4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология 2010 №01

предположить, что в период беремен-

енток получали мочегонные средства

[12, 24]. Значительно чаще, чем у небе-

ности

измененный

гормональный

[28], ряд из которых (тиазиды, фуросе-

ременных, наблюдаются безболевые

профиль в сочетании с диабетом мо-

мид) вызывает лекарственный ОП [2].

формы ОП [2]. Характерны рвота [1,

жет потенцировать развитие панкреа-

I.Marcovici и D.Marzano описан случай

12, 14, 19, 22], изжога, метеоризм, у ча-

тита. Действительно, СД при беремен-

развития ОП в послеродовом периоде,

сти больных – лихорадка [22], желтуха

ности протекает с более высокими

осложненном острой почечной недо-

(в результате сдавления холедоха уве-

уровнями триглицеридов плазмы, чем

статочностью, вследствие преэклам-

личенной головкой ПЖ) [6], икота. Ча-

в норме, а развитие таких метаболиче-

псии и терапии диуретиками (фуросе-

ще, чем у небеременных, особенно

ских осложнений, как диабетический

мидом). Авторы предполагают синер-

при безболевых формах ОП, развива-

кетоацидоз, также напрямую связано с

гическое влияние преэклампсии и по-

ются шок, артериальная гипотония,

гипертриглицеридемией [2]. Именно

следующей терапии диуретиками на

респираторный

дистресс-синдром

поэтому СД, гипертриглицеридемия и

развитие ОП [17].

[25], нарушения со стороны централь-

беременность являются независимы-

Предполагается, что ведущим зве-

ной нервной системы (кома), ДВС-

ми и синергично потенцирующими

ном в развитии ОП при преэклам-

синдром, осложняющие течение пан-

друг друга факторами развития ОП.

псии/эклампсии является генерализо-

креатита [1]. При подобном течении

ᇷÓ΂‡ÌËfl

ванная вазоконстрикция, чаще на фо-

панкреатита прогноз в отношении

не подъема высокого артериального

жизни беременной крайне неблаго-

Ф‡ ‡˘ЛЪУ‚Л‰М˚ı КВОВБ

давления, с последующим нарушени-

приятный: смертность в таких случаях

Ведущим звеном в развитии панкре-

ем микроциркуляции как на уровне

достигает 83% [2]. У 12–25% беремен-

атита на фоне гиперпаратиреоидизма

плацентарной системы, так и жизнен-

ных после ОП развивается СД. Такая

считается длительная гиперкальцие-

но важных внутренних органов (в том

частота, вероятно, связана с тем, что и

мия. Остро возникшая гиперкальцие-

числе и ПЖ). Это может приводить к

при физиологической беременности

мия – мощный стимулятор панкреа-

ишемии ПЖ вплоть до панкреонекро-

возникает склонность к гиперглике-

тической секреции у человека. Дли-

за [17, 20].

мии [1].

тельно существующая (хроническая)

Среди спектра этиологических при-

При объективном исследовании мо-

гиперкальциемия приводит к увеличе-

чин панкреатита беременных следует

гут быть выявлены подкожные крово-

нию секреции кальция в панкреатиче-

отметить лекарственные препараты,

излияния, участки цианоза на коже

ский сок, потенцируя его внутрипро-

широко используемые в акушерской и

боковых поверхностей живота (сим-

токовое осаждение. Чрезмерное по-

гинекологической практике, особен-

птом Грея Тернера) или вокруг пупка

ступление кальция в панкреатический

но для прерывания беременности.

(симптом Каллена). При осмотре бе-

сок является фоном для активации

P.Hallberg и соавт. был описан случай

ременных с ОП F.Steinberg и соавт.

трипсиногена и стабилизации трип-

развития тяжелого острого деструк-

описали необычный симптом «паль-

сина, повышения его устойчивости к

тивного панкреатита у 34-летней жен-

марных ксантом» на фоне первичной

ингибиторам [2].

щины после прерывания беременно-

недостаточности ЛПЛ с развитием ги-

ê‰ÍËÂ Ô Ë˜ËÌ˚

сти с использованием мифепристона

пертриглицеридемии, приводящей к

и гемепростома, а также кодеина в ка-

избыточному поглощению макрофа-

Ф‡МН В‡ЪЛЪУ‚ ·В ВПВММ˚ı

честве обезболивающего средства.

гами липопротеинов высокой плотно-

L.Sarner и A.Fakoya впервые описали

При этом наличие в анамнезе желчно-

сти (ЛПВП) [16].

2 случая тяжелого ОП в III триместре у

каменной болезни, злоупотребление

Имеются многочисленные описа-

2 ВИЧ-инфицированных беременных

алкоголем и гипертриглицеридемия

ния осложнений, развившихся у бере-

женщин на фоне комбинированной

были исключены [8]. A.Sattler и соавт.

менных во время тяжелого, нередко

антиретровирусной терапии дидано-

отмечают развитие ОП на фоне гипер-

заканчивавшегося летальным исхо-

зином/ставудином, протекающего с

хиломикронемии, возникшей в ре-

дом, приступа ОП, таких как панкреа-

развитием тяжелого лактоацидоза и

зультате приема в течение 1 года ком-

тическая псевдокиста, острые гастро-

печеночного стеатоза, синдрома дис-

бинированных оральных контрацеп-

дуоденальные язвы с кровотечением,

семинированного внутрисосудистого

тивов [24].

разрыв общего

желчного протока,

свертывания (ДВС),

с повышением

Имеются единичные сообщения о

тромбофлебит, инфаркт легкого, пе-

уровня печеночных ферментов и сни-

развитии панкреатита у беременных

чени, селезенки, ПЖ (с ретроперито-

жением уровня тромбоцитов и закон-

при ассоциации с кистой холедоха,

неальной гематомой), бронхопневмо-

чившегося в 1-ом случае летальным ис-

при билиарном аскаридозе (Ascaris

ния [1, 2].

ходом как для матери, так и для мла-

lumbroicoides), в результате перекрута

Существует ряд любопытных на-

денца [23]. Авторы предполагают, что

селезенки с развитием обструкции

блюдений, свидетельствующих о том,

сама беременность усугубляет и без то-

хвоста ПЖ [2].

что ОП у беременных, страдающих

го токсическое действие антиретрови-

дОЛМЛ˜ВТН‡fl Н‡ ЪЛМ‡

стеатозом печени, протекает тяжелее,

русной терапии, приводит к развитию

в том числе осложняется развитием

приобретенных митохондриальных

Приступ панкреатита может раз-

фульминантной печеночной недоста-

нарушений. Имеются и другие сообще-

виться на любом сроке беременности,

точности [19].

ния о возникновении ОП беременных,

чаще во II или III триместре [1]. Ряд ав-

В литературе описаны единичные

вызванных вирусными поражениями

торов отметили случаи развития ОП в

случаи рака ПЖ у беременных. Важно,

(вирусный гепатит, СПИД) [5].

послеродовом периоде, характеризу-

что большинству из них диагноз был

К другим редким причинам относят

ющиеся особенно тяжелым течением.

установлен после родов, а во время бе-

ОП, связанный с преэклампсией/эк-

Отмечается склонность панкреатита

ременности им ставили диагноз ОП.

лампсией [2, 27] и HALLP-синдромом

беременных к рецидивированию.

Именно беременность мешала врачам

(тяжелое осложнение, чаще возника-

Клинические проявления ОП у бере-

предположить наличие рака ПЖ. Все

ющее в III триместре беременности на

менных многообразны. Тяжесть кли-

эти пациентки умерли в ближайшие

фоне типичного гестоза, сопровожда-

нических проявлений не соответству-

недели после родов, поэтому врачам

ющееся

гемолизом

эритроцитов,

ет выраженности морфологических

всегда следует помнить об этом состо-

тромбоцитопенией,

повышением

изменений ПЖ и не коррелирует с

янии [1].

уровня печеночных ферментов). ОП

уровнем летальности (как материн-

СЛ‡„МУТЪЛН‡

при преэклампсии развивается доста-

ской, так и перинатальной). Лишь в

точно редко [17]. По данным E.Wilkil-

60,5% случаев имеют место боли в эпи-

Диагностика ОП и обострения ХП

son, частота ОП, ассоциированного с

гастрии, которые носят типичный

у беременных крайне сложна не

преэклампсией, составляет 9,2%; но

«панкреатический» характер (опоясы-

только из-за их часто встречающих-

следует отметить, что половина паци-

вающие, усиливаются после еды и т.д.)

ся атипичных проявлений (безболе-

а

б

в

УЗИ является единственным безо-

Таким образом, УЗИ органов брюш-

с целью санации билиарного тракта,

пасным и простым в применении ин-

ной

полости должно

проводиться

литоэкстракции, эндоскопической

струментальным диагностическим

всем

без исключения

беременным

папиллосфинктеротомии.

методом,

позволяющим оценить

женщинам, направляемым на УЗИ по

Компьютерная томография позво-

структурное состояние ПЖ при бере-

акушерским показаниям, для исключе-

ляет поставить диагноз панкреатит

менности, диагностировать ОП и ХП.

ния сопутствующей патологии орга-

прежде всего на стадии осложнений,

Также УЗИ – бесценный метод диаг-

нов пищеварения [1, 2].

когда чаще

всего обнаруживают

ностики и дифференциальной диаг-

Применение с целью диагностики

кальцификацию, псевдокисты, пора-

ностики патологии билиарного трак-

эндоскопической ретроградной пан-

жение соседних органов, атрофию

та у беременных. С внедрением в ши-

креатохолангиографии у беременных

паренхимы ПЖ и малигнизацию (см.

рокую практику УЗИ точность диаг-

ограничено ввиду высокой инвазив-

рисунок) [2]. Следует отметить, что

ностики ОП увеличилась до 86%. Про-

ности метода, однако имеется ряд со-

применение

компьютерной томо-

гресс очевиден: если в 1950-е годы

общений, когда исследование все же

графии во время беременности огра-

Langmade и Edmondson клинически

выполнялось [10, 11]. M.Kahaleh и со-

ничено, вплоть до полного запрета.

диагностировали ОП лишь у 3 (5,8%)

авт. провели анализ изучения степени

Однако в исключительных случаях,

беременных из 52 (из них у 38 диаг-

риска ионизирующего излучения у

несмотря на лучевую нагрузку, томо-

ноз был установлен во время опера-

плода при подобном исследовании.

графия может быть проведена, осо-

ции, а у 11 – на аутопсии), то в 1970-е

Группу исследуемых составили 17 бе-

бенно когда имеется подозрение на

годы Wilkinson клинически диагно-

ременных женщин на сроке 18,6±8,9

тяжелое течение ОП с угрозой жизни

стировал 53 (54,1%) случая ОП из 98

нед (от 5 до 33 нед). Предполагаемая

матери и плода (подозрение на пан-

(16 – во время операции, 15 – на ау-

степень риска излучения плода соста-

креонекроз).

Подобная ситуация

топсии) [1].

вила 40 мрад. Осложнение составили:

блестяще описана M.Parmar, когда у

При проведении УЗИ ПЖ у беремен-

в 1 (5,8%) случае кровотечение после

30-летней первобеременной был

ных необходимо учитывать следую-

папиллотомии, «реактивный» панкре-

пропущен ОП и только через 7 дней

щие данные: в I триместре физиологи-

атит – в 1 (5,8%) случае, в 2 (11,8%) слу-

после поступления при компьютер-

ческой беременности ПЖ имеет нор-

чаях у пациенток в III триместре раз-

ной томографии был диагностиро-

мальные размеры и структуру, во II и

вилась преэклампсия, вследствие чего

ван панкреонекроз [20].

III триместрах наблюдается некоторое

они были экстренно родоразрешены.

Магнитно-резонансная томография

увеличение размеров головки и тела

Остальные пациентки родоразреши-

органов брюшной полости не являет-

железы (не выходящее за пределы гра-

лись самостоятельно и в срок [11]. В

ся абсолютным эквивалентом компь-

ниц нормы), в 64,7% случаев визуали-

другом исследовании P.Jamidar и соавт.

ютерной томографии, но должна быть

зируется нерасширенный вирсунгов

выполнили панкреатографию 23 бе-

исследованием выбора при возникно-

проток (по сравнению с 57,1% в I три-

ременным как с диагностической, так

вении панкреатита у беременных. К

местре). Важно помнить, что в III три-

и терапевтической целью. Среди ос-

настоящему моменту известны случаи

местре при нефропатии может на-

ложнений авторы приводят ятроген-

ее успешного применения при диаг-

блюдаться умеренное увеличение ПЖ,

ный панкреатит в 1 (4,3%) случае, в 1

ностике панкреатита у беременных.

сочетающееся с некоторым снижени-

(4,3%) – выкидыш через 3 мес после

ã˜ÂÌËÂ Ë Ô ÓÙË·ÍÚË͇

ем эхогенности ее паренхимы (при-

проведения исследования, и в 1 (4,3%)

знак повышения гидрофильности тка-

– пренатальную гибель плода [10]. Та-

Лечение панкреатита беременных

ни) [1]. Напротив, при проведении

ким образом, можно предположить,

проводится в условиях хирургическо-

УЗИ у пациентки с ОП визуализирует-

что

диагностическая

эндоскопиче-

го стационара при консультативном

ся значительно увеличенная в разме-

ская панкреатохолангиография явля-

наблюдении акушера-гинеколога. Так-

рах ПЖ

(значительное увеличение

ется инвазивной и чрезмерно опасной

тика ведения строго индивидуальна и

ПЖ или одного из ее отделов в 1,5–2

методикой и, как правило, у беремен-

зависит от тяжести состояния паци-

раза) с выраженным снижением эхо-

ных выполняться не должна. Альтер-

ентки, выраженности болевого син-

генности паренхимы, нечеткостью и

нативной неинвазивной методикой

дрома, уровня нарушения функцио-

размытостью контуров ПЖ.

выбора в такой ситуации может слу-

нального состояния ПЖ, развития воз-

Для больных ХП женщин прежде

жить магнитно-резонансная панкреа-

можных осложнений, переносимости

всего характерно повышение эхо-

тохолангиография, особенно при па-

лекарственных препаратов. Следует

генности паренхимы ПЖ (в 58,2%) и

тологии билиарного тракта в качестве

учитывать действие традиционно ис-

расширение панкреатического про-

причины панкреатита. В то же время

пользуемых медикаментов на тонус

тока (в 34,8%) [1, 2]. При билиарноза-

при холедохолитиазе, кистах холедо-

миометрия и возможность их терато-

висимом панкреатите при УЗИ опре-

ха, органической патологии большого

генного влияния [1]. Лечение направ-

деляются билиарный сладж, холеци-

дуоденального соска (опухоль, стрик-

лено прежде всего на предотвращение

столитиаз, утолщение стенки желч-

тура) эндоскопическая панкреатохо-

развития шока, респираторного ди-

ного пузыря, желчная гипертензия и

лангиография может быть выполнена

стресс-синдрома, почечной недоста-

др. [6, 14].

как альтернатива полостной операции

точности.