4 курс / Акушерство и гинекология / Гинекология 2007 №03

лечения больных с ВЗОМТ необходимо включать антиагреганты и антикоагулянты к которым относятся аспирин, никотиновая кислота, гепарин и др. препараты, назначаемые под контролем гемостазиограммы. При наличии условий возможно проведение плазмофереза, оказывающего выраженное детоксикационное, гемодинамическое и иммуннокорригирующее воздействие. В дальнейшем, при отсутствии противопоказаний, в комплекс восстановительно- реабилитацинных мероприятий необходимо включать и микро/низкодозированные гормональные контрацептивы.

Немедикаментозное лечение

Традиционно в комплексной терапии хронических воспалительных процессов органов малого таза применяются физические факторы, в частности преформированные – ультразвук, электро- и фонофорез, низкоинтенсивное лазерное излучение, низкочастотное магнитное поле и др. (В.М.Стругацкий, Е.С.Силантьева, 2002). Оказывая благоприятное воздействие на регионарную гемодинамику, процессы клеточного деления, рецепторную активность эндометрия, электротерапия способствует купированию клинических симптомов заболевания и восстановлению структуры поврежденных тканей, элиминации или снижению активности инфекционного агента.

В случае отсутствия признаков клинического улучшения необходимо хирургическое вмешательство (В.И.Краснопольский, С.И. Буянова, 2001).

Показаниями для проведения дренирующих паллиативных операций ( пункция или кольпотомия ) являются:

• наличие абсцесса и угроза его перфорации в брюшную полость или полый орган

•наличие острого пельвиоперитонита, на фоне которого хирургическое лечение наименее благоприятно

•тяжелая степень интоксикации

Показаниями для лечебно-диагно- стической лапароскопии являются:

•отсутствие эффекта от консервативной терапии гнойного сальпингита

иострого пельвиоперитонита в течение 12–48 часов

•наличие гнойного сальпингита у молодых, особенно нерожавших женщин.

Наконец, показаниями для лапаротомии являются :

•пиовар, пиосальпинкс, гнойные тубоовариальные образования

•отсутствие эффекта от лапароскопического дренирования малого таза в течение 24–36 часов

•распрострнаненный перитонит

•угроза перфорации гнойного тубоовариального образования в брюшную полость, прямую кишку, мочевой пузырь

•неэффективность комплексной противовоспалительной терапии в течении 24 часов при наличии гнойного тубоовариального образования и острого пельвиоперитонита

•септический шок

Профилактика ВЗОМТ подразделяется на первичную (предупреждение возникновения воспалительного процесса) и вторичную (предупреждение рецидива имеющегося воспалительного заболевания) и включает в себя:

•санитарно – просветительную работу среди женщин, страдающих воспалительными заболеваниями или имеющими высокий риск подобной патологии

•рациональное лечение острых воспалительных заболеваний

•функциональную реабилитацию больных

• лечение экстрагенитальных заболеваний, как фона для возникновения ВЗОМТ Таким образом, проблема ВЗОМТ – по-прежнему актуальна, а своевременное и правильно подобранное лечение в значительной степени помогает ее ре-

шению.

Литература.

1.Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (акушерство, гинекология и перинатоология) – X пересмотр, ВОЗ, 2004

2.Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии // Руководство для практических врачей под редакцией В.И.Кулакова, В.Н.Серова, М., «Литтерра»,2005, С.724 –727

3.Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии под редакцией Г.М.Савельевой // М., «МИА», 2006, С.487-501

4.В.Н Серов, А.Л. Тихомиров Современные принципы терапии воспалительных заболеваний женских половых органов. Методическое пособие. М., 2002.

5.А.Л.Тихомиров, С.И.Сарсания. Комплексное лечение смешанных генитальных инфекций // Гинекология, 2004,Т.6., N6,C.

6.В.Н. Прилепская. Особенности инфекционных процессов нижнего отдела половых путей. Возможности терапии препаратами для локального применения // Гинекология. 2000; 2 (2): 57-9.

7.Современные принципы диагностики и терапии воспалительных заболеваний придатков матки // Методические рекомендации, Кемерово, 2004, С.48

8.В.И. Краснопольский, С.Н.Буянова, Н.А. Щукина. Гнойная хирургия, -М., «МЕДпресс», 2001.- 288с.

9.Л.С. Страчунский. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии, 2002г.

10.А.А. Куземин Современный подход к антибиотикопрофилактике при абортах и "малых" гинекологических операциях // Гинекология, 2005, Т.7, N2.

11.И.С. Савельева. Инфекционно-воспали- тельные поражения женских половых органов и дисменорея. Современные аспекты этиопатогенеза, диагностики и лечения хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов // 1999, РМЖ, Т.7, №3, С.

Введение

По мнению специалистов, демографическая ситуация в Российской Федерации неблагоприятна. Происходит снижение рождаемости, но в основном не за счет использования высокоэффективной контрацепции, как в большинстве Европейских стран, а по причине все еще высокого числа абортов. Несмотря на то, что в последние годы отмечено снижение числа абортов в стране, уровень их достаточно высок (по данным Минздравсоцразвития РФ, в 2004 г. этот показатель составил 40,6 на 1000 женщин фертильного возраста). Одним из методов, позволяющих уменьшить число непланируемых беременностей, является экстренная контрацепция (ЭК). В некоторых случаях (изнасилование, принуждение к половому контак-

ту) экстренная контрацепция является единственным методом контрацепции и используется как чрезвычайная мера защиты не только от нежелательной беременности, но и от психической травмы, связанной с ней.

Эксперты ВОЗ считают, что многие женщины в мире не знают о существовании достаточно эффективных методов ЭК, в связи, с чем своевременно не обращаются к врачу за помощью. Отсутствие информации о методах ЭК является одной из причин высокой частоты возникновения нежелательных беременностей и в последующем искусственных абортов.

В последние годы интерес к данному методу контрацепции существенно возрос, разработаны эффективные схемы ее применения.

Экстренной или посткоитальной контрацепцией принято считать те средства, которые женщина может использовать в течение нескольких дней после незащищенного полового акта для предупреждения беременности. В литературе данный метод контрацепции имеет множество названий, в частности «аварийная», «неотложная», «срочная», «пожарная» и даже «на следующее утро после…», но, пожалуй самое удачное название – «экстренная», которое свидетельствует о том, что этот метод должен применяться в экстренных, крайних случаях.

Цель ЭК – предотвратить нежелательную беременность после незащищенного полового акта на этапе овуляции, нарушения процесса оплодотворения, имплантации.

Показания

Экстренную контрацепцию следует рекомендовать как чрезвычайную меру предохранения от нежелательной беременности женщинам, подвергшимся изнасилованию; при наличии сомнений в целостности использованного презерватива; в тех ситуациях, когда при половом контакте смещается диафрагма; при экспульсии ВМС; пропуске приема оральных контрацептивов или

втех случаях, когда планируемые методы контрацепции по каким-то причинам не могут быть использованы. В назначении посткоитальной контрацепции нуждаются также пациентки, редко живущие половой жизнью, и молодые женщины, у которых может возникнуть нежелательная беременность после полового контакта без применения контрацептивных средств.

Известно, что вероятность зачатия неодинакова в течение менструального цикла. Так, Barret (1989) подсчитано, что риск наступления беременности после полового контакта без предохранения в среднем составляет 20% в течение всех дней менструального цикла и повышается до 30% и более в периовуляторный период. Исследование, проведенное в Великобритании, показало, что при половом контакте в период овуляции беременеют около 50% женщин уже в течение первого цикла. Известно, что жизнеспособность сперматозоидов

вполовом тракте женщины сохраняется от 3 до 7 суток, а неоплодотворенной яйцеклетки – 12-24 ч. В этой связи, согласно мнению большинства исследователей, назначать ЭК целесообразно в первые 24-72 ч. после полового контакта.

Абсолютные противопоказания для

гормонального метода ЭК такие же, как и для гормональных контрацептивов: тромбоэмболии в анамнезе, тромбофлебит, тяжелые заболевания печени, кровотечения неясной этиологии, рак молочных желез и эндометрия. Также нежелательно его использование интенсивно курящими женщинами старше 35 лет.

Наиболее эффективными являются два метода ЭК: использование гормональных препаратов и введение внутриматочного контрацептива.

Гормональная экстренная контрацепция

Для экстренной контрацепции могут быть использованы следующие гормональные средства: эстрогены, эстрогенгестагенные препараты, гестагены, антигонадотропины

Блокаторы рецепторов прогестерона, антипрогестины.

Механизм действия гормональной ЭК, по данным разных авторов, заключается в нарушении менструальной функции, подавлении или отдалении процесса овуляции, нарушении процесса оплодотворения, транспорта оплодотворенной яйцеклетки и ее имплантации. Несмотря на то, что мнения о механизме действия гормональ-

ной ЭК противоречивы, большинство авторов считают, что основное влияние она оказывает на эндометрий нарушая процесс имплантации эмбриона.

Эстрогены

Эстрогены были одними из первых средств, которые использовались для экстренной контрацепции. Данный метод был предложен A. Haspels в 60-х годах. Однако первые публикации автора об использовании высоких доз эстрогенов относятся к 1972 и 1976 гг. В литературе имеются сведения об использовании диэтилбэстрола, коньюгированных эстрогенов, этинилэстрадиола на протяжении пяти дней после полового акта.

Метод экстренной контрацепции эстрогенами признан высокоэффективным, однако, в последние годы его применяют редко, так как при его использовании отмечается довольно высокая частота побочных реакций в виде тошноты и рвоты, и не исключены осложнения, связанные с нарушениями факторов свертывающей системы. Кроме того, большинство исследователей считает, что при неэффективности метода возникшая беременность должна быть прервана, т.к. эстрогены могут оказать тератогенное действие на плод.

Комбинированные эстроген-гестагенные препараты

Комбинированные эстроген-геста- генные препараты являются одними из распространенных средств экстренной контрацепции. Данный метод называют методом Альберта Юзпе, по имени канадского врача, который впервые его применил и начал широко пропагандировать. Метод заключается

вдвукратном назначении 200 мкг этинилэстрадиола и 1 мг левоноргестрела

втечение 72 ч после полового контакта с перерывом в 12 часов.

Одним из преимуществ этого метода является то, что с целью ЭК можно использовать практически любой, имеющийся в продаже комбинированный гормональный препарат, в том числе и низкодозированный, при этом число таблеток будет варьировать в зависимости от их состава и дозировки.

Эффективность метода Юзпе изучалась разными авторами. По данным A.Yuzpe и соав. (1974) она составляет 96-98%. Эффективность метода Юзпе зависит от длительности интервала между половым контактом и применением ЭК (чем меньше интервал, тем выше эффективность), а также от дня менструального цикла, в который произошел половой акт. Анализ данных литературы показал, что эффективность данного метода снижается, если незащищенный половой акт произошел непосредственно перед овуляцией.

Побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, головокружения наблюдаются, по данным разных авторов, с различной частотой. Так, P. Ho и M. Kwan

(1993) отметили тошноту у 40,5% женщин, рвоту – у 22,4%, головокружение – у 23,1%, болезненность молочных желез – у 22,8%.

Таким образом, метод Юзпе является эффективным средством гормональной ЭК, однако у 1/3 женщин отмечаются побочные явления.

Левоноргестрел

Об использовании левоноргестрела с целью экстренной контрацепции впервые сообщили Ho и Kwan (1993).

Левоноргестрел – синтетическое соединение, структурно родственное норэтистерону, прочно и избирательно связывающееся с рецепторами прогестерона и проявляющееся биологическую активность без каких бы то ни было предварительных превращений. Это наиболее активный гестаген, который является производным 19-норсте- роидов. У него более длительный период полураспада, т.к. он не обладает эффектом первичного прохождения через печень, что делает его 100% биологически активным.

Левоноргестрел не имеет эстрогенного эффекта и обладает незначительным андрогенным действием, а также выраженным сродством к рецепторам прогестерона. Это и объясняет его наиболее выраженный гестагенный эффект, в частности на эндометрий. Гестагены подавляют митотическую активность клеток эндометрия, вызывают раннюю секреторную его трансформацию, что препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Кроме того, гестагены способствуют снижению сократительной активности маточных труб за счет снижения сократительной активности и порога возбудимости мышечных клеток, чем объясняется один из механизмов ЭК – нарушение транспорта яйцеклетки. Гестагены оказывают ингибирующее влияние на секрецию гонадотропных гормонов, и как следствие этого, предотвращают овуляцию.

В 1998 г. закончилось рандомизированное контролируемое исследование по изучению применения левоноргестрела в сравнении с методом Юзпе для ЭК, которое было одобрено ВОЗ. Результаты исследования показали, что эффективность левоноргестрела оказалась выше таковой метода Юзпе – соответственно 98,9 и 96,8%. Переносимость левоноргестрела также была лучше, чем метода Юзпе: тошнота отмечалась соответственно у 23,4 и 50,5% женщин, рвота – у 5,6 и 18,8%, головокружение – у 11,2 и 16,7%, утомляемость – у 16,9 и 28,5%.

