4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология 2007 №04
.pdf
|
|
|
П а т о л о г и я б е р е м е н н о с т и |
31 |
|
Выводы
В результате проведенного исследования показано, что всасывание железа из пищевой добавки, содержащей низкий уровень железа, но предполагающий раздельное употребление железа и кальция, было сходным с таковым из пищевой добавки с практически удвоенным количеством железа. Это может быть связано с исключением кальция из дневной таблетки LI, а также с пониженным количеством других ингибиторов абсорбции железа. Более того, железо в добавке LI имело более высокую относительную биологическую активность по сравнению с железом из добавки HICA. Для того чтобы оценить, может ли добавка LI быть лучше переносима женщинами, чувствительными к побочному действию железа, требуются дальнейшие клинические исследования.
Литература
1.Bothwell T.H. Iron requirements in pregnancy and strategies to meet them. Am J Clin Nutr 2000; 72: 257S–64S.
2.Bothwell T.H., Conrad M.E., Cook J.D., Finch C.A. Iron metabolism in man. Oxford Blackwell Scientific Publications; 1979:
3.Nova Scotia Heart Health Program, Nova Scotia Department of Health and Welfare Canada. Report of the Nova Scotia Nutrition Survey. Halifax (NS): Nova Scotia Department of Health; 1993.
4.Bertrand L, Les Quebecoises et les Quebecois mangent-ils mieux? Rapport de l'enquete quebecoise sur la nutrition, 1990. Montreal: Ministere de la Sante et des Services sociaux, Gouvernerment du Quebec; 1995.
5.O'Connor D.L. The folate status of Canadian women. Koren G (ed). Folic acid for the prevention of neural tube defects. Toronto: The Montherisk Program; 1995: 73–87.
6.MrCourt C. Folic acid and neural tube defects: policy development in the Department of Health Canada. Koren G. (ed).
Folic acid for the prevention of neural tube defects. Toronto: The Montherisk Program; 1995: 95–101.
7.Turgeon-O'Brien H, Larocque I, Desmeules C. Depletion des reserves en fer chez un droupe d'adolescentes et de femmes enceintes de la region de Quebec. J du Praticien, Rev Med Liege 1994; 140: 529.
8.Savoi N. Impact of maternal anemia on the infant's iron status at 9 months of age. Can J Public Health 2002; 93(3): 203–7.
9.Rioux M.F., Michaud J. Maternal anemia in the southeast and northeast regions of New Brunswick and the impact on hematological parameters and the growth of the newborn. Can J Diet Pract Res 2001; 62(2): 70–5.
10.Turgeon-O'Brien H, Santure M, Maziade J. The association of low and high ferritin levels and anemia with pregnancy outcome. Can J Diet Pract Res 2000; 61: 121–7.
11.Hodgins S, Dewailly E, Chatwood S et al. Iron-deficiency anemia in Nunavik: pregnancy and infancy. Int J Circumpolar Health 1998; 57(Suppl): 135–40.
12.Beaton G.H. Iron needs during pregnancy: do we need to rethink our targets? Am J Clin Nutr 2000; 72: 265S–71S.
13.Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference Intakes, Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. Dietary reference intakes for vitamin A, vitamin K, arsenic, boron, chromium, cooper, iodine, iron, manganese, molybdenum, nichel, silicon, vanadium and zinc. Washington (DC): National Academy Press, 2002: 770–3.
14.Frykman E, Bystrom M, Jansson U et al. Side effects of iron supplements in blood donors: superior tolerance of hene iron. J Lab Clin Med 1994; 123: 561–4.
15.Galloway R, McGuire J. Determinants of compliance with iron supplementation supplies, side effects, or psychology? Soc Sci Med 1994; 39: 381–90.
16.Sifakis S, Pharmakides G. Anemia in pregnancy. Ann NY Acad Sci 2000; 900: 125–36.
17.Alward N, Kevany J. Iron supplementation during pregnancy: a survey of the current situation. Ir J Med 1984; 77: 112–4.
18.Committee on Nutritional Status during Pregnancy and Lactation, Food and Nutrition Board. Nutrition During pregnancy. Washington (DC): National Academy of Science; 1990.
19.Bendich A. Calcium supplementation and iron status of females. Nutrition 2001; 17: 46–51.
20.Cook J.D., Dassenko S.A., Whittaker P. Calcium supplementation: effect on iron absorption. Am J Clin Nutr 1991; 53: 106–11.
21.Zlip I.M., Korver O., Tijburg L.B. Effect of tea and other dietary factors on iron absorbtion. Crit Rev Food Sci Nutr 2000; 40: 371–98.
22.Office of Nutrition Policy and Promotion, Heath Products and Food Branch, Health Canada. Nutrition for a healthy pregnancy: national guidelines for the childbearing years. Ottawa: Health Canada; 2002.
23.Rowland M, Tozer T. Clinical pharmacokinetics: concepts and applications. Baltimore (MD): Williams and Wilkins; 1995: 469–71.
24.Dawson E.B., Evans D.R., McGanity W.J. et al. Bioavailability of iron in two prenatal multivitamin/multimineral supplements. J Reprod Med 2000; 45: 403–9.
25.Rubel H.R., Giep N.N. Effect of food on the availability of iron from three multivitamin/multimineral supplements during pregnancy. Clin Ther 1987; 9: 311–7.
26.Hallberg L. Does calcium interfere with iron absorption? Am J Clin Nutr 1998; 68: 3–4.
27.Bothwell T.H., Pirzio-Biroli G., Finch C.A. Iron absorption: factors influencing absorption. N Engl J Med 1958; 51: 24–36.
28.Harju E. Clinical pharmacokinetics of iron preparations. Clin Pharmakokinet 1989; 17: 69–89.
29.Smith M.D., Pannacciulli I.M. Absorption of inorganic iron from graded doses: its significance in relation to iron absorption tests and the 'mucosal block' theory. Br L Haematol 1958; 4: 428–34.
30.Wessling-Resnick M. Iron transport. Annu Rev Nutr 2000; 20: 129–51.
31.Uzel C, Conrad ME. Absorption of heme iron. Semin Hematol 1998; 35: 27–34.
32.Middleton E.J., Nagy E., Morrison A.B. Studies on the absorption of orally administered iron from sustained-release preparations. N Engl J Med 1966: 274: 136–9.
33.Bothwell T.H. Overview and mechanisms of iron regulation. Nutr Rev 1955; 53: 237–45.
34.Rossander-Hulten L, Brune M, Sandstrom B et al. Competitive inhibition of iron absorption by manganese and zinc in humans. Am J Clin Nutr 1991; 54: 152–6.
35.Ahn E, Koren G. The effects of nausea and vomiting of pregnancy on usage of Materna. Can J Clin Pharmacol 2003; 10:
36.Loebstein R, Lalkin A, Koren G. Pharmacokinetic changes during pregnancy and their clinical relevance. In: Koren G, editor. Maternal-fetal toxicology. Toronto (ON): Marcel Dekker, Inc; 2001: 1–21.
37.O'Brien K.O., Zavaleta N., Abrams S.A., Caulfield L.E. Maternal iron status influences iron transfer to the fetus during the third trimester of pregnancy. Am J Clin Nutr 2003; 77: 924–30.
38.Whittaker P.G., Barrett J.F., Lind T. The erythrocyte incorporation of absorbed non-haem iron in pregnant women. Br J Nutr 2001; 86: 323–9.
|
|
32 |
П а т о л о г и я б е р е м е н н о с т и |
Влияние препарата «Курантил» на состояние внутриплацентарного кровотока
В.А.Петрухин, А.П.Мельников, В.Л.Гришин, К.Н.Ахвледиани, Ж.Ю.Пырсикова Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Плацентарная недостаточность (ПН) является одной из важнейших проблем современной перинатологии
и акушерства, обусловливая высокий уровень абдоминального родоразрешения, перинатальной смертности и младенческой заболеваемости. Частота ПН достаточно велика и варьирует от 3–4 до 46%, перинатальная смертность – от 24,2 до 177,4%, а заболеваемость достигает 700% [4].
Ведущую роль в развитии и прогрессировании ПН играют нарушения маточно-плацентарной и плодово-плацен- тарной гемодинамики, проявляющиеся, в свою очередь, нарушениями состояния роста и развития плода, в основе которых лежат нарушения транспортной, трофической, эндокринной и метаболической функций плаценты.
Исходя из основных звеньев патогенеза ПН, основными направлениями для предупреждения ее развития и лечения являются воздействия, направленные на улучшение маточ- но-плацентарного кровообращения и микроциркуляции, нормализацию газообмена в системе мать–плацента–плод, улучшение метаболической функции плаценты, функции гормон-продуцирующих систем фетоплацентарного комплекса (ФПК) и ликвидацию гормонального дисбаланса в системе мать–плод.
Среди немногочисленных методов оценки состояния ФПК большое практическое значение в настоящее время имеет ультразвуковое исследование (УЗИ). На современном этапе развития эхографии с появлением трехмерной (3D) реконструкции цветного допплеровского картирования маточного и плацентарного кровотоков появилась возможность визуализации и оценки состояния внутрисосудистой сети плаценты [1, 5, 6].
К числу лекарственных средств, оказывающих воздействие на микроциркуляцию, относится Курантил (действующее вещество – дипиридамол), который оказывает "мягкий" и "управляемый" антиагрегантный эффект и не вызывает геморрагических осложнений [2]. Он является не только антиагрегантом, но и ангиопротектором, значительно улучшает микроциркуляцию путем снижения тонуса артериол, уменьшения адгезии и агрегации тромбоцитов, деформируемости эритроцитов, способствует развитию коллатералей [3]. Кроме того, Курантил является одним из немногих антиагрегантов, допустимых к использованию на малых сроках беременности.
Целью нашей работы явилась оценка эффективности терапии препарата Курантила при помощи 3D-исследования маточно-плацентарного кровотока у беременных с плацентарной недостаточностью.
Таблица 1. Динамика показателей коагулограммы на фоне лечения Курантилом
Тест |
Контроль |
До лечения |
|
|
|
Время наблюдения |
|
|||
|
|
|
|
|
через 2 нед |
|
через 4 нед |
|
||
|
|
|
|
1-я группа |
2-я группа |
1-я группа |
2-я группа |
|||
|
|
|
|
|
|
|
||||
Рекальцификация крови, с |
153 (148–1680 |
130* (128–142) |
138* (132–151) |
142* (130–156) |
136* (133–145) |
149+ (143–171) |
||||
Толерантность крови к гепарину, с |
191 (186–203) |
142* (131–146) |
149* (130–157) |
160* (139–177) |
145* (129–156) |
189+ (179–211) |
||||
Протромбиновый индекс, % |
103 |
(95–105) |
108* (103–111) |
106* |
(94–109) |
104* |
(96–108) |
105* |
(93–108) |
99 (92–103) |
АЧТВ, с |
40 |
(37–43) |
35* (33–39) |
38* |
(30–41) |
37* |
(31–44) |
39* |
(32–40) |
42 (36–47) |
Концентрация фибриногена, г/л |
2,5 (2,0–3,0) |
3,4* (2,9–3,8) |
3,2* (3,0–3,7) |
3,3* (2,9–3,9) |
3,5* (3,1–4,0) |
3,1 (2,3–3,3) |
||||
Агрегация тромбоцитов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
АДФ, мA% |
52 |
(42–56) |
62* (58–68) |
66* |
(56–70) |
63* |
(55–69) |
65* |
(51–68) |
42*,+ (35–48) |
Коллаген, мA% |
53 |
(50–59) |
25* (19–31) |
27* |
(21–33) |
28* |
(24–33) |
29* |
(23–35) |
40*,+ (37–51) |
Ристоцетин, мA% |
53 |
(50–59) |
72* (65–78) |
73* |
(68–78) |
68* |
(59–75) |
69* |
(63–74) |
55 (49–64) |
Адреналин, мA% |
51 |
(43–57) |
65* (60–71) |
67* |
(59–71) |
58* |
(51–63) |
59* |
(52–61) |
44 (39–52) |
Примечание. * – достоверно по отношению к контролю (p<0,05);+ – достоверно по отношению к показателям до лечения (p<0,05).
Таблица 2. Показатели внутриплацентарного кровотока на фоне приема Курантила
|
Зона |
|
|
|
Время наблюдения |
|
|
|
|
|
до лечения |
через 2 нед |
через 4 нед |
||||
|
|
1-я группа |
2-я группа |
1-я группа |
2-я группа |
1-я группа |
2-я группа |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Центральная зона VI |
3,0* (2,7–4,9) |
3,4* |
(1,8–3,95) |
3,3 (2,8–4,9) |
4,8 (4,2–5,5) |
4,1 (2,9–4,8) |
6,9+ (4.9– 9,0) |
|
Центральная зона FI |
34,1* (27,1–37,3) |
35,4* |
(28,9–38,9) |
34,8 (28,0–37,6) |
42 (40,8–44,8) |
39,7 (27,9–37,5) |
43,4+ (35,9–45,6) |
|
Парацентральная зона VI |
3,8 (2,3 – 5,8) |
3,9 (1,9–6,2) |
3,8 (2,6–5,3) |
4,1 (2,9–6,4) |
4.3 (2,7–4,8) |
5,9+ (4,3–7,9) |
|
|
Парацентральная зона FI |
33,6 (30,4–42,0) |
31,9 (30,9–41,1) |
34,0 (29,7–43,2) |
33,1 (32,0–41,8) |
36,5 (21,8–41,1) |
39,7+ (35,4–42,5) |
|
|
Периферическая зона VI |
2,7* (0,8–4,2) |
2,6* (1,3–3,3) |
2,8 (1,2–3,9) |
2,9 (1,8–4,2) |
3,6 (1,6–4,5) |
5,7+ (2,3–6,6) |
|
|
Периферическая зона FI |
36,9* (33,4–40,2) |
36,6* |
(35,4–41,1) |
37,0 (31,9–41,6 |
37,3 (35,9–41,8) |
39,4 (34,4–41,8) |
39,8+ (37,2–43,3) |
Примечание. * – достоверно по отношению к контролю (p<0,05); + – достоверно по отношению к показателям до лечения (p<0,05).
ГИНЕКОЛОГИЯ |
ТОМ 9 №4 |
П а т о л о г и я б е р е м е н н о с т и
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находились 20 беременных женщин с ПН, признаками которой были высокие показатели резистентности сосудистого русла плаценты, пуповины плода, структурные изменения в плаценте в виде раннего старения и кальциноза.
Беременные были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 10 беременных, которым проводили терапию курантилом
всуточной дозировке 75 мг, во 2-ю группу – 10 пациенток, у которых доза Курантила составила 225 мг/сут. Лечение проводили
всроки от 26 до 30 нед гестации. Курс лечения составлял 4 нед. Возраст пациенток – 22–34 года. Из особенностей акушер-
ско-гинекологического анамнеза у каждой пятой беременной в обеих группах имели место нарушение менструального цикла и самопроизвольные выкидыши. В 2 раза чаще в обеих группах встречались разные экстрагенитальные заболевания, течение которых было компенсированным и не требовало дополнительной медикаментозной терапии.
Данная беременность осложнилась у пациенток 1-й группы угрозой прерывания в 4 случаях и анемией легкой степени в 5 наблюдениях, во 2-й группе данные осложнения имели место в 4 и 3 наблюдениях соответственно.
Исследование кровотока в плаценте и особенности гемостазиограммы у пациенток обоих групп проводили перед началом терапии, а также через 2 и 4 нед лечения.
Исследование кровотока в плаценте проводили в центральной, парацентральной и двух периферических зонах на ультразвуковом приборе "Voluson-730", оснащенном специализированным датчиком (RAB 4-8p). При визуальной оценке результатов 3D-исследования выбранной зоны плаценты обращали внимание на характер распределения сосудистого компонента, организацию сосудов в исследуемой области. При компьютерной обработке плацентограмм рассчитывали Vi (индекс васкуляризации) и Fi (индекс кровотока). Нормативные показатели маточ- но-плацентарного кровотока, разработанные в отделении перинатальной диагностики МОНИИАГ, были следующими: центральная зона – VI 4,0–8,1, FI 42,0–45,0, парацентральная – VI 3,8–7,6, FI 40,5–43,7, периферическая – VI 2,8–5,9, FI 37,5–42,1.
Коагулограмма состояла из следующих тестов: время рекальцификации крови, время толерантности крови к гепарину. Определяли активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и концентрацию фибриногена, рассчитывали протромбиновый индекс. Функциональную активность тромбоцитов определяли с помощью следующих индукторов агрегации: АДФ, коллагена, ристоцетина и адреналина. Исследование выполняли на коагулометре "КС-10" (Германия) и агрегометре "Виола" (Россия) с применением реактивов фирмы "Dade Behring".
Результаты и обсуждение
До лечения у беременных обоих групп на коагулограмме практически по всем тестам отмечали достоверные (p<0,05) изменения, которые можно охарактеризовать как гиперкоагуляцию с нарушением функциональной активности тромбоцитов (табл. 1). Учитывая, что исходные данные в группах были практически идентичны, для простоты восприятия материала они были объединены.
Через 2 нед лечения в группе, получавших Курантил в суточной дозировке 75 мг/сут, достоверных изменений по сравнению с исходными значениями в состоянии системы гемостаза не наблюдали. Аналогичный результат был получен и в группе беременных, получавших Курантил в дозе 225 мг/сут. Через 28 дней дней лечения в 1-й группе пациенток показатели гемокоагуляции оставались практически неизмененными. Во 2-й группе беременных отмечали сдвиг свертывания крови в сторону незначительной гипокоагуляции. Кроме того, изменялась функциональная активность тромбоцитов: уменьшалась агрегация на индукторы АДФ, адреналин, ристоцетин и возрастала на коллаген. Все эти изменения могут свидетельствовать об улучшении состояния микроциркуляторного русла и тенденции к улучшению симпатико-адреналовой системы.
Показатели объемного маточно-плацентарного кровотока, полученные до начала лечения Курантилом, свидетельствовали о снижении васкуляризации плаценты у пациенток обеих групп. Достоверно низкие показатели регистрировались в центральных и периферических зонах и были обусловлены сосудистым спазмом и начинающимися реологическими наруше-
ТОМ 9 №4
|
|
34 |
П а т о л о г и я б е р е м е н н о с т и / Р а з н о е |
ниями в межворсинчатом пространстве. |
тока во 2-й группе находились в преде- |
Результаты исследования внутриплацен- |
лах нормативных значений, а у боль- |
тарной гемодинамики у пациенток пред- |
шинства женщин 1-й группы они лишь |
ставлены в табл. 2. |
приближались к норме, но не достигали |
Во 2-й группе на фоне проводимой те- |
ее. |
рапии Курантилом в дозе 225 мг/сут в по- |
Таким образом, проведенные нами ис- |
казателях объемного маточно-плацен- |
следования показали, что препарат Ку- |
тарного кровотока уже через 2 нед наме- |
рантил оказывает положительный эф- |
тилась тенденция как к улучшению васку- |
фект на маточно-плацентарный крово- |
ляризации, так и увеличению кровотока в |
ток, что еще раз подтверждает возмож- |
центральной зоне, при этом в перифери- |
ность его успешного использования в те- |
ческих и парацентральных зонах показа- |
рапии плацентарной недостаточности. |
тели практически не изменились. В 1-й |
Приведенные данные позволяют предпо- |
группе через этот же промежуток време- |
ложить, что эффективность использова- |
ни показатели объемного маточно-пла- |
ния Курантила в виде монотерапии зави- |
центарного кровотока оставались в пре- |
сит от дозы препарата и значимые изме- |
делах исходных данных. |
нения в системе гемостаза и плацентар- |
К моменту завершения лечения (че- |
ного кровотока наступают не ранее, чем |
рез 4 нед) показатели объемного крово- |
через 4 нед от начала его приема. |
Литература
1.Новикова С.В., Краснопольский В.И., Логутова Л.С. и др. Диагностическое и прогностическое значение комплексного ультразвукового исследования при фетоплацентарной недостаточности. Рос. вестн. акуш.-гине- кол. 2005; 5: 39–43.
2.Сидельникова В.М., Кирющенков П.А., Ходжаева З.С., Слукина Т.В. Патогенетическое обоснование использования Курантила в акушерстве. Акуш. и гинек. 1999; 5: 52–4.
3.Сидельникова В.М., Кирющенков П.А. Гемостаз и беременность. М.: Триада-Х, 2004.
4.Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Тимохина Т.Ф. Возможность и перспективы изучения венозного кровотока плода для диагностики и оценки тяжести фетоплацентарной недостаточности. Вопр. гинекол., акуш. и перинатол. 2002; 1 (1): 70–3.
5.Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Тимохина Т.Ф. Фетоплацентарная недостаточность: патогенез, диагностика, лечение. Вопр. гинекол., акуш. и перинатол. 2003; 2 (2): 53–63.
6.Aranyosi J, Zatick J, Jakab AJr et al. Practical aspects of Doppler sonography in obstetrics. Orv Hetil 2003; 144 (34): 1683–6.
Гиперактивный мочевой пузырь:
на перекрестке урологии и гинекологии
В.В.Ромих ФГУ НИИ Урологии Росмедтехнологий (дир. – О.И.Аполихин)
тношение к синдрому гиперактив- |
рактивности перестало быть необходи- |
пускания. Не всегда ясна роль гормональ- |
Оного мочевого пузыря (ГМП) в пос- |
мым, дифференцировка моторность–ур- |
ных изменений и пролапса половых ор- |
ледние годы претерпевало значительные |
гентность отменена, а понятие "неста- |
ганов при ГМП. Тем не менее обращае- |
изменения. Понятие ГМП изначально |
бильность" стало почти архаизмом. "Син- |
мость по проблеме ГМП по-прежнему |
формировалось как устойчивая совокуп- |
дром, представленный симптомами им- |
возрастает. |
ность симптомов (поллакиурия, импера- |
перативности с или без императивного |
В последние годы, когда началась ак- |
тивные позывы и часто императивное |
недержания мочи, обычно в сочетании с |
тивная работа по созданию "Стандар- |
недержание мочи), имеющая уродина- |
учащением мочеиспускания и ноктури- |
тов медицинской помощи", ГМП как од- |
мическое обоснование, регистрируемые |
ей, при доказанном отсутствии инфек- |
но из самых частых расстройств моче- |
при цистометрии наполнения непроиз- |
ции и других явных патологических со- |
испускания вошел в их перечень. Этот |
вольные (ранее – "нестабильные") сокра- |
стояний" – таково современное опреде- |
факт вызвал новую волну интереса к |
щения детрузора [1, 3]. Уродинамические |
ление ГМП [2]. |
синдрому ГМП, потребовалось клини- |
изменения при ГМП были поводом для |
Известно, что ГМП может наблюдать- |
ческое обобщение подходов к диагно- |
длительных дискуссий. Обсуждался воп- |
ся у всех без исключения пациентов – |
стике и лечению, а также уточнение |
рос о необходимости цистометрии для |
у мужчин, женщин, детей, лиц пожилого |
терминологии. |
подтверждения ГМП, о том, какие имен- |
возраста. У детей частым проявлением |
Во-первых, в используемой на данный |
но непроизвольные сокращения считать |
гиперактивности является энурез. Нали- |
момент Международной классификации |
значимыми и как обосновывать ГМП, |
чие симптомов ГМП в детском возрасте |
болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) |
если не удается зарегистрировать сокра- |
связано, как правило, с незрелостью реф- |
синдром ГМП отсутствует. При наличии |
щений детрузора. В зависимости от от- |
лекса мочеиспускания или аномалиями |
клинической картины ГМП без недержа- |
сутствия или наличия непроизвольных |
развития нервной системы. При рассмот- |
ния мочи (так называемый "сухой" ГПМ) |
подъемов детрузорного давления, гипе- |
рении вопросов патогенеза ГМП у муж- |
применяют шифр N31,9 – нейрогенная |
рактивность считали "сенсорной" или |
чин внимание акцентируется на невро- |
дисфункция мочевого пузыря, а ГМП с |
"моторной". В свою очередь, техниче- |
логических заболеваниях и влиянии со- |
недержанием мочи ("мокрый" ГМП), как |
ский уровень и состояние оборудования, |
стояния предстательной железы на функ- |
правило, обозначается шифром N39,3 – |
квалификация специалистов и методика |
цию детрузора. В этом случае многие |
непроизвольное мочеиспускание. Это |
проведения в большой степени оказыва- |
считают детрузор "невинной жертвой" |
вызывает некоторые клинические разно- |
ют влияние на качество результатов уро- |
предстательной железы и проводят тера- |
чтения, поэтому многие специалисты вы- |
динамического исследования. Однако |
пию с учетом этого влияния [8]. У пожи- |
сказывают пожелания внести нозологию |
результаты цистометрии не оказывали |
лых пациентов возникает фактор так на- |
ГМП как самостоятельную при следую- |
влияния на выбор метода лечения. Осно- |
зываемой полифармакотерапии, когда |
щем пересмотре МКБ. |
ванием для проведения лечебных меро- |
пациент по разным показаниям прини- |
Во-вторых, клиническую неопределен- |
приятий служило наличие клинических |
мает сразу несколько препаратов, многие |
ность внесло появление нового заимст- |
признаков ГМП – поллакиурии и импе- |
из которых тем или иным образом влия- |
вованного термина ноктурия. Классиче- |
ративности. Таким образом, уродинами- |
ют на функцию мочевого пузыря. |
ская отечественная пропедевтика для |
ческие исследования ушли на второй |
ГМП у женщин, на первый взгляд, ка- |
обозначения ночных мочеиспусканий |
план и стали применяться только при на- |
жется довольно простой и понятной про- |
предлагает термины: ночная поллакиу- |
личии сложных комбинированных рас- |
блемой. Однако и здесь существуют "под- |
рия (увеличение количества мочеиспус- |
стройств мочеиспускания или когда пер- |
водные камни". Нельзя не учитывать воз- |
каний в ночное время) и никтурия (сме- |
вичная терапия была неэффективной. |
можные нейрогенные факторы. Недер- |
щение диуреза в сторону ночных часов). |
В настоящий момент синдром ГМП |
жание мочи чаще является смешанным |
Новый термин "ноктурия" не является си- |
считается описательным, что позволяет |
явлением, когда не только гиперактив- |
нонимом уже имеющихся, а лишь уни- |
врачам разных специальностей действо- |
ность, но и недостаточность функции |
версально обозначает наличие ночных |
вать в одном терминологическом поле. |
сфинктерного аппарата мочевого пузы- |
мочеиспусканий вне зависимости от их |
Уродинамическое подтверждение гипе- |
ря составляют суть расстройства мочеис- |
причины [9]. |
ГИНЕКОЛОГИЯ |
ТОМ 9 №4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Р а з н о е |
|
35 |
|
|
|
|||
Заключительный вопрос, вызвавший |
|
|
Пытаясь разобраться в сути синдрома |
зависимости от того, чей кабинет посе- |
|
|
|
|||||||
дискуссию в отношении ГМП, касался |
|
ГМП и разграничить потоки пациентов |
тила женщина – уролога, невролога или |
|
|
|
||||||||
раздельной оценки симптомов. Очевид- |
|
специалисты выделяются следующие во- |
гинеколога, – ей будет оказана квали- |
|
|
|
||||||||
но, что при лечении ГМП выраженность |
|
просы: |
фицированная первичная |
помощь. |
|
|
|
|||||||
отдельных симптомов неравномерно |
|
|
1. Кто должен ставить диагноз ГМП? |
Лишь некоторую часть пациенток с не- |
|
|
|
|||||||
снижается. Оставалось понять, какой из |
|
|
2. Каков алгоритм первоначального об- |
ясной клинической картиной или ос- |
|
|
|
|||||||
симптомов является самым негативным, |
|
следования? |
ложняющими факторами потребуется |
|
|
|
||||||||
т. е. тем, который в большей мере снижа- |
|
|
3. В каких случаях можно быстро при- |
направить в высокотехнологичные ме- |
|
|
|
|||||||
ет качество жизни пациентов. Для оценки |
|
ступить к лечению, а когда необходима |
дицинские учреждения, где тактика ле- |
|
|
|
||||||||
симптомов ГМП предлагались разные ва- |
|
консультация парапрофильного специа- |
чения определится только после дли- |
|
|
|
||||||||
рианты шкал и опросников. Инструмен- |
|
листа? |
тельного и детального обследования. |
|
|
|
||||||||
том измерения симптоматики служила |
|
|
4. Насколько необходима оценка со- |
Алгоритм построен на основании по- |
|
|
|
|||||||
известная и широко применяемая в уро- |
|
стояния тазового дна? |
стулата, что ГМП является диагнозом "ис- |
|
|
|
||||||||
логии шкала I-PSS (в модификации "W" – |
|
|
5. Какие дополнительные нарушения |
ключения" (см. рисунок). Это полностью |
|
|
|
|||||||
для женщин), не получившая распро- |
|
уродинамики при ГМП могут возникать? |
соответствует клинической сути ГМП, ко- |
|
|
|
||||||||
странения [4]. Предложены и сложные |
|
|
6. Какой специалист должен взять на |
торая отражена в представленном нами |
|
|
|
|||||||
композиционные шкалы оценки симпто- |
|
себя диагностику и лечение ГМП у паци- |
его определении. Симптомы учащенного |
|
|
|
||||||||
мов ГМП (The Overactive Bladder – Symp- |
|
ентов молодого возраста без сопутствую- |
мочеиспускания, резкие позывы и недер- |
|
|
|
||||||||
tom Composite Score; OAB-SCS), где каж- |
|
щих нарушений, а какой – у пожилых па- |
жание мочи наблюдаются при многих за- |
|
|
|
||||||||
дое мочеиспускание и эпизод импера- |
|
циентов? |
болеваниях, которые важно заподозрить |
|
|
|
||||||||
тивного недержания мочи оцениваются |
|
|
Предлагаемый алгоритм является |
и учесть. Многие из таких заболеваний |
|
|
|
|||||||
по 5-балльной системе. Подсчет ведется |
|
унифицированным и снимает многие |
являются жизнеугрожающими и требуют |
|
|
|
||||||||
путем арифметического сложения бал- |
|
вопросы. При его соблюдении возмож- |
незамедлительного лечения. Многие за- |
|
|
|
||||||||
лов в течение 7 дней. Ограничения в при- |
|
ность диагностических ошибок мини- |
болевания менее опасны, но также не по- |
|
|
|
||||||||
менении данной шкалы заключались в ее |
|
мальна, а выбор верного направления |
зволяют поставить диагноз ГМП, и паци- |
|
|
|
||||||||
недифференцированном подходе к сим- |
|
обследования и эффективного метода |
ент будет рассматриваться в другом раз- |
|
|
|
||||||||
птомам поллакиурии и императивности, |
|
лечения оптимален. Таким образом, вне |
деле "Стандартов медицинской помощи" |
|
|
|
||||||||
которые учитываются совместно, и слож- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ностях в заполнении такого дневника па- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
циентом [10]. Менее сложной оказалась |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
шкала, предложенная Y.Homma в 2003 г. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Она состоит из 4 вопросов, каждый из ко- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
торых оценивается от 0 до 4 баллов [7]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Для упрощения оценки симптомов была |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
предложена шкала, оценивающая импе- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ративность/ургентность. Необходимость |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
выделения этого симптома основывается |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
на его ведущей роли в патогенезе синдро- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ма и резко негативном влиянии на каче- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ство жизни. К тому же выраженность пол- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лакиурии можно оценить по дневнику |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
регистрации мочеиспусканий, а ее по- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вторная оценка в усложненных шкалах |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
является дублированием. Итак, шкала |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
изолированной оценки ургентности ста- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ла ведущей. Она получила название IUSS |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
– Indevus Urgency Severity Scale [5, 6]. Со- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
гласно шкале ургентность оценивается |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
как "отсутствие" (0 баллов), "легкая сте- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пень" (1 балл; пациент может легко пере- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
носить возникший императивный позыв, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
не прерывая своих занятий), "средняя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
степень" (2 балла; возникшая императив- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ность причиняет дискомфорт и заставля- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ет быстрее завершить начатое занятие, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
чтобы посетить туалет), "тяжелая сте- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пень" (3 балла; императивность причиня- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ет выраженный дискомфорт и заставляет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
немедленно прекратить начатое занятие, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
чтобы посетить туалет). Та же градация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ургентности используется в шкале PPUS |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(Patient Perception of Urgency Scale). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В процессе создания "Стандартов ме- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дицинской помощи" на повестке дня ос- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тается вопрос о целесообразности кли- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нического разделения ГМП на "мокрый" |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и "сухой", т.е. по признаку наличия или |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отсутствия недержания мочи. Однознач- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ного мнения не сформировано, обсужде- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ние продолжается и в него вовлечены |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
урологи, гинекологи, неврологи, педиат- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ры, особенно те, круг клинических инте- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ресов которых приходится на стык спе- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
циальностей. Так, в медицинском обихо- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
де укоренились понятия "урогинеколог" |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и "нейроуролог". |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ТОМ 9 №4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
36 |
Р а з н о е |
(например, "Инфекция мочевыводящих |
вой системы, тяжелыми хроническими, в |
методологии ее выполнения считается |
путей", или "Нейрогенный мочевой пу- |
том числе неврологическими, заболева- |
признаком в пользу недержания мочи |
зырь"). |
ниями. Эта группа пациентов неодно- |
при напряжении. |
По этапам первичной диагностики вы- |
значна в отношении ГМП, так как рас- |
Осмотр и калибровка уретры выполня- |
деляются 5 "групп признаков исключе- |
стройства мочеиспускания часто являют- |
ются с целью исключения механической |
ния". К первой группе относятся жалобы. |
ся комбинированными, приводят к нару- |
ИВО. У женщин, как и у мужчин, возмож- |
При наличии жалоб на примесь крови в |
шению функции верхних мочевых путей, |
на функциональная ИВО, связанная со |
моче, боли или нарушения чувствитель- |
требуют комплексного лечения с учетом |
спазмом шейки мочевого пузыря, мышц |
ности в области промежности и бедер па- |
определения сохранности мочевыводя- |
тазового дна или нарушением детрузор- |
циентка исключается из алгоритма ГМП |
щих путей, периферических нервов и де- |
но-сфинктерной координации. Клини- |
и направляется, соответственно, к уроло- |
трузорно-сфинктерной координации. |
ческими признаками ИВО являются ос- |
гу, онкологу или неврологу. Нельзя забы- |
При выявлении нарушений диагноз ГМП |
лабление струи мочи, мочеиспускание с |
вать и о необходимости документально- |
не правомочен, а выбор лечебной такти- |
натуживанием, наличие остаточной мо- |
го подтверждения наличия поллакиурии. |
ки сложен и основывается на данных |
чи. Убедительно заподозрить обструк- |
Таким подтверждением служит дневник |
комбинированного уродинамического, |
цию можно по результатам уродинами- |
регистрации мочеиспусканий, который |
рентгеноурологического, нейрофизио- |
ческого обследования. В рутинной прак- |
является обязательным элементом диаг- |
логического и радиоизотопного обсле- |
тике урологи руководствуются данными |
ностики ГМП. Подсчет объема выделен- |
дований. |
урофлоуметрии с определением остаточ- |
ной за 1 сут мочи позволяет исключить |
Четвертая группа признаков исключе- |
ной мочи. При отсутствии урофлоуметра |
полиурию (>3000 мл), которая не харак- |
ния наиболее разнообразна. К ним отно- |
предлагается детально расспросить па- |
терна для ГМП. Заполнение дневника и |
сятся мочевые свищи (т.е. экстраурет- |
циентку о том, как она мочится, прихо- |
опросников относятся к этапу – оценке |
ральное недержание мочи), недержание |
дится ли натуживаться или выдавливать |
жалоб. |
мочи при напряжении (стрессовое не- |
мочу, нет ли ослабления струи, прерыви- |
Вторая группа признаков исключения |
держание мочи) и инфравезикальная об- |
стого мочеиспускания, чувства неполно- |
определяется на основании анамнеза за- |
струкция (ИВО). Эти признаки выявля- |
го опорожнения мочевого пузыря. По- |
болевания. Если жалобы связаны с пере- |
ются при осмотре, кашлевых пробах, ка- |
лезно проведение УЗИ мочевого пузыря |
несенным оперативным вмешательст- |
либровке уретры и ультразвуковом иссле- |
после мочеиспускания. Выявление ИВО и |
вом, лучевой терапией или травмой, по- |
довании (УЗИ) мочевого пузыря с опре- |
симптомов ГМП не позволяет провести |
становку диагноза ГМП следует отложить |
делением остаточной мочи. Кашлевая |
лечение по стандарту ГМП. Улучшение |
и во взаимодействии с профильным вра- |
проба должна выполняться при среднем |
функции наполнения мочевого пузыря и |
чом провести полное клиническое об- |
наполнении мочевого пузыря или силе |
ликвидация симптомов ГМП в данном |
следование, включая специализирован- |
позыва, соответствующего "нормально- |
случае невозможны без восстановления |
ное (рентгеноурологическое, компью- |
му". Для упрощения принято правило |
адекватного опорожнения. |
терное и т.п.). |
проведения кашлевой пробы при напол- |
Заключительная, пятая, группа призна- |
Третья группа признаков исключения |
нении около 200 мл. При переполненном |
ков исключения выявляется на основе ла- |
относится к моменту сбора анамнеза |
мочевом пузыре кашлевая проба может |
бораторной диагностики. Наличие лей- |
жизни. Обращают на себя внимание па- |
быть ложноположительной. Положи- |
коцитурии, по данным общего анализа |
циентки с пороками развития мочеполо- |
тельная проба при условии соблюдения |
мочи, свидетельствует в пользу инфек- |
Алгоритм первичного обследования при гиперактивном мочевом пузыре и недержании мочи у женщин
При наличии императивных позывов, императивного недержания мочи, поллакиурии и ноктурии (по данным дневника мочеиспусканий) необходимо исключить осложненные виды недержания мочи, мочевую инфекцию, инфравезикальную обструкцию и мочеполовые свищи
I Группа |
|
II Группа |
|
III Группа |
|
IV Группа |
|
V Группа |
||||
|
|
|
|
Дневник |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Жалобы |
|
|
|
регистрации |
|
Anamnesis vitae |
|
Осмотр |
|
Общий анализ |
||
|
|
|
|
мочеиспус- |
|
|
|
|
|
|
мочи |
|
|
|
|
|
кания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
• боль |
|
|
• полиурия |
|
|
• тяжелые хронические |
|
• мочеполовые свищи |
|
• инфекция |
||
• гематурия |
|
|
|
|
|
|
заболевания |
|
|
|
|
мочевыводящих путей |
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
• нарушение |
|
|
|
|
|
|
• наличие пороков |
|
|
|
|
|
чувствительности в |
|
|
|
|
|
|
развития мочевых |
|
|
|
|
|
области промежности |
|
|
|
Anamnesis morbi |
|
путей |
|
|
Кашлевая |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
• наличие заболеваний |
|
|
проба |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нервной системы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
• прием лекарств, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
влияющих на |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
• травма |
|
мочеиспускание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
• недержание мочи |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
• операция |
|
|
|
|
при напряжении |
|
|
|
|
|
|
|
• лучевая терапия |
|
|
|
|
(стрессовое) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
УЗИ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
• объем остаточной мочи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(инфравезикальная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
обструкция) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
При исключении перечисленных выше симптомов и состояний может быть установлен диагноз ГМП.
ГИНЕКОЛОГИЯ |
ТОМ 9 №4 |
|
|
|
Р а з н о е |
37 |
|
ции мочевыводящих путей, лечение которой проводится с учетом чувствительности микроорганизма к антибиотикам, по данным посева мочи и антибиотикограммы. Наличие микрогематурии или выраженной протеинурии также является показанием к специальному обследованию у уролога.
В итоге пациенты, у которых не обнаружилось критериев исключения из алгоритма ГМП, могут начать первичную терапию.
На первый взгляд, описание данного алгоритма с комментариями кажется довольно сложным. Изображение в виде схемы более доступно для восприятия. В практическом применении алгоритм удобен, а его систематическое применение приводит к быстрой выработке навыков обследования пациентов данной группы. Такое обследование, как правило, не растянуто во времени и позволяет уложиться в 1–2 визита к врачу. По нашему опыту, сложные случаи составляют около 1/2 всех обращений. Таким образом, как минимум у 50% обратившихся с жалобами на учащение мочеиспускания и императивные позывы не обнаружатся осложняющие факторы. Такие пациенты смогут быстро начать лечение.
Первичная терапия ГМП включает несколько позиций:
•изменение образа жизни (отказ от острой пищи, кофеинсодержащих продуктов, чрезмерного употребления жидкости);
•тренировка мочевого пузыря;
•биологическая обратная связь (если таковая доступна);
•физиолечение;
•медикаментозная терапия (антимускариновые препараты).
Заместительная гормональная терапия при ГМП считается дополнительным видом лечения и применяется по строгим показаниям.
Современные лекарственные средства группы селективных антагонистов мускариновых рецепторов, сокращенно называемых антимускариновыми, обладают высокой эффективностью в отношении симптомов ГМП, возможно их совместное применение с другими видами первичной терапии. В большинстве случаев достигается выраженный клинический эффект и улучшение качества жизни пациентов. Решение о том, какова должна быть длительность терапии, остается за врачом и, возможно, станет темой дальнейшего обсуждения.
Литература
1.Abrams PH, Blaivas JG, Stanton SL, Andersen JT. Standardization of lower urinary tract function. Neurourol Urodyn 1988; 7: 403–27.
2.Abrams PH, Cardozo L, Fall M et al. The Standardization of terminology of lower urinary tract function: report from the standardization sub-committee of the ICS. Neurourol Urodyn 2003; 61: 37–49.
3.Bates P, Bradley WE, Glen E et al. First report on the standardization of terminology of lower urinary tract function. Urinary incontinence. Procedures related to the evaluation of urine storage: Cystometry, urethral closure pressure profile, units of measurement. BJU 1976; 48: 39–42.
4.Boyle P, Robertson C, Mazzetta C et al. The prevalence of lower urinary tract symptoms in men and women in four centres. The UrEpik study. BJU Int 2003; 92 (4): 409–14.
5.Chapple C, Artibani W, Cardozo L et al. The role of urinary urgency and its measurement in the overactive bladder symptom syndrome: current concepts and future prospects. BJU Int 2005; 95: 335–40.
6.Freeman R et al. How urgent is urgency? A review of current methods of assessment, Int. Urogynaecol J 2005; 16: 93–5.
7.Homma Y et al. Symptom assessment tool for overactive bladder syndrome—overactive bladder symptom score. Urology 2003; 68 (2): 318–23.
8.Mirone V et al. The detrusor muscle: an innocent victim of bladder outlet obstruction? Eur Urol 2006; 51 (1): 57–66.
9.Van Kerrebroeck P et al. The standardization of terminology in nocturia: report from the standardization subcommittee of the International Continence Society. BJU Int 2002; 90 (Suppl. 3): 11–5.
10.Zinner N, Harnett M, Sabaunjian L et al. The overactive bladder-symptom composite score: a composite symptom score of toilet voids, urgency severity and urge urinary incontinence in patients with overactive bladder. J Urol 2005; 173: 1639–43.
Эффективность Раптен Рапида при дисменорее
Т.И.Рубченко Медицинский центр «Репромед», Москва
ольшинство женщин перед началом |
отслоения эндометрия и истечения кро- |
По данным разных авторов, дисме- |
Би в первые дни менструации испы- |
ви из сосудов матки. Таким образом, ши- |
нореей страдают от 45 до 95% женщин. |
тывают некоторое недомогание, ухуд- |
роко используемый в настоящее время |
Обычное явление для этого заболева- |
шение самочувствия. Признаками пред- |
термин не совсем отражает сущность за- |
ния – пропуски работы или учебных |
стоящего наступления менструации яв- |
болевания. |
занятий. Хотя бы однажды делали это |
ляются утомление, раздражительность, |
Используемый ранее [1], а иногда и в |
из-за дисменореи 13–51% женщин, для |
смена настроения. Если при этом на- |
настоящее время термин "альгоменорея", |
5–14% женщин это нередкое явление. |
блюдаются боли внизу живота, голов- |
или "альгодисменорея", одни авторы счи- |
По данным В.П.Сметник и Л.Г.Тумило- |
ная боль, диспептические явления, уча- |
тают устаревшим [2], другие продолжают |
вич, болезненные менструации наблюда- |
щенное сердцебиение, расстройства |
его использовать, и именно этот термин |
ются у 31–52% женщин в возрасте 14–44 |
сна, то такое состояние называют "дис- |
дословно означает "болезненные менст- |
лет, при этом у 10% они настолько интен- |
менорея". Некоторые женщины бывают |
руации" [3, 5]. |
сивны, что женщины теряют трудоспо- |
в это время неработоспособны и выну- |
Вместе с тем согласно международной |
собность [3]. Согласно данным исследова- |
ждены лежать несколько дней. Боли |
классификации последнего пересмотра |
ния, проведенного в Швеции, у 61% рабо- |
внизу живота нередко носят характер |
МКБ-10 рекомендуется термин «Дисме- |
тающих в промышленности женщин пе- |
схваткообразных, судорожных сокра- |
норея». |
риодически наблюдаются явления дисме- |
щений матки и напоминают колики. |
Дисменорея – самое частое гинеколо- |
нореи, а 28% из них вынуждены время от |
Эти колики сопровождаются неопреде- |
гическое страдание у женщин независи- |
времени соблюдать в связи с этим по- |
ленными тянущими болями внизу жи- |
мо от возраста или национальности. |
стельный режим. В некоторых случаях |
вота, в пояснице, крестце и бедрах [1]. |
Определить точно частоту ее затрудни- |
женщинам приходится, вообще, остав- |
Согласно международной классифика- |
тельно, так как диагностика базируется |
лять работу из-за резкой выраженности |
ции заболеваний, "дисменорея представ- |
на субъективном восприятии и оценке |
этих явлений и необходимости каждый |
ляет собой нарушение менструального |
женщиной своих ощущений перед нача- |
месяц пропускать 2–3 рабочих дня. В Ав- |
цикла, проявляющееся болезненными |
лом и во время менструации. Часть жен- |
стралии среди социальных слоев со сред- |
менструациями" [2, 3]. В переводе с грече- |
щин считают свои страдания в эти дни |
ним жизненным уровнем у 82% женщин в |
ского языка этот термин означает "за- |
обычными и неотвратимыми спутника- |
возрасте 15–19 лет наблюдаются болез- |
трудненное менструальное истечение" |
ми менструаций, особенно если этим |
ненные ощущения во время менструа- |
[4], хотя большинство пациенток с дисме- |
страдали близкие им люди, и не видят не- |
ции. Частота их снижается с каждым |
нореей не имеют анатомических причин |
обходимости в лечении, даже если выну- |
последующим 10-летием жизни, доходя |
для затруднения оттока менструальной |
ждены в эти дни ограничивать свою жиз- |
до 23% в возрастной группе 50–59 лет. |
крови, таких, например, как выраженный |
недеятельность, иногда – соблюдать по- |
В Америке от первичной дисменореи по- |
загиб матки (retroflexio uteri), стеноз цер- |
стельный режим; другие же при малей- |
сле полового созревания страдают 50% |
викального канала и т.п. Кроме того, боли |
ших проявлениях дискомфорта обраща- |
женщин, и вследствие невыхода на рабо- |
часто появляются за несколько часов до |
ются за медицинской помощью. |
ту, более раннего ухода или опоздания на |
ТОМ 9 №4 |
ГИНЕКОЛОГИЯ |
|
|
38 |
Р а з н о е |
несколько часов по причине очень плохого самочувствия ежегодно теряется 600 миллионов рабочих часов, что в денежном исчислении стоит казне 2 миллиарда долларов в год. Следовательно, дисменорея – не только медицинская проблема, но и социально-экономическая, и эффективное, простое и безопасное лечение дисменореи в течение первых 2–3 дней менструации не только даст экономический эффект, но и может улучшить качество жизни [6]. Несмотря на это за медицинской помощью обращаются не все женщины – одни по незнанию, другие просто не верят в возможность действенной помощи [7].
Очень интересно проследить эволюцию представлений о причинах болезненных менструаций, что обусловливало и методы лечения этого заболевания в разное время.
Важнейшей причиной дисменореи А.Э.Мандельштам (1963 г.) и многие его современники считали сужение канала шейки матки или внутреннего зева, но, как уже было сказано выше, боль часто начинается еще до начала отслойки функционального слоя эндометрия и излития крови в полость матки, следовательно, причина боли не может быть объяснена только затрудненным оттоком менструальной крови.
Наряду с механическими причинами, в то время важной причиной дисменореи считали так называемые психогенные факторы. Существовало мнение, что дисменорея обычно встречается у "неврастеничек" или у психически неустойчивых женщин, склонных к патологической фиксации внимания самых незначительных неприятных ощущений и к их аггравации. Отмечали, что у одной и той же женщины интенсивность болей усиливается при отрицательных эмоциях и уменьшается при положительных или "отвлечении внимания" [1]. По мнению В.П.Сметник и Л.Г.Тумилович, первичной дисменореей чаще страдают женщины определенного конституционального типа и психического склада, а именно, астенического телосложения, с пониженной массой тела, легко возбудимые, эмоционально лабильные, склонные к обморокам. У них часто отмечается вегетососудистая дистония и/или астеноневротический синдром [3]. В 1944 г. E.Novak впервые высказал мнение, что дисменорея – болезнь "овулирующих женщин".
По мнению других авторов, зависимость симптомов дисменореи от возраста, массы тела, курения и наследственности в лучшем случае натянута. Не все согласны даже с утверждением, что дисменорея бывает только у женщин с овуляторными циклами.
В начале ХХ столетия было сделано предположение, что менструальные симптомы вызываются эндогенным ядовитым веществом, выделяющимся во время менструации. Это вещество назвали менотоксином. Эксперименты, проведенные в 1934 г., показали, что экстракты из менструального отделяемого могут стимулировать сокращения мышц семявыводящего протока у крыс, а в 1959 г. было продемонстрировано in vitro сокраще-
ние этих мышц, субстанцией, находящейся в менструальном отделяемом. Впоследствии эта "субстанция" была идентифицирована с простагландинами [4].
Итак, если до середины XX века многие врачи считали, что связанные с менструацией боли в большинстве случаев имеют анатомическую или психогенную природу, то в настоящее время известно, что дисменорею, как правило, вызывают простагландины, продуцируемые маткой и вызывающие болезненные сокращения ее мускулатуры. Возникновение других симптомов, сопровождающих менструацию, таких как диарея, головная боль, тошнота и рвота, вероятнее всего, также объясняется действием простагландинов [4]. Это подтверждается тем, что при введении женщинам экзогенных простагландинов с целью родовозбуждения, стимуляции родовой деятельности или преждевременного искусственного прерывания беременности, наряду с сокращениями матки – схватками, проявляются те же побочные явления, что и при дисменорее, а именно – диарея, тошнота, рвота, головная боль, и они также обусловлены влиянием простагландинов.
Простагландины обнаружены практически во всех тканях животных и человека. Они принадлежат к классу ненасыщенных жирных кислот. Дисменорею, по общему мнению, вызывают простагландин F2a и простагландин Е2. Простагландины не являются гормонами, так как они синтезируются не железами внутренней секреции, а различными тканями и проявляют свое действие там, где они синтезируются. Они долго не сохраняются в первоначальном виде, а быстро метаболизируются в месте синтеза или в других тканях, например в легких или печени. Образуются они из арахидоновой кислоты – жирной кислоты, присутствующей в тканевых фосфолипидах, катализатором их синтеза является фермент циклооксигеназа.
Простагландины не являются какой-то необычной "субстанцией", появляющейся именно у женщин, страдающих дисменореей. Они играют большую роль в регуляции менструального цикла у здоровых женщин, с нормальными безболезненными менструациями [8].
Стимуляция сокращений матки – это первый обнаруженный эффект простагландинов, который продолжает привлекать пристальное внимание специалистов. Об образовании простагландинов в эндометрии сообщалось неоднократно. Известно, что уровень простагландина F2α в эндометрии в пролиферативную фазу цикла зависит от уровней эстрадиола, а в конце секреторной фазы, перед менструацией, значительно увеличивается. Обладая выраженным вазоконстрикторным действием, простагландины вызывают сокращение спиральных артериол. Это явление предшествует менструации. Отторжение эндометрия ведет к дальнейшему увеличению содержания простагландинов, чем объясняется их высокая концентрация в менструальной крови.
Итак, увеличение уровня простагландинов в секреторном эндометрии насту-
пает задолго до менструации [9]. Высвобождение простагландинов вызывает в свою очередь активные сокращения матки во время менструации [8].
Неопровержимые данные свидетельствуют о роли простагландинов в патогенезе первичной дисменореи – они усиленно синтезируются и поступают в эндометрий и миометрий, вызывая гипертонус матки, вазоконстрикцию и ишемию. Во время менструации уровень простагландинов в крови женщин с дисменореей значительно выше, чем у здоровых, а содержание их в эндометрии в 1-й день менструации при дисменорее в 4 раза выше, чем без нее [10]. Женщины с тяжелой дисменореей имеют более высокие уровни простагландинов в менструальной жидкости, чем с дисменореей средней тяжести, и эти уровни сохраняются в течение первых 2 менструаций.
Повышенное содержание простагландинов в эндометрии и плазме крови во время менструации – основная биохимическая характеристика дисменореи.
Механизм возникновения боли во время менструации заключается, по-види- мому, в том, что клетки эндометрия во время десквамации их выделяют простагландины, которые стимулируют ритмические сокращения миометрия аналогично тому, как это происходит во время родов, и вызывают ишемию его. Торможение сокращений матки путем блокирования продукции простагландинов немедленно уменьшает или полностью снимает боли.
Итак, если четко установлено, что боли при менструации представляют собой болезненные сокращения матки в сочетании с ишемией миометрия, обусловленные простагландинами, становится очевидным, что для устранения этой боли необходимы препараты, тормозящие синтез самих простагландинов или катализатора их синтеза – фермента циклооксигеназы.
Этим требованиям полностью соответствуют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
Следует отметить, что практикующие врачи уже давно, еще при отсутствии данных о биохимической природе болей при менструации, наряду с такими методами лечения, как психотерапия, препараты брома, тепло, применяли салицилаты – салицилат натрия, аспирин, т.е. первые нестероидные противовоспалительные анальгетики, обладающие антипростагландиновым действием, и отмечали их положительный эффект.
С 1974 г., после установления существования связи между простагландинами и менструальными болями, эффективность НПВП как ингибиторов синтеза простагландинов была продемонстрирована во многих исследованиях и наблюдалась у большинства больных. Отмечено, что более "ранние" НПВП были менее эффективными при устранении боли у страдающих дисменореей, что, возможно, и привело к формированию общественного мнения о малой эффективности терапии этого заболевания.
Так, аспирин – "мягкий" ингибитор циклооксигеназы, помогает лишь некото-
ГИНЕКОЛОГИЯ |
ТОМ 9 №4 |
Р а з н о е
рым больным. То же самое относится и к напроксену, ацетоминофену и ибупрофену.
М.Д.Машковский и соавт. (Лекарственные средства, изд. 15, М., 2006; с.163) отмечают, что "важным в механизме действия НПВС является их ингибирующее влияние на синтез простагландинов – биогенных аминов, имеющих большое значение в развитии воспаления и болевого синдрома, причем противовоспалительная активность часто коррелирует с силой этого ингибирующего действия". Особенно активные НПВП иногда условно обозначают как антипростагландиновые вещества.
Внастоящее время существует большое количество препаратов, относящихся к так называемым НПВП (анальгетикам).
Вбольшом количестве клинических исследований (контролируемых и неконтролируемых) было убедительно продемонстрировано, что устранение боли при применении НПВП обусловлено значительным снижением уровня простагландинов в менструальной жидкости. Введение простагландинов в полость матки или в кровеносное русло приводит к появлению дисменореи, а подавление синтеза эндогенных простагландинов приводит полностью или частично к исчезновению большинства ее симптомов.
Эффект НПВП, в частности мефенамовой кислоты, был наглядно показан в одной экспериментальной работе. Пациенткам во время менструации вводили в полость матки катетер, регистрирующий сокращения матки, при этом во время появления болей регистрировались высокоамплитудные сокращения матки, сохраняющиеся на фоне приема плацебо, но уменьшающиеся в течение 75 мин после приема мефенамовой кислоты. Таким образом, выявили, что выраженность симптомов объективно коррелирует с сократительной способностью матки, а препараты, которые ее снижают, уменьшают и боли.
M.Dawood и соавт. подтвердили, что дисменорея представляет собой болезненные сокращения матки во время менструации. Выделение простагландинов во время менструации у женщин, страдающих первичной дисменореей, по их данным, значительно выше, чем у здоровых, но успешно снижается до нормальных уровней с помощью НПВП, которые ингибируют синтез циклооксигеназы [6].
Водном из последних кокрановских обзоров при анализе 63 исследований, включающих 4006 женщин, J.Marjoribanks и соавт., возможно, из-за малых групп и других особенностей дизайна исследований, показали приблизительно одинаковую эффективность всех современных НПВП и смогли сделать только такой вывод: "Мы знаем, что НПВП эффективны, но не знаем, какая доза какого препарата более эффективна и менее вредна" [11].
Следует сказать, что все сказанное относится в основном к так называемой первичной дисменорее, т.е. дисменорее у женщин, никогда не болевших какими-либо гинекологическими заболеваниями, но кроме нее существует еще и вторичная, или приобретенная, появляющаяся на фоне тех или иных патологических процессов в половом аппарате (эндометриоз, воспалительные заболевания, опухоли придатков, девиации матки, спаечный процесс в малом тазу и др.). Простагландины играют роль в возникновении и вторичной дисменореи. При воспалительных заболеваниях органов малого таза и эндометриозе выявляются также повышенные уровни простагландинов [12, 13].
Первичная и вторичная дисменорея имеют наряду с анамнестическими ряд других различий. Например, боли при первичной дисменорее нередко имеют острый, судорожный характер, напоминая кишечные боли или родовые схватки. Часто они прекращаются с началом регулярной половой жизни или после родов. При вторичной дисменорее боли чаще бывают тупыми, тянущими.
Для дифференциальной диагностики между первичной и вторичной дисменореей используются следующие различия:
• первичная дисменорея начинается, как правило, через 6–12 мес после менархе, т.е. после появления овуляторных циклов, вторичная – в любое время после менархе, обычно после 25–35 лет, иногда женщины отмечают изменение интенсивности и времени появления уже имеющихся болей;
• боли при первичной дисменорее обычно локализуются в малом тазу и внизу живота, появляются с началом менструации и продолжаются 8–72 ч, при вторичной – женщины могут
ТОМ 9 №4
|
|
40 |
Р а з н о е |
жаловаться на изменение времени нача- |
принимали 8 человек. На фоне приема |
ла боли в течение всего менструального |
ОК боли во время менструации полно- |
цикла или изменение ее интенсивности; |
стью прекратились только у 4, у осталь- |
• первичной дисменорее сопутствуют |
ных стали значительно слабее, но возоб- |
боли в пояснице, бедрах, головная боль, |
новились через 1–3 мес после прекра- |
тошнота, понос, рвота, при вторичной |
щения приема. Прием ОК прекращали |
наблюдаются другие гинекологические |
из-за прибавки массы тела, тошноты, на- |
симптомы, например диспареуния, ме- |
грубания молочных желез или из-за пе- |
норрагии. |
рерыва в половой жизни. Многим паци- |
Четкий алгоритм диагностики и лече- |
енткам в период наиболее интенсивных |
ния первичной и вторичной дисменореи |
болей приходилось обращаться за помо- |
приведен в работе В.Н.Прилепской и со- |
щью к врачам “скорой помощи”, иногда |
авт. [2]. Авторы рекомендуют перед нача- |
повторяя вызов 2–3 раза в течение пер- |
лом терапии собрать подробный анамнез |
вых 2 дней менструации. |
и провести тщательное исследование ор- |
После гинекологического и ультразву- |
ганов малого таза с целью выявления или |
кового исследования, исключив наличие |
исключения причин вторичной дисме- |
гинекологических заболеваний как воз- |
нореи. |
можную причину вторичной дисмено- |
Итак, ингибиторов простагландинов к |
реи, и заболевания желудка, мы рекомен- |
настоящему времени известно достаточ- |
довали пациенткам Раптен Рапид. При |
но много, рядом работ показана почти |
регулярных менструациях советовали |
одинаковая эффективность их при дис- |
начинать прием препарата за 12–24 ч до |
менорее, но практически все они облада- |
предполагаемого начала менструации |
ют неблагоприятным влиянием на желу- |
по 1 драже (50 мг) 3 раза в день и продол- |
дочно-кишечный тракт (ЖКТ), следова- |
жать в том же режиме первые 2 дня. Тем, |
тельно, для оптимизации лечения следует |
у кого менструальный цикл был не таким |
использовать препарат с наименьшими |
предсказуемым, соблюдать эти условия |
побочными влияниями на ЖКТ [14]. |
было непросто, и прием препарата им |
По этим соображениям в последнее |
часто приходилось начинать при уже |
время стали часто для лечения первич- |
появившейся боли, мы рекомендовали в |
ной [15] и вторичной дисменореи [12] |
качестве первой дозы 2 драже, в дальней- |
использовать сравнительно новый пре- |
шем также по одному драже 3 раза в день. |
парат Раптен Рапид ("Hemofarm", Сер- |
На 1 менструацию пациентки расходо- |
бия, зарегистрирован в Российской Фе- |
вали, как правило, не более 10 драже. Ле- |
дерации 13.01.99 г., П-8-242 №010760), |
чение продолжали в течение 3 менстру- |
представляющий собой вариант давно и |
альных циклов. Отказов от терапии |
широко используемого, в том числе и |
вследствие побочных действий на ЖКТ в |
при лечении дисменореи, диклофенака |
нашем исследовании не наблюдали. |
натрия (вольтарен, ортофен). Отличает- |
После прекращения лечения первые |
ся он от известного нам препарата тем, |
3–4 менструации были безили малобо- |
что является не натриевой, а калиевой |
лезненными у 35 женщин. У 23 после |
солью диклофенака. Замена ионов на- |
истечения этого времени опять стали |
трия ионами калия придала препарату |
появляться боли, но менее выраженные. |
некоторые благоприятные отличия – |
У 12 пациенток боли не возобновились |
более быстрое всасывание из желудка |
в течение последующих 10–12 мес на- |
(уже через 10 мин после приема) и, сле- |
блюдения. Неэффективным лечение |
довательно, более быстрое наступление |
оказалось у 2 пациенток в возрасте 21 и |
аналгезирующего эффекта – 20–30 мин |
25 лет. В связи с неэффективностью те- |
против 1,5–2 ч. Кроме того, быстрое вса- |
рапии им была произведена лапароско- |
сывание вследствие менее долгого пре- |
пия, и у обеих были выявлены эндомет- |
бывания препарата в желудке значитель- |
риоидные гетеротопии на брюшине ма- |
но снижает вероятность побочного уль- |
лого таза, а у самой старшей пациентки |
церогенного влияния на его слизистую |
– еще и эндометриоз яичников, т.е. дис- |
оболочку. |
менорея, по сути, была вторичной. |
В первом полугодии 2007 г. Раптен Ра- |
Применение НПВП, по данным лите- |
пид был назначен нами 37 нерожавшим |
ратуры, эффективно у 80% пациенток с |
женщинам с первичной дисменореей в |
первичной дисменореей. В нашем ис- |
возрасте от 16 до 25 лет, обратившимся с |
следовании Раптен Рапид был эффекти- |
жалобами на резкие боли во время мен- |
вен у 94,6%, что может быть как вследст- |
струации, в течение 6 мес – 10 лет. Поло- |
вие его особых качеств, так и вследствие |
вой жизнью жили 27 женщин, причем у |
тщательного отбора больных с целью |
12 из них в анамнезе были искусствен- |
"невключения" в исследование пациен- |
ные аборты, но болезненные менструа- |
ток с вторичной дисменореей. Способ- |
ции были у них еще до этого. Из 37 жен- |
ность НПВП устранять боль и диском- |
щин 12 никогда не лечились, считая это |
форт при менструации изменила отно- |
естественным состоянием, хотя перио- |
шение женщин к этому страданию, раз- |
дически вынуждены были пропускать |
венчала существующие ранее мифы и |
работу или учебные занятия, 17 человек |
дала им надежду на возможность лече- |
до этого бессистемно и нерегулярно |
ния первичной дисменореи, что приве- |
принимали различные препараты – |
ло в свою очередь к увеличению обраще- |
спазмолитики и анальгетики (нош-па, |
ний за медицинской помощью. И если |
спазмалгон, баралгин, аспирин), рек- |
раньше первичную дисменорею диагно- |
тальные свечи с индометацином, вольта- |
стировали путем исключения других за- |
реном, диклофенаком. Низкодозирован- |
болеваний, то теперь основным диагно- |
ные оральные контрацептивы (ОК) с |
стическим признаком многие считают |
контрацептивной и лечебной целью |
эффективность НПВП. |
По мнению В.В.Яглова, в комплекс противовоспалительной терапии обязательно надо включать НПВП [12]. Болезненные ощущения, являясь мощным стрессовым фактором, приводят к "перераздражению лимбико-ретикулярных структур". Некупированные в первые дни боли приводят к необратимому срыву противоболевой системы организма, развитию диэнцефальных, нейроэндокринных расстройств, депрессии, снижению порога болевого восприятия, и только своевременное купирование болей способно разорвать этот порочный круг. Даже если не смотреть на последствия боли так драматично, то применение анальгетиков, да еще и с противовоспалительным действием, оправдано
– почему пациентка должна страдать от боли, если есть способ устранить ее? Для этой цели автор совершенно обоснованно рекомендует применять Раптен Рапид – диклофенак калия по 1 драже (50 мг) 1–3 раза в сутки в зависимости от интенсивности болевого синдрома.
Преимущества диклофенака калия – Раптер Рапида, по сравнению с другими НПВС, отмечены во многих работах отечественных авторов. Так, в 2000 г. Е.А.Межевитинова привела результаты применения этого препарата у 52 пациенток в возрасте от 16 до 39 лет [15]. Эти данные были приведены и в совместной работе Е.А.Межевитиновой и В.Н.Прилепской [16].
Наши данные и данные вышеперечисленных авторов позволяют нам рекомендовать Раптен Рапид при лечении первичной и вторичной дисменореи.
Литература
1.Мандельштам А.Э. Дисменорея. В кн. Многотомное руководство по акушерству и гинекологии. М.: Медгиз, 1963; том 4, кн. 1: 467–72.
2.Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А. Дисменорея. Гинекология. 2002; Экстравыпуск: 11–4.
3.Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. М.: 1998; 227–36.
4.Лакрити Р.М., Вайнберг П.К. Дисменорея, предменструальный синдром и диспареуния. В кн.: Гинекологические нарушения. Под ред. К.Дж.Пауэрстейна. М.: Медицина, 1985; с.91–100.
5.Гинекология по Эмилю Новаку. Под ред. Дж.Берека, И.Адаши, П.Хилларда (Пер. с англ.), М.: Практика. 2002; 255–8.
6.Dawood MY. Nonsteroidal anti-inflamatory drugs and changing attitudes toward dysmenorrhea. Am J Med 1988; 84: 23–9.
7.Proctor M, Farguhar C. Diagnosis and management of dysmenorrhoea. BMJ 2006; 332: 1134–8.
8.Межевитинова Е.А., Прилепская В.Н. Дисменорея. РМЖ. 2004; 9: 1–6.
8.Йен С.С.К. Менструальный цикл женщины: В книге "Репродуктивная эндокринология". Под ред. С.С.К.Йена, Р.Б.Джаффе. Пер. с англ. М.: Медицина, 1998; с.269–317.
9.Берман Г.Р., Колдуэл Б.В. Простагландины, тромбоксаны и лейкотриены. В кн.: Репродуктивная эндокринология. Под ред. С.С.К.Йена, Р.Б.Джаффе. Пер. с англ. М.: Медицина, 1998; 212–38.
10.Lundstrom V, Green K. Endogenous levels of prostaglandin and its main metabolites in plasma and endometrium of normal and dysmenorrheic women. Am J Obstet Gynecol 1978: 130: 180.
11.Marjoribanks J, Proctor M, Farguhar C. Nonsteroidal antiinflammatory drugs for primery dysmenorroea. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2003; 4: NCD001751.
12.Яглов В.В. Воспалительные заболевания органов малого таза. Гинекология. 2006; 8(4): 47–51.
13.Allen C, Hopewell S, Prentice A. Non-steroidal anti-inflam- matory drugs for pain in women with endometriosis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2005; 4: NCD004753.
14.Серов В.Н., Уварова Е.А., Гайнова И.Г. Современные возможности использования нестероидных противовоспалительных препаратов для устранения и профилактики дисменореи. Фарматека. 2004; 18–23.
15.Межевитинова Е.А. Дисменорея: эффективность применения диклофенак калия. Гинекология. 2000; 2(6): 188–93.
ГИНЕКОЛОГИЯ |
ТОМ 9 №4 |