4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология 2010 №05

ем современных методов диагностики, включая исследование иммунного статуса (общего и локального) для выяснения этиологии и патогенеза НБ, разработка и проведение эффективной комплексной терапии в прегравидарный период, наблюдение и профилактическое лечение в процессе наступившей беременности.

Литература

1.Салов И.А. Неразвивающаяся беременность (патогенез, клиника, диагностика, лечение). Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Саратов, 1998.

2.Салов И.А., Маринушкин Д.И. Гемостазиологические нарушения при неразвивающейся беременности. Пробл. беременности. 2000; 1: 2126.

3.Баранов И.И., Серов В.Н. Климактоплан в терапии климактерического синдрома. Рус. мед. журн. 2005; 13 (1): 11–4.

4.Сметник В.П. Системные изменения у женщин в климактерии. Рус. мед. журн. 2001; 9 (9): 358–61.

5.Кулаков В.И., Серов В.Н., Шарапова О.В., Кира Е.Ф. Этические и правовые аспекты аку- шерско-гинекологической помощи в современной России. Акуш. и гин. 2005; 5: 3–8.

6.Радзинский В.Е., Запертова Е.Ю., Мисник В.В. Генетические и иммунологические аспекты привычного невынашивания беременности. Акуш. и гин. 2005; 6: 24–9.

7.Ушакова Г.А., Елгина С.И., Назаренко М.Ю. Репродуктивное здоровье современной популяции девочек. Акуш. и гин. 2006; 1: 34–9.

8.Доброхотова Ю.Э., Савченко Т.Н. Неразвивающаяся беременность: Учебно-методи- ческое пособие. Под ред. О.В.Макарова. М.: РГМУ, 2002.

9.Пестрикова Т.Ю. Невынашивание беременности: самопроизвольный аборт, преждевременные роды, неразвивающаяся беременность. Ведение беременности и родов высокого риска. М.: Релакс, 1994.

10.Lawson HW, Frye A., Atrach HK et al. Am J Obstet Gyn 1994; 171 (6): 1365–72.

11.Marinov B, Tsachev R, Ruseva R et al. Akush Ginekol (Sofiia) 1992; 31 (2): 5–7. Bulgarian.

12.Серова О.Ф., Милованов А.П. Основные патоморфологические причины неразвивающейся беременности и обоснование прегравидарной терапии женщин. Акуш. и гин. 2001; 3: 19–23.

13.Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. Патоморфологическая диагностика ранних самопроизвольных выкидышей. СПб., 1999.

14.Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. М., 2002.

15.Lachapelle MH, Miron P. J Immunol 1996;

156(10): 4027–34.

16.Coulam CB, Clark DA. Am J Reprod Immunol 1997; 37 (4): 279–82.

17.Clark GF, Oehninger S et al. Hum Reprod 1996; 11 (3): 467–73.

18.Lim KJ, Odukoya OA, Ajjan RA et al. Mol Hum Reprod 1998; 4 (1): 77–81.

19.Yamada H, Polgar K, Hill J. Am J Obstet Gynec 1994; 170 (1): 13.

20.Hill JA, Polgar K, Anderson D. JAMA 1995; 273 (24): 1933–6.

21.Ho S, Winkler-Lowen B et al. Placenta 1999;

20(5–6): 423–30.

22.Baines MG, Duclos AJ et al. Am J Reprod Immunol 1997; 37 (6): 471–7.

23.Clark DA, Daya S. Am J Reprod Immunol 1998; 39: 65–8.

24.Вербовой А.Ф., Косарева О.В. Клиническая фармакология гипогликемизирующих препаратов. Самара, 2007.

25.Пономарева И.В., Городничева Ж.А., Сухих Г.Т. и др. Акуш. и гин. 2000; 2: 12–5.

26.Сухих Г.Т., Ванько Л.В. Иммунология беременности. М.: РАМН, 2003.

27.Подзолкова Н.М., Бархина Т.Г., Казачков А.Р. и др. Комплексное морфологическое изучение роли инфекционных процессов в этиологии и патогенезе неразвивающейся беременности. Матер. 5-го Рос. форума «Мать и дитя». М., 2003.

28.Мещерякова А.В. Иммуноморфологические аспекты неразвивающейся беременности первого триместра. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2000.

29.Зарубина Е.Н., Фомичева Е.Н. Влияние урогенитального хламидиоза на течение и исход беременности и родов. Тез. докл. симпозиума «Новое в урологии, андрологии, дерматовенерологии: наука и практика». М.–Саратов: СГМУ, 1996.

30.Ault KA, Taulik OW et al. Am J Obstet Gynec 1996; 175: 1242–5.

31.Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Руководство по практическому акушерству. М.: МИА, 1997.

32.Комаров Е.К. Формы надпочечниковой гиперандрогении и значение корригирующей терапии в восстановлении нарушений репродуктивной функции у женщин. Вестн. акушер. гин. 1997; 3: 106–8.

33.Лебедев А.С., Якунина Л.В. Истмико-церви- кальная недостаточность у женщин с гиперандрогенемией. Проблемы эндокринол. в акуш. и гин.: Материалы II съезда Росс. ассоц. врачей акуш. и гин. М.: Академия, 1997.

34.Мурашко Л.Е., Бадоева Ф.С.Перинатальные исходы при хронической плацентарной недостаточности. Акуш. и гин. 1996; 4: 43–5.

39.Орлова О.О. Течение беременности, родов и послеродового периода у женщин после медикаментозной коррекции гормональной недостаточности яичников. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 1996; с. 15–6.

35.Раисова А.Т. Актуальные проблемы гиперандрогении. Клиницист. 1995; 3: 54–5.

36.Руководство по эндокринной гинекологии. Под ред. Е.М.Вихляевой. М.: Мед. информ. агентство, 1997.

37.Agarval SК, Buyalos RP. Corpus luteum function and pregnancy rates witch clomiphene citrate therapy: comparison of human chorionic gonadotrophin – induced versus spontaneous ovulation. Hum Reprod 1995; 10 (2): 328–30.

38.Barth JH. Investigations in the assessment and management of patiens witch hirsutism. Curr Opion Obstet Gynec 1997; 9 (3): 187–9.

40.Раисова А.Т. Невынашивание беременности у женщин с гиперандрогенией. Акуш. и гин. 1991; 6: 28–31.

41.Сидельникова В.М. Гормональные аспекты в клинике невынашивания. Рус. мед. журн. 2001; 9 (19): 817–9.

42.Раисова А.Т., Орлова В.Г. Гиперандрогения в клинике невынашивания беременности. Профилактика, диагностика и лечение женщин с невынашиванием беременности и оказание помощи их детям. Сб. научн. трудов. Под ред. В.М.Сидельниковой. М., 1990; с. 35–9.

43.Косарев В.В., Бабанов С.А. Астахова А.В. Фармакология и лекарственная терапия. Справочник. Под ред. чл.-кор. РАМН В.К.Лепахина. М.: Эксмо, 2009.

44.Вербовой А.Ф., Бабанов С.А., Косарева О.В., Агаркова И.А. Клиническая фармакология препаратов половых гормонов. Самара: Офорт, 2009.

45.Бакотина И.В. Клиникоморфологические особенности формирования хориона у пациенток с неразвивающейся беременностью. Дис. ... канд. мед. наук. М., 2005; с.

46.Баркаган З.С., Сердюк Г.В. Невынашиваемость беременности и мертворождаемость при нарушениях в системе гемостаза. Гематол. и трансфузиол. 1991; 4: 36–41.

47.Винницкий О.И. Вопросы диагностики, клиники, патогенеза неразвивающейся беременности. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Киев, 1988.

48.Вихляева Е.М., Богданова Е.А., Кондриков Н.И. Возрастная патология репродуктивной системы женщины. Акуш. и гин. 1994; 4: 41–50.

49.Кирющенков П.А. Диагностика и дифференцированная коррекция синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови у беременных с плацентарной недостаточностью. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1989.

50.Колесникова И.К. Состояние иммунитета на системном уровне и в эндометрии у женщин с невынашиванием беременности ранних сроков инфекционного и гормонального генеза. Дис. ... канд. мед. наук. Иваново, 2004.

51.Коробкова Е.С. Реабилитация репродуктивной функции с коррекцией адаптивных программ у женщин, перенесших неразвивающуюся беременность. Дис. ... канд. мед. наук. Рязань, 2002.

52.Мещерякова А.В. Демидова Е.М., Старостина ТА. и др. Иммуноморфологические изменения в децидуальной ткани при неразвивающейся беременности сопутствующей урогенитальной хламидийной инфекции. Акуш. и гин. 2001; 3: 22–4.

53.Мисник В.В. Генетические и иммунологические причины привычного невынашивания беременности. Дис. ... канд. мед. наук. М., 2004.

54.Серова О.Ф. Предгравидарная подготовка женщин с невынашиванием беременности. Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 2000.

55.Тетруашвили Н.К. Диагностическая и прогностическая значимость определения цитокинов у больных с привычным невынашиванием беременности. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2000.

56.Baszak E, Sikorski R, Milart P, Wojcik D. Clinical features of missed abortion. Ginekol Pol

200; 72 (12): 1069–72.

57.Beer AE, Kwak J. Reproductive medicine program Finch University of Health Science. Chicago Medical School, 2000.

58.Raziel A, Kornberg Y, Friedler S et al. Hypercoagulable thrombophilic defects and hyperhomoceysteinemia in patients with recurrent pregnancy loss. Am J Reprodlmmunol 2001; 45 (2): 65–71.

59.Taylor RN, Vigne GL, Zhang P, Hoang P. Effects of progestins and relaxin on glycodelin gene expressions in human endometrial cells. Am J Obstet Gynecol 2000; 182 (4): 841–7.

Эндометриоз – доброкачественное заболевание, характеризующееся

разрастанием вне полости матки ткани, имеющей морфологическое сходство со слизистой оболочкой тела матки [1]. Эндометриоз диагностируется приблизительно у 10% женщин детородного возраста, наиболее часто поражает возрастную группу 26–35 лет, занимает 3-е место среди заболеваний, требующих госпитализации, и является лидером среди причин гистерэктомии [2, 3]. Самым характерным симптомом эндометриоза считают тазовую боль. У женщин, страдающих хронической тазовой болью, эндометриоз обнаруживается в 71% случаев, сочетание синдрома хронической тазовой боли и бесплодия обусловлено эндометриозом в 84% наблюдений.

Происхождение боли нельзя объяснить только развитием спаечного процесса или попаданием частиц эндометрия и крови на брюшину. В действительности выраженность спаечного процесса, как и распространенность самого эндометриоза, не коррелирует с тяжестью боли. Вероятно, не столько сами эндометриоидные гетеротопии, сколько факторы, обусловливающие их выживание и инвазию, являются причиной болевого симптома.

Причины

Причины появления и развития эндометриоидных гетеротопий остаются предметом обсуждения. Одной из первых была выдвинута имплантационная теория, рассматривающая возможность развития эндометриоза из жизнеспособных клеток эндометрия, смещенных в толщу стенки матки или перенесенных ретроградно, через маточные трубы, в брюшную полость во время менструации. В экспериментальных исследованиях подтверждена способность имплантов эндометрия к чрезвычайно быстрой инвазии в субперитонеальное пространство [4]. Многие клинические данные также укладываются в рамки имплантационной теории [5], однако выявление эндометриоза до менархе и у девочек, имевших всего несколько менструаций [6], заставляет усомниться в незыблемости ее постулатов.

В качестве альтернативной гипотезы практически одновременно с имплантационной была выдвинута ме-

тапластическая теория. Она предполагает возможность трансформации мезотелия брюшины и плевры, эндотелия лимфатических сосудов, канальцев почек, других тканей в эндометриоидную ткань под действием гормональных нарушений, воспаления, механической травмы. Эту теорию подтверждает частое сочетание эндометриоза с врожденными аномалиями полового аппарата, мочевыделительной системы, желудочно-ки- шечного тракта.

