4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология 2010 №04

гроза преждевременных родов яв-

ской терапии неэффективно при на-

не. Однако применение ритодрина, со-

Уляется одной из наиболее частых

личии внутриматочной инфекции и

гласно рекомендациям FDA в США, в

причин госпитализации беременных,

внутриутробного

инфицирования

настоящее время приостановлено [9].

составляя 30% от всех поводов для ста-

плода [4].

Механизм действия препаратов дан-

ционарного лечения. Преждевремен-

Стратегия и тактика терапии

ной группы основан на расслаблении

ными принято считать роды, развив-

маточной мускулатуры под действием

шиеся до 37 нед беременности.

Целью токолитической терапии яв-

стимуляции β2-адренорецепторов и

Частота преждевременных родов

ляется [5] пролонгирование беремен-

увеличении концентрации внутрикле-

составляет 6–10% от всех родов и раз-

ности:

точной аденилатциклазы. В результате

личается от срока беременности: в пе-

• как минимум на 48 ч для проведе-

этого активируются протеинкиназы и

риод 22–28 нед беременности – 5–7%

ния кортикостероидной профи-

ускоряются процессы внутриклеточ-

от всех случаев преждевременных ро-

лактики

респираторного ди-

ного фосфорилирования, что и при-

дов, с 29 до 34-й недели – 33–42%, с 34

стресс-синдрома плода и сниже-

водит к блокировке взаимодействия

до 37-й недели – 50–60% [1].

ния риска развития некротизи-

свободного кальция внутри клетки с

Критерии угрозы

рующего энтероколита и внутри-

нитями актина и миозина и расслаб-

черепных кровоизлияний;

лению мускулатуры [10, 11].

Основными критериями, позволяю-

• на время, необходимое для транс-

Применение β-адренергических то-

щими диагностировать угрозу преж-

портировки пациентки в специа-

колитиков способствует пролонгиро-

девременных родов, являются клини-

лизированный стационар;

ванию беременности на 72 ч или бо-

ческие данные (маточные сокращения

• в случае развития риска ее преры-

лее, но существенно не влияет на ча-

с частотой 1 раз в 20–60 мин, сопро-

вания на фоне другой патологии

стоту преждевременных родов и пе-

вождающиеся тянущими или схват-

(гестационный

пиелонефрит,

ринатальную заболеваемость.

кообразными болями внизу живота,

после

хирургических

вмеша-

При определенных обстоятельствах

чувство распирания и давления в

тельств, травм);

использование β-миметиков представ-

области влагалища) и изменения в

• до срока жизнеспособности плода

ляет некоторый риск для матери и пло-

шейке матки (укорочение шейки мат-

(34 нед).

да. Со стороны матери наиболее часты-

ки и расширение цервикального кана-

Токолитическая терапия, как прави-

ми осложнениями являются головная

ла на 1–3 см) [1, 2].

ло, бывает неэффективной при рас-

боль, тревожность, тремор, повышен-

В странах Западной Европы и Аме-

крытии маточного зева на 3 см и бо-

ное потоотделение, тахикардия, в ред-

рики терапию, направленную на про-

лее. Однако и при такой ситуации то-

ких случаях развивается тошнота и

лонгирование беременности, прово-

колиз необходим для проведения про-

рвота. У больных, страдающих бронхи-

дят в сроки от 20 до 34 нед беременно-

филактики кортикостероидами [3].

альной астмой и имеющих гиперчув-

сти, так как доказано, что до 20 нед бе-

При постановке

диагноза

угрозы

ствительность к сульфитам, прием пре-

ременности причиной прерывания

преждевременных родов прежде всего

паратов может вызывать аллергиче-

чаще всего являются генетические или

пациентка должна быть госпитализи-

ские реакции, возможными симптома-

хромосомные аномалии плода, а

рована для соблюдения постельного

ми которых являются диарея, затруд-

после 34 нед беременности нет не-

режима. Хотя, по данным базы Cochra-

ненное дыхание, нарушение и потеря

обходимости в ее пролонгировании в

ne, эффективность постельного режи-

сознания, бронхоспазм или анафилак-

связи с достижением плодом жизне-

ма в случае угрозы преждевременных

тический шок [12, 13]. Возможно сни-

способности [3].

родов доказана только в отношении

жение артериального давления (АД),

Противопоказания

многоплодной беременности (RR 0,92;

особенно диастолического. В редких

95% доверительный интервал – ДИ

случаях отмечено появление желудоч-

Противопоказанием для сохране-

0,62–1,37) [6–8]. Однако в нашей стра-

ковых экстрасистол, жалоб на боли в

ния беременности являются ситуации,

не, как и во многих других странах ми-

области сердца (кардиалгия). Эти

когда риск применения токолитиче-

ра, в случае развития угрозы прежде-

симптомы быстро исчезают после пре-

ских препаратов для матери и плода

временных родов пациентке рекомен-

кращения приема препарата. Гликоге-

выше, чем риск развития перинаталь-

дуется соблюдение постельного режи-

нолитическое действие препарата про-

ной патологии в случае преждевре-

ма в условиях стационара или дома.

является увеличением содержания са-

менных родов. К ним относятся тяже-

Лечение угрозы преждевременных

хара в крови, при сахарном диабете

лые формы гестоза, антенатальная ги-

родов, как правило, комплексное и

этот эффект выражен сильнее. Диурез,

бель плода, пороки развития плода,

включает в себя токолитическую тера-

особенно в начале лечения, снижается.

несовместимые с жизнью, декомпен-

пию, профилактику РДС плода (по по-

Гипокалиемия и гипокальциемия часто

сированная форма плацентарной не-

казаниям), а также седативную и симп-

развиваются в начале терапии, но в

достаточности и задержка роста плода

томатическую терапию.

процессе дальнейшего лечения содер-

III степени, маточное кровотечение

Агонисты

жание калия и кальция нормализуется.

при нестабильной гемодинамике ма-

Возможно временное возрастание

тери и развитие хориоамнионита. До-

β-адренорецепторов

концентрации трансаминаз в сыворот-

срочные роды не должны отклады-

Эффективность применения β-адре-

ке крови. Может возникнуть торможе-

ваться на более поздний срок в случае

номиметиков в терапии угрозы преж-

ние перистальтики кишечника. В ред-

разрыва плодных оболочек, массы те-

девременных родов была доказана на

ких случаях наблюдается атония ки-

ла плода более 2,5 кг, многоплодной

примере ритодрина, тербуталина и гек-

шечника, поэтому при токолитической

беременности, резус-сенсибилизации.

сопреналина как во многих зарубеж-

терапии необходимо обратить внима-

Кроме того, проведение токолитиче-

ных исследованиях, так и в нашей стра-

ние на регулярность стула [14, 15].

представлено 3 больших исследова-

зионное введение в дозе 2–4 г/ч. На

блоке

синтеза

простагландинов из

ния эффективности применения маг-

фоне проводимой терапии необхо-

арахидоновой кислоты [11, 16–19].

незиальной терапии в случае угрозы

дим мониторинг АД, частоты дыхания

Индометацин является неспецифи-

преждевременных

родов

[16].

По

и диуреза. Магнезиальная терапия мо-

ческим ингибитором СОХ, который

сравнению с плацебо магнезия значи-

жет проводиться в случае невозмож-

применяется наиболее часто. В базе

тельно не снижала риск родов через

ности исключения отслойки плацен-

данных Cochrane имеются сообщения

48 ч от начала терапии (RR 0,57; 95%

ты.

о более эффективном использовании

ДИ 0,28–1,15) или развитие респира-

Противопоказаниями для примене-

индометацина в терапии угрозы преж-

торного дистресс-синдрома (RR 1,09;

ния магния являются миастения, нару-

девременных родов по сравнению с

95% ДИ 0,98–1,22). Однако в сравни-

шение сердечного ритма и проводи-

плацебо в течение 48 ч (RR 0,20; 95%

тельном исследовании эффективно-

мости, почечная недостаточность, ар-

ДИ 0,03–1,28) и 7 дней терапии (RR

сти магнезиальной терапии

по

териальная гипотония.

0,41; 95% ДИ 0,10–1,66). Со стороны

сравнению с другими препаратами

перинатальных исходов различий вы-

оказалось, что данная терапия эффек-

Блокаторы кальциевых каналов

явлено не было.

тивна не более и не менее, чем все

Механизм действия препаратов ос-

Побочные эффекты при примене-

остальные [16]: по сравнению с β-ми-

нован на блокировании проникнове-

нии ингибиторов СОХ хорошо из-

метиками (RR 1,08; 95% ДИ 0,72–1,63),

ния ионов кальция внутрь клетки.

учены со стороны матери (тошнота,

блокаторами кальциевых каналов (RR

Кроме того, препараты способствуют

изофагеальный рефлюкс, гастрит) и

1,20; 95% ДИ 0,60–2,39), с использова-

выведению внутриклеточного каль-

развиваются примерно в 4% случаев.

