4 курс / Акушерство и гинекология / Беременность_и_роды_у_женщин_с_пороками_сердца,_А_Н_Иванян,_Г_Д

2

УДК 618. 2/. 3: 616.12

Беременность и роды у женщин с пороками сердца Учебно-методическое пособие: - Смоленск: СГМА, 1998. - 47 С.

Впособии рассматриваются вопросы клиники и диагностики врожденных

иприобретенных пороков сердца у беременных, особенности течение беременности и родов на фоне пороков сердца, влияние их на развитие плода и состояние новорожденного. Изложены принципы ведения беременности и родов у женщин после операций на сердце.

Учебно-методическое пособие предназначено для врачей акушеровгинекологов, педиатров, врачей-интернов и студентов.

Составлено сотрудниками СГМА:

проф. А.Н. Иваняном, асс. Г.Д. Бельской доц. А.П. Гордиловской, доц. С.Б. Криковским, доц. P.P. Абузяровым.

Рецензент: профессор В.А. Милягин (С) Смоленская государственная медицинская академия. 1998

(С) А.Н. Иванян, Г.Д. Бельская, А.П. Гордиловская, С.Б. Криковский, Р.Р. Абузяров.

3

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время экстрагенитальная патология диагностируется у 15 – 20 % беременных, а в ее структуре доминируют заболевания сердечнососудистой системы, которые составляют 80 %. Наиболее часто встречаются приобретенные и врожденные пороки сердца (у 2-5 % беременных). Среди приобретенных пороков преобладают пороки ревматической этиологии (5060%), многочисленную группу составляют беременные с миокардитами, нарушениями ритма сердца, гипертонической болезнью. В то же время увеличивается число беременных с оперированным сердцем.

Сердечно-сосудистая патология остается одной из ведущих причин материнской смертности, которая составляет от 0,2 до 2,5 % причем во многих случаях больные умирают не во время беременности, а в родах, послеродовом периоде и в течение первого года после родов. По-прежнему, у данной группы больных остается высокой перинатальная заболеваемость и смертность, показатели которой по данным литературы варьируют от 9,5 до 29 %.

4

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА

Приобретенные ревматические пороки сердца у беременных являются наиболее распространенной патологией, сопровождающейся выраженными гемодинамическими расстройствами, встречаются у 2-8 % беременных.

Прогноз беременности и родов у этих больных зависит от выраженности клинических проявлений, которые определяются многими факторами: давностью заболевания, активностью процесса, формой поражения клапана, степенью выраженности митрального стеноза, степенью сердечной недостаточности, наличием сопутствующей соматической патологии. Отмечено, что в настоящее время преобладают стертые формы ревматического процесса, в связи, с чем диагностика их представляет большие трудности.

Классификация ревматизма:

Заболевание имеет активную и неактивную фазы и три степени активности процесса. Первую фазу, при которой симптомы мало выражены (общее недомогание, субфебрилитет), у беременных выявить трудно. Активная фаза проявляется типичной клинической симптоматикой: ревматическим кардитом, васкулитами. крайне редко - хореей. Первичный ревмокардит у беременных почти не встречается. Особо выделяют церебральную форму ревматизма, протекающую с преимущественным поражением центральной нервной системы. Беременность может провоцировать рецидивы хореи, развитие психозов, гемиплегии вследствие ревматического васкулита головного - мозга, летальность при этом достигает 20-25%.

Согласно классификации А.И. Нестерова по клиническому течению выделяют 3 степени активности ревматического процесса:

I степень - минимальная. Характерна слабая выраженность клинических симптомов активного ревматизма, почти полное отсутствие признаков экссудативного компонента воспаления в органах и тканях. Лабораторные показатели не отклоняются от нормы или изменены минимально.

II степень - умеренная. Для нее характерны умеренные клинические проявления ревматической атаки с невысокой лихорадкой или без нее, без выраженного экссудативного компонента воспаления в пораженных органах. Лабораторные признаки активности процесса умеренно выражены. Лейкоцитоз может отсутствовать, СОЭ и другие лабораторные показатели умеренно повышены.

III степень - максимальная. Характерны яркие общие и местные проявления болезни с лихорадкой, преобладанием экссудативного компонента воспаления в пораженных органах (острый полиартрит, диффузный миокардит, панкардит, серозиты, ревматическая пневмония), высокие показатели воспалительной реакции, иммунной активности (в крови выявляют нейтрофильный лейкоцитоз, высокую СОЭ, С-реактивный белок, нарастание уровня фибриногена, серомукоида, гексоз, ДФА-реакции, количества алъфа-2- глобулина, высокие титры АСЛ-О, АСГ, АСК.

Диагностика:

Диагностика острого ревматизма основывается на клинических

5

критериях, предложенных Jones. К ним относятся кардит, полиартрит, хорея, подкожные узелки, ревматическая эритема (большие критерии). Малые критерии включают повышение температуры тела, артралгию, лейкоцитоз и другие, клинические и лабораторные показатели. Наличие двух больших или одного большого и двух малых критериев расценивается как подтверждение диагноза ревматизма.

Диагностика ревматизма у беременных представляет знспительные трудности:

во-первых, в последние годы значительное распространение получили субклинические формы течения ревматизма, примерно у 40 % беременных, перенесших ревматическую атаку, в анамнезе нет упоминания о предшествующем заболевании или указана легкая респираторная инфекция;

во-вторых, диагностика затруднена из-за наличия других заболеваний и осложнений беременности;

в-третьих, интерпретация лабораторных данных у беременных требует большой осторожности.

Методы диагностики:

-общеклинические (в том числе изучение анамнеза, выявление очагов хронической инфекции),

-биохимические (количество сиаловых кислот, общего белка крови и белковых фракций, альфа-макроглобулина, преальбумина, орозомукоида, ревматоидного фактора),

-определение титра антистрептогиалуронидазы, антител к стрептолизину-0 в крови, молозиве и грудном молоке.

-оценка состояния клеточного и гуморального иммунитета (концентрация иммуноглобулинов классов А, G, М, активность иммунокомпетентных клеток),

-оценка сократительной способности миокарда и функционального состояния клапанов (сонаро-, электро-, фоно-, поли-, кинетокардиография раздельно правых и левых отделов сердца, тетраполярная реография с применением пробы Вальсальвы).

-оценка функции внешнего дыхания и легочного кровотока, газового состава крови. КОС.

-обязательно исследование гемостазиограммы.

Течение ревматического процесса во время беременности.

Обострение ревматического процесса начинается в первые три или последние два месяца беременности, либо после родов. Во время беременности и в послеродовом периоде ревматический процесс протекает волнообразно, что связано с колебаниями экскреции кортикостероидных гормонов. Критические

периоды обострения соответствуют ранним срокам беременности - до 14 нед., срокам от 20 до 32 нед. и послеродовому периоду. Профилактические противорецидивные курсы терапии целесообразно проводить в это время.

Беременность противопоказана при активном ревматическом процессе, а также если после ревматической атаки прошло менее 6 месяцев. В ранние сроки рекомендуется ее прерывание (искусственный аборт) с последующей

6

антиревматической терапией. В поздние сроки беременности предпринимают досрочное родоразрешение щадящими методами (кесарево сечение) с последующей антиревматической терапией. Женщин, перенесших последнее обострение ревматизма в ближайшие 2 года до наступления беременности следует относить к группе высокого риска и проводить им соответствующее лечение.

В настоящее время у половины больных ревматизмом отмечается рецидивирующее течение заболевания, причем примерно в 80% случаев повторная атака происходит в ближайшие 4 года после первой. Ревмокардит обычно развивается после первой атаки, а каждая последующая сопряжена с опасностью дальнейшего поражения сердца и клапанов. У больных с ревмокардитом наиболее часто наблюдается поражение митрального клапана, аортальный клапан поражается реже.

Митральный стеноз

Наиболее частым и самым важным ревматическим поражением, наблюдаемым во время беременности, является митральный стеноз (стеноз левого атриовентрикулярного отверстия), который встречается у 75-90 % беременных, страдающих приобретенными пороками сердца. Среди экстрагенитальных заболеваний данный порок чаще всего обусловливает смертность женщин детородного возраста. Митральный стеноз - наиболее неблагоприятный вид порока в связи с тем, что он вызывает переполнение малого круга кровообращения, в то время как при беременности сами по себе создаются условия для застоя крови в легких. Сочетание этих факторов может привести к развитию легочной гипертензии, сердечной астмы, отеку легких, мерцательной аритмии и тромбоэмболическим осложнениям. Признаки сердечной недостаточности отмечаются у 85 % этих больных. Физическая нагрузка, даже умеренная, эмоциональное перенапряжение (волнение, страх), любое заболевание, протекающее с повышением температуры могут привести к быстрой декомпенсации во время беременности или родов и развитию серьезных, угрожающих жизни осложнений.

Классификация стадий развития митрального стеноз; (А.Н.Бакулева, Е.А. Дамир)

I стадия - полная компенсация кровообращения, отсутствие жалоб, отсутствие одышки даже после значительной физической нагрузки.

II стадия - относительная недостаточность кровообращения: после физической нагрузки возникают симптомы нарушения кровообращения в малом круге в виде одышки, в покое одышки нет.

III стадия - начальная стадия выраженной недостаточности кровообращения: появление застоя в легких, повышение венозного давления, некоторое увеличение печени, отсутствуют признаки значительного увеличения сердца, нет мерцательной аритмии и отеков.

IV стадия - выраженная недостаточность кровообращения: значительный застой в малом и большом круге кровообращения, повышение венозного давