4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология 2010 №03

была различной и составляла в среднем 4 нед. Следует отметить, что 6 (4%) беременных принимали препарат в I и II триместрах, 113 (75,3%) – 2–3 нед, 6 (4,5%) женщин – всего 7–10 дней. Необходимо подчеркнуть, что на фоне приема препарата Дюфалак сохранялась базисная терапия различных осложнений беременности (лечение анемии препаратами железа, назначение спазмолитических препаратов при угрозе прерывания, антигипертензивных средств при преэклампсии и др.).

Особый интерес представляет тот факт, что ни в одном случае не наблюдали появления или усугубления клинических признаков угрозы прерывания беременности, ухудшения общего самочувствия или нарастания степени тяжести преэклампсии. Более того, нормализация функции кишечника

способствовала улучшению самочувствия пациенток независимо от срока беременности и имеющихся гестационных осложнений.

Таким образом, проведенные исследования позволяют сделать вывод, что лактулоза является препаратом выбора для лечения запора у беременных в связи с высокой эффективностью, хорошей переносимостью и отсутствием неблагоприятного влияния на организм матери и плода. Кроме того, препарат Дюфалак, обладая пребиотическим эффектом, восстанавливает микрофлору кишечника, борется с кандидозной инфекцией и санирует родовые пути. Применение его за 2–3 нед до родов способствует санации родовых путей. Препарат является мягким и безопасным слабительным для матери и новорожденного.

Литература

1.Бурков С.Г. Заболевания органов пищеварения у беременных. М.: КРОН-ПРЕСС, 1996.

2.Шехтман М.М., Положенкова Л.А. Дискинезия толстой кишки у беременных. Гинекология. 2004; 6 (5).

3.Anderson AS. Health Visitor 1984; 12: 363–4.

4.Sykes NP. Cancer Surveys 1994; 21: 137–46.

5.Назарова Е.К., Гиммельфарб Е.И., Созаева Л.Г. Клин. лаб. диагнос. 2003; 2: 25–32.

6.Подзолкова Н.М., Халиф И.Л., Назарова С.В., Гвасалия А.Г. Пробл. беременности. 2004; 8: 51–7.

7.Шептулин А.А. Синдром раздраженного кишечника. Рус. мед. журн. 1977; 5 (22): 1472–5.

8.Мельник Т.Н., Липовенко Л.Н. Лечение запоров у беременных. Вопр. гин., акуш. и перинатол., 2003; 2 (2): 103–4.

9.Зароченцева Н.В. Эффективность применения лактулозы при беременности. Гинекология. 2001; 3 (2): 28–9.

10.Thukral C, Wolf JL. Therapy Insight: drugs for gastrointestinal disorders in pregnant women. Nat Clin Prac Gastroenterol Hepatol 2006; 3 (5): 256–66.

11.Циммерман Я. С. Хронический запор. Диарея. Пермь: ПГМА, 1999.

сти улучшения внутриутробного развития плода», «Невынашивание беременности: клинические задачи».

Участники конгресса по итогам обсуждений и дискуссий отметили:

–на конгрессе были рассмотрены актуальные проблемы акушерства и гинекологии с позиции доказательной медицины;

–амбулаторно-поликлиническая помощь является ключевым звеном акушерско-гинекологической службы

инаправлена на сохранение как репродуктивного, так и соматического здоровья женщины и повышение качества ее жизни;

–в последние годы многое сделано в совершенствовании качества аку- шерско-гинекологической помощи. Продолжает снижаться материнская и перинатальная смертность, повысилась рождаемость. Начата работа по созданию протоколов и стандартов оказания акушерско-гинекологиче- ской помощи при основных патологических состояниях;

–вопросы профилактики абортов, в том числе контрацепции у женщин в разные возрастные периоды, не теряют своей актуальности и являются залогом сохранения репродуктивного потенциала и возможности рождения желанного здорового потомства;

–внедрение во многих регионах РФ современных методов вспомогательных репродуктивных технологий расширяет возможности их практического применения для лечения женщин, страдающих бесплодием;

–в последнее десятилетие отмечен рост числа случаев заболеваний раком шейки матки и вульвы среди женщин различного возраста. Анализ результатов представленных исследований и наблюдений показал актуальность и перспективность внедрения программ скрининга и вакцинации, которые позволят радикальным образом изменить картину заболеваемости папилломавирусной инфекцией и раком шейки матки;

–необходимость подготовки вра- чей-цитологов, морфологов, кольпо-

скопистов по единой для страны программе;