Таким образом, эффективность левоноргестрела была выше, а переносимость лучше, чем метода Юзпе.

Как считают авторы исследования, это связано с особенностями взаимодействия эстрогенов и гестагенов, а также с меньшей дозой левоноргестрела при использовании метода Юзпе. Был сделан следующий вывод: метод Юзпе можно заменить применением левоноргестрела, который более эф-

На современном этапе проблема генитального эндометриоза приобрела особую значимость в связи с его неуклонным ростом в структуре гинекологической патологии (на 10% за последние годы) [1]. Заболевание поражает от 12 до 50% женщин репродуктивного возраста [2], приводя к бесплодию в 50–80% случаев [3]. При этом на долю аденомиоза приходятся от 27 до 53% случаев [4]. Однако точно судить о распространенности этого заболевания трудно, поскольку нет четких эпиде-

миологических исследований. Изучению проблемы генитального

эндометриоза посвящено огромное число исследований в отечественной и зарубежной литературе. Несмотря на это последние научные разработки указывают на неоднозначность в определении как этиологии, так и патогенеза данного заболевания [5].

По-прежнему в литературе дискутируется номенклатура заболевания.

Термин "эндометриоз" впервые был предложен в 1992 г. Blair Bell.

Некоторые исследователи до настоящего времени определяют эндометриоз как "эктопическое расположение эндометрия" [6]. По мнению других авторов, эндометриоз – это наличие вне матки не эндометрия, а тканей, гистологически подобных эндометрию" [7, 8].

Вработе Б.И.Железнова и А.Н.Стрижакова (1985 г.) и ряда других исследователей подчеркивается, что эндометриоз – это эндометриоидные разрастания за пределами обычной локализации эндометрия, т.е. может быть и в теле самой матки ("внутренний эндометриоз") и вне матки ("наружный эндометриоз") [9, 10]. В последние годы существует мнение о том, что аденомиоз

–самостоятельная нозологическая форма, имеющая этиологию и патогенез, отличный от таковых при наружном генитальном эндометриозе [2].

Ф.Конинкс (1994 г.) предложил обозначать термином "эндометриоз" только анатомический субстрат, заболевание же, связанное с этим субстратом, называть «эндометриоидная болезнь».

Впоследнее десятилетие появились многочисленные клинические исследования, свидетельствующие о высокой степени наследственной отягощенности опухолевыми и эндокринными заболеваниями при эндометриозе [17–19].

Впервые предположение о генетиче-

ской предрасположенности к возникновению эндометриоза было высказано C.Frey в 1957 г. [20].

При проведении гинекологических исследований у родственниц I степени родства эндометриоз был выявлен в 6,9% случаев, II степени родства – в 2%.

Наследование при семейном эндометриозе имеет полигенно/мультифакториальный характер.

7. Транслокация эндометрия из полости матки через фаллопиевы трубы на брюшину. В 1921 г. Sampson установил, что во время менструации жизнеспособные клетки эндометрия могут переместиться по фаллопиевым трубам до брюшины, и именно имплантаты этого слущившегося эндометрия и представляют собой эндометриоидные очаги [21]. Согласно этой теории, одним из важнейших этапов в развитии эндометриоза является "ретроградная менструация". Существование этого явления подтверждено как экспериментально, так и клинически [22–24]. Во-первых, при гистологическом исследовании в фаллопиевых трубах во время менструации обнаружены жизнеспособные эндометриальные клетки. Во-вторых, такие же клетки закономерно находят во время менструации и в перитонеальной жидкости. D.Lin, D.Hitchcock (1986 г.) обнаружили клетки эндометрия в перитонеальной жидкости у 76%, R.Kruitwagen и соавт. (1991 г.) – у 79%, а P.van der Linden и соавт. (1994 г.) – у 100% женщин, обследованных в ранней фолликулиновой фазе [2].

