4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология 2010 №03

рогенитальные инфекции (УГИ)

ются бактериальный вагиноз (БВ;

картина заболевания (обильные тво-

Уявляются актуальной проблемой

20–50% случаев вульвовагинитов),

рожистые бели, пастозность и гипере-

акушерства и гинекологии. У гинеко-

кандидозный вульвовагинит (КВВ;

мия слизистых оболочек вульвы, вла-

логических больных инфекционный

20–25%) и трихомониаз (10–20%).

галища, шейки матки, губок наружно-

процесс, как правило, характеризуется

Распространенность этих заболева-

го отверстия уретры) в большинстве

персистирующим течением, пораже-

ний отличается в общей популяции

случаев не сопровождается субъектив-

ниями репродуктивных органов, что

женщин и среди беременных. Эти от-

ными жалобами, заболевание проте-

способствует нарушению репродук-

личия касаются увеличения числа кан-

кает в виде вульвовагинита или ваги-

тивной функции (формированию ма-

дидозных и снижения трихомонад-

нита, в то время как для гинекологиче-

точной и трубной форм бесплодия),

ных вагинитов среди беременных, что

ских больных характерны поражения

может приводить к формированию

прежде всего связано с изменениями

слизистых оболочек вульвы, влагали-

дисплазий шейки матки и цервикаль-

гормонального фона и снижением се-

ща, уретры, эктоцервикса, перигени-

ной карциномы [7, 9, 14, 22].

ксуальной активности.

тальный дерматит, многочисленные

Особую значимость УГИ приобрета-

В последние годы отмечается рост

жалобы на зуд, чувство жжения, дизу-

ют во время беременности вследствие

заболеваемости КВВ. Частота КВВ дос-

рические явления, диспареуния. Жа-

значительной распространенности (по

тигает 30–35% среди беременных, а в

лобы гинекологических больных, как

данным литературы, инфицировано до

отдельных группах беременных (эн-

правило, превалируют над клиниче-

50% беременных женщин). УГИ неред-

докринологические

больные, ВИЧ-

скими проявлениями заболевания [5,

ко являются причиной осложненного

инфицированные)

этот показатель

7, 15, 17].

течения беременности (хориоамнио-

увеличивается до 60%. Высока также

ÅÇ

нита, синдрома инфицированности

степень инфицированности новоро-

околоплодных вод, задержки внутриут-

жденных, особенно с малой массой

За последние годы произошло также

робного развития и внутриутробного и

тела: кандидоз слизистых оболочек

увеличение заболеваемости БВ [2, 10,

интранатального инфицирования пло-

полости рта выявлен у 20% новорож-

20, 26]. По данным H.Gardner и С.Dukes,

да, плацентарной недостаточности, са-

денных, матери которых были инфи-

заболеваемость БВ у небеременных

мопроизвольного прерывания бере-

цированы грибами рода Candida.

женщин репродуктивного возраста со-

менности, пиелонефрита беременных

Частые обострения хронических

ставляет 4–61%, а у беременных –

и др.), родов (30–40% преждевремен-

УГИ, в частности КВВ, во время бере-

10–21%. По определению многих авто-

ных родов обусловлено инфекцией,

менности связаны с влиянием иммун-

ров, БВ – это дисбиоз биотопа влагали-

30–40% случаев преждевременного из-

ной системы. Во время физиологиче-

ща, вызванный усиленным ростом

лития околоплодных вод, преждевре-

ски протекающей беременности воз-

преимущественно облигатно-анаэ-

менной отслойки нормально располо-

никают особые иммунологические ус-

робных бактерий и резким снижением

женной плаценты, аномалии родовой

ловия, обеспечивающие состояние

концентрации лактобактерий. БВ яв-

деятельности), гнойно-септических ос-

временного частичного местного им-

ляется полимикробным вагинальным

ложнений у матери и ребенка в после-

мунодефицита. С другой стороны, по-

синдромом, характеризующимся по-

родовом периоде. В частности, по дан-

вышение уровня эстрогенов во время

явлением обильных выделений из по-

ным большого количества научных ра-

беременности изменяет состояние ва-

ловых путей, в которых не обнаружи-

бот, причиной преждевременных ро-

гинального эпителия и pH влагалища,

ваются известные патогенные возбу-

дов в 45–50% случаев являются различ-

что способствует адгезии грибов рода

дители – Trichomonas vaginalis, Neisse-

ные варианты УГИ [1, 7, 15, 18, 23].

Candida и увеличению частоты КВВ во

ria gonorrhoeae, Candida albicans и от-

йТУ·ВММУТЪЛ

время беременности [7, 8, 11, 21, 22].

сутствуют признаки воспалительных

КВВ может быть диагностирован на

изменений влагалища. В настоящее

Причиной УГИ у беременных чаще

любом сроке беременности, но наи-

время основная роль в возникновении

всего являются условно-патогенные

более высокая степень колонизации

БВ отводится нарушениям микроцено-

микроорганизмы урогенитального

грибами Candida и клиническая кар-

за влагалища. Повышение количества

тракта: уреаплазма,

микоплазма,

тина КВВ отмечены в III триместре бе-

аэробных и анаэробных бактерий (с

стрептококки группы

В, агалактия,

ременности. КВВ во время беременно-

преобладанием последних) объясняет

эшерихии, клебсиеллы, реже – хлами-

сти имеет некоторые особенности те-

название «бактериальный», а отсутст-

дии, гонококки и др. В 10–12% случаев

чения: увеличение частоты случаев,

вие лейкоцитов (клеток, ответствен-

заболевание вызывает

ассоциация

рефрактерных к лечению, высокую

ных за воспаление) – название «ваги-

анаэробных и аэробных микроорга-

частоту рецидивов.

ноз» [24].

низмов, включающая от 2 до 6 видов

дОЛМЛ˜ВТН‡fl Н‡ ЪЛМ‡

СЛ‡„МУТЪЛН‡

микроорганизмов. Среди всех УГИ,

вызывающих осложнения во время бе-

КВВ у беременных имеет и некото-

Для постановки диагноза БВ сущест-

ременности, наиболее часто встреча-

рые клинические особенности. Яркая

вует ряд критериев. Диагностика БВ

рубно-перитонеальное бесплодие

альность, несмотря на существенный

ей соединительной ткани, являются

Ту женщин занимает ведущее место

прогресс в инструментальном испол-

препараты, содержащие фермент гиа-

в структуре бесплодного брака и явля-

нении и широкий арсенал медикамен-

луронидазу. Специфическим субстра-

ется самой трудной патологией в пла-

тозных средств. Эффективность лече-

том гиалуронидазы являются гликоза-

не восстановления репродуктивной

ния трубно-перитонеального беспло-

миногликаны – «цементирующее ве-

функции. Частота трубно-перитоне-

дия значительно ниже эндокринного

щество» соединительной ткани (гиа-

альных форм бесплодия колеблется от

и составляет в среднем не более

луроновая кислота, хондроитин, хон-

35 до 60% и обнаруживается в среднем

20–25%. Кроме того, лечение, как пра-

дроитин-4-сульфат, хондроитин-6-

у половины всех пациенток, обращаю-

вило, требует применения дорогосто-

сульфат). В результате гидролиза гли-

щихся по поводу лечения бесплодия.

ящих методов оперативного вмеша-

козаминогликаны временно изменя-

При этом считается, что преобладает

тельства, а также использования вспо-

ют свои основные свойства: снижает-

трубный фактор (35–40%), а перито-

могательных репродуктивных техно-

ся вязкость, уменьшается способность

неальная форма бесплодия встречает-

логий [4–6].

связывать воду и ионы металлов, уве-

ся в 9,2–34% случаев [1–3].

Регистрируемая частота наступле-

личивается проницаемость тканевых

Основной

причиной этого

вида

ния беременности после реконструк-

барьеров, облегчается движение жид-

бесплодия является спаечный про-

тивно-пластических операций, вы-

кости в межклеточном пространстве.

цесс в области малого таза, возникаю-

полненных с использованием опера-

Все это приводит к уменьшению отеч-

щий вследствие воспалительных за-

тивной лапароскопии, не превышает

ности ткани, улучшению микроцирку-

болеваний

органов малого

таза

21–28%. [1–8]. Несмотря на высокую

ляции, быстрому рассасыванию вос-

(ВЗОМТ), внутриматочных манипуля-

частоту спаечного процесса, до насто-

палительных экссудатов, увеличению

ций, в том числе искусственных абор-

ящего времени не создано единой об-

биодоступности антибиотиков и дру-

тов, перенесенных ранее оператив-

щепризнанной, общепринятой и эф-

гих лекарственных препаратов. Депо-

ных вмешательств на органах малого

фективной схемы лечения и профила-

лимеризация «цементирующего веще-

таза и брюшной полости, эндометри-

ктики образования спаек.

