4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология 2007 №04

4

Г о р м о н а л ь н а я к о н т р а ц е п ц и я

а современном этапе распростра-

обусловливает склонность к увеличе-

В последние годы появились сообще-

Нненность метаболического син-

нию массы тела. В жировой ткани про-

ния о том, что МС рассматривается как

дрома (МС) в общей популяции доста-

исходит активный синтез женских по-

состояние, характеризующееся хрони-

точно высока и составляет 14–24%. Ли-

ловых гормонов, являясь местом внего-

ческим вялотекущим иммунным воспа-

дируют по этому показателю США, от-

надного синтеза эстрогенов: эстрона из

лением. Повышение уровня С-реактив-

носительно часто встречается МС и в

андростендиона и эстрадиола из тесто-

ного белка выше 3 мг/л является незави-

странах Северной Европы. По результа-

стерона. При избытке жировой ткани

симым предиктором развития сердеч-

там исследования, проведенного в Фин-

этот координированный процесс мо-

но-сосудистой заболеваемости и ис-

ляндии и Швеции, МС без признаков

жет нарушаться, а в период окончания

пользуется как один из критериев Аме-

расстройств углеводного обмена выяв-

менструальной функции усугубляться.

риканской национальной образова-

лен у 10% женщин и 15% мужчин, при

Важно и то, что ожирение характери-

тельной программы по контролю за

повышенной гликемии натощак и/или

зуется значительным преобладанием

уровнем холестерина в крови (NCEP).

нарушении толерантности к глюкозе

количества жировой ткани над мышеч-

У женщин с проявлениями МС также

(НТГ) – у 42 и 64%, а при сахарном диа-

ной и наиболее часто встречается у

происходит усиление стимуляции глю-

бете (СД) – у 78 и 84% больных соответ-

женщин 30–70 лет. Преобладание жи-

кокортикоидов. Это увеличивает разме-

ственно. Известно, что в патогенезе раз-

ровой ткани над мышечной косвенно

ры абдоминальных адипоцитов и при-

вития МС ведущую роль играет инсули-

подтверждает наличие гиперандроге-

водит к абдоминальному перераспреде-

норезистентность. При этом основны-

нии у женщин в период менопаузы и,

лению жира. Во многих исследованиях

ми клиническими проявлениями МС

естественно, не зависит от индекса мас-

установлено, что уровень тестостерона

являются СД 2-го типа, ишемическая

сы тела: может встречаться как у жен-

в крови положительно коррелирует с

болезнь сердца (ИБС) или другие при-

щин с нормальной массой тела, так и с

количеством абдоминального жира. У

знаки атеросклероза, и данный син-

ожирением. При этом висцеральное

женщин в период перименопаузы сни-

дром рассматривают как "прелюдию" к

ожирение также напрямую связано с

жается уровень глобулина, связываю-

СД.

состоянием инсулинорезистентности.

щего половые стероиды (ГСПС), что

Женские половые гормоны контро-

Висцеральная жировая ткань оказывает

приводит к повышению концентрации

лируют обмен жиров и углеводов в ор-

непосредственное влияние на печень и

свободного тестостерона, гиперандро-

ганизме, ускоряя расщепление жиров и

является метаболически более актив-

гении и способствует формированию

подавляя синтез липидных фракций,

ной, чем подкожная клетчатка. Увеличе-

абдоминального ожирения. Адипоциты

способствующих развитию атероскле-

ние количества висцерального жира с

запускают каскад внегонадного синтеза

роза. Доказано, что не только гиперли-

возрастом связано как с физиологиче-

половых стероидов. Гиперандрогения,

пидемия, но и нарушение соотношения

скими изменениями в организме жен-

подтвержденная низкими значениями

между отдельными фракциями липидов

щины, так и с изменениями образа жиз-

ГСПС, является сильным и независи-

(дислипопротеинемия) играют важную

ни. Однако не исключена и генетиче-

мым фактором риска развития СД 2-го

роль в патогенезе ИБС и развитии сис-

ская предрасположенность по аутосом-

типа, болезней сердечно-сосудистой

темного атеросклероза [4, 6].

но-рецессивному типу.

системы, в частности артериальной ги-

Установлены следующие критиче-

Нарушения в системе гемокоагуля-

пертензии, общей смертности. Низкий

ские показатели уровня липидов сыво-

ции и фибринолиза при МС также оче-

уровень ГСПС ассоциируется с накоп-

ротки крови, повышающие риск разви-

видны и проявляются в виде снижения

лением висцерального жира. Женщины

тия ИБС: общий холестерин (ОХС) бо-

фибринолитической активности, вы-

с таким типом распределения жира

лее 240 мг/дл; липопротеины высокой

зываемого увеличением содержания

имеют низкий уровень ГСПС, и увеличе-

плотности (ЛПВП) менее 35 мг/дл; ли-

ингибитора активатора плазминогена-

ние содержания свободного тестосте-

попротеины низкой плотности (ЛПНП)

1, а также повышения уровня фибрино-

рона в сыворотке крови происходит па-

более 160 мг/дл; триглицериды (ТГ) бо-

гена. Естественно, все это приводит к

раллельно нарастанию инсулинорези-

лее 500 мг/дл.