нием ингибиторов циклооксигеназы

ция и цитоплазматического ретикулу-

Со стороны плода также возможно

(RR 1,51; 95% ДИ 0,53–4,30), с плацебо

ма и выведению его из клетки.

развитие побочных эффектов, наибо-

(RR 0,85; 95% ДИ 0,58–1,25).

В доступной литературе имеется

лее значимыми из которых являются

Токсическое действие магния зави-

много различных сравнительных ис-

преждевременное закрытие артери-

сит от его концентрации в плазме: по-

следований эффективности лекарст-

ального протока (с развитием легоч-

теря глубокой сухожильной чувстви-

венных препаратов в терапии угрозы

ной гипертензии) [8] и маловодие. Од-

тельности – при концентрации от 9,6

преждевременных родов. Метаанализ

нако частота данных осложнений не

до 12,0 мг/dL (4,0–5,0 ммоль/л), дыха-

12 таких рандомизированных плаце-

превышает 1:500. Показано, что риск

тельные нарушения вплоть до парали-

бо-контролируемых

исследований,

закрытия артериального протока воз-

ча – от 12,0 до 18,0 мг/dL (5–7,5

охвативших более 1000 женщин, был

растает при длительном применении

ммоль/л), остановка сердца – от 24 до

представлен в 2009 г. В качестве сред-

индометацина в сроки 31–32 нед, в

30 мг/dL (10–12,5 ммоль/л). Симпто-

ства для острого токолиза блокаторы

связи с чем использование ингибито-

мы быстро проходят после прекраще-

кальциевых каналов не оказались бо-

ров СОХ не разрешено после 32 нед

ния введения препарата или примене-

лее эффективными, чем β-миметики и

беременности.

Другими редкими

ния антидота – глюконата кальция (1 г

магнезиальная терапия (RR 0,80; 95%

осложнениями со стороны плода мо-

в/в каждые 5–10 мин).

ДИ 0,61–1,05), однако при длительной

гут быть бронхопульмональная дис-

Магний проникает через плаценту, в

терапии в течение 7 дней оказывали

плазия, некротизирующий энтероко-

связи с чем на фоне терапии возможно

более выраженный эффект (RR 0,76;

лит, лейкомаляция, внутрижелудочко-

развитие брадикардии у плода [7]. Ин-

95% ДИ 0,60–0,97). Кроме того, показа-

вые кровоизлияния.

тересные результаты были опублико-

но, что применение блокаторов каль-

Противопоказаниями для примене-

ваны о влиянии магнезиальной тера-

циевых каналов снижает риск разви-

ния ингибиторов СОХ являются тром-

пии на риск развития кровоизлияний в

тия респираторного дистресс-синдро-

боцитарные дисфункции и кровотече-

головной мозг у плодов в сроки от 24

ма (RR 0,63; 95% ДИ 0,46–0,88), некро-

ние, патология печени и почек, язвен-

до 34 нед беременности [17]. Результа-

тизирующего энтероколита (RR 0,21;

ная болезнь желудка и бронхиальная

ты исследования были неожиданными,

95% ДИ 0,05–0,96), внутрижелудочко-

астма.

так как показали, что у каждого 3-го

вых кровоизлияний (RR 0,59; 95% ДИ

Дозировка индометацина при тера-

плода и новорожденного в сроки

0,36–0,98) и неонатальной желтухи

пии преждевременных родов состав-

24–34 нед развивалось внутрижелу-

(RR 0,73; 95% ДИ 0,57–0,93) [11, 17].

ляет от 50 до 100 мг ректально, а далее

дочковое кровоизлияние

на фоне

Побочными эффектами от приме-

по 25 мг перорально каждые 4–6 ч (те-

предшествующей магнезиальной тера-

нения препаратов со стороны матери

рапевтическая доза 1000 мг). При не-

пии. Суммарные цифры неблагопри-

чаще всего являются снижение АД за

обходимости повторного использова-

ятных перинатальных исходов были

счет периферической вазодилатации,

ния интервал между введением препа-

выше у пациенток после проведения

тошнота, чувство жара, головная боль

рата должен быть не менее 14 дней.

им магнезиальной терапии, чем в груп-

и головокружение [16], со стороны

пе пациенток, получавших терапию β-

плода – снижение маточного, пупо-

Антагонисты

миметиками или плацебо [18]. Однако

винного кровотока и сатурации О2 в

окситоциновых рецепторов

последующие исследования показали,

плодовой крови.

