабетом (ОШ 6,97; 95% ДИ 5,36; CI,

ей и предпочтением пациентами не-

травмы (ОШ 47, 95% ДИ 35–62) [4].

8,16) или с гестационным диабетом

полноценного питания [12].

Большая масса тела при рождении

(ОШ 2,77; 95% ДИ 2,51–3,07) [10].

Обычно ГСД развивается во II поло-

также имеет долгосрочные послед-

Очевидная важность метаболиче-

вине беременности и представляет са-

ствия: из 1435 родившихся младенцев,

ских расстройств как факторов риска

мый значимый фактор риска макро-

имевших массу тела при рождении бо-

макросомии позволяет предположить,

сомии новорожденных [13]. При на-

лее 4000 г, характеризовались повы-

что превентивные меры должны быть

блюдениях за 6385 родами в срок от-

шенным риском ожирения в подро-

реализованы задолго до начала бере-

мечено 477 новорожденных с макро-

стковом возрасте [5].

менности и обязательно включать ре-

сомией, ГСД наблюдался у 4,8% паци-

Точность прогнозирования макро-

комендации о полноценном питании,

ентов в группе с макросомией и толь-

сомии во время беременности даже с

грамотной микронутриентной под-

ко у 0,6% пациентов из контрольной

использованием современного ульт-

держке, физической активности, не-

группы [14]. Среди 10 591 пары

развукового обследования весьма не-

обходимости полного исключения ал-

мать–новорожденный факторами

высокая [6]. Современное состояние

коголя (энергетическая ценность ко-

риска макросомии (масса тела при

пренатальной

диагностики массы

торого выше, чем кондитерских изде-

рождении более 4000 г) были суще-

плода отличается крайне низкой точ-

лий, нежелательных при беременно-

ствующий до беременности СД у мате-

ностью. Поэтому доказательной базы

сти) и модификации других аспектов

ри (ОШ 3,56; 95% ДИ 1,53–8,28), ГСД

эффективности применения кесаре-

стиля жизни, приводящих к избыточ-

(ОШ 5,50, 95% ДИ 1,18–10,30) и эпизо-

вого сечения при предположительной

ной массе тела.

ды глюкозурии (ОШ 1,58; 95% ДИ

макросомии не существует. Более то-

В настоящей работе представлен си-

1,18–2,12) [15].

го, результаты клинических исследо-

стематический анализ результатов на-

Патогенез макросомии при нали-

ваний свидетельствуют о том, что ке-

учных исследований

по проблеме

чии метаболических нарушений у ма-

сарево сечение при предположитель-

макросомии. Анализ проводился с ис-

тери связан в первую очередь с чрез-

ной макросомии не имеет никаких

пользованием

современной

био-

мерным переносом глюкозы от мате-

преимуществ [6–8]. Ретроспективный

информационной технологии, из-

ри к плоду. Избыток глюкозы вызывает

гипергликемию плода, что приводит к

или в контрольную группу (473 чело-

Восстановление достаточного уров-

гипертрофии поджелудочной железы,

века). В группе лечения наблюдалось

ня физической активности во время

гиперплазии β-клеток, повышению

значительное снижение частоты мак-

беременности – важный фактор про-

секреции инсулина [16]. Этот меха-

росомии (7,1% против 14,5% в конт-

филактики крупного плода. В наблю-

низм косвенно подтверждается уров-

рольной группе), массы тела новорож-

дении за 553 женщинами в период бе-

нями гликолизирования гемоглобина

денного более 4000 г (5,9% против

ременности низкий уровень физиче-

(HbA1c).

14,3%) и плечевой дистоции (1,5%

ской активности до нее являлся значи-

HbA1c определялся у 216 пар

против 4,0%) [22]. Таким образом, те-

тельным фактором макросомии (ОШ

мать–новорожденный в течение пер-

рапия ГСД существенно снижает риск

2,9; 95% ДИ 1,9–7,3) [28].

вых трех дней после родов: 100 ново-

макросомии и связанных с ней ослож-

Оптимальная физическая актив-

рожденных с макросомией (масса те-

нений.

ность непосредственно во время бере-

ла более 4000 г) и 113 новорожденных

Макросомия новорожденных

менности также имеет значение для

с нормальными массой тела и ростом.

снижения риска.

В исследовании

Критериями исключения были ранние

и ожирение у матери

36 869 одноплодных беременностей

роды, гипотрофия плода, мертворож-

Ожирение не только отрицательно

информацию о двигательной актив-

дение и СД у матери. Средняя концент-

влияет на здоровье матери, но и имеет

ности и регулярно выполняемых физ-

рация HbA1c была значительно выше

серьезные негативные последствия для

культурных упражнениях собирали с

при макросомии (6,2% HbA1c), чем в

здоровья ребенка, включая долгосроч-

помощью опросников, распростра-

группе контроля (5,17%; р<0,001). При

ные. Ожирение у беременной связано с

няемых с 17 по 30 нед беременности.

этом у 84% матерей из группы с макро-

повышенным

риском мертворожде-

Чрезмерная масса тела при рождении

сомией уровень гликирования гемо-

ния, преждевременных родов по выбо-

наблюдалась у 4033 (11%) новорож-

глобина был выше 5,9%, в то время как

ру, перинатальной смертности, тяже-

денных. Регулярное выполнение фи-

более 90% матерей из контрольной

лых врожденных пороков развития (в

зических упражнений (по крайней ме-

группы имели уровень гемоглобина

частности, дефектов нервной трубки и

ре 3 раза в неделю) в течение 17–30

ниже 5,9% (р<0,0001) [17].

пороков сердца), макросомии и ГСД

нед беременности снижало риск чрез-

Помимо очевидных нарушений ме-

[23]. В ходе исследования у 350 бере-

мерной массы тела при рождении

таболизма сахаров, матери с ГСД

менных, не имеющих патологии бере-

(ОШ 0,7; 95% ДИ 0,6–0,9). Другими

и/или макросомией демонстрируют

менности, материнский ИМТ>30 кг/м2

словами, регулярное выполнение фи-

многие метаболические нарушения.

соответствовал повышенному риску

зических упражнений во время бере-

Так, среди 104 женщин с ГСД уровень

развития макросомии новорожденных

менности уменьшает риск макросо-

триглицеридов в сыворотке крови ма-

(ОШ 3,1; 95% ДИ 1,5–6,2) [24]. Канад-

мии на 20–30% [29].

тери был достоверно выше у матерей с

ское исследование 115 198 одноплод-

Ятрогенные

макросомией новорожденных [18].

ных родов (1996–2003 гг.) показало,

Анализ 10 990 беременных, проведен-

что масса тела матери до беременно-

причины макросомии

ный в течение I и II триместров бере-

сти более 91 кг соответствовала повы-

β2-Адреномиметики применяются в

менности, показал, что гипотирокси-

шению риска макросомии в 2,5 раза

терапии бронхиальной астмы и как

немия соответствовала повышенному

(ОШ 2,5; 95% ДИ 2,4–2,7) [25].

токолитики. Общеизвестное побоч-

риску макросомии и ГСД. Гипотирок-

Ожирение матери указывает на ряд

ное действие этой группы средств –

синемия в I триместре беременности

метаболических нарушений, связан-

формирование глюкозотолерантно-

соответствовала повышению риска

ных, в частности, с жировым обменом,

сти [30]. Действительно, адреналин не-

макросомии (ОШ 1,97 при 95% ДИ

которые увеличивают риск макросо-

посредственно стимулирует расщеп-

1,37–2,83), а во II – повышению риска

мии. Например, адипонектин и рези-

ление гликогена в печени и повышает

ГСД (ОШ 1,7; 95% ДИ 1,02–2,84) [19].

стин – гормоны, выделяемые адипо-

уровень глюкозы в плазме крови. Во

Анализ содержания α-фетопротеина,

цитами и играющие значительную

время беременности обмен углеводов

хорионического гонадотропина чело-

роль в регуляции энергетического ме-

и так чрезвычайно интенсивен, поэто-

века (ХГЧ) и неконъюгированного

таболизма во время беременности.

му

применение

адреномиметиков

эстриола (НЭ) в материнской сыво-

Изучение уровней адипонектина и ре-

значительно ускоряет формирование

ротке у 749 женщин после родов пока-

зистина сыворотки у 70 матерей и их

глюкозотолерантности.

зал, что эти параметры также могут

новорожденных показало, что кон-

Шведское исследование, проведен-

влиять на риск развития макросомии

центрации обоих гормонов были

ное с участием 32 147 женщин, пока-

и ГСД. Новорожденные с макросомией

значительно снижены (p<0,05) как у

зало, что прием беременными брон-

чаще наблюдались у женщин с повы-

новорожденных с макросомией, так и

холитических препаратов (адреноми-

шенными уровнями ХГЧ (p=0,047);

у их матерей [26].

метики сальбутамол и др.) повышал

риск ГСД был повышен у пациенток с

Избыточная масса тела матери свя-

риск развития ГСД (ОШ 1,59), пре-

повышенным ХГЧ (p=0,04) и пони-

зана с преобладанием сидячего образа

эклампсии (ОШ 1,44), родовых крово-

женным НЭ (p=0,049) [20].

жизни и недостаточной физической

течений (ОШ 1,32) и как следствие

Терапия ГСД может проводиться по

активности. Интересные результаты

увеличение риска родоразрешения с

нескольким направлениям. Наиболее

получены при анализе данных по ко-

помощью кесарева сечения (ОШ 1,79)

распространено использование инъ-

горте парикмахеров, которые в силу

и необходимости использования сти-

екций инсулина. Такая терапия, ори-

особенностей

профессиональной

муляции родовой деятельности (ОШ

ентированная прежде всего на СД, так-

деятельности проводят большую часть

1,74) [31]. Назначение кортикостерои-

же значительно снижает риск макро-

времени в вертикальном положении.

дов во время беременности также мо-

сомии. Анализ результатов 199 родов

В исследование были включены 6223

жет

осложняться

формированием

показал, что макросомия (масса тела

ребенка, рожденных от 3137 парик-

глюкозотолерантности и ГСД [31].

при рождении более 4000 г) наблюда-

махеров, и 8388 детей, родившихся от

О мифологии в макросомии

лась только у 5,3% среди 94 детей, чьи

3952 сестер парикмахеров, занимаю-

матери получали инсулин, и у 21,9%

щихся другой профессиональной дея-

Любое природное явление и любую

среди 105 детей из контрольной груп-

тельностью. Анализ показал, что риск

область человеческой деятельности

пы [21].

макросомии был значительно снижен

очень часто окружают разного рода

В другом исследовании женщины на

в группе парикмахеров по сравнению

предрассудки, сплетни и мифы. Неко-

24–31-й неделе беременности с ГСД

с их сестрами (ОШ 0,60; 95% ДИ

торые искренне верят, что гром про-

(диагностирован посредством перо-

0,39–0,92) [27], т.е. вертикальное поло-

изводится неким богом грома, другие

рального теста на глюкозотолерант-

жение во время беременности может

– что черная кошка приносит не-

ность) были рандомизированы в груп-

значительно снизить риск развития

счастье, третьи – что кроличья лапка

пу лечения инсулином (485 человек)

макросомии.

предотвращает несчастье от черной

полный текста статьи: http: //www.

аскорбиновой кислоты в плазме менее

условлено тем, что ион магния являет-

ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1029

56 мкмоль/л в 3 раза чаще встречались

ся обязательным

кофактором ряда

749/pdf/archdisch00563-0065.pdf) [48].

в группе с ГСД (ОШ 3,1; 95% ДИ

гликолитических ферментов [33].

В частности, данные этого крупного

1,0–9,7). Женщины, которые в соот-

Гликолитические ферменты – енола-

исследования

свидетельствуют о

ветствии с опросником потребляли

за (ENO2), фосфоглюкомутаза (PGM3)

значительном снижении частоты пер-

менее 70 мг/сут витамина С, испыты-

и 6-фосфофруктокиназа (PFKP) – тре-

вых случаев и высокой степени без-

вали 1,8-кратное увеличение риска

буют магний в качестве кофактора

опасности применения препарата по

ГСД [55].

(рис. 1). Енолаза, помимо всем извест-

всем параметрам при беременности.

В другом исследовании 327 бере-

ных функций на заключительном эта-

Фолиевая кислота в составе витами-

менных, потреблявших витамин С в

пе гликолиза, также участвует в ряде

нов нормализует фолатный метабо-

суточной дозе менее 70 м, характери-

других процессов, таких как контроль

лизм, устраняет гипергомоцистеине-

зовались почти 4-кратным увеличени-

роста клеток, гипоксия и аллергиче-

мию, снижает риск гипертензии и ГСД

ем риска ГСД (ОШ 3,7; 95% ДИ 1,7–8,2).

ский иммунный ответ. Фосфоглюко-

[39, 40], тем самым способствуя про-

Наблюдалось дозозависимое увеличе-

мутаза-1 – биосинтетический белок,

филактике макросомии.

ние риска ГСД при уменьшении кон-

который участвует как в гликолизе, так

Витамин D

центрации аскорбиновой кислоты в

и в глюконеогенезе. Фосфофруктоки-

плазме (p<0,001): женщины в нижней

наза конвертирует D-фруктоза-6-фос-

Витамин

D3

(холекальциферол)

квартили по уровням витамина С (ме-

фат в 1,6-фруктоза-дифосфат и имеет

наиболее известен как гормоноподоб-

нее 42,6 мкмоль/л) по сравнению с

важное значение для гликолитиче-

ный витамин, способствующий аб-

женщинами в высшей квартили (более

ской деградации углеводов. Так как

сорбции кальция в костной ткани. Это

63 мкмоль/л) в 12 раз чаще встреча-

гликолиз – основной биохимический

довольно односторонний взгляд, так

лись среди пациенток с ГСД (ОШ 12,8;

маршрут, в котором перерабатывают-

как рецептор витамина D активирует

95% ДИ 3,5–46,2) [56].

ся молекулы сахаров, то низкие уров-

сотни генов в геноме человека, и они

У пациентов с СД уровни аскорби-

ни магния приведут к субнормальным

затрагивают не только метаболизм

новой килоты в плазме снижены

уровням метаболизма углеводов [33].

кальция, но и модулируют процессы

вследствие изыточного выведения

Дефицит магния во время беремен-

артериальной кальцификации, атеро-

[57], поэтому необходимо восполнить

ности – важное условие для формиро-

склероза,

артериального давления,

возникающий при диабете дефицит

вания ГСД. При этом у новорожден-

иммунитета и многие другие [49]. Де-

витамина С. В то же время восполне-

ных, рожденных от матерей с диабе-

фицит витамина D во время беремен-

ние дефицита витамина С у беремен-

том, регистрируется низкий уровень

ности может не только ухудшать со-

ных должно проводиться в достаточ-

ионизированного магния на фоне ги-

стояние скелета у матери и плода, но

ных дозах, но не превышающих суточ-

покальцемии [63]. Концентрация маг-

также способствовать развитию ате-

ную норму. Результаты эксперимен-

ния в цельной крови была ниже в

росклероза, повышать риск преэклам-

тальных и клинических исследований,

группе

ГСД, чем

в

контрольной

псии, вызывать инсулинорезистент-

проведенных в 1940-х годах, показали,

(р<0,05) [64]. Обследование небере-

ность, ГСД и макросомию [50, 51].

что высокие дозы аскорбиновой кис-

менных (n=26), здоровых беременных

В частности, дефицит витамина D

лоты (несколько грамм в сутки) при-

(n=20) и беременных с ГСД (n=13) по-

повышает риск ГСД. В когорте из 741

водят к накоплению в организме де-

казало, что у женщин с ГСД значитель-

беременной дефицит витамина D (ме-

гидроаскорбиновой кислоты и могут

но ниже уровень внутриклеточного

нее 25 нмоль/л) был обнаружен у

иметь диабетогенный эффект [58–60].

магния, чем у здоровых беременных

70,6% беременных. Распространен-

Всестороннее изучение фармакоки-

(140±20 и 169±27 мкмоль/л соответ-

ность тяжелого дефицита витамина D

нетики витамина С показало, что дозы

ственно; p<0,007) [65].

(менее 12,5 нмоль/л) была выше у па-

витамина 100–200 мг/сут обеспечи-

Цинк

циентов с ГСД, чем у беременных с

вают наиболее оптимальное всасыва-

нормогликемией [52]. В когорте из 953

ние, а доза более 400 мг/сут не оказы-

Цинк необходим для реализации

беременных женщины с ГСД характе-

вает никакого положительного влия-

физиологических эффектов инсулина

ризовались значительно более низки-

ние на фармакокинетику [31].

и активации транскрипции генов, в

ми концентрациями 25-гидроксиви-

Магний

том числе транскрипции генов угле-

тамина D в плазме, чем женщины из

водного обмена. Хорошо известно,

контрольной группы (24 и 30 нг/мл

Магний и цинк являются наиболее

что симптоматика дефицита цинка

соответственно; р<0,001). У 33% паци-

важными микроэлементами для лече-

отчасти

сходна

с

диабетической

енток, имевших ГСД, выявлен уровень

ния и профилактики СД [32, 33]. Прак-

симптоматикой [32]. Дефицит цинка

25-гидроксивитамина D в плазме ни-

тически у всех пациентов с СД отмеча-

на фоне повышения уровня меди со-

же 20 нг/мл (14% беременных в группе

ется гипомагнеземия, у 30% пациентов

ответствует увеличению системного

женщин без диабета; р<0,001). Дефи-

– выраженная гипомагнеземия [61,

воспаления, которое часто отражается

цит витамина D был связан с 2,7-крат-

63]. Потери магния и других электро-

на клетках поджелудочной железы. По

ным увеличением риска ГСД (ОШ 2,7;

литов при СД усиливаются из-за нару-

сравнению со здоровыми беременны-

95% ДИ 1,01–7,02) [53].

шения обратной реабсорбции в по-

ми концентрация меди в сыворотке

Витамин С

чечных канальцах, и снижение уровня

крови беременных с ГСД была повы-

магния в крови пропорционально по-

шена, а концентрация цинка – сниже-

Витамин С наиболее известен свои-

вышению уровня глюкозы в моче.

на [66]. В когорте из 504 беременных

ми антиоксидантными свойствами,

Повышение внутриклеточного каль-

(210 – с гипергликемией, 294 – с нор-

стимуляцией эндокринной функции и

ция и снижение уровня магния в цито-

могликемией) проведен анализ дан-

иммуномодулирующим воздействием

золе клеток не только являются одни-

ных опросника диеты и измерение

на фагоцитоз [54]. Воспаление играет

ми из маркеров инсулинорезистент-

уровней цинка и селена в сыворотке

определенную роль в этиологии диа-

ности, но и непосредственно уча-

крови. Диетарный прием цинка и се-

бета, так что антиоксидантные и им-

ствуют в углеводном метаболизме. Вос-

лена, как и уровни этих микроэлемен-

мунотропные свойства аскорбиновой

становление уровня внутриклеточно-

тов в крови, был значительно ниже у

кислоты могут способствовать сниже-

го магния сопровождается восстанов-

гипергликемических пациенток [67].

нию риска ГСД через снижение воспа-

лением чувствительности перифери-

Хром

ления. Недостаточное потребление

ческих тканей к инсулину и снижени-

витамина С и низкие уровни аскорби-

ем уровня гликемии. Без нормального

Биологически значимым является

новой кислоты в плазме связаны с ГСД.

внутриклеточного баланса ионов маг-

трехвалентный хром (ионы Cr3+). С

Среди 755 беременных у 4% (n=33) на-

ния/кальция контроль за уровнем глю-

1950-х годов известно, что у крыс, по-

блюдался ГСД. Женщины с уровнями

козы в крови невозможен. Это об-

лучавших диету с дефицитом хрома,