–тенденции к росту заболеваний, вызванных инфекциями, передающимися половым путем (папиломавирусная инфекция, вульвовагинальный кандидоз, герпес-вирусная инфекция), и другой социально-значимой патологией, указывают на необходимость разработки и внедрения профилактических мероприятий, в том числе широкого использования барьерных методов контрацепции;

–чрезвычайно актуальны вопросы ведения беременности и родов у женщин с отягощенным акушерско-гине- кологическим и соматическим анамнезом, привычным невынашиванием беременности назначения лекарственной терапии, основанной на принципах доказательной медицины;

–особое внимание было уделено вопросам профилактики онкологических заболеваний и вопросам здорового образа жизни, необходимости создания кабинетов здорового образа жизни.

Участники Всероссийского конгресса рекомендуют:

I. Руководителям органов управления здравоохранением, главным акушерам-гинекологам субъектов Российской Федерации, заведующим кафедрами акушерства и гинекологии медицинских академий (университетов), председателям региональных общественных организаций и практикующим врачам:

1.1. Рассматривать амбулаторно-по- ликлиническую помощь, деятельность женских консультаций как одно из ключевых звеньев службы родовспоможения, основой успеха которой является развитие и внедрение современных технологий в области улучшения репродуктивного здоровья женщин, профилактики заболеваний и здорового образа жизни.

1.2. Продолжить работу по реализации национального проекта «Здоровье». Особое внимание уделять развитию профилактического направления, улучшению доступности и каче-

ства акушерско-гинекологической помощи, пропаганде здорового образа жизни, внедрению прогрессивных методов борьбы со злокачественными заболеваниями органов репродуктивной системы, разработке региональных программ по данным проблемам.

1.3.Обратить особое внимание на развитие такого направления, как борьба с абортами, особенно среди молодежи.

1.4.Обратить особое внимание на профилактику онкологических заболеваний (в частности, профилактику рака шейки матки) путем создания единых для всей страны программ скрининга и вакцинации.

1.5.Обеспечить преемственность в работе женских консультаций и акушерских стационаров при оказании медицинской помощи беременным женщинам в соответствии с утвержденным приказом Минздравсоцразвития России №808-н от 2 октября 2009 г. «Порядок оказания акушерскогинекологической помощи».

1.6.Шире привлекать профессиональные ассоциации и сообщества для разработки клинических рекомендаций и стандартов по оказанию медицинской помощи женщинам в амбула- торно-поликлинических условиях.

1.7.Подготовить методические рекомендации с участием других институтов и кафедр РФ и разработать единый подход к профилактике. Акцентировать внимание на проблеме инфекций, передающихся половым путем, в целях их снижения оптимизировать тактику ведения пациенток, опираясь на современные методы диагностики, профилактики и лечения.

1.8.Особое внимание уделить вопросам профессионального медицинского образования, подготовке и обучению врачей, основанным на доказательной медицине, путем внедрения прогрессивных методов обучения.

II. Рекомендовать оргкомитету Всероссийского конгресса «Амбу- латорно-поликлиническая практика – новые горизонты» опубликовать итоговые материалы работы конгресса.

Внастоящее время отмечается тенденция к увеличению продолжи-

тельности жизни населения. Одновременно увеличивается интерес к проблемам здоровья женщин старшей возрастной группы. Ожидается, что и далее женщины будут проводить более 1/3 своей жизни в постменопаузе, в состоянии дефицита женских половых гормонов. По прогнозам ВОЗ ожидается, что к 2015 г. 46% женщин будет старше 45 лет.

В течение жизни у женщин выделяются следующие возрастные периоды:

1)репродуктивный – характеризуется регулярными менструальными кровотечениями и уровнем половых гормонов, достаточным для осуществления репродуктивной функции;

2)перименопауза – отрезок времени, охватывающий период пременопаузы и 2 года после последней самостоятельной менструации;

3)пременопауза – период жизни женщины от начала снижения функции яичников до полного прекращения менструаций;

4)менопауза – дата последней менструации, устанавливается ретроспективно после 12 мес отсутствия менструации. Средний возраст наступления менопаузы составляет около 50 лет;

5)постменопауза – период, начинающийся после последнего менструального кровотечения, характеризуется полным прекращением менструаций в результате истощения фолликулярного аппарата яичников, продолжается до почти полного прекращения функции яичников.

Климактерический период (климакс) – охватывает перименопаузу и постменопаузу.