Эти препараты недоступны для при-

что имеется дозозависимый эффект и

Применение блокаторов кальцие-

менения в России, однако широко ис-

неблагоприятные

прогнозы разви-

вых каналов противопоказано паци-

пользуются в Европе. Атосибан – се-

ваются только в случае превышения

енткам с гиперчувствительностью к

лективный антагонист окситоцин-ва-

допустимых дозировок: 17 смертей из

препаратам этой группы и имеющим

зопрессиновых рецепторов [11] и тео-

324 случаев на фоне терапии в дозе бо-

дисфункцию левых отделов миокарда.

ретически более

эффективен

при

лее 2 г/ч против 6 смертей из 387 жен-

Кроме того, сочетанное применение

применении в более поздние сроки

щин, не получавших терапии магнези-

блокаторов кальциевых каналов и

беременности, когда плотность и чув-

ей или получавших ее в дозе не более

магнезиальной терапии оказывает си-

ствительность рецепторов к оксито-

1 г/ч (RR 2,82; 95% ДИ 1,20–6,62) [19].

нергический эффект и приводит к

цину в миометрии значительно повы-

Таким образом, применение магнези-

остановке дыхания [9].

шены.

альной терапии не повышает риск

К сожалению, четких разработок по

В базе данных Cochrane имеется со-

неонатальной смертности при ис-

дозировке препаратов нет. Нифеди-

общение о 6 рандомизированных ис-

пользовании ее в дозе 1 г/ч после бо-

пин обычно назначается в начальной

ледованиях, охвативших 1695 пациен-

люсного введения 4 г препарата.

дозе 30 мг перорально или по 10 мг

ток с целью терапии угрозы прежде-

Средними рекомендованными доза-

каждые 20 мин 4 раза.

временных родов, которым вводился

ми магнезиальной терапии при лече-

атосибан или плацебо. На фоне тера-

нии угрозы преждевременных родов

Ингибиторы циклооксигеназы

пии

препаратом

повышался

риск

являются 4–6 г в/в в течение 20 мин с

Механизм действия

ингибиторов

преждевременных родов в первые 48 ч

последующим переходом на инфу-

циклооксигеназы (ЦОГ) заключается в

терапии (RR 2,50; 95% ДИ 0,51–12,35) и

од аномалиями развития мочевы-

аномалий встречаются реже (0,2–8,1%

удвоение почек, добавочная третья

Пводящих путей понимают анома-

случаев). Частота регистрируемых ано-

почка.

лии почек, мочеточников, мочевого

малий почек зависит и от трудности их

Различают агенезию почки – полное

пузыря и почечных сосудов. Аномалии

диагностики.

отсутствие органа как результат не-

развития почек занимают 1-е место

обнаруживаемого эмбрионального за-

среди врожденных пороков развития

Клинический опыт

чатка, и аплазию – эмбрионально на-

разных органов и систем и состав-

Нами наблюдались аномалии разви-

рушенный, но обнаруживаемый не-

ляют 12,9–40% всех врожденных по-

тия мочевыводящих путей у 171 бере-

функционирующий зачаток органа.

роков. У женщин аномалии почек

менной. Большинство пациенток по-

При врожденном отсутствии одной

встречаются чаще, чем у мужчин. Ано-

ступили в стационар по поводу пиело-

почки прогноз хуже, чем у женщин с

малии в 3 раза чаще диагностируют у

нефрита, существовавшего до бере-

единственной почкой, оставшейся

детей, рожденных женщинами старше

менности или возникшего во время

после удаления контралатеральной.

40 лет.

нее. Аномалии развития почек уста-

Единственная врожденная почка мо-

Клиническое значение аномалий

новлены у 135 беременных, аномалии

жет быть дефектной – раздвоенной,

развития почек определяется тем, что

развития мочеточников и мочевого

эктопической или поликистозной и

в 43–80% случаев создаются условия

пузыря – у 26, аномалии развития по-

часто сочетается с другими аномалия-

для присоединения вторичных забо-

чечных сосудов – у 10. Удвоенная поч-

ми мочеполовой системы.

леваний.