Теория метастатического происхождения объясняет появление эндометриоидных имплантов из клеток, переместившихся из эндометрия по кровеносным или лимфатическим сосудам.

С позиций классических теорий патогенеза эндометриоза нельзя объяснить, почему эндометриальные клетки не погибают, а продолжают существовать и функционировать за пределами свойственной им среды обитания. Очевидно, что для развития эндометриоза необходима повышенная способность эктопических клеток к выживанию при неспособности тканей, подвергшихся инвазии, обеспечить уничтожение этих клеток. Объяснение этих условий породило теории, касающиеся разных сторон патогенеза эндометриоза.

Генетическую предрасположенность к эндометриозу подтверждают результаты цитогенетических исследований, в которых обнаружены структурные и количественные изменения хромосом в клетках эндометриоидных гетеротопий, отражающие геномную нестабильность, как характерную особенность заболевания [7]. Хромосомный регион, связанный с развитием эндометриоза, является местом сосредоточения нескольких генов, ответственных за регуляцию митотического клеточного цикла. Тяжесть и распространенность эндометриоза коррелируют с уменьшением экспрессии ТОВ1 и исчезновением р53, генов-супрессоров опухолевого роста [8, 9]. В целом генетическая концепция рассматривает эндометриоз как результат аномального функционирования трех классов генов, включенных в ксенобиотический метаболизм, опосредующих воспалительные ответы и регулирующих действие стероидов.

Воспалительная реакция в организме неразрывно связана с иммунным ответом. Иммунологическая теория объясняет происхождение эндометриоза дефицитом клеточного иммунного ответа, допускающим пролиферацию эктопической эндометриальной ткани [10, 11]. Изменения иммунной реакции выражаются в угнетении Т-клеточного иммунитета и активации поликлональных В-клеток, что инициируют каскад реакций, в которые вовлечены хемокины, цитокины и факторы роста. Общая схема развития этих реакций заключается в увеличении активности провоспалительных цитокинов наряду со снижением цитотоксичности естественных киллеров и других, сходных по свойствам клеток, а также увеличением пролиферативных процессов.

При наружном эндометриозе имеют место значительные изменения в активности протеаз и ингибиторов протеаз в перитонеальной жидкости [12], следствием чего становится изменение апоптоза при снижении активности катепсинов и повышении активности их ингибиторов, увеличение инвазивного потенциала самого эндометрия благодаря повышению активности плазмина, одного из основных дезинтеграторов межклеточного матрикса. В результате эндометриальные клетки, попадая в перитонеальную жидкость с измененными свойствами, не подвергаются апоптозу и внедряются в брюшинный покров.

При эндометриозе в перитонеальной жидкости повышается содержание комплемента, эотаксина, гликоделина, интерлейкина (ИЛ)-1, ИЛ-6, ИЛ-8, трансформирующего фактора роста-β (ТФР-β), сосудистого эндотелиального фактора роста (СЭФР), фактора, некротизирующего опухоль-α, в то время как концентрация эндотелиального фактора роста, фактора роста фибробластов (ФРФ), интерферона-γ, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-12 уменьшается [13, 14].

Цитокины служат посредниками межклеточных взаимодействий, регулируют кроветворение, иммунный ответ, клеточный цикл в разных тканях. ИЛ-1 индуцирует синтез простагландинов, стимулирует пролиферацию фибробластов, накопление коллагена и образование фибриногена, т.е. процессы, которые способствуют фибро-

рактерна для ретроцервикального эндометриоза и поражения крестцовоматочных связок. Обезболивающие препараты, такие как нестероидные противовоспалительные лекарственные средства (НПВС), могут уменьшить, но не купируют полностью боль.