Гормональные изменения в период перименопаузы приводят к формированию менопаузального (климактерического) синдрома (КС), представляющего собой патологический симптомокомплекс, включающий нейровегетативные, обменно-эндокринные, психоэмоциональные нарушения, возникающие на фоне возрастных изменений в женском организме, так называемые климактерические расстройства [1, 2]. Перименопауза считается физиологической, если она протекает без выраженных нейровегетативных проявлений с признаками дефицита эстрогенов и постепенным

угасанием менструальной функции; в свою очередь, развитие КС осложняет физиологическое течение климактерического периода у женщин [1–3].

Çˉ˚ ÍÎËχÍÚ ˘ÂÒÍËı‡ÒÒÚ ÓÈÒÚ‚

По характеру проявлений и времени возникновения климактерические расстройства разделены на 3 группы:

1)«ранние» симптомы: а) вазомоторные – приливы жара, повышенная потливость, озноб, симпатоадреналовые кризы, гипертензия, головная боль, кардиалгии, сердцебиение; б) психоэмоциональные и когнитивные расстройства в виде эмоциональной неустойчивости, повышенной возбудимости, раздражительности и тревожности, подавленного настроения, неуверенности в себе, ухудшения памяти и внимания, снижения работоспособности, нарушения сна;

2)«средневременные» (до 3 лет постменопаузы): а) урогенитальные нарушения в виде сухости, зуда и жжения во влагалище, цисталгий, учащенного мочеиспускания, недержания мочи; б) изменения кожи и ее придатков в виде сухости кожи, морщин, выпадения волос, ломкости ногтей; в) обменно-эн- докринные нарушения (ожирение, сахарный диабет, нарушения функции щитовидной железы, диффузная мастопатия, артралгии);

3)«поздние» (через 5 лет и более после менопаузы); к ним относятся сер- дечно-сосудистые заболевания, постменопаузальный остеопороз, сенильные психозы, в том числе болезнь Альцгеймера [1, 2].

лЪВФВМ¸ ЪflКВТЪЛ

Для определения степени тяжести КС используют классификацию Е.М.Вихляевой (1998 г.). Согласно этой классификации, к легкой форме КС относят состояние с числом «приливов» до 10 в сутки при удовлетворительном общем состоянии и работоспособности. КС средней тяжести характеризуется наличием 10–20 «приливов» в сутки, а также другими выраженными симптомами (головной болью, головокружением, кардиалгиями, ухудшением общего состояния и снижением работоспособности). Тяжелая форма КС характеризуется резко выраженными проявлениями: очень час-

тыми «приливами» (более 20 в сутки), а также другими симптомами, которые приводят к потере работоспособности.

дОЛМЛ˜ВТНЛВ Ф Уfl‚ОВМЛfl

При изучении клинических проявлений климакса у 88 женщин в возрасте 45–54 лет с продолжительностью климактерического периода до 5 лет выявлена высокая частота изменений

впсихоэмоциональной сфере – у 78,4% женщин, в то время как нейровегетативные и метаболические нарушения выявлялись лишь у 63,6 и 46,6% женщин соответственно, что указывает на значительный удельный вес психопатологии в клинической картине климактерических расстройств у женщин [4].

Чаще психоэмоциональные расстройства в климактерическом периоде возникают у женщин эмоционально неустойчивых, депрессивных, раздражительных, вспыльчивых, гиперчувствительных к звуковым и световым сенсорным раздражителям. Факторами риска развития психоэмоциональных нарушений у женщин в период перименопаузы являются стрессы, психические травмы, которые приобретают особую значимость; различные социальные факторы, которые могут способствовать социальной адаптации женщины в этот период или затруднять ее адаптацию. Это семейное положение, взаимоотношения с мужем и детьми, друзьями, самоуважение, жизненная удовлетворенность, материальная обеспеченность, наличие работы. У женщин, находящихся дома с детьми, климактерический период протекает без выраженных нейровегетативных проявлений по сравнению с разведенными и бездетными, которые подвержены более высокому риску развития психоэмоциональных нарушений в этот период. Нарушения

всексуальной активности, ее отсутствие или снижение интереса к сексуальным отношениям могут способствовать прогрессированию психопатологической симптоматики данного контингента женщин [5].

îÓ Ï˚ Ôӂ‰ÂÌËfl

Различают следующие формы поведения при КС: безразличное поведение, активное преодоление, приспо-

В другом исследовании с участием 539 женщин в возрасте 40–55 лет выявлено повышение частоты депрессии, наступающее перед менопаузой и в течение 1 года после окончания менструации, при этом была подтверждена роль внешних факторов, особенно связанных с детьми, в повышении частоты депрессии в постменопаузе [7].