Некоторые исследователи считают, что "ретроградная менструация" в той или иной степени происходит у женщин при каждой менструации (A.Haney, 1991). В таком случае почему не у всех женщин развивается эндометриоз? Считается, что в норме естественные защитные факторы обеспечивают "клиренс" нормально регургитированного эндометрия (J.Evers, 1994; P.Koninckx, 1994). Персистирование же этого "трансплантата", его имплантация и дальнейшее развитие могут осуществляться только при дополнительных условиях. Наибольшее значение имеют воспалительные процессы, нарушения иммунологического статуса и гормональной регуляции, а также генетические факторы [2].

Естественно предположить, что такие же факторы могут способствовать

Теории происхождения эндометриоза

В настоящее время в литературе обсуждаются несколько теорий происхождения эндометриоза;

1.Метаплазия эпителия (брюшины): под влиянием гормональных нарушений, воспаления, механической травмы или других воздействий мезотелий брюшины и плевры, эндотелий лимфатических сосудов, эпителий канальцев почек и ряд других тканей могут превращаться в эндометриоидноподобную ткань. Эта теория была подтверждена экспериментально [11, 12];

2.Нарушение эмбриогенеза с аномальными остатками (в брюшине и др.) Мюллерова (парамезонефрального) протока;

3.Диссеминация тканей эндометрия из полости матки по кровеносным и/или лимфатическим сосудам. Возможность лимфогенного распространения тканей эндометрия считается доказанной с 1925 г., когда Halban обнаружил эндометриоидные образования в просвете лимфатических сосудов [13]. Доказано, что именно гематогенный путь "метаплазирования" приводит к развитию широко известных вариантов эндометриоза с поражением таких обильно снабжаемых кровью органов, как легкие, кожа, мышцы;

4.Развитие эндометриоза в связи с нарушениями гормональной регуляции в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-органы- мишени [2].

5.Развитие эндометриоза в связи с нарушениями иммунитета. При генитальном эндометриозе имеются значительные изменения информативности различных иммунных реакций на системном (в периферической крови) и, в большей степени, на локальном уровнях (перитонеальная жидкость, эндометрий) [14–16].

6.Развитие эндометриоза как генетически обусловленной патологии.

развитию эндометриоза в самой стенке матки, диффузной инфильтрации миометрия, его распространению по лимфатической системе и/или кровеносным сосудам, а также при патогенной трансплантации и диссеминации эндометриальных клеток.

У больных эндометриозом обнаружен ряд условий, способствующих этим ретроградным менструациям. Во-пер- вых, закономерно наблюдается гипото-

фект и хороший контроль менструального цикла. Менстуальноподобная реакция наступает через 28–30 дней и продолжается 3–5 дней, причем все женщины отмечают значительное снижение обильности и продолжительности выделений по мере увеличения сроков использования препарата [40]. Кроме того, больные отмечают снижение частоты дисменореи, масталгии, проявлений гиперандрогении (снижается сальность волос и уменьшается алопеция, улучшается состояние кожи, исчезают акне). Согласно данным В.П.Прилепской и Л.И.Острейковой (2005 г.), использование Жанина способствовало снижению частоты рецидивов заболевания у пациенток, перенесших хирургическое вмешательство по поводу эндометриоза. Предметом дискуссии является режим назначения КОК – непрерывный или циклический с сохранением менструальной функции. В настоящее время приоритетным является непрерывный режим назначения данного препарата в течение 6–9 мес [39], при котором блокируется регургитация менструальной крови с элементами эндометрия в брюшную полость.

Таким образом, КОК "Жанин", содержащий прогестаген диеногест, предпочтителен по сравнению с другими КОК у пациенток репродуктивного периода, является высокоэффективным и приемлемым средством как для профилактики абортов, так и для профилактики эндометриоза у женщин репродуктивного возраста после аборта, а также как средство гормономодулирующей терапии у больных эндометриозом разной локализации.

Литературы 1. Адамян Л.В., Сухих Г.Т. Состояние и перспективы

репродуктивного здоровья населения России. Совре-

менные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. М., 2007; 5–19.

2.Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н. Эндометриозы: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2006.

3.Адамян Л.В., Осипова А.А., Сонова М.М. Роль перитонеальных макрофагов в патогенезе генитального эндометриоза. Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. М., 2007; 220–1.

4.Kitawaki J. Adenomyosis: the pathophusiologu of an oestrogen-depent disease Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2006; 20 (4): 493–502.

5.Greco E, Pellicano M, Di Spiezio Sardo A et al. Etiopathogenesis of endometriosis related infertility Minerva Ginecol 2004; 56 (3): 259–70.