Предменструальное/менструальное усиление боли – характерный, но не строго обязательный признак эндометриоза. Менструальную боль обозначают термином «дисменорея» и считают связанной с отеком и экстравазацией в ткани, окружающие эндометриоидные гетеротопии.

Боль при эндометриозе может появляться в середине цикла, а затем во время менструации, а может и быть лишена цикличности. Боль может быть четко локализована, иррадиировать в поясничную область, крестец, копчик, задний проход, промежность. Оценка ее степени выраженности всегда субъективна, но именно субъективное представление о тяжелой, умеренной или легкой боли ложится в основу выбора тактики ведения пациентки. Объективизация выраженности болевого симптома имеет ценность в процессе наблюдения за эффектом терапии, при этом рекомендуется использовать визуально-аналого- вые шкалы.

Безусловно, наличие боли не предопределяет диагноз эндометриоза. Жалобы на боль в нижних отделах живота требуют клинического осмысления и дифференциальной диагностики с учетом всех возможных причин их появления [22].

При длительном существовании боли, ассоциированной с эндометриозом, возможно формирование психоневрологических расстройств, что затрудняет диагностику и контроль эффективности последующего лечения. Известно, что вне зависимости от происхождения боли люди, длительно ее испытывающие, жалуются на бессонницу, раздражительность, депрессию, нередко испытывают трудности в принятии самых простых решений. Длительные болевые ощущения способны вызвать необратимые патологические изменения в работе мозга в результате постоянного перевозбуждения ответственных отделов коры больших полушарий. В результате даже после ликвидации источника боли сохраняется болевой синдром, причины персистенции которого трудно определить и устранить, так как в подобных случаях он может с равной степенью вероятности обусловливаться и эндометриозом, и нарушениями деятельности центральной нервной системы.

Диагностика

Наличие хронической тазовой боли заставляет в первую очередь задуматься о диагностике эндометриоза. Гинекологическое исследование в этой связи приносит определенную пользу, так как позволяет в динамике оценить ве-

определяет дополнительные преимущества внутриматочного введения при лечении аденомиоза и влагалищного введения при лечении ретроцервикального эндометриоза [36].

Высокая андрогенная активность антигонадотропинов обусловливает ряд побочных эффектов, среди которых негативное влияние на жировой и углеводный обмен, увеличение массы тела, отеки, уменьшение молочных желез, гирсутизм и другие проявления андрогензависимых дермопатий, головные боли, приливы, снижение либидо. Частота прекращения лечения из-за побочных реакций составляет 9,7–20%.

К антигонадотропным препаратам относится также производное нортестостерона гестринон, обладающий андрогенным, прогестагенным и антиэстрогенным действием. Препарат назначают по 2,5 мг 2 раза в неделю в течение 6 мес и более. Выраженность болевого симптома уменьшается уже ко 2-му месяцу лечения у 55–60% больных эндометриозом, а после 4 мес лечения – у 75–100% пациенток. Как и даназол, неместран вызывает побочные эффекты андрогенного, гипоэстрогенного и общего характера.

Агонисты гонадолиберина

Агонисты (аналоги) ГнРГ изначально создавались как лекарственные средства, обладающие большей активностью и длительностью действия по сравнению с эндогенным ГнРГ, что достигалось заменой того или другого аминокислотного остатка в молекуле природного рилизинга. Однако оказалось, что длительное непрерывное введение агонистов ГнРГ обеспечивает лишь кратковременное повышение уровня гонадотропинов, а затем синтез и секреция фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов снижаются. Этот парадоксальный эффект, получивший название десенситизации и вызывающий блокаду секреции гонадотропинов с последующим прекращением стероидогенеза в яичниках, оказался полезным при лечении многих гормонозависимых гинекологических заболеваний.

В результате выключения функции яичников на фоне снижения содержания всех фракций стероидных гормонов в организме формируется состояние «псевдоменопаузы». Слизистая оболочка тела матки закономерно реагирует на значительное уменьшение эстрогенных влияний прекращением пролиферативных процессов [37]. Выраженность атрофических процессов в гетеротопическом эндометрии может отличаться и зависит не только от уровня эстрогенов, но и от событий, происходящих на локальном уровне.

Помимо гипофиза, рецепторы к ГнРГ обнаружены в ряде тканей, в том числе в яичниках и эндометрии, следовательно, агонисты ГнРГ способны непосредственно влиять на эпители-

альные и стромальные клетки эндометрия и эндометриоподобной ткани, вмешиваясь в процесс внутриклеточных взаимодействий [38]. В цитометрических и морфометрических исследованиях ядерной ДНК in vivo продемонстрировано быстрое антипролиферативное влияние агониста ГнРГ (лейпрорелина) на гиперплазированный эндометрий и на эндометриоидные импланты. Описан блокирующий эффект агонистов ГнРГ на рецепторы эпидермального фактора роста [39], под влиянием агонистов ГнРГ в эндометриоидных гетеротопиях активизируются процессы апоптоза. Положительные изменения, индуцируемые агонистами ГнРГ, характеризуют нарушенный иммунный статус: уменьшение естественных клеток-киллеров, увеличение процентного содержания Т-хелперов и снижение Т-супрессо- ров, нормализацию иммунорегуляторного индекса, содержания В-кле- ток, С4-компонента комплемента, С-реактивного белка. Комплексное воздействие на органы репродуктивной системы способствует устранению болевого симптома и уменьшению распространенности эндометриоидных поражений у 75–92% больных [39–41].

Применение агонистов ГнРГ считается одним из наиболее эффективных и безопасных методов лечения эндометриоза [41]. В клинической практике используют депо-формы гозерелина (3,6 мг), лейпрорелина (3,75 мг), трипторелина (3,75 мг), бусерелина (3, 75 мг). Гозерелин и трипторелин назначают подкожно, бусерелин – внутримышечно, для лейпрорелина допустимы обе формы введения. Кратность введения – каждые 28 дней, или для отдельных средств – каждые 28–30 дней.

Агонисты ГнРГ назначают перед оперативным лечением для подавления роста эндометриоидных имплантатов, что позволяет выполнять щадящие хирургические вмешательства и сохранять детородную функцию [42, 43]. У женщин, перенесших нерадикальное хирургическое вмешательство, агонисты ГнРГ используют после операции для профилактики рецидива заболевания [44]. Комбинированное хирургическое и гормональное лечение имеет лучшие исходы по сравнению с исключительно хирургическим (удаление или лазерная коагуляция эндометриоидных имплантов) лечением тазовой боли, ассоциированной с эндометриозом.

Агонисты ГнРГ можно рекомендовать для эмпирического применения при хронической тазовой боли женщинам с подозрением на эндометриоз. В течение первых 3 мес лечения положительный эффект в отношении болевых симптомов достигается в 80–100% случаев. Частота рецидивов симптомов эндометриоза через 4–12 мес после окончания терапии агонистами ГнРГ варьирует в пределах 15–20%.

Длительность назначения агонистов ГнРГ зависит от преследуемой цели и составляет 3 мес в случае предоперационной подготовки, 6–12 мес при проведении только гормональной терапии. В случае послеоперационного назначения агонистов ГнРГ рекомендуется 6-месячный или более длительный курс.

К преимуществам данного вида терапии относят отсутствие прогестагенных и андрогенных эффектов, в том числе негативного влияния на липидный спектр крови. Агонисты ГнРГ можно назначать без ограничений; они оказывают дополнительный лечебный эффект при миоме матки, синдроме поликистозных яичников, мастопатии. Побочные эффекты терапии, связанные с созданием гипоэстрогенного статуса, успешно купируются «терапией прикрытия».

Прогестагены

Разнообразные прогестины – дидрогестерон, медроксипрогестерона ацетат, линестренол, норэтистерона ацетат, дезогестрел, левоноргесте- стрел-высвобождающая внутриматочная система (ЛНГ-ВМС) – тормозят рост эндометриоидной ткани, повышают апоптоз в строме эндометрия и эндометриоидных имплантах [45], в больших дозах ингибируют секрецию гонадотропинов и эстрогенов [46]. Очевидно, локальное действие прогестагенов более важно, чем влияние системное, связанное с подавлением яичниковой функции, что наглядно демонстрирует эффективность ЛНГВМС [47].

Механизм местного действия прогестагенов недостаточно изучен. Прогестагены могут препятствовать рецидивирующей имплантации и росту эндометриоидных гетеротопий путем подавления экспрессии ММП, угнетения ангиогенеза и благодаря противовоспалительным эффектам, а также положительному влиянию на иммунный ответ. Возможно, именно это воздействие на характер воспалительного и иммунного ответа, а также способность снижать синтез простагландинов заложены в наблюдаемом при лечении прогестагенами эффекте уменьшения выраженности болевого симптома.

Эффективность прогестагенов в отношении эндометриоза зависит от их фармакологической характеристики, дозы и режима введения. Низкие дозы прогестагенов, применяемые в циклическом режиме, хорошо переносятся, но эффективность их невысока. Высокоэффективные схемы приема имеют ряд недостатков, снижающих их переносимость. К ним относятся: длительное восстановление фертильности после использования пролонгированных форм, прорывные кровотечения, увеличение массы тела, отеки, неблагоприятные метаболические реакции. Минимизировать системные побочные реакции можно при использова-

эффективность КОК не уступает или незначительно уступает другим препаратам, используемым для лечения эндометриоза [49, 54]. Однако положительное воздействие на менструальную кровопотерю и дисменорею повышает приверженность женщин данному методу лечения, что позволяет пролонгировать лечение и нивелирует возможную разницу в эффективности разных видов лекарственных средств.

Таким образом, учитывая, что медикаментозная терапия может оказать эффективное влияние при длительном назначении, КОК, с учетом их хорошей переносимости, относительной метаболической нейтральности и низкой стоимости, можно считать безопасной и экономически выгодной альтернативой хирургическому методу лечению эндометриоза [55].

Особенности применения

Циклический режим гормональной контрацепции является единственной формой лечения эндометриоза, при которой сохраняется ежемесячная менструальноподобная реакция, часто сопровождающаяся возобновлением боли. Но даже если боль в дни безгормонального интервала не возобновляется, пациентки негативно воспринимают менструальноподобное кровотечение, потому что осознанно или неосознанно ассоциируют его с дисменореей [51]. Решить эту проблему помогает переход к непрерывному режиму приема препарата. Пролонгированные схемы предполагают назначение монофазного КОК в непрерывном режиме в течение 2–6–9 мес. Применение пролонгированных режимов наиболее целесообразно у больных с наружным генитальным эндометриозом, ассоциированным с болью.

В исследовании, посвященном оптимизации режима приема КОК, 50 пациенткам с дисменореей после хирургического лечения эндометриоза и последующей неэффективной циклической терапией КОК назначали тот же монофазный КОК (20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела) в непрерывном режиме [56]. Средний балл менструальной боли, оцениваемый по 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале, снизился с 75±13 до 31±17.

Клиническая эффективность комбинации этинилэстрадиола с диеногестом подтверждена в исследовании, продемонстрировавшем купирование основных клинических симптомов эндометриоза (исчезновение дисменореи и диспареунии, снижение выраженности болевого синдрома) у 85% больных, получавших препарат в пролонгированном режиме, и у 78% женщин, использовавших препарат по стандартной схеме [57].

Наиболее удобной формой пролонгированного режима приема КОК является непрерывное его использование вплоть до момента появления кро-

50 ГИНЕКОЛОГИЯ | ТОМ 12 | №5

вяных выделений прорыва. При появлении кровотечения прорыва прием КОК прекращают на 3–7 дней, а затем возобновляют. Подобные режимы, не привязанные к определенному количеству (42, 63 и др.) дней, лучше переносятся [58].

Основным и несомненным преимуществом КОК перед другими видами гормональной терапии является возможность длительного, многолетнего использования, что очень актуально при эндометриозе.

