4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология 2007 №03

4

В о с п а л и т е л ь н ы е з а б о л е в а н и я в г и н е к о л о г и и

о настоящего времени не потеряла

У всех 30 пациенток диагноз хрониче-

который заключался в определении

Дактуальности проблема вульвоваги-

ского ВВК был поставлен на основании

субпопуляционного состава лимфоци-

нального кандидоза (ВВК) – инфекцион-

жалоб, гинекологического осмотра, кли-

тов периферической крови. Определе-

ного заболевания нижнего отдела гени-

нических проявлений заболевания, рас-

ние субпопуляционного состава лим-

талий, вызываемого дрожжеподобными

ширенной кольпоскопии и подтвержден

фоцитов проводили с использованием

грибами рода Candida. Несмотря на зна-

данными микробиологических методов

моноклональных антител на проточ-

чительные успехи в диагностике и лече-

исследования. Микробиологическая ди-

ном цитофлуорометре FACScan фирмы

нии данного заболевания, ВВК продол-

агностика основывалась на оценке со-

"Becton-Dickinson" (США). Обозначе-

жает занимать одно из ведущих мест в

стояния микроценоза влагалища по ре-

ние CD (кластеров дифференцировки)

структуре инфекционных поражений

зультатам комплексного исследования:

дано в соответствии с Международной

влагалища и вульвы и является одной из

микроскопии вагинальных мазков, окра-

классификацией, принятой на 4-ом ме-

наиболее частых

причин обращения

шенных по Граму, и культурального ис-

ждународном совещании по антигенам

женщин за медицинской помощью [1, 2].

следования влагалищного содержимого.

дифференцировки лимфоцитов чело-

В последние годы пристальное внима-

При микроскопии оценивали: 1) лейко-

века: CD3–маркер, специфичный для Т-

ние исследователей привлекает пробле-

цитарную реакцию (количество лейко-

лимфоцитов, CD4–маркер, специфич-

ма хронического

рецидивирующего

цитов в поле зрения); 2) характер ваги-

ный для Т-лимфоцитов с хелперной

вульвовагинального кандидоза (ХРВВК),

нального эпителия (принадлежность к

функцией, CD8–маркер, специфичный

при котором эпизоды заболевания воз-

поверхностному, промежуточному или

для Т-лимфоцитов с цитотоксической

никают 4 раза и более в год и поражают,

парабазальному слоям); 3) общую мик-

функцией, CD56–маркер, специфич-

как правило, женщин репродуктивного

робную обсемененность, морфологиче-

ный для больших гранулярных лимфо-

возраста, т.е. наиболее трудоспособную

ский состав микрофлоры и количествен-

цитов (натуральных киллеров), CD16,

часть. Значительные трудности возника-

ное соотношение микробных морфоти-

CD3-CD56, 16+, CD3+CD56, 16-маркеры,

ют при лечении рецидивирующих форм

пов.

специфичные для лимфоцитов с функ-

ВВК. Терапия ХРВВК предполагает, преж-

Культуральное исследование

было

цией натуральных киллеров, CD19-мар-

де всего, применение антимикотиков си-

направлено на выделение дрожжепо-

кер, специфичный для В-лимфоцитов,

стемного действия, в частности препара-

добных грибов, их видовую идентифи-

маркер CD5+CD19+-маркер небольшой

тов, относящихся к группе триазолового

кацию, определение их чувствительно-

субпопуляции периферических В-лим-

ряда: флуконазол, итраконазол [3]. Боль-

сти к антимикотикам, а также оценку

фоцитов, продуцирующих естествен-

шим преимуществом антимикотиков си-

фоновой микрофлоры. Посев вагиналь-

ные полиреактивные аутоантитела.

стемного действия является распределе-

ного отделяемого проводили на следу-

Лимфоциты выделяли из перифериче-

ние их во многие органы и ткани, что

ющие питательные среды: сахарный

ской крови стандартным методом цент-

обеспечивает воздействие на возбудите-

агар с добавлением 5% донорской кро-

рифугирования в градиенте плотности с

ля при любой локализации процесса.

ви, агаризованный вариант среды Сабу-

использованием смеси фиколл-верогра-

"Идеальный" препарат для лечения гриб-

ро и МРС, также хром – агар Candida

фин плотностью 1,078/1/. После выделе-

ковой инфекции должен обладать широ-

ID2. Для идентификации дрожжеподоб-

ния отмытые фосфатным буфером лим-

ким спектром противогрибкового дейст-

ных грибов использовали тест-систему

фоциты инкубировали с моноклональ-

вия при минимальных сроках лечения,

"Mycotube" (BBL), полуавтоматический

ными антителами к CD3, CD4, CD8, CD16,

отсутствием токсичности и не должен уг-

анализатор “АТВ Expression”

(Bio

CD3-CD56,16+, CD3+CD56, 16+, CD19

нетать лактофлору.

Merieux), а также дополнительные тес-

фирмы "Caltag" в течение 30 мин при 4oС

Среди системных антимикотических

ты, позволяющие оценить характер ко-

в соотношении: 5 мкл антител на 100 мкл

препаратов, применяемых в лечении

лоний, способность формировать рост-

клеточной суспензии, содержащей 106

ХРВВК, приоритет, несомненно, принад-

ковые трубки, псевдомицелий и хлами-

кл/мл. После двукратной отмывки клеток

лежит такому представителю класса три-

доспоры. Все штаммы грибов, выделен-

фосфатным буфером проводили анализ

азольных соединений, как флуконазол

ные при первичном исследовании, а

субпопуляционного состава на проточ-

(Микосист). Мы имеем опыт применения

также штаммы, выделенные из ваги-

ном цитофлуориметре.

препарата Микосист (флуконазол) в ле-

нального отделяемого в случае неэффе-

Оценивали относительное (%) значе-

чении хронического рецидивирующего

ктивного лечения, тестировали на чув-

ние показателей содержания клеток с пе-

ВВК.

ствительность к антимикотикам. Чувст-

речисленным выше фенотипом.

Целью исследования явилось: 1) оценка

вительность грибов к антимикотиче-

Слизь из цервикального канала брали

клинико-микробиологической эффек-

ским препаратам оценивали с помо-

универсальным зондом. Встряхиванием

тивности и безопасности применения

щью тест-системы "Fungitest" (BioRad),

на вортексе в течение 1 мин материал

Микосиста (флуконазола) у пациенток с

являющейся модификацией стандарта

смывали в 1 мл буфера, содержащего 5

ХРВВК; 2) оценка состояния иммунного

M-27 и воспроизводящей стандарты

мМ ЭДТА (этилендиаминтетрауксусная

статуса и локального иммунитета (содер-

NCCLS. При этом определяли чувстви-

кислота), 10мМ ТРИС (трис-гидроксиме-

жания цитокинов в слизи из цервикаль-

тельность дрожжеподобных грибов к 6

тиламинометан), 1% БСА (бычий сыво-

ного канала) у пациенток с ХРВВК.

антимикотикам: флуцитозину, амфоте-

роточный альбумин) и ex tempore 0,5 мМ

В исследование были включены 30

рицину-В, препаратам групп триазолов

ингибитора протеиназ (PMSF) в 100 мл

женщин в возрасте 18–45 лет (средний

(итраконазолу, флуконазолу) и имида-

дистиллированной воды, рН 7,4. Затем

возраст 26,2±1,2 года) с подтвержденным

золов (миконазолу, кетоконазолу). Кро-

образцы центрифугировали и надосадок

клинико-микробиологическим диагно-

ме того, у включенных в исследование

немедленно замораживали и хранили до

зом ХРВВК.

женщин был оценен иммунный статус,

анализа при –80оС.

ГИНЕКОЛОГИЯ

ТОМ 9 №3

В о с п а л и т е л ь н ы е з а б о л е в а н и я в г и н е к о л о г и и

5

В образцах слизи из цервикального ка-

перемия и отек слизистой оболочки вла-

также после лечения в случае неэффек-

нала определяли содержание цитокинов

галища, шейки матки и вульвы той или

тивности препарата или рецидивирова-

ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-10, ИФН-γ , ФНО-α

имму-

иной степени выраженности. Клиниче-

ния ВВК, установлено 2 рода: Candida и

ноферментным анализом (ELISA) с по-

ские симптомы, которые отмечены у па-

Saccharomyces. При первичном исследо-

мощью наборов фирмы "Цитокин" (С-

циенток до начала терапии, представле-

вании установлено, что возбудителями

Петербург, Россия).

ны в табл. 1.

ВВК были только представители рода

Всем пациенткам с подтвержденным

При расширенной кольпоскопии у

Candida, выделенные в монокультуре. Из

диагнозом ХРВВК, по данным клинико-

всех пациенток были выявлены призна-

30 штаммов исходно выделенных грибов

лабораторных методов исследования,

ки вагинита (гиперемия и отечность сли-

27 (90%) отнесены к Candida albicans.

назначали Микосист, содержащий 150 мг

зистой влагалища и шейки матки). При

Среди 10% не-albicans видов 2 (6,7%)

флуконазола.

проведении пробы Шиллера отмечено

штамма идентифицированы как Candida

Схема применения: по 150 мг трижды с

неравномерное окрашивание поверхно-

glabrata и 1 (3,3%) – как Candida lusitania

интервалом 72 ч, затем ежемесячно по

сти слизистой шейки матки, пестрое, с

(табл. 2).

150 мг в течение 6 мес в 1-й день менст-

характерной крапчатостью, расширен-

Тестирование грибов, выделенных

руального цикла.

ные субэпителиальные сосуды.

при первичном исследовании, на чув-

Результаты исследования

Микробиологическое

исследование

ствительность к антимикотикам пока-

показало, что у 22 (73,3%) женщин диаг-

зало, что все 27 (100%) штаммов Candi-

При первичном обращении 20 (66,7%)

ностирован классический вариант ВВК, у

da albicans чувствительны ко всем изу-

пациенток предъявляли жалобы на выде-

6 (20,0%) – комбинированная форма ба-

ченным антимикотикам: амфотерици-

ления из половых путей; зуд во влагали-

ктериального вагиноза и ВВК, у 2 (6,7%)

ну, флуцитозину, миконазолу, кетоко-

ще отмечали 22 (73,3%) женщины; зуд в

ВВК сочетался с выделением условно-па-

назолу, флуконазолу и итраконазолу.

области вульвы – 28 (93,3%); жжение в

тогенных микроорганизмов (кишечная

Среди 2 штаммов Candida glabrata

области наружных половых органов – 14

палочка, клебсиелла, энтерококк) в высо-

один был чувствителен к амфотерици-

(46,7%); дизурические расстройства – 9

ком титре. При видовой идентификации

ну, флуцитозину, миконазолу, кетоко-

(30%) пациенток. При гинекологическом

дрожжеподобных грибов, выделенных

назолу, флуконазолу и умеренно устой-

осмотре у всех пациенток отмечены ги-

из вагинального отделяемого исходно, а

чив к итраконазолу, а другой был чувст-

вителен к амфотерицину, флуцитозину,

Таблица 1. Клинические симптомы ХРВВК

кетоконазолу, флуконазолу и имел про-

межуточный тип устойчивости к мико-

Число больных

назолу и итраконазолу. Штамм Candida

Симптом

абс.

%

lusitania был чувствителен ко всем изу-

Выделения

20

66,7

ченным препаратам. Таким образом,

100% штаммов выделенных грибов бы-

Зуд в области вульвы

28

93,3

Зуд во влагалище

22

73,3

ли чувствительны к флуконазолу, ак-

Жжение

14

46,7

тивной составляющей препарата Ми-

Дизурические расстройства

9

30

косист (табл. 3).

Экзо-, эндоцервицит

30

100

Оценку эффективности Микосиста

при лечении ВВК проводили при конт-

Таблица 2. Частота выделения дрожжеподобных грибов из вагинального отделяемого у

рольном микробиологическом иссле-

пациенток с ВВК

довании трижды: через 7–10 дней пос-

Вид гриба

Число штаммов (n=30)

ле первого этапа терапии, а затем на 3 и

6-м мес после окончания лечения.

абс.

%

Через 7–10 дней после окончания те-

C. albicans

27

90,0

рапии клинические симптомы, харак-

терные для ВВК, и явления экзоцервици-

Candida glabrata

2

6,7

Candida lusitania

1

3,3

та при расширенной кольпоскопии от-

сутствовали у 28 (93,3%) пациенток, что

Таблица 3. Частота выделения грибов, чувствительных (I) и с промежуточным типом ус-

согласно критериям оценки эффектив-

ности проведенной терапии расценено

тойчивости (зависящая от дозы чувствительность – II) к препаратам групп имидазолов и

триазолов

как хороший эффект (на основании

Антимикотик

C. albicans (n=27)

C. glabrata (n=2)

Candida lusitania (n=1)

протокола). У 1 пациентки отмечены не-

значительные клинические симптомы

I

II

I

II

I

II

заболевания (удовлетворительный эф-

фект). У 1 (3,3%) пациентки сохранялись

Флуконазол

27

–

2

–

1

–

симптомы, характерные для ВВК (неудо-

Итраконазол

27

–

–

2

1

–

влетворительный эффект).

Кетоконазол

27

–

2

–

1

–

Установлено, что элиминация дрож-

Миконазол

27

–

1

1

1

–

жеподобных грибов из вагинального

Таблица 4. Иммунный статус пациенток с хроническим кандидозом до и после лечения

Группа пациенток

Содержание маркера на лимфоцитах периферической крови, %

Соотношение CD4/CD8

CD16

CD56

+

+

CD19

CD19

CD3

CD4

CD8

CD3

CD3

CD56,16

CD56,16

+

+

CD5

-

+

Контрольная –

здоровые (n=15)

77±1

49±1

25±2

2±0,2

10±1

11±3

9±1

7±1

8±1

1,4±0,2

Больные кандидозом

до лечения (n=30)

71±3

40±3

29±3

1,5±0,2

11±1,5

13±2

11±1,5

7±2,5

6±1

2±0,4

Больные кандидозом

после лечения (n=30)

76±2

48±2

26±3

1,9±0,2

13±3

14±2

9±1,5

9±2

6,5±2

1,3±0,5

ТОМ 9 №3

ГИНЕКОЛОГИЯ

6

В о с п а л и т е л ь н ы е з а б о л е в а н и я в г и н е к о л о г и и

Период

Содержание цитокинов, пг/мл

ИЛ-4

ИЛ-6

ИЛ-10

ИФН-γ

ФНО-α

До лечения (n=30)

23±8

154±26

7±1

88±11

10±2

После лечения (n=30)

7±2*

87±17*

5±1

62±9

8±1

отделяемого при первом контрольном

заболевания: из вагинального отделяе-

рованных макрофагов), ФНО-β , ИФ-γ

исследовании через 7–10 дней после

мого, как и в начале наблюдения, выде-

(из Th1-лимфоцитов).

окончания терапии достигнута у 29

лен штамм C. albicans, чувствительный

ИФ-γ вырабатывается активирован-

(96,7%) женщин. У 1 (3,3%) пациентки

ко всем исследованным антимикоти-

ными Th1 CD4+Т-клетками, CD8+Т-

выделен дрожжеподобный гриб той же

кам, в том числе к флуконазолу.

клетками, NK-клетками, усиливает дей-

видовой принадлежности, что и до ле-

Таким образом, рецидивирование

ствие, оказываемое ФНО на эндотели-

чения, Candida glabrata в умеренном

ВВК отмечено у 3 (10,3%) женщин из 29.

альные клетки, активирует мононукле-

титре (106КОЕ/мл). Выделенный по-

Результаты исследования иммунного

арные фагоциты, стимулируя синтез

вторно штамм Candida glabrata тести-

статуса включенных в исследование

ферментов, приводящий к лизису фа-

рован на чувствительность к антимико-

пациенток представлены в табл. 4.

гоцитированных микроорганизмов.

тикам. Установлено, что, как и при пер-

Обращает на себя внимание отсутст-

ФНО-α вырабатывается моноцитар-

вичном исследовании, он был чувстви-

вие значимых изменений в субпопуля-

но-макрофагальными клетками в про-

телен к амфотерицину, флуцитозину,

ционном составе лимфоцитов перифе-

цессе острого воспаления или иммун-

миконазолу, кетоконазолу, флуконазо-

рической крови, в том числе отражаю-

ного повреждения и местно через спе-

лу и имел промежуточный тип устой-

щих состояние иммунодефицита, по

циальные

механизмы способствует

чивости к итраконазолу. Эта пациентка

данным литературы, считающимся ха-

усилению лизиса клеток-мишеней, ин-

пролечена другим препаратом, назна-

рактерным для больных с подобным

фицированных внутриклеточными па-

ченным с учетом антимикотикочувст-

диагнозом [4, 5]. Значения содержания

разитами.

вительности и исключена из дальней-

поверхностных маркеров, характери-

ИЛ-6 – провоспалительный цитокин,

шего исследования.