ка диагностирована у 48 женщин,

Больные с врожденными аномалия-

Пиелонефрит

врожденная единственная почка –

ми почек, с отсутствием одной почки,

у 19, поликистоз почек – у 19, врож-

достигшие взрослого возраста, обыч-

При аномалиях развития почек хро-

денный гидронефроз – у 17, сросшие-

но не ощущают существенных не-

нический пиелонефрит возникает в

ся почки – у 8, гипоплазия почки – у 7,

удобств. Однако во время беременно-

72–81% случаев, причем он имеет

дистопия почки – у 7, солитарная ки-

сти у них нередко возникает инфекция

упорное течение, часто сопровожда-

ста почки – у 5, губчатые почки – у 5

мочевых путей, значительно повы-

ется повышенным артериальным дав-

больных.

шаются перинатальная смертность и

лением и быстро прогрессирующей

Среди аномалий мочеточников и

рождение незрелых новорожденных.

почечной недостаточностью.

мочевого пузыря чаще наблюдалась

Роды у женщин с врожденной апла-

Причиной частого возникновения

стриктура мочеточника (в 14 случаях),

зией почки не представляют особен-

пиелонефрита при аномалиях почек

перегиб мочеточника – у 2 женщин,

ностей, и кесарево сечение приходит-

большинство авторов считают или

мегалоуретер – у 2, пузырно-мочеточ-

ся делать в основном по акушерским

врожденную неполноценность самих

никовый рефлюкс – у 2, удвоение

показаниям. Исключение составляет

почек, или нарушение уро- и гемоди-

мочеточника – у 1, пороки развития

эктопическое расположение почки в

намики, сочетание разных видов ано-

мочевого пузыря (аплазия, атония, не-

малом тазу, что часто приводит к не-

малий почек с пороками развития

доразвитие, экстрофия) – у 7 беремен-

нормальному расположению плода и

нижних мочевых путей, в частности с

ных. Аномалии развития почечных со-

может препятствовать самопроиз-

пузырно-мочеточниковым рефлюк-

судов у всех 10 женщин заключались в

вольным родам.

сом. О предрасположенности ано-

одноили двустороннем стенозе по-

Аплазия почки обычно сопровожда-

мальных почек к туберкулезу свиде-

чечных артерий.

ется гипертрофией контралатерально-

тельствует тот факт, что при односто-

Пиелонефритом страдали 104 из

го органа. На эхограмме одна из почек

ронней аномалии туберкулез в 5 раз

154 женщин (не считая больных гид-

отсутствует, а размеры другой значи-

чаще развивается в аномальной почке,

ронефрозом), у 17 отмечалась нефро-

тельно увеличены. При нормальной ее

чем в противоположной. Часто анома-

генная гипертензия, у 11 – почечная

функции почечная недостаточность

лии почек впервые проявляются во

недостаточность.

не развивается. Единственная почка

время беременности.

Беременность осложнилась гесто-

более подвержена различным заболе-

Основное заболевание почек, по по-

зом у 44 человек, угрожающим выки-

ваниям, чем каждая из нормальных по-

воду которого проводят обследование

дышем – у 16. В 9 случаях беремен-

чек. Инфекция единственной почки

больных, – пиелонефрит. Д.Д.Курба-

ность была прервана на разных сро-

проявляется болями в поясничной

нов и соавт. (1987 г.), по данным ульт-

ках из-за тяжести состояния; 28 роже-

области, лихорадкой, пиурией, гемату-

развукового обследования беремен-

ницам произведено кесарево сечение,

рией, анурией. Почечная недостаточ-

ных, страдающих пиелонефритом, у

главным образом по акушерским по-

ность развивается у 25–63% больных с

20 (12,4%) женщин из 161 диагности-

казаниям, но в некоторых случаях из-

единственной врожденной почкой.

ровали аномалии развития почек и

за серьезности патологии органов

При пояснично-крестцовой дистопии

почечных сосудов (аномалии нижних

мочевыделения.

единственной почки беременность

мочевых путей этим методом не вы-

Виды аномалий

возникает крайне редко.

являются).

Клинический опыт

Наиболее часто встречающиеся виды

Аномалии развития почек подразде-

аномалий развития (вне беременности)

ляют на 4 группы – аномалии количе-

Из наблюдавшихся нами 19 женщин

– удвоение почек, лоханок и мочеточ-

ства, положения, взаимоотношения и

с аплазией у 12 почка была поражена

ников (23%), поликистоз почек (16,5%),

структуры.

пиелонефритом, в одном случае имела

поясничная дистопия (14,2%), подково-

К аномалиям количества относятся

место мочекаменная болезнь, у 2 жен-

образная почка (13,7%). Остальные виды

аплазия почки, гипоплазия почки,

щин заболевание сопровождалось ар-

40 ГИНЕКОЛОГИЯ | ТОМ 12 | №4