преобладанию процессов тромбообра-

стентности. При этом гиперандрогения

Механизм влияния половых стерои-

зования и гиперкоагуляции над про-

у женщин в данный возрастной период

дов на липидный спектр крови сложен

цессами фибринолиза, часто встечаю-

может способствовать развитию инсу-

[19]. Полагают, что гормоны действуют

щимися у пациенток с гиперпластиче-

линорезистентности, а инсулинорези-

на катаболизм ЛПВП в основном по-

скими процессами эндометрия. Более

стентность, в свою очередь, привести к

средством изменения активности пече-

того, именно гиперинсулинемия в со-

гиперандрогении за счет продукции

ночной липопротеидлипазы [4, 6]. Пос-

четании с гипертриглицеридемией и

андрогенов яичниками и снижения вы-

тепенное снижение уровня эстрогенов

высоким

уровнем фактора некроза

работки ГСПС печенью на фоне гипе-

в перименопаузе приводит к наруше-

опухоли-α

способствует повышению

ринсулинемии. По данным исследова-

нию липидного обмена и формирова-

содержания ингибитора активатора

ний, проведенных в ФГУ ЭНЦ Росмед-

нию инсулинорезистентности, что и

плазминогена-1.

технологий, у женщин с МС выявляется

ГИНЕКОЛОГИЯ

ТОМ 9 №4

6

Г о р м о н а л ь н а я к о н т р а ц е п ц и я

более низкий уровень ГСПС в сыворот-

рия при инсулинорезистентности, для

14–16, 18, 25, 26]. Удаление ЛНГ-ВМС

ке крови, а также повышенный уровень

клиницистов основной проблемой яв-

приводит к восстановлению нормаль-

свободного тестостерона и инсулино-

ляется не только проведение лечебно-

ного уровня фертильности у подавляю-

резистентности по сравнению с их здо-

диагностических мероприятий, напра-

щего большинства женщин уже в тече-

ровыми сверстницами. Кроме того,

вленных на профилактику и лечение

ние первого года. У 79,1% женщин фер-

низкие концентрации ГСПС и висце-

ГЭ, но и подбор контрацепции для дан-

тильность восстанавливается в течение

ральное ожирение также могут оказы-

ной категории больных.

года и у 86,6% – в течение 2 лет после

вать неблагоприятное влияние на про-

В настоящее время наиболее эффек-

удаления ЛНГ-ВМС.

грессирование инсулинорезистентно-

тивным и перспективным методом кон-

Изначально Мирена® была разрабо-

сти. Порочный круг замыкается избы-

трацепции для женщин, у которых воз-

тана как метод контрацепции. Однако в

точной секрецией эстрона из андро-

можно развитие гиперпластических

ходе клинических испытаний оказа-

стендиона и эстрадиола из тестостеро-

процессов в эндометрии и/или имею-

лось, что, кроме высокой контрацеп-

на, которые включаются в механизмы

щих отягощенный гинекологический

тивной надежности, она обладает ря-

рецепторной чувствительности орга-

и/или эндокринологический анамнез,

дом лечебных свойств [7].

нов-мишений за счет белковой субстан-

является левоноргестрелвыделяющее

Лечебные свойства Мирены® обусло-

ции инсулиноподобного фактора рос-

внутриматочное средство (ЛНГ-ВМС),

влены ее специфическим влиянием на

та-1, имеющегося, в частности, в эндо-

разработанное в 1975 г. фирмой "Лей-

эндометрий. В отличие от медьсодер-

метрии, вызывая развитие в нем гипер-

рас Фармасьютикалс" в Финляндии, из-

жащих ВМС, на фоне которых менстру-

пластических процессов.

вестное в Сингапуре, Великобритании

альные кровотечения становятся более

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) пред-

и России под названием «Мирена®» [1].

обильными и длительными, при ис-

ставляет собой патологию женского

Мирена® представляет собой Т-об-

пользовании ЛНГ-системы у большин-

организма, существенным звеном пато-

разное внутриматочное средство с ре-

ства женщин менструации становятся

генеза которой является ановуляция, а

зервуаром, содержащим 52 мг левонор-

скудными, а у некоторых пациенток

одним из наиболее частых клиниче-

гестрела, высвобождающегося через

возникает олигоменорея и даже вто-

ских проявлений – маточные кровоте-

мембрану в полость матки со скоро-

ричная аменорея. Подавление функ-

чения. Морфологически чрезмерное по

стью 20 мкг/сут. Левоноргестрел –

ции эндометрия дает лечебный эффект

интенсивности размножение клеток и

представитель 2-го поколения гестаге-

при таких состояниях, как идиопатиче-

есть гиперплазия. Основные звенья па-

нов, относящийся к классу 19-норсте-

ская

гиперполименорея

(обильные

тогенеза ГЭ непосредственно связаны с

роидов, обладает сильным антиэстро-

менструальные кровотечения при от-

нарушениями овуляторно-менструаль-

генным и антигонадотропным эффек-

сутствии органической патологии эн-

ной функции. ГЭ, связанная с инсулино-

тами.

дометрия) и дисменорея. Причем по

резистентностью, может развиться в

эффективности лечения ЛНГ-система

любом возрасте, но чаще всего в период

Преимущества системы

превосходит и такие хирургические

перименопаузы. Ранее было принято

с левоноргестрелом:

методы, как гистероскопическая абля-

считать, что данный этиопатогенетиче-

• гормональная внутриматочная

ция

и

гистерэктомия (M.Heikkila,

ский вариант ГЭ может развиться вслед-

рилизинг-система;

P.Nylander, T.Luukkainen, 1982; A.Faun-

ствие синдрома поликистозных яични-

• контрацептивная эффективность

des, F.Alvares, V.Brache и соавт., 1988).