ства» увеличивает эластичность руб-

оза [4, 5].

ЗУБПУКМУТЪЛ ОВ˜ВМЛfl

цовой и склеротической ткани, спо-

Проблема лечения больных, страда-

собствует уменьшению спаек.

ющих бесплодием трубно-перитоне-

Одним из средств лечения заболева-

Препараты гиалуронидазы (Лидаза,

ального генеза, сохраняет свою акту-

ний, сопровождающихся гиперплази-

Ронидаза) применяются в медицин-

В О С П А Л И Т Е Л Ь Н Ы Е З А Б О Л Е В А Н И Я

ской практике более 40 лет. Но они

Рис. 1 Исходы беременностей у обследованных больных с вторичным бесплодием.

имеют ряд

серьезных недостатков.

Фермент быстро ингибируется в кро-

8%

ви, разрушается при температуре 37°С,

12%

что приводит к снижению эффектив-

– медаборт

ности терапии, обладает высокой ал-

8%

– роды

лергенностью и реактогенностью.

– внематочная беременность

ãÓ̄ˉ‡Á‡

8%

– выкидыш

Лонгидаза – инновационный пре-

64%

– неразвивающаяся беременность

парат системного действия с гиалуро-

нидазной активностью, лишен недос-

татков своих предшественников и, бо-

лее того, наделен рядом принципиаль-

Рис. 2. Структура гинекологической заболеваемости (в %) у обследованных

но новых положительных свойств.

Лонгидаза (физиологически) – актив-

больных (n=105).

ный комплекс химически связанного

100

фермента гиалуронидаза с носителем

86

86

– Азоксимера бромидом. Ковалентная

90

связь способствует сохранению на-

тивной структуры и выраженному по-

80

вышению специфической фермента-

тивной активности гиалуронидазы,

70

увеличению устойчивости к инакти-

вирующему воздействию температу-

60

ры и ингибиторов. Сохранение в тече-

ние длительного времени фермента-

50

тивной активности Лонгидазы позво-

ляет вводить препарат 1 раз в 3–5

40

дней. В Лонгидазе значительно сниже-

30

28,6

ны сенсибилизирующие и раздражаю-

щие свойства фермента.

20

Помимо ферментативной активно-

14,3

сти Лонгидаза обладает антиокси-

8,6

9,5

7,6

дантными,

детоксицикационными,

10

1,9

хелатирующими и иммуномодулиру-

0,9

ющими свойствами, является умерен-

0

ным противовоспалительным аген-

1

том. Таким образом, Лонгидаза обла-

– апоплексия яичника

– бартолинит

дает двойным эффектом: подавляет

гиперплазию соединительной ткани и

– вульвовагинит

– ДМК

ингибирует воспаление – причину ги-

перплазии.

– сальпингоофорит

– эндометрит

В настоящее время на основании

– кисты яичников

– ЗППП

клинических испытаний в различных

медицинских центрах показана высо-

– острое воспаление придатков

кая эффективность и безопасность

Лонгидазы при лечении заболеваний,

сопровождающихся спаечными, фиб-

Рис. 3. Характеристика ИППП у обследованных больных (n=105).

розными и склеротическими процес-

сами.

7%

17%

аТТОВ‰У‚‡МЛВ ˝ЩЩВНЪЛ‚МУТЪЛ

14%

На кафедре акушерства и гинеколо-

гии лечебного факультета МГМСУ ис-

следовали клиническую эффектив-

11%

ность препарата Лонгидаза у больных,

19%

страдающих спаечным процессом в

малом тазу и имеющих диагноз труб-

6%

но-перитонеального бесплодия. Дан-

26%

ная патология часто приводит к вре-

менной утрате трудоспособности и

требует оперативного вмешательства.

– хламидиоз + микоплазмоз

– хламидиоз + уреаплазма

Для исследования были отобраны

– хламидиоз + цитомегаловирусная инфекция + уреаплазма

– герпес + цитомегаловирусная инфекция

105 больных со спаечным процессом

– трихомониаз + уреаплазмоз

– микоплазмоз + цитомегаловирусная инфекция

– герпес + микоплазма

в области малого таза, которых разде-

лили на две группы, сопоставимые по

основным прогностическим призна-

28,9±5,6 года, что свидетельствует о

Среди сопутствующих заболеваний

кам: основная (50 человек) и группа

формировании определенного коли-

встречали следующие: патология ЛОР-

сравнения (55 человек).

чества гинекологических заболева-

органов (хронический синусит, тон-

Возраст больных колебался от 23 до

ний к этому периоду. Больные предъя-

зиллит, фарингит) у 15,3% пациенток,

35 лет. Наибольшее число пациенток

вляли жалобы на отсутствие беремен-

заболевания желудочно-кишечного

было в возрасте от 27 до 29 лет. Таким

ности от 1 до 10 лет, средний период

тракта (хронический гастрит, язвен-

образом, средний возраст составил

бесплодия составил 3,9±1,2 года.

ная болезнь желудка) – у 7,2%; наруше-

Количество пациентов

Больные с хроническими воспалительными процессами

90

Больные, перенесшие оперативное вмешательство на органах брюшной полости

15

Таблица 2. Распределение больных по степени распространения спаечного процесса (классификация J.Hulka)

Степень

Описание

Основная группа (n=50)

Группа сравнения (n=55)

распростра-

нения спаеч-

до лечения

после лечения

до лечения

после лечения

ного процесса

абс.

%

абс.

%

абс

%

абс.

%

1

Спайки минимальные, весь яичник доступен визуализации

14

28

28

56

18

33

23

42

2

Спайками замаскировано менее 50% поверхности яичника

19

38

14

28

25

45,4

22

40

3

Спайками замаскировано более 50% поверхности яичника

11

22

6

12

9

16,3

6

10

4

Яичник не визуализируется

6

12

2

4

3

5,3

4

8

ния сердечно-сосудистой системы

ративные вмешательства на органах

енткам проведена диагностическая

(вегетососудистая дистония, пролапс

малого таза и брюшной полости – у

лапароскопия. В послеоперационном

митрального клапана без гемодина-

14% пациенток (рис. 2).

периоде все пациентки получали ан-

мических нарушений) – у 5%. На мо-

У всех пациенток наблюдали сме-

тибактериальные препараты широко-

мент включения в исследование со-

шанные инфекционные процессы

го спектра действия по общеприня-

путствующие заболевания у всех паци-

(рис. 3).

тым схемам ведения послеоперацион-

енток были вне обострения.

Высокая

частота

встречаемости

ных больных.

Средний возраст начала половой

ИППП, особенно наличие смешанных

Лонгидазу 3000 МЕ для инъекций и

жизни составил 18,1±3,8 года. Количе-

вирусно-бактериальных процессов, яв-

Лидазу 64 ЕД для инъекций назначали

ство половых партнеров: 1 – у 25%, 2 –

ляется фактором формирования хро-

пациенткам начиная с 3-х суток после

у 46%, 3 – у 25%, 4 и более – у 4% паци-

нических воспалительных заболеваний

операции. Пациентки основной груп-

енток. Жалобы на болезненные менст-

и спаечного процесса в области малого

пы получали Лонгидазу 3000 МЕ для

руации предъявляли 56% пациенток,

таза. Данные распределения больных

инъекций внутримышечно в 2 мл 0,5%

на болезненный коитус – 47%. Внутри-

по нозологиям представлены в табл. 1.

раствора новокаина 1 раз в 5 дней кур-

маточной контрацепцией пользова-

Диагноз

трубно-перитонеального

сом 10 инъекций; пациентки группы

лись 8,6% пациенток, 4% пациенток

бесплодия ставился на основании на-

сравнения получали Лидазу внутри-

использовали оральную контрацеп-

личия бесплодия более 1 года, а также

мышечно в 2 мл 0,5% раствора новока-

цию.

признаков спаечного процесса в обла-

ина ежедневно курсом 10 инъекций

При анализе репродуктивной функ-

сти малого таза. Степень распростра-

(1 усл. ед. Лидазы соответствует 70 МЕ

ции больных, включенных в исследо-

ненности спаечного процесса оцени-

– международным единицам активно-

вание, отмечено, что у большинства

вали по классификации J.Hulka. Паци-

сти). Больные не получали других

(75,4%) пациенток не было беремен-

енки, имевшие беременность по окон-

ферментных

и

иммуномодулирую-

ностей. В 24,6% случаев беременность

чании срока наблюдения, были отне-

щих препаратов.

наступала от 1 до 3 раз. Репродуктив-

сены в 1-ю группу по степени выра-

По окончании терапии выполняли

ная функция больных с вторичным

женности спаечного процесса.

контрольные клинические, иммуно-

бесплодием характеризовалась нали-

Наибольшее число пациенток с

логические и физикальные исследова-

чием артифициальных абортов у 64%

трубно-перитонеальным бесплодием

ния. После проведенной терапии па-

больных, срочные роды – у 8%, внема-

составляют больные с хроническими

циенток наблюдали в течение 12 мес.

точная беременность – у 8%, самопро-

воспалительными

заболеваниями

Контрольное

лапароскопическое

извольные выкидыши – у 12%, нераз-

придатков матки (86%). Оперативное

вмешательство проводили по оконча-

вивающаяся беременность – у 8% па-

вмешательство на органах брюшной

нии периода наблюдения, т.е. через 12

циенток (рис. 1).

полости перенесли 14% пациенток.

мес, в основной группе 17 пациент-

Раннее начало половой жизни и час-

Анализ перечисленных анамнести-

кам, в группе сравнения 39 пациент-

тая смена половых партнеров являют-

ческих данных в группе сравнения и

кам. Остальные пациентки основной

ся значимыми факторами повышения

основной группе не выявил достовер-

группы и группы сравнения к концу

частоты артифициальных абортов и

ных различий между ними. Получен-

срока наблюдения имели беремен-

распространения инфекций, передаю-

ные данные послужили основанием

ность, в связи с чем им контрольную

щихся половым путем (ИППП), кроме

считать полученные группы сопоста-

лапароскопию не проводили.

того, относительно высокая частота

вимыми и адекватными для сравнения

Основными индикаторами резуль-

использования внутриматочной конт-

изучаемой схемы лечения.

тативности

лечения препаратами

рацепции ведет к увеличению числа

Таким образом, выявленные на осно-

Лонгидаза и Лидаза являлись восста-

хронических ВЗОМТ и развитию труб-

ве клинической характеристики анам-

новление проходимости маточных

но-перитонеального бесплодия.

нестические данные позволяют под-

труб, уменьшение степени выражен-

В структуре гинекологических забо-

твердить наличие нескольких факто-

ности спаечного процесса, улучшение

леваний у пациенток с трубно-пери-

ров риска развития трубно-перитоне-

лабораторных показателей, лапаро-

тонеальным бесплодием были отмече-

ального бесплодия: раннее начало по-

скопической картины и наступление

ны: апоплексия яичника – у 8,6%, бар-

ловой жизни, частую смену половых

беременности.

толинит – у 0,9%, вульвовагинит –

партнеров, высокую частоту артифи-

кВБЫО¸Ъ‡Ъ˚ Л У·ТЫК‰ВМЛВ

у 28,6%, дисфункциональное маточное

циальных абортов и наличие ИППП.

кровотечение (ДМК) – у 1,9%, ИППП –

У всех пациенток до начала лечения

В группе пациенток, получавших

у 86%, хронический сальпингоофорит

выполнены клинический анализ кро-

Лонгидазу, до лечения степень 1 рас-

– у 86%, эпизод острого воспаления

ви, биохимический анализ крови и

пространения спаечного процесса

придатков – у 9,5%, эндометрит –

иммунологическое исследование. Так-

отмечена в 14 случаях, а в группе

у 14,3%, кисты яичников – у 7,6%, опе-

же до начала исследования всем паци-

сравнения – в 18 случаях, что соста-

Подгруппа

Основная группа (n=50)

Группа сравнения (n=55)

до лечения

после лечения

до лечения

после лечения

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

1

33

66

42

84

43

78,4

45

82

2

17

34

8

16

12

21,6

10

18

Таблица 4. Распределение больных по объему оперативного вмешательства до лечения

Объем оперативного лечения

Основная группа (n=50)

Группа сравнения (n=55)

подгруппа 1 –

подгруппа 2 –

подгруппа 1 –

подгруппа 2 –

без деструктивных

с деструктивными

без деструктивных

с деструктивными

изменений (n=33)

изменениями (n=17)

изменений (n=43)

изменениями (n=12)

Сальпингоовариолизис

32

17

41

12

Сальпингонеостомия

0

12

0

10

Адгезиолизис

30

17

41

12

Хромосальпингоскопия

33

17

43

12

Коагуляция очагов эндометриоза 1–2 степени

2

1

3

1