6.Sanfilippo JS. Endometriosis: Pathophysiology. Intern Congr of Gyn. Endoscopy. AAGL, 23rd, Annual Meeting, 18–23. 1994. Postgrad.Course III: 115–30.

7.Sampson JA. Peritoneal endometriosis due to menstrual dissemination of endometrial tissue into the peritoneal cavity. Am J Obstet Gynecol 1927; 14: 442–69.

8.Haney AF. The pathogenesis and aetiology of endometriosis. Eds. E.Thomas, J.Rock. Modern Approaches to Endometriosis Kluwer Academic Publishers. Dordrecht (Boston) London, 1991; 3–9.

9.Железнов Б.И., Стрижаков А.Н. Генитальный эндометриоз. М., Медицина, 1985.

10.Адамян Л.В. Клиника, диагностика и лечение генитального эндометриоза. Акуш. и гинекол. 1992; 7: 54–9.

11.Барлоу В.Р. Происхождение эндометриоза все еще загадка. Материалы Международного конгресса по эндометриозу с курсом эндоскопии. Москва, 1996; 40–7.

12.Баскаков В.П. Клиника и лечение эндометриоза. Л.:Медицина, 1990.

13.Hablan J. Metastatichysteradenosis:lymphatic organ of so-called heterotopic adenofibromatosis. Arch Gynak 1925; 124: 475.

14.Siristatidis C, Nissotakis C, Chrelias C et al. Immunological factors and their role in the genesis and development of endometriosis. J Obstet Gynaecol Res 2006; 32 (2): 162–70.

15.Tomassetti C, Meuleman C, Pexsters A et al. Endometriosis, recurrent miscarriage and implantation failure: is there an immunological link? Reprod Biomed Online 2006; 13 (1): 58–64.

16.Quaranta MG, Porpora MG, Mattioli B et al. Impaired NK-cell-mediated cytotoxic activity and cytokine production in patients with endometriosis: a possible role for PCBs and DDE. Life Sci. 2006; 79 (5): 491–8.

17.Lamb K, Hoffman R, Michols TH. Family trait analysis: a case-control study of 43 women with endometriosis and their best friends. Am J Obstet Gynecol 1986; 154 (3): 596–601.

18.Simpson JL, Elias S, Malinak LR, Buttram VC. Heritable aspects of endometriosis. I. Genetic Studies. Am J Obstet Gynecol 1980; 137: 327–31.

19.Simpson JL, Malinak LR, Sherman E et al. HLA Associations in endometriosis. Am J Obstet Gynecol 1984; 148: 395–7.

20.Frey CH. The familian occurrence of endometriosis. Am J Obstet Gynecol 1957; 73: 418.

21.Sampson JA. Peritoneal endometriosis due to menstrual dissemination of endometrial tissue into the peritoneal cavity. Am J Obstet Gynecol 1927; 14: 442–69.

22.Novak E. The significance of uterine mucosa in the fallopian tube with a discussion of the origin of aberrant endometrium. Am J Obstet Gynecol 1926; 12: 484.

23.Manning JO, Shaver ERJ. The demonstration of endometrial cells by Papanicolaon and supravital techniques obtained by culdocentesis. Bull Tulane Univ Med Fac 1937; 18: 159.

24.Bartosik D, Jacobs SL, Kelly LJ. Endometrial Tissue in peritoneal fluid. Fertil Steril 1986; 46: 796.

25.Адамян Л.В. Клиника, диагностика и лечение генитального эндометриоза. Акуш. и гинекол. 1992; 7: 54–9.

26.Vancaillie ThG. Complications and their prevention. Syllabus Postgraduate Course VIII, AAGL 22nd Annual Meeting. 1993; 1–6.

27.Адамян Л.В., Кулаков В.И. Комбинированное лечение эндометриоза ретроцервикальной локализации, шейки матки и влагалища с использованием СО2 лазера, криодеструкции и электрокоагуляции. Акуш. и гинек. 1990; 7: 54–8.

28.Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндоскопия в гинекологии. М.: Медицина, 2000.

29.Wheeler JM, Malinak LR. Combined medical and surgical therapy for endometriosis. Current concepts in endometriosis. Ed. R.Alan. Liss, New York, 1990; 281–8.

30.Donnez J, Pirard C et al. Surgical management of endometriosis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2004;

18(2): 329–48.