При обследовании 850 женщин в пери- и постменопаузе в возрасте 45–65 лет по сравнению с женщинами репродуктивного возраста чаще отмечались эмоциональные расстройства, депрессивное состояние, при этом низкий социальный статус, отсутствие постоянной работы оказывали большее влияние на выраженность симптомов, чем наступление менопаузы [7].

Колебание уровня половых гормонов в определенные фазы менструального цикла, в послеродовом периоде, в перименопаузе является важным фактором, способствующим развитию депрессии у женщин в эти периоды; в то время как во время стабильных гормональных состояний (во время беременности на фоне высокого уровня половых гормонов, в постменопаузе на фоне низкого уровня половых гормонов) отмечается низкая частота депрессии. Колебания уровня половых гормонов оказывают значимое влияние на настроение. Во время климактерического периода у многих женщин происходит изменение общего фона настроения, но являются ли эти изменения прямым следствием снижения уровня половых гормонов и их влиянием на центральную нервную систему (ЦНС) – этот вопрос до конца не изучен [7–8].

Головной мозг является органоммишенью для половых гормонов, специфические внутриклеточные рецепторы к эстрогенам идентифицированы в миндалевидном ядре и гипоталамусе, рецепторы к прогестерону локализуются в коре головного мозга, гипоталамусе [9]. Эстрогены оказывают влияние на объем ядер, число нейронов, морфологию дендритов головного мозга, усиливают электрическую возбудимость головного мозга за счет влияния на процесс генерации электрического импульса в нейронах определенных участков мозга. Эстрогены также влияют на нейротрансмиттерные системы и их рецепторные механизмы, которые связаны со стероидной активностью эстрогенов: захват определенными нейронами и связывание с протеином специфического цитозольного рецептора, транспорт стероид-рецепторного комплекса в ядро и связывание активного комплекса со специфическим участком ДНК. Стимулирующее влияние эстрогенов на серотонинергическую, норадренергическую и холинергическую нейротрансмиттерные системы, их способность повышать чувствительность серотониновых и норадреналиновых рецепторов, повышать активность до-

фамина приводит к антидепрессивному и противотревожному воздействию. Нарушение баланса серотонина, норадреналина, дофамина, прогрессирующее в климактерический период, способствует развитию депрессивных и тревожных расстройств [7, 9–13].

Напротив, прогестерон способен снижать электрическую возбудимость головного мозга, специфические внутриклеточные рецепторы к прогестерону выявлены в коре головного мозга, гипоталамусе, гиппокампе [7–8, 12–13]. Прогестерон повышает активность моноаминооксидазы (МАО) и уменьшает продолжительность действия норадреналина, серотонина, дофамина, в то время как эстрогены снижают активность МАО за счет усиления ее разрушения и повышают уровень серотонина и норадреналина. Таким образом, существует много механизмов, посредством которых эстрогены и прогестерон могут оказывать влияние на ЦНС. Эти свойства половых гормонов используются в заместительной гормональной терапии (ЗГТ) у женщин в постменопаузе при наличии психоэмоциональных нарушений [7].

Таким образом, тревожные и депрессивные расстройства у женщин климактерического периода мультифакториальны, важную роль в их развитии играют эндокринные, социальные, психологические факторы. Все это диктует необходимость проведения тщательного обследования, наблюдения за симптоматикой и эндокринным статусом пациенток с выявлением и оценкой роли каждого потенциального фактора в развитии тех или иных психоэмоциональных нарушений у конкретной пациентки.

è Ë̈ËÔ˚ ΘÂÌËfl

Общая стратегия лечения КС заключается в максимальном уменьшении его клинических проявлений, предупреждении развития осложнений с использованием нефармакологических и фармакологических методов терапии; в индивидуальном подходе к выбору методов лечения и определению последовательности терапевтических воздействий, поскольку клинические проявления КС, возникая в процессе гормональной перестройки, часто подвергаются спонтанному обратному развитию, и необходимость в фармакологической коррекции возникает не у каждой женщины.

Нефармакологическое лечение КС подразумевает прежде всего модификацию образа жизни. Изменения образа жизни, направленные на повышение физической активности и соблюдение низкокалорийной диеты, отказ от вредных привычек оказывают благоприятное влияние на клиническое течение климактерического периода, способствуют профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета типа 2. Низкокалорийная диета должна сочетаться с регулярными аэробными физическими нагрузками умеренной интенсивности (дозированная ходьба, плавание) ежедневно по 30 мин (150 мин в неделю).