зующих лимфоциты различных функ-

главный индуктор конечного этапа

В процессе динамического наблюде-

циональных субпопуляций как в пери-

дифференцировки В-клеток и макро-

ния 1 пациентка обратилась повторно,

од обострения заболевания, так и после

фагов, мощный стимулятор продукции

через 2 мес от начала терапии, с жало-

проведенного лечения оказались в гра-

антител in vivo и in vitro [6].

бами на незначительный зуд в области

ницах принятой нормы. Отсутствие

В результате наших исследований

влагалища и вульвы, выделения из по-

значимых изменений связано, скорее

спектра цитокинов у пациенток с хро-

ловых путей. Пациентка связывает ре-

всего, с несистемным характером забо-

ническим кандидозом в период обост-

цидив заболевания с обострением хро-

левания у обследованных пациенток в

рения в слизи из цервикального канала

нического тонзиллита и приемом ан-

отличие от случаев, рассмотренных в

соотношения

цитокинов

оказались

тибактериальной терапии. Результаты

упомянутых публикациях.

схожими: низкий уровень ИФ-γ и ФНО-

клинико-микробиологического обсле-

Среди исследованных в слизи из

α , Ил-10, ИЛ-4 и высокий уровень ИЛ-6,

дования подтвердили рецидив заболе-

цервикального канала цитокинов от-

причем значения содержания всех ци-

вания. Установлено, что возбудителем

мечены провоспалительные – ИЛ-6,

токинов (кроме ИЛ-6) находятся прак-

реинфекции, как и в начале заболева-

Иф-γ , ФНО-α , противовоспалительные

тически на одном уровне (табл. 5).

ния, был штамм вида C.albicans, чувст-

– ИЛ-4 и ИЛ-10. Анализ их соотноше-

Выявленное соотношение цитоки-

вительный к флуконазолу, по данным

ния позволяет охарактеризовать на-

нов, при котором регистрируется вы-

тестирования на чувствительность к

правления развития иммунного ответа

сокий уровень только ИЛ-6, позволяет

антимикотикам.

в сторону развития цитотоксических

предположить, что при обострении

Контрольное клинико-микробиоло-

реакций (Th1-пути) или в сторону гу-

хронического течения кандидаинфек-

гическое обследование (согласно про-

моральных реакций (дифференциров-

ции, не сопровождающегося измене-

токолу) через 3 мес терапии Микоси-

ки В-клеток и синтеза антител, Th2-пу-

нием субпопуляционного состава лим-

стом не выявило рецидива заболевания

ти). Считается, что для успешной защи-

фоцитов периферической крови, не

ни у одной пациентки.

ты от активации кандидаинфекции

происходит активации клеточно-опо-

Следует отметить, что через 4 мес от

большее значение имеют фагоцитар-

средованных реакций. Однако увели-

начала терапии отмечен рецидив забо-

ные и цитотоксические реакции, со-

чение содержания ИЛ-6 может рассма-

левания у 1 пациентки, что было под-

провождающиеся продукцией провос-

триваться

как

признак

изменения

тверждено данными клинического и

палительных цитокинов, тогда как ак-

функционального состояния клеток гу-

микробиологического методов обсле-

тивация Th2-пути сопровождается уг-

морального звена иммунитета. На пра-

дования. При микробиологическом ис-

нетением клеточно-опосредованных

вомочность такого предположения

следовании был выделен штамм Sac-

реакций. Эти выводы были сделаны из

указывает факт наличия у грибов рода

charomyces cerevisiae, чувствительный к

анализа разнообразных эксперимен-

Candida гликопротеинов

клеточной

флуконазолу, по данным тестирования

тальных исследований, проведенных

стенки (маннопротеины), являющихся

на чувствительность к антимикотикам,

на мышах [3, 4].

активными стимуляторами гумораль-

что свидетельствует о смене возбудите-

Известно, что ИЛ-4 синтезируется ак-

ного иммунитета [7].

ля – исходно кандидаинфекция ассо-

тивированными Th2 Т-лимфоцитами,

Таким образом, проведенное лече-

циировалась у данной пациентки с

является ростовым и дифференциро-

ние привело к снижению содержания в

Candida lusitania. При опросе пациент-

вочным фактором В-лимфоцитов, ин-

слизи из цервикального канала ИЛ-6 и

ки какой-либо причины, способствую-

гибирует активность макрофагов и яв-

ИЛ-4, что отражает снижение эффекта

щей рецидиву заболевания, выяснить

ляется антагонистом функций, реали-

воздействия инфекционного фактора

не удалось.

зуемых через ИФ-γ .

и наличие положительного эффекта от

Данные клинического обследования

ИЛ-10 подавляет активацию и эффе-

проведенного лечения.

через 6 мес от начала терапии не вы-

кторную функцию Т-клеток, NK-кле-

В процессе изучения терапевтиче-

явили симптомов, характерных для

ток, моноцитов и макрофагов, что в ко-

ской эффективности оценивали безо-

ВВК ни у одной пациентки. Вместе с

нечном итоге приводит к завершению

пасность и переносимость препарата

тем при микробиологическом исследо-

воспалительного процесса за счет су-

на основе регистрации нежелательных

вании у 1 пациентки выявлен рецидив

прессии выработки ФНО-α (из активи-

явлений. Побочные реакции в виде лег-

ГИНЕКОЛОГИЯ

ТОМ 9 №3

В о с п а л и т е л ь н ы е з а б о л е в а н и я в г и н е к о л о г и и

7

8

В о с п а л и т е л ь н ы е з а б о л е в а н и я в г и н е к о л о г и и

ГИНЕКОЛОГИЯ

ТОМ 9 №3

10

В о с п а л и т е л ь н ы е з а б о л е в а н и я в г и н е к о л о г и и

роблема рациональной антибио-

пространенных социально опасных за-

последующих пациентов. Применение

Птикотерапии гинекологических

болеваний неприемлемы; во-вторых,

схем лечения, эффективность которых

больных представляет серьезные труд-

лечение должно быть эффективным не-

ниже 85%, недопустимо.

ности и остается одной из самых слож-

зависимо от того, где оно проводится (в

Вторым важнейшим вопросом при

ных в практической гинекологии. Это

центральном или периферическом ле-

лечении ИППП является безопасность,

связано с изменяющимся спектром воз-

чебном учреждении).

которая зависит от степени токсично-

будителей воспалительных заболева-

Требования ВОЗ к препаратам

сти применяемых лекарственных

ний (наличием смешанной аэробной,

средств.

анаэробной и атипичной микрофло-

для лечения ИППП:

Превентивная терапия при

ры), а также увеличением и распростра-

• эффективность не ниже 95%;

нением резистентности микроорганиз-

• доступность;

инвазивных гинекологических

мов (в частности, продуцирущих β -лак-

• низкая токсичность и хорошая пе-

вмешательствах и операциях

тамазы), вызывающих инфекции в ги-

реносимость;

Во избежание возможных осложне-

некологической практике [1–3].

• медленное развитие устойчивости

ний и в связи с невозможностью повсе-

В настоящее время общепризнано,

возбудителя к применяемым лекарст-

местных специальных бактериологиче-

что терапия должна быть прямо напра-

венным средствам;

ских, иммунологических и молекуляр-

влена против аэробного и анаэробного

• возможность уменьшения кратно-

ных исследований на флору (особенно

компонентов полимикробной флоры,

сти приема;

по cito) в практике широко используется

которую чаще всего выделяют у боль-

• возможность перорального приме-

превентивная терапия. Такой подход по-

ных с инфекциями малого таза [2–4].

нения;

зволяет более чем в 2 раза снизить коли-

В свою очередь инфекции, переда-

• возможность использования во вре-

чество воспалительных и резидуальных

ваемые половым путем (ИППП), отно-

мя беременности и лактации.

осложнений после абортов, введений и

сятся к так называемым социопатиям,

Эффективность является важнейшим

извлечений внутриматочных средств,

т.е. заболеваниям, имеющим не только

критерием отбора схем лечения. Схемы

крио- и диатермокоагуляций эктопий

медицинское, но и социальное значе-

с гарантией излечения меньше 95%

шейки матки, диагностических выскаб-

ние.

должны использоваться с осторожно-

ливаний, гистеросальпингографий, гид-

Требования к препаратам, применяе-

стью, так как способствуют селекции

ротубаций, реканализации маточных

мым для их лечения, достаточно высо-

устойчивых штаммов и, таким образом,

труб, эмболизации маточных артерий,

ки. Во-первых, неудачи в лечении рас-

уменьшается эффективность лечения

полостных операций и др.

Микроорганизмы

Ципрофлоксацин

Офлоксацин

Пефлоксацин

Ломефлоксацин

ГИНЕКОЛОГИЯ

ТОМ 9 №3