ков, ожирения, гиперандрогенемии

метода, сопоставимая с хирурги-

Данные

клинических исследований,

(Е.Н.Андреева, 2001). Однако наиболее

ческой стерилизацией (но при

проведенных I.Milsom и соавт., показы-

приемлемой является версия о том, что

этом метод обратим);

вают, что Мирена® является эффектив-

первичное звено в развитии данной па-

• изменяет чувствительность

ным методом лечения болезненных

тологии – генетически унаследованная

эндометрия к эстрогенам;

менструаций (дисменореи).

резистентность к инсулину, а поликис-

• не блокирует овуляцию;

У женщин с СД 1-го и 2-го типа с

тоз яичников, ожирение и гиперандро-

• не изменяет концентрацию

обильными и длительными менструа-

генемия являются лишь вторичными

эстрогенов в плазме;

циями нередко возникает железодефи-

проявлениями, отмечаемыми не у всех

• возможно использование как

цитная анемия разной степени тяжести.

пациенток с инсулинорезистентно-

прогестагенового компонента при

Уменьшение объема и длительности

стью. Исходя из этого инсулинорези-

проведении гормональной

менструальной кровопотери на фоне

стентность передается генетически по

заместительной терапии (ГЗТ).

ЛНГ-системы приводит к повышению

аутосомно-доминантному или поли-

не только уровня гемоглобина, но и об-

генному типу наследования, но в воз-

Левоноргестрел оказывает выражен-

щих запасов железа в организме жен-

никновении ГЭ основными являются

ное лечебное воздействие на эндомет-

щины, что помогает при лечении и про-

следующие факторы:

рий, во-первых, за счет того, что не уве-

филактике железодефицитной анемии

• снижение энергетической утилиза-

личивает кровопотерю во время менст-

за счет снижения длительности и коли-

ции глюкозы и "сращение" жирных кис-

руации, сгущает цервикальную слизь, а

чества менструальной кровопотери [13,

лот;

также оказывает профилактическое

24]. При этом Мирена® тормозит про-

• гиперинсулинемия воздействует на

влияние на возникновение воспали-

лиферативные процессы в эндометрии,

IGF-рецепторы в ткани яичников, что

тельных заболеваний органов малого

вызывает развитие атрофических пре-

приводит к одновременному росту

таза. Левоноргестрел уменьшает кон-

образований в слизистой

оболочке

фолликулов, которые персистируя пре-

центрацию простагландинов и сокра-

матки, подавляет митотическую актив-

вращаются в кисты, длительно проду-

тительную активность матки, снижает

ность клеток желез [9, 21].

цируют андрогены (вызывая гиперанд-

возможность экспульсий системы и не

По данным зарубежных исследова-

рогению), андрогены ароматизируются

усугубляет дисменорею. Кроме того, ле-

ний, выявлено, что левоноргестрел сни-

в эстрогены, вызывая гиперэстрогене-

воноргестрел, выделяемый в полость

жает вероятность возникновения и тор-

мию, которая на фоне нарушенной ре-

матки, не проходит через желудочно-

мозит рост миомы матки [8, 22, 27].

цепторной чувствительности в матке

кишечный тракт, и, следовательно, от-

A.Singer и соавт. в своем исследовании

приводит к ГЭ;

сутствуют пресистемный метаболизм и

показали уменьшение размеров миомы

• в жировой ткани происходит аро-

эффект первичного прохождения че-

после введения ЛНГ системы уже через

матизация избыточных андрогенов с

рез печень, что способствует профила-

6–18 мес наблюдения, что, вероятно,

повышенным по сравнению с нормой

ктике гипертриглицеридемии у жен-

связано с увеличением продукции бел-

продукцией эстрона;

щин с МС и ожирением.

ка, связывающего инсулиноподобный

• подавляется продукция ГСПС, под-

По контрацептивной эффективности

фактор роста-1, обусловливая подавле-

держивая избыточно активное состоя-

Мирена® сопоставима с таковой хирур-

ние стимулирующего влияния послед-

ние как эстрогенов, так и андрогенов.

гической стерилизацией, но в отличие

него на эндометрий за счет снижения

Учитывая сложность указанного ме-

от последней противозачаточный эф-

митотической активности. При этом на

ханизма развития патологии эндомет-

фект ее полностью обратим [1, 5, 10, 12,

фоне использования левоноргестрел-

ГИНЕКОЛОГИЯ

ТОМ 9 №4

Г о р м о н а л ь н а я к о н т р а ц е п ц и я

7

содержащей системы уменьшается и

ТГ, ХС ЛПНП и ХС ЛПВП на фоне Мире-

фекта, изучен недостаточно и требует

выраженность симптомов предменст-

ны® по сравнению с медьсодержащими

пристального внимания врачей разных

руального синдрома.

ВМС, однако при этом отношение ХС

специальностей (гинекологов, эндок-

Особенностью Мирены® является

ЛПВП к ОХС оставалось выше 0,2, т.е.

ринологов, онкологов и др.).

возможность ее использования в ком-

больше критической величины риска

Литература

бинации с тамоксифеном при лечении

развития сердечно-сосудистой патоло-

рака молочной железы. В настоящее

гии [22]. В исследовании липидного про-

1. Внутриматочная контрацепция. Под ред.

В.Н.Прилепской. М.: Медпресс, 2000.

время тамоксифен довольно широко

филя у женщин в постменопаузе при

2. Affandi B, Suherman SK et al. Serum lipid in Norplant

используется как гинекологами, так и

применении кожного пластыря с эстра-

implant user: a cross-sectional study. Contraception

1987; 36: 429–34.

онкологами. Являясь частичным агони-

диолом в комбинации с Миреной® не

3. Andersson K, Stadberg E, Mattsson LA, Rybo G et al.

стом эстрогенов, данный препарат спо-

было выявлено отрицательного влияния

Intrauterine or oral administration of levonorgestrel in

собствует повышению риска возникно-

на метаболизм липидов в печени [23].

combination with estradiol to perimenopausal women

– effects on lipid during 12 months of treatment. Int J

вения гиперплазии и рака эндометрия,

T.Raudaskoski и соавт. получили данные о

Fertil Menopausal Stud 1996; 41 (5): 476–83.

поэтому на современном этапе широко

повышении фракции ХС ЛПВП и сниже-

4. Barrett-Connor E, Bush TL. Estrogen and coronary

изучается возможность использования

нии ХС ЛПНП у женщин в перименопау-

heart disease in women. J Am Med Assoc 1991; 265:

1861–7.

Мирены® у пациенток, получающих ле-

зе, использовавших в течение года ЛНГ-

5. Buchen H, Villard-Mackintosh L, Vessey M et al. Epi-

чение по поводу рака молочной железы.

систему, высвобождающую 5 или 10 мг

demiology of pelvic inflammatory disease in parous

women with special reference to intrauterine device use.

Предполагается, что ЛНГ-система спо-

левоноргестрела в сутки в сочетании с

Br J Obstet Gynaecol 1990; 97: 780–8.

собна осуществить регрессию гипер-

пероральным эстрадиолом [3, 28]. Дру-

6. Bush TL, Barrett-Connor E, Cowan LD et al. Cardio-

плазированного под воздействием та-

гие исследователи обнаружили времен-

vascular mortality and noncontraceptive use of estro-

gen in women: result from the Lipid Research Clinics

моксифена эндометрия (P.Neyen и со-

ное уменьшение уровней ХС ЛПВП у

Program Follow-up Study. Circulation 1987; 6: 1102–9.

авт., 1994).

женщин в постменопаузе в среднем на

7. Chi I, Farr G. The non-contraceptive effects of the lev-

Результаты последних

крупномас-

15% к 6 мес терапии на фоне Мирены® в

onorgestrel-releasing intrauterine device. Adv Contra-

cep 1994; 10: 271–85.

штабных исследований

(длительно-

сочетании с эстрадиолом в виде накож-

8. Coleman M, McCowan L, Farquhar C. The lev-

стью наблюдения – до 5 лет) свидетель-

ного геля. К концу года терапии уровень

onorgestrel-releasing intrauterine device: a wider role

than contraception. Aust NZ J Obstet Gynecol 1997; 37

ствуют об отсутствии влияния Мире-

ХС ЛПВП вернулся к исходному значе-

(2): 195–201.

ны® на артериальное давление и массу

нию.

9. Crosignani PG, Vercellini P, Mosconi P et al. Lev-

тела, которые являются

основными

В ходе исследования Мирены® у

onorgestrel-releasing intrauterine device versus hys-

teroscopic endometrial resection in the treatment of dys-

проявлениями МС [20, 24].

женщин репродуктивного возраста с

functional uterine bleeding. Obstet Gynecol 1997; 90

Однако влияние гестагенов на липид-

СД 1-го типа в течение 1 года была от-

(2): 257–63.

ный спектр крови, изменения которого

мечена ее высокая эффективность и

10. Diaz J, Faundes A, Diaz M, Marchi N. Evaluation of

the clinical performance of a levonorgestrel-releasing

являются одним из пусковых механиз-

безопасность. Кроме того, ни у одной

IUD, up to seven years of use, in Campinas, Brazil. Con-

мов каскада возникновения МС, иссле-

пациентки не отмечали достоверно

traception 1993; 47: 169–75.

дуется и в настоящее время. Так, устано-

значимого повышения суточной дозы

11. Fahraeus L, Larsson-Cohn U, Wollentin L. L-

norgestrel and progesterone have different influences on

влено, что влияние гестагенов на ли-

инсулина на 1 кг массы тела и уровня

plasma lipoproteins. Eur J Clin Invest 1983; 13: 447–53.

пидный спектр крови зависит от пути

гликированного гемоглобина, отража-

12. Farley TMM, Rosenberg M, Rowe PJ et al. Intrauterine

devices and pelvic inflammatory disease: an interna-

введения, вида и дозы препарата [19]. В

ющего степень компенсации углевод-

tional perspective. Lancet 1992; 339: 785–8.

частности, высокие дозы производных

ного обмена за последние 3 мес. Ана-

13. Faundes A, Alvarez F, Brach V et al. The role of the lev-

19-тестостерона, в отличие от таких же

лиз динамических показателей липид-

onorgestrel intrauterine device in the prevention and

treatment of iron deficiency anaemi during fertility reg-

доз 17-гидроксипрогестерона, снижа-

ного спектра крови выявил, что наибо-

ulation. Int J Gynaecol Obstet 1988; 26: 429–33.

ют уровень ХС ЛПВП [22]. При этом,

лее выраженные изменения наблюда-

14. Faundes A, Alvarez F, Diaz J A. Latin American expe-

учитывая, что на фоне ЛНГ-системы

лись у женщин с исходным уровнем

rience with levonorgestrel IUD. Ann Med 1993; 25:

149–53.