НПВС

Данная группа препаратов оказывает противовоспалительное, аналгезирующее действие. Препараты назначают орально или в виде ректальных свечей. Используют ибупрофен, диклофенак, напросин в средних терапевтических дозах 2–3 раза в сутки при болях. Максимальная продолжительность одного курса приема – 10 дней.

Иммуномодуляторы

Эти препараты обычно используют в комплексе с другими препаратами в послеоперационном периоде. Назначение иммуномодуляторов при проведении консервативной терапии по поводу боли у пациенток с эндометриозом возможно после оценки текущего иммунного статуса. Клиническая эффективность иммуномодуляторов при терапии эндометриоза не изучена.

Тканевая антипролиферативная терапия

Лечение проводят с помощью лекарственных препаратов или биологически активных добавок, способных вмешиваться в процессы пролиферации и апоптоза на уровне клетки. Их действие реализуется через изменение метаболизма эстрадиола, ингибирование пролиферации, опосредованной факторами роста, неоангиогенеза, инвазивных свойств эндометрия, связанных с повышенной экспрессией ММП, уменьшение выраженности воспалительной реакции.

Эти средства при эндометриозе можно назначать в комплексе с любыми видами гормональной терапии, а также в виде монолечения, когда гормональные препараты противопоказаны или плохо переносятся, а также если пациентка категорически отказывается от их применения. После окончания любого курса гормональной терапии целесообразно для увеличения эффекта профилактики рецидива эндометриоза использовать один раз в год 6-месячные курсы терапии.

Неспецифическая адаптационная терапия

Эндометриоз, связанный с хронической тазовой болью, сопровождается множественными нарушениями самочувствия, обусловленными срывом адаптационных механизмов. Лечение

и профилактика этих нарушений – одна из задач по улучшению качества жизни пациенток.

Психоэмоциональные расстройства, такие как раздражительность, нарушение сна, угнетенное настроение, эмоциональная лабильность, снижение работоспособности, могут стать показанием для назначения транквилизаторов или антидепрессантов, в зависимости от характера нарушений. Фитопрепараты (настойка валерианы, пустырника и др.) можно назначать без предварительной оценки психоэмоционального статуса. Включение в терапию витаминных препаратов стимулирует неспецифическую резистентность и реактивность организма. Особенно популярно назначение витаминов Е, А, С, группы В. Среди преформированных физических факторов в лечении эндометриоза используют радоновые, йодобромные ванны, электрофорез йода, ультразвук в импульсном режиме, постоянное магнитное поле, низкоэнергетическую лазерную терапию.

Если хирургическое лечение главным образом предназначено для ликвидации эндометриоидных имплантов и зависимых от них нарушений репродуктивного здоровья и качества жизни, то цель консервативной терапии эндометроза – избавление пациентки от приносящих страдание симптомов. Именно поэтому хирургическое и консервативное лечение хорошо сочетается друг с другом. Варианты их сочетания могут быть разными, и выбор такти-

ки ведения прежде всего зависит от особенностей клинической симптоматики заболевания.

Аденомиоз

При желании женщины сохранить матку методом первого выбора являются агонисты ГнРГ (режим дозирования определяется выбором препарата).

При длительном (более 5 мес) приеме агонистов ГнРГ развиваются эстро- ген-дефицитные состояния, которые купируются с помощью add-back-те- рапии, назначаемой со 2–3-го месяца лечения. КОК, выбранные в качестве терапии прикрытия, могут после окончания приема агонистов ГнРГ стать основной терапией, направленной на предотвращение рецидива, и продолжаться, пока сохраняется необходимость лечения симптомов аденомиоза или контрацепции.

Для дополнительного купирования боли во время и перед менструацией больным, получающим КОК, назначают НПВС. Длительность каждого курсового приема составляет около 10 дней.

При необходимости осуществлять долговременную контрацепцию и наличии условий для введения внутриматочного средства методом выбора лечения аденомиоза может стать ЛНГВМС.