31.Баскаков В.П., Лыбих Р.Ф., Танцюра Л.С. Особенности клиники и лечения эндометриоза у больных молодого возраста. Акуш. и гинек. 1981; 12: 23–6.

32.Dmowski WP. Endometriosis: medical therapy – rationale, agents and results. In: Syllabus Postgraduate Course VIII, AAGL 22d Annual Meeting. 1993; 43–54.

33.Rock JA, Montos DM. Endometriosis: the present and the future – an overview of treatment options. Br J Obstst Gynaecol 1992; 99 (Suppl. 7): 1–4.

34.Meldrum DR, Chang RJ, Lu J et al. "Medical oophorectomy" using a long-acting GnRH agonist: a possible new approach to the treatment of endometriosis. J Clin Endocrinol Metab 1982; 54: 1081–3.

35.Shaw RW, Faser HM, Boyle H. Intranasal treatment with luteinising hormone releasing hormone agonist in women with endometriosis. Brit Med J 1983; 287: 1667–9.

36.Давыдов Ф.И., Пашков В.М. Генитальный эндометриоз: нерешенные вопросы. Вопр. гинекол., акуш. и перинатол. 2003; 2 (4): 53–60.

37.Shaw RW. Evaluation of treatment with gonadotropinreleasing hormone analogues. Endometriosis. Current Understanding and Management. Ed. R.Shaw. Glascow, 1995; 206–34.

38.Olive DL. Optimizing gonadotropin-releasing hormone agonist therapy in women with endometriosis. Treat Endocrinol 2004; 3 (2): 83–9.

39.Адамян Л.В., Осипова А.К., Сонова М.М. Эволюция гормональной терапии эндометриоза (обзор литературы). Пробл. репрод. 2006; 5: 11–6.

40.Прилепская В.П., Острейкова Л.И. Диеногест (фармакологические, клинические и лечебные эффекты). М., 2005.

Состав КОК

Всостав КОК входят синтетические эстрогены и прогестагены, структура которых близка к натуральным, а активность значительно выше.

Основным эстрогенным компонентом КОК является этинилэстрадиол.

По входящему прогестагенному компоненту КОК делятся на препараты:

• первого поколения, в состав которых входят норэтинодрел, норэтинодрона ацетат, этинодиола диацетат;

• второго поколения, содержащие в качестве прогестагена норгестрел, норэтистерон или ЛНГ;

• третьего поколения, содержащие гестоден, дезогестрел и норгестимат.

Эффективность прогестагенов определяется способностью блокировать овуляцию, связывать рецепторы прогестерона, вызывать гистологические изменения в тканях матки и задержку менструации.

Основным отличием современных прогестагенов является их высокая селективность и низкая андрогенная активность, которые в совокупности позволили свести к минимуму влияние КОК на метаболические показатели. Мерой селективности прогестагена является степень соотношения его максимальной концентрации, при которой он начинает проявлять свои андрогенные свойства, к минимальному количеству, необходимому для прогестагенного ответа. Таким образом, чем меньше количество прогестагена, необходимое для проявления его прогестагенных свойств, и больше количество, при которой он начинает проявлять свои андрогенные свойства, тем выше селективность прогестагена. В свою очередь чем выше селективность прогестагена, тем меньше связанных с андрогенностью препарата побочных эффектов. В исследовании H.Kloosterboer [5] относительный аффинитет связывания с рецепторами к прогестерону для гестодена составил 350%, для 3-кето-дезогестрела (активного метаболита дезогестрела) – 260%, для ЛНГ – 135%, его чувствительность к рецепторам тестостерона для 3- кето-дезогестрела – 6,5%, гестодена – 13,4%, ЛНГ – 15,3%.

Индекс селективности, представленный как соотношение концентрации прогестагена, необходимой для вытеснения лиганда из связи с рецепторами к прогестагенам и тестостерону, составил для 3-кето-дезогестрела 40, для гестоде- на–25, для ЛНГ–8,8. Большинство прогестагенов, входящих в состав современных КОК, в 80-100% сохраняют свою активность после прохождения через печень.

Внастоящее время во всем мире широко используются схемы пролонгированного режима приема низкодозированных КОК (в частности, Марвелона). Марвелон – это прогестагендоминантный контрацептив, так как содержит дезогестрел (прогестаген третьего поколения), обладающий высокой прогестагенной активностью, высоким сродством к рецепторам прогестерона [1]. Даже очень небольшой дозы дезогестрела достаточно для эффективного подавле-