Психопрофилактическая подготовленность женщин к климактерическому периоду, учитывая социально-психологические и медицинские аспекты, может способствовать физиологическому течению КС, предупредить развитие его осложнений. Также могут быть рекомендована межличностная и когнитивная психотерапия, при этом межличностная психотерапия сконцентрирована на изменении человеческих взаимоотношений, играющих важную роль в развитии психоэмоциональных нарушений; когнитивная психотерапия сконцентрирована на изменении негативного взгляда на жизнь, удалении пес-

симистических и тревожных мыслей, которые присущи депрессии и/или тревоге. Применение психотерапевтической стратегии позволит сохранить психическое здоровье женщин в постменопаузе.

Фармакотерапия является одним из важных направлений в комплексе лечебно-профилактических мероприятий у женщин в климактерическом периоде. Использование ЗГТ и психофармакологической терапии позволяет купировать вегетативно-сосудистые и пограничные психические климактерические расстройства.

ДМНТЛУОЛЪЛНЛ

В фармакотерапии КС достойное место занимают анксиолитики. Анксиолитики обладают многокомпонентным спектром фармакологической активности, включающим противотревожное, вегетостабилизирующее, седативное, гипнотическое, противосудорожное, миорелаксантное действие [14–16]. Однако применение бензодиазепиновых транквилизаторов ограничено широким спектром побочных эффектов, включающих:

–психомоторную заторможенность, вялость, сонливость;

–когнитивные нарушения;

–миорелаксацию, физическую слабость;

–нарушения координации, головокружение;

–депрессию;

–толерантность и зависимость (после 1–2 мес приема);

–синдром отмены;

–высокий потенциал лекарственного взаимодействия.

Учитывая особенности терапевтического действия бензодиазепинов, наличия у них побочных эффектов, реализующихся в одном дозовом диапазоне с основным анксиолитическим действием препаратов, обоснована актуальность поиска новых «идеальных» анксиолитиков – безопасных и эффективных при всех видах тревожных расстройств, способных селективно уменьшать тревогу, не вызывая седации, привыкания, психологической и физической зависимости, и не оказывающих негативного влияния на психомоторные и когнитивные функции. С.Б.Середениным была сформулирована и обоснована фармакогенетическая концепция анксиоселективного эффекта, представлена нейрохимическая мишень фармакологической коррекции эмоционально-стрес- совых реакций, ориентированных на регуляцию нарушенного при стрессе связывания медиатора торможения ГАМК с ГАМК-бензодиазепиновыми рецепторами нейронов [16].

ÄÙÓ·‡ÁÓή

В клинических исследованиях у больных с посттравматическими стрессовыми и генерализованными тревожными расстройствами выявлено снижение бензодиазепиновой рецепции. С учетом этих данных в ГУ НИИ фармакологии им. В.В.Закусова РАМН разработан селективный анксиолитик Афобазол®, восстанавливающий связывающую способность ГАМК-бензодиазепинового рецептора, снижающуюся при стрессовых и тревожных расстройствах.. В отличие от бензодиазепиновых анксиолитиков, Афобазол® не оказывает прямого воздействия на ГАМК-бензодиазепи- новый рецептор, что обусловливает отсутствие у него таких присущих бензодиазепинам побочных эффектов, как седация, миорелаксация, нарушение концентрации внимания и памяти, также при приеме препарата Афобазол® не происходит развития толерантности, зависимости и синдрома отмены при прекращении терапии.

Фармакологические особенности

Особенностью фармакологического эффекта препарата Афобазол® является специфичность его воздействия в зависимости от генетически обусловленного фенотипа стрессовой реакции: способность проявлять выраженное анксиолитическое и мягкое стимулирующее действие при пассивном фенотипе стресс-индуцирован- ных реакций и не оказывать свойственную бензодиазепинам седативную и угнетающую реакцию у лиц с активным фенотипом, т.е. препарат характеризуется пластичностью эффекта, в зависимости от типа реакции ЦНС на стресс. При клиническом изучении препарата Афобазол® получены данные об избирательности анксиолити-

ческого действия препарата у больных

стревожными и тревожно-астениче- скими расстройствами в сочетании с легким активирующим действием, при отсутствии таких побочных эффектов, как миорелаксация, сонливость, нарушение концентрации внимания и памяти, привыкание и зависимость

[14–17].

Применяется Афобазол® внутрь, после еды. Оптимальные разовые дозы – 10 мг, суточные – 30 мг, распределенные на 3 приема в течение дня. При необходимости суточная доза может быть увеличена до 60 мг. Длительность курсового применения – 2–4 нед, при необходимости возможно продолжение терапии до 3 мес.

Противопоказаниями к применению являются: беременность, период лактации, индивидуальная непереносимость, детский возраст до 18 лет.

При лечении психоэмоциональных нарушений в перименопаузе, те-

рапевтическое действие препарата Афобазол® проявляется начиная с 3–7-го дня лечения, в виде достоверной редукции тревоги, повышенной раздражительности и аффективной лабильности, нормализации сна, устранения или существенного ослабления повышенной истощаемости, апатии, сниженного эмоционального фона, дневной сонливости, снижения интенсивности головных болей, потливости, тахикардии [19].

По данным результатов сравнитель-

ного клинического исследования препарата Афобазол® и диазепама у женщин с разными вариантами психо-

патологических климактерических расстройств, Афобазол® оказался более эффективным при купировании астенического и в меньшей степени тревожно-депрессивного вариантов

климактерических психических расстройств. Прием препарата Афобазол® в виде монотерапии в суточной дозе 20 мг в 2 приема (в утренние и дневные часы) в течение 3 нед позволял восстановить психоэмоциональное равновесие и значительно ослабить вегетативно-сосудистые проявления КС. На фоне терапии у женщин исчезали утомляемость, слабость, снижение трудоспособности, сонливость в дневное время суток и восстанавливался ночной сон, за счет сокращения приливов в ночное время. У пациенток с тревожно-депрессивным вари-

антом КС уже через 1 нед приема препарата Афобазол® восстанавливались гармоничные взаимоотношения

сокружающими, появлялась эмоциональная устойчивость с исчезновением или нивелированием депрессив-

ных проявлений [19]. На фоне монотерапии препаратом Афобазол® в суточной дозе 20 мг в течение 3 нед у женщин с хирургической менопаузой улучшалось самочувствие, повышалось настроение, уменьшались вазомоторные реакции, исчезала эмоциональная лабильность [19]. Следова-

тельно, предотвращению патологического течения климактерического периода у женщин способствует выбор адекватной терапевтической стратегии, включающий применение препаратов, направленных на коррекцию психоэмоционального состояния.

á‡Íβ˜ÂÌËÂ

Негормональные методы лечения КС позволяют управлять перименопаузальными симптомами, вазомоторным дискомфортом и способствуют сохранению психического баланса и в определенных случаях являются альтернативой к проведению ЗГТ, в особенности у женщин, которым она противопоказана. Применение препарата Афобазол®, представляющего собой анксиолитик нового поколения, оптимально сочетающий анксиолитический и мягкий активирующий эффект, при отсутствии седативного и миорелаксирующего действия позволяет эффективно корректировать вегетативно-сосудистые и пограничные психические расстройства у женщин с естественной и хирургической менопаузой, что делает целесообразным включение его в комплексную терапию КС. Афобазол® является препаратом выбора для социально активных пациенток, стремящихся сохранить привычный образ жизни и полноценную работоспособность на фоне гормональной перестройки.

Таким образом, пограничные психоэмоциональные расстройства, манифестирующие у женщин в перименопаузе с преобладанием тревожнодепрессивных и депрессивных расстройств, могут иметь мультифакторную этиологию, включая как эндогенные, так и внешние, в том числе социальные факторы, но прежде всего связаны с менопаузой, провоцируются эндокринной перестройкой, что необходимо учитывать при выборе терапии. Терапия подобных расстройств в климактерическом периоде должна быть комплексной и проводиться с учетом выраженности климактерических проявлений и характера психоэмоциональных нарушений.

Литература

1.Вихляева Е.М. Климактерический синдром. Руководство по эндокринной гинекологии. М.: МИА, 2000; 603–50.

2.Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. М.: МИА, 2001.

3.Савельева Н.М., Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М. Постменопауза. Физиология и патология. Вестн. Рос. ассоц. акуш.-гинекол. 1998; 2: 45–9.

4.Зурикова С.И., Смирнова Н.П., Муханова Л.Ю., Шишкина Т.Л. Эффективность негормональных методов лечения больных с климактерическим синдромом. Гомеопатия для врачей общей практики. 2003.

5.Агаркова Т.Е., Агарков С.Т. Особенности сексуальных расстройств у женщин. Сексопатология. Справочник. Под ред. Г.В.Васильченко. М.: Медицина. 1990; 198–203.

6.Дзеружинская Н.А., Сыропятов О.Г. Кли- нико-терапевтические аспекты нарушений сна в менопаузе. Сборник научных ра-

бот Украинского НИИ клинической и экспериментальной неврологии и психиатрии и Харьковской городской клинической психиатрической больницы №15 (Сабуровой дачи). Под общ. ред. И.И.Кутько, П.Т.Петрюка. Харьков, 1996; 3: 189–91.

7.Richardson TA, Robinson RD. Menopause and depression: a review of psychologic function and sex steroid neurobiology during the menopause. Prim Care 2000; 7: 215–23.

8.Birkhauser M. Depression, menopause and estrogens: Is there a correlation? Maturitas 2002; 41: 3–8.

9.Behl C. Oestrogen as a neuroprotective hormone. Nature Rev J Neurosci 2002; 3: 433–42.

10.Beyer C, Pawlak J, Karolczak M. Membrane receptors for oestrogen in the brain. J Neurochem 2003; 87: 545–50.

11.Dhandapani KM, Brann DW. Protective effects of estrogen and selective estrogen receptormodulators in the brain. Biol Reprod 2002; 67: 1379–85.

12.Huttner RP, Shepherd JE. Gonadal steroids, selective serotonin reuptake inhibitors, and mood disorders in women. Med Clin North Am 2003; 87: 1065–76.

13.Sherwin BB. Estrogen and cognitive functioning in women. Endocrine Rev 2003; 24: 133–51.

14.Аведисова А.С., Чахава В.О., Лесс Ю.Э. и др. Новый анксиолитик «Афобазол» при терапии генерализованного тревожного расстройства (результаты сравнительного исследования с диазепамом). Психиат. и психофармакотер. (Экстравыпуск). 2006; 13–6.

15.Акарачкова Е.С. Афобазол — современная патогенетическая терапия больных нейроциркуляторной дистонией. Рус. мед. журн. 2006; 14 (16): 11–3.

16.Воронина Т.А., Середенин С.Б. Перспективы поиска новых анксиолитиков. Экспер. клинич. фармакол. 2002; 5: 4–17.

17.Середенин С.Б., Воронина Т.А., Незнамов Г.Г. и др. Фармакогенетическая концепция анксиоселективного эффекта. Вестн. РАМН. 1998; 11: 3–9.

18.Seredenin SB. Genetic differences on response to emotional stress and tranquilizers. Psychopharmacol Biol. Narcol. 2003; 1–2: 494–509.

19.Серов В.Н., Баранов И.И. Транквилизаторы в акушерско-гинекологической практике. Рус. мед. журн. 2006; 14 (16): 3–7.

Медицинский аборт в России продолжает оставаться ведущим ме-

тодом планирования семьи. В мире более 25% всех беременностей заканчивается искусственным абортом, причем 10% из них составляют аборты у первобеременных женщин. Важность проблемы медицинского аборта обусловлена большим количеством осложнений, которые влечет за собой эта операция (В.Ф.Волгина, 2003). Кроме того, медицинский аборт – это мощный стрессовый фактор, способный вызвать психоэмоциональные нарушения у женщин.

На протяжении многих лет особенности психического реагирования организма женщин привлекают внимание как ученых, так и практикующих врачей – акушеров-гинекологов, эндокринологов, неврологов, психиатров и психотерапевтов (А.Е.Волков, 2001). Это явилось основанием для создания новых областей медицины – психонейрогинекологии и акушерства, гинекологической психиатрии. Ряд авторов отмечают, что психические расстройства невротического уровня широко распространены в акушерстве и гинекологии и имеют тенденцию к увеличению (М.Чизброу, 2001).

ЕВ ВПВММУТЪ¸

Особое внимание в гинекологической психиатрии уделяется особенностям реагирования женщины на беременность. Отмечено, что даже физиологически протекающая беременность оказывает определенное влия-

ние на психику женщины, а некоторые авторы рассматривают ее как кризисную ситуацию. По данным литературы, уровень распространенности психических расстройств у беременных колеблется от 6 до 30–34% (А.Н.Юсупова, В.А.Фуре, И.М.Волков, 2000).