концентрация левоноргестрела в крови

ОХС 5,2–6,47 ммоль/л (снижение по-

15. Jonsson B, Landgren BM, Eneroth P. Effects of various

намного ниже, чем при применении

казателей ОХС и ХС ЛПВП с 6 мес кон-

IUDs on the composition of cervical mucus. Contracep-

tion 1991; 43: 447–58.

любого другого гестагенного метода

трацепции и повышение уровня ХС

16. Luukkainen T. Levonorgestrel-releasing intrauterine

контрацепции, некоторые системные

ЛПНП к 12 мес наблюдения). Несмотря

device. In: Frontiers in human reproduction. Seppala M,

эффекты, в том числе и воздействие на

на достоверно значимые уровни изме-

Hamberger L (Eds.) New York The New York Academy of

Sciences, 1991; 43–9.

липидный спектр, выражены незначи-

нения липидного спектра крови, все

17. Nilsson CS, Lahteenmaki PLA, Luukkainen T. Ovari-

тельно [11, 17].

показатели за период наблюдения на-

an function in amenorrheic and menstruating users of a

Влияние левоноргестрела на липид-

ходились в пределах нормы (П.Р.Абака-

levonorgestrel-releasing intrauterine device. Fert Steril

1984; 41 (1): 52–5.

ный спектр крови на фоне Мирены®

рова, 2001) [1, 2].

18. Ortiz ME, Croxatto H. Mode of action of IUDs Contra-

изучено в основном в исследованиях с

Согласно данным, полученным в

ception 1987; 36: 37–53.

19. Porkka KV, Erkkola R, Taimela S, Raitakari OT et al.

участием женщин в пери- и постменопа-

ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий, исполь-

Influence of oral contraceptive use on lipoprotein and

узе, а результаты их противоречивы [3].

зование Мирены® у женщин с СД позд-

other coronary heart disease risk factors. Ann Med 1995;

Так, Affandi и соавт. обнаружили на фоне

него репродуктивного возраста и в пе-

27 (2): 193–8.

20. Robinson GE, Bounds W, Kubba AA et al. Functional

ЛНГ-системы повышение концентрации

рименопаузе не сопровождалось дос-

ovarian cysts associated with levonorgestrel-releasing

ОХС в сыворотке крови [2]. По данным

товерно значимыми изменениями по-

intrauterine device. Br J Fam Plann 1989; 14: 131–2.

K.Andersson и соавт., единственным зна-

казателей углеводного обмена, средне-

21. Silveberg SG, Haukkamaa M, Arko H et al. Endome-

trial morphology during long-term use of levonorgestrel-

чительным изменением липидного про-

суточной потребности в инсулине, по-

releasing intrauterine devices. Int J Gynecol Pathol

филя у женщин в постменопаузе при ис-

казателей системы гемостаза. При

1986; 5 (3): 235–41.

22. Singer A, Ikomi A. Successful treatment of uterine

пользовании Мирены® в сочетании с эс-

этом неблагоприятные изменения ли-

fibroids using an intrauterine progesterone device. Int J

трогенами было временное снижение

пидного спектра крови в виде увеличе-

Gynecol Obstet 1994; 46 (Suppl. 2): 55.

фракции ХС ЛПВП к 6 мес наблюдения

ния концентрации ОХС, ХС ЛПНП и ТГ

23. Singh K, Ratnam SS. A study on the effects of Norplant

implantable contraceptive on lipid, lipoprotein, and

[3]. В другом сравнительном исследова-

наблюдалось лишь в подгруппах жен-

apolipoprotein metabolism in Singaporean women.

нии не было выявлено достоверных раз-

щин с исходным уровнем ОХС≥5,2

Contraception 1997; 56: 77–83.

личий в средних значениях концентра-

ммоль/л (О.Р.Григорян, 2004).

24. Sivin I, Schmidt F Effectiveness of IUDs: A review. Con-

traception 1987; 36: 55–84.

ции ХС ЛПВП, ОХС и ТГ у пациенток,

Таким образом, анализ отечествен-

25. Sivin I, Stern J. Health during prolonged use of lev-

применявших Мирену®, и представи-

ной и зарубежной литературы показы-

onorgestrel 20 mg/d and copper Tcu 380 Ag intrauterine

тельниц контрольной группы (медьсо-

вает, что Мирена® признана специали-

contracepnive divice: a multicenter study. International

Covvittee for Contraception Research (ICCR). Fertil Ster-

держащие ВМС). M.Coleman и соавт. не

стами не только наиболее перспектив-

il 1994; 6 (1): 70–1.

обнаружили изменений в метаболизме

ным методом контрацепции, но и ле-

26. Sivin I, Stern J, Coutinho E et al. Prolonged intrauter-

ine contraception: a seven-year randomized study of

ОХС, ТГ, а также сывороточной концент-

чебным средством в профилактике и

the levonorgestrel 20. Contraception 1991; 44: 473–80.

рации ХС ЛПВП на фоне применения

лечении гиперпластических процессов

27. Suherman SK, Affandi B, Korver T. The effects of

ЛНГ-ВМС [8]. В сравнительном исследо-

эндометрия у женщин с МС. При этом

implanon on lipid metabolism in comparison with Nor-

plant. Contraception 1999; 60 (5): 281–7.

вании, проведенном K.Singh, S.Ratnam,

ряд важных вопросов, как ее контра-

28. Wilson S, Marley C. A comparative study of users of

показано снижение концентрации ОХС,

цептивного, так и терапевтического эф-

Norplant in England and Indonesia. Br J Fam Plann

1995; 21 (3): 98–101.

ТОМ 9 №4

ГИНЕКОЛОГИЯ

8

Г о р м о н а л ь н а я к о н т р а ц е п ц и я

настоящее время неуклонно увели-

поэтому КОК не рекомендуются жен-

• меньшее системное влияние;

Вчивается число женщин, выбираю-

щинам, имеющим высокие факторы

• дополнительные положительные

щих себе с целью предохранения от бе-

риска развития артериальных и веноз-

эффекты при альгодисменорее, овуля-

ременности гормональную контрацеп-

ных тромбозов.

торных болях, воспалительных заболе-

цию. Это логично, ведь общепризна-

Кроме того, стало очевидным, что для

ваниях органов малого таза, анемии, ге-

нно, что гормональная контрацепция –

надежной контрацепции нет необходи-

нитальном эндометриозе и т.д.

один из самых надежных, высокоэффе-

мости в использовании высоких доз

Однако распространенные КСП – ми-

ктивных методов предохранения от не-

стероидных компонентов, а метаболи-

ни-пили – имеют некоторые недостат-

желательной беременности.

ческие и другие неблагоприятные влия-

ки. Прежде всего они не обеспечивают

Эра гормональной контрацепции на-

ния на функциональное состояние раз-

стойкого подавления овуляции (только

считывает более 45 лет. За этот период в

личных органов и систем женского ор-

в 25–70% циклов), и основной контра-

данной группе препаратов, как ни в ка-

ганизма значительно уменьшаются при

цептивный эффект обусловлен главным

кой другой, наблюдается значительный

снижении дозы стероидов в гормональ-

образом влиянием на цервикальную

прогресс, а история существования гор-

ных контрацептивах. В настоящее вре-

слизь. По этой причине контрацептив-

мональной контрацепции характеризу-

мя дозы эстрогенного компонента в

ная эффективность мини-пили ниже,

ется непрерывным развитием и поис-

контрацептивах снижены в 4–7 раз, а

чем у КОК. Прогестагены замедляют так-

ком новых средств, что требует посто-

гестагенного – в 5–20 раз по сравне-

же транспорт яйцеклетки по маточным

янного внимания к новым разработкам.

нию с монофазными контрацептивами

трубам, за счет чего при использовании

В процессе усовершенствования кон-

первого поколения. Несмотря на это у

мини-пили повышается риск развития

трацептивов менялся их количествен-

некоторых женщин эстрогенный ком-

эктопической беременности по сравне-

ный и качественный состав. При этом

понент дозозависимо обусловливает

нию с применением КОК. Прогестаге-

основной задачей создания новых пре-

возникновение неблагоприятных эф-

ны, используемые в мини-пили, – это

паратов является сохранение эффек-

фектов, которые препятствуют их при-

прогестагены старых поколений, кото-

тивности при увеличении их приемле-

менению у некоторых женщин.

рые могут оказывать дозозависимые ан-

мости и безопасности. Это практически

Кроме того, эстрогены могут вызы-

дрогенные эффекты на углеводный об-

было достигнуто путем уменьшения до-

вать побочные эффекты, такие как го-

мен, липопротеины и кожу.

зы гормональных компонентов в соче-

ловная боль, тошнота, рвота, понос, на-

Все это явилось предпосылкой для раз-

тании с увеличением селективности

грубание молочных желез, раздражи-

работки нового контрацептивного гес-

прогестагена. Таким образом, совре-

тельность и др., что определяет высо-

тагенного препарата Чарозетта (Орга-

менный препарат для гормональной

кий процент отказа от применения

нон), содержащего минимальную дозу

контрацепции должен содержать такую

КОК (до 25%) по этой причине.

стероидов и лишенного перечисленных

минимально возможную дозу стерои-

В клинических исследованиях пока-

недостатков. Каждая таблетка содержит

дов, которая была бы в состоянии обес-

зано неблагоприятное влияние эстро-

75 мкг высокоселективного прогестагена

печить надежное предохранение от не-

генов на качественный состав грудного

– дезогестрела. В отличие от мини-пили,

желательной беременности при мини-

молока и его продукцию, поэтому ком-

контрацептивный эффект Чарозетты до-

мальном неблагоприятном влиянии на

бинированные контрацептивы не реко-

стигается в основном за счет подавления

функциональное состояние различных

мендуют женщинам в период кормле-

овуляции, что было подтверждено ульт-

органов и систем женского организма.

ния грудью.

развуковыми исследованиями яичников,

Первые гормональные контрацепти-

Для этих групп женщин альтернати-

отсутствием пикового повышения люте-

вы содержали высокие дозы как эстро-

вой могут быть контрацептивные пре-

инизирующего гормона в середине цик-

генов, так и прогестагенов. Синтетиче-

параты, которые содержат только про-

ла и повышением уровня прогестерона.

ские эстрогены способны дозозависи-

гестагены. Контрацептивы, содержащие

Несмотря на то что Чарозетта не содер-

мо повышать прокоагуляционные фак-

только прогестагены (КСП), были созда-

жит эстрогенов, при использовании пре-

торы системы гемостаза. По этой при-

ны в связи с необходимостью исклю-

парата подавление овуляции наблюдает-

чине в 1960-е годы при использовании

чить эстрогенный компонент. К ним от-

ся в 97% циклов, что объясняет высокую

препаратов с высоким содержанием эс-

носятся:

контрацептивную эффективность пре-

трогенов наблюдалось увеличение час-

• пероральные КСП;

парата, сравнимую с КОК. Другие эффек-

тоты тромбозов и тромбофлебита у

• инъекционные гестагены;

ты включают увеличение вязкости цер-

женщин, принимавших комбинирован-

• подкожные имплантаты;

викальной слизи. По данным крупномас-

ные оральные контрацептивы (КОК), и

• внутриматочная гормональная сис-

штабных клинических исследований,

увеличение риска смерти от тромбоэм-

тема.

индекс Перля составил 0,14, что соответ-

болии на 40%. Снижение дозы этинилэ-

ствует таковому КОК (Collaborative study

страдиола до 50 мкг сопровождалось

Благодаря отсутствию эстроге-

group, 1998).

значительным уменьшением этих по-

нов в своем составе, прогестаген-

Эффективность прогестагенов опре-

бочных действий (W.Inman и соавт.,

содержащие контрацептивы име-

деляется по способности блокировать

1990). Однако у определенных групп

ют ряд преимуществ:

овуляцию, связывать рецепторы проге-

женщин (например, курящих, старше

• отсутствие эстрогензависимых по-

стерона, вызывать гистологические из-

35 лет или с множественными фактора-

бочных эффектов;

менения в тканях матки и задержку

ми риска сердечно-сосудистых заболе-

• лучшую переносимость;

менструации. Прогестагены, наряду с

ваний и др.) все же может быть повы-

• возможность применения во время

гестагенным влиянием, обладают и дру-

шен риск развития инфаркта миокарда,

лактации;

гими биологическими эффектами.

ГИНЕКОЛОГИЯ

ТОМ 9 №4

Г о р м о н а л ь н а я к о н т р а ц е п ц и я

9

Основными отличиями современных

миомы оказался таким же, как и у жен-

ный эффект можно получить при ис-

прогестагенов являются их высокая се-

щин, никогда их не использовавших.

пользовании Чарозетты, так как данный

лективность и низкая андрогенная ак-

Оксфордское исследование Ассоциа-

препарат рассчитан именно на непре-

тивность, которые в совокупности поз-

ции планирования семьи с участием

рывный режим приема.

волили свести к минимуму влияние на

535 женщин с миомой матки показало,

Кроме того, при использовании КСП

метаболические показатели. Дезогест-

что у женщин, использующих ОК, риск

у подавляющего большинства больных

рел, входящий в состав Чарозетты, обла-

развития миомы матки ниже, а с увели-

миомой матки удается снизить объем

дает высокой прогестагенной активно-

чением продолжительности приема

кровопотери, провести профилактику

стью, высоким сродством к рецепторам

еще больше снижается. Однако в ис-

гиперпластических процессов эндо-

прогестерона (С.В.Никитин, 2003). Нес-

следовании, проведенном в Уолнат-

метрия, снять синдром предменстру-

мотря на появление новых прогестаге-

Крик (1981 г.) с участием 505 женщин с

ального напряжения, освободить от не-

нов, в результате последних исследова-

миомой матки, ОР развития миомы

приятных и болевых ощущений во вре-

ний (H.Kuhl, 1991) было показано, что

матки у пациенток, когда-либо исполь-

мя менструации, снизить или полно-

3-кето-дезогестрел имеет выраженное

зовавших ОК, составил 1,5, а с увеличе-

стью снять тягостные симптомы забо-

антигонадотропное действие и самую

нием продолжительности приема воз-

левания на сравнительно длительное

высокую прогестагенную активность

растал. Эти противоречивые данные

время.

(С.В.Никитин, 2003). Благодаря этому

были рассмотрены с точки зрения слу-

В настоящее время отмечается тен-

дезогестрел эффективно подавляет ову-

чайных систематических

ошибок,

денция неуклонного роста числа забо-

ляцию, и дозы 60 мкг/сут уже достаточ-

ошибок диагностики и отбора пациен-

леваний молочной железы у женщин

но для 100% подавления овуляции

ток.

молодого репродуктивного возраста.

(Cullberg и соавт., 1982; H.Kuhl, 1991).

Механизм, посредством

которого

В ряде исследований было показано,

Результаты исследований, проведен-

КОК препятствуют развитию миомы

что длительное использование гормо-

ных в последние годы, указывают на по-

матки, вероятнее всего связан с геста-

нальных контрацептивов снижает риск

ложительные лечебные эффекты КСП,

генным компонентом. Вид и количест-

возникновения доброкачественных за-

которые непосредственно не связаны с

во гестагенного компонента также име-

болеваний молочной железы, в частно-

их контрацептивным эффектом. В свя-

ет значение в комплексном влиянии на

сти мастопатии. Благодаря отсутствию

зи с тем, что КСП обладают способно-

риск развития миомы матки. В иммуно-

в КСП эстрогенного компонента и не-

стью оказывать влияние на гипоталамо-

гистохимических исследованиях дезо-

прерывного режима их приема, в орга-

гипофизарную и половую систему жен-

гестрела выявлена его способность ока-

низме женщины не происходят колеба-

щины, они нашли широкое примене-

зывать блокирующее действие на ре-

ния концентрации эстрогенов, в ре-

ние для лечения различной гинеколо-

цепторы прогестерона, благодаря вы-

зультате чего нет избыточной стиму-

гической патологии. Как контрацептив-

раженному аффиннитету к ним, что, ве-

ляции молочной железы как органа-

ный, так и лечебный эффекты КСП обу-

роятно, и объясняет механизм, посред-

мишени.

словлены одним и тем же механизмом

ством которого ОК, содержащие дезо-

КСП являются также надежным и

действия, основанным на подавлении

гестрел, оказывают профилактический

приемлемым методом предупрежде-

овуляции в результате снижения цикли-

эффект, поскольку прогестерон являет-

ния непланируемой беременности у

ческой секреции гонадотропинов.

ся основным гормоном, стимулирую-

женщин в послеродовом периоде на

В связи с тем, что механизм действия

щим рост миомы матки. Связываясь с

фоне лактации. Это особая категория

КСП на отдельные звенья репродуктив-

рецепторами прогестерона, дезогест-

женщин, которая нуждается в эффек-

ной системы неоднозначен и может

рел не дает эндогенному прогестерону

тивной гормональной контрацепции,

варьировать в зависимости от вида и

реализовать свои эффекты на ткань,

но которой противопоказаны даже ми-

дозы препаратов, длительности приема

при этом сам дезогестрел, будучи свя-

нимальные дозы эстрогенов. Чарозет-

и исходного состояния гипоталамо-ги-

занным рецептором, не вызывает в пол-

та не влияет на количество грудного

пофизарно-яичниковой системы, кли-

ной мере весь спектр эффектов прогес-

молока и продолжительность лакта-

нические аспекты их применения раз-

терона и выраженных пролифератив-

ции, не оказывает отрицательного

личны.

ных процессов в миометрии.

влияния на физические параметры ре-

Имеется достаточно работ, указываю-

Учитывая, что в основе данного меха-

бенка, что свидетельствует о его абсо-

щих на опыт использования КСП при

низма лежит связь с гестагенным ком-

лютной безопасности (Bjarnadottir и

разных гинекологических (миома мат-

понентом, целесообразно рассчиты-

соавт., 2000). Однако в отличие от ми-

ки, эндометриоз, гиперпластические

вать на такой же положительный эф-

ни-пили, при использовании Чарозет-

процессы эндометрия, предменстру-

фект влияния Чарозетты на миому мат-

ты "правило пропущенной таблетки"

альный синдром, дисменорея, наруше-

ки. Возможно, что именно замена КОК

составляет не 3, а 12 ч, т.е. в случае при-

ние менструальной функции по типу

Чарозеттой ответит нам на вопросы от-

ема таблетки Чарозетты не позже чем

маточных кровотечений, фиброзно-ки-

носительно полученных противоречи-

через 36 ч, контрацептивная эффек-

стозная мастопатия) и экстрагениталь-

вых данных.

тивность сохраняется и отсутствует

ных заболеваниях, связанных с менст-

В последнее время в литературе поя-

необходимость в дополнительных ме-

руальным циклом (менструальная миг-

вились публикации о положительном

тодах контрацепции, что очень удобно

рень и др.).

влиянии на течение различных гинеко-

для женщин.

В литературе имеются данные о влия-

логических заболеваний, в частности

Основным недостатком прогестаген-

нии оральных контрацептивов (ОК) на

миому матки, ОК с продленным циклом

содержащих контрацептивов является

снижение риска онкологических забо-

их приема (I.Wiegratz, H.Kuhl, 2004). Це-

слабовыраженный контроль менстру-

леваний, и лишь отрывочные сведения

лью обычной схемы приема ОК служит

ального цикла, поэтому КСП, в том чис-

можно встретить о положительном

моделирование естественных циклов

ле и Чарозетта, могут быть рекомендо-

влиянии КСП на риск развития миомы

путем индукции периодических крово-

ваны женщинам, для которых приемле-

матки, хотя эта тема чрезвычайно акту-

течений отмены, которых можно избе-

мо отсутствие регулярных менструаль-

альна с точки зрения общественного

жать, пропуская интервалы отмены гор-

ноподобных кровянистых выделений,

здоровья и профилактической медици-

монов, продолжающиеся 7 дней. При-

мажущие кровянистые выделения. При

ны.

менение схем с продленным циклом

приеме Чарозетты количество эпизо-

По данным Королевского колледжа

приема Марвелона, предусматриваю-

дов ациклических кровянистых выделе-

врачей общей практики, относитель-

щих прием препарата в течение 3 мес с

ний, которые могут иметь место в нача-

ный риск (ОР) миомы матки у женщин,

последующим интервалом отмены гор-

ле приема препарата, уменьшается по

принимающих ОК, значительно ниже

монов продолжительностью 7 дней, по-

мере увеличения длительности исполь-

(ОР=0,4), чем у пациенток, никогда не

зволяет уменьшить частоту развития

зования данного контрацептива. Это

использовавших этот метод контра-

менструаций и жалоб, связанных с мен-

особенно важно для женщин, которые

цепции. В свою очередь, у женщин, ра-

струальным циклом (А.Л.Тихомиров,

планируют длительное использование

нее применявших ОК, риск развития

Ч.Г.Олейник, 2007). Вероятно, аналогич-

препарата.

ТОМ 9 №4

ГИНЕКОЛОГИЯ

10

Г о р м о н а л ь н а я к о н т р а ц е п ц и я

ГИНЕКОЛОГИЯ

ТОМ 9 №4