У первобеременных женщин сам факт возникновения беременности создает большие психологические проблемы. В основе этого факта лежит неспособность молодых женщин самостоятельно определиться с желанием или нежеланием иметь ребенка. Отсутствие брака и рождение ребенка создают ряд проблем, которые можно рассматривать как психотравмирующие, ограничение возможности замужества в дальнейшем, трудности в получении профессионального образования, будущее материальное неблагополучие (В.В.Абрамченко, 2001).

Кроме того, присоединяется конфликт, вызванный столкновением общественной морали и желания иметь ребенка.

Ä·Ó Ú

Вокруг влияния медицинского аборта на психику женщины ведутся многочисленные дискуссии в литературе.

При принятии решения о прерывании беременности у части женщин возникают противоречивые чувства, сомнения. Пациентки, которые с большими трудностями решились на ме-

дицинский аборт, впоследствии испытывали более сильные эмоциональные переживания, чем те, которые приняли решения с меньшими колебаниями. Кроме того, эти переживания у молодых женщин выражены сильнее, чем у зрелых женщин.

В зарубежной литературе описывается специфический послеабортный стрессовый синдром (Post Abortion Stress Syndrom). Он объединяет патологические психологические симптомы, которые возникают у женщин после медицинского аборта и проявляются в следующем: гнев, патологическое горе и печаль, сожаление о медицинском аборте, депрессия, неспособность вернуться к нормальной активности, уклонение от напоминания о беременности, желание ее вернуть, чувство обиды и вины, угрызения совести, чувство психологического опустошения и одиночества, сексуальные нарушения, беспокойство о возможном бесплодии в будущем.

Сразу после прерывания беременности женщина может чувствовать облегчение. Однако через некоторое время отношение к произведенному аборту становится противоречивым, появляется чувство вины, сожаления.

Отрицательные эмоции накапливаются в течение нескольких месяцев и формируют послеабортный стрессовый синдром. Таким образом, большинство женщин, прерывающих беременность путем медицинского аборта, склонны к выраженным негативным психическим реакциям.

При субкомпенсированном типе реагирования используется рациональная психотерапия, курс иглорефлексотерапии после медицинского аборта для повышения толерантности к стрессовой ситуации, фитотерапия с использованием седативных лекарственных трав в течение 2 нед.

При декомпенсированном типе реагирования применяется рациональная психотерапия, сеанс иглорефлексотерапии, фитотерапия, антидепрессант коаксил. При неэффективности перечисленных мероприятий – консультация психотерапевта.

Всем женщинам после первого медицинского аборта рекомендуется профилактика воспалительных заболеваний гениталий, гормональные таблетированные контрацептивы в течение 3 мес.

Разработанная система была применена у 50 женщин основной группы.

Результаты применения: уменьшилось количество ближайших осложнений медицинского аборта в 4 раза (с 8,3 до 2,0%), улучшилась социальная адаптация у 91,1% юных женщин, достигнута компенсация психоэмоциональных нарушений при первом медицинском аборте в 92,9% наблюдений.

Ç˚‚Ó‰˚

1.Комплексное обследование юных женщин с использованием экспери- ментально-психологических методик позволило охарактеризовать основные типы психоэмоционального реагирования при первом медицинском аборте по степени их тяжести.

2.Разработанная и примененная дифференцированная система диагностических и лечебно-корригирую- щих мероприятий с учетом степени тяжести психоэмоциональных расстройств при первом медицинском аборте позволила достичь компенсации психоэмоциональных нарушений в 92,9% наблюдений.

Литература

1.Абрамченко В.В. Психосоматическое акушерство. СПб.: СОТИС, 2001.

2.Волков А.Е. Психоэмоциональные характеристики женщин в I триместре физиологической беременности. Перинатальная психология и медицина. Психологические расстройства в акушерстве, гинекологии, педиатрии и терапии. Материалы Всероссийской конференции с международным участием. Иваново, 2001; с. 123–7.

3.Волгина В.Ф. Этические и психологические аспекты аборта. Мать и дитя: Материалы V Российского форума. М., 2003; с. 566.

4.Комплексное психологическое исследование в акушерстве. Методические рекомендации. СПб., 2003.

5.Чизброу М. Психологические аспекты беременности у подростков. Детская и подростковая гинекология. Пер. с англ. под ред. А.С.Гарден. М.: Медицина, 2001.

6.Юсупова А.Н., Фуре В.А., Волков И.М. Психологические особенности и репродуктивное поведение женщин, прервавших беременность искусственным абортом. Профилак. забол. и укрепление здоровья. 2000; 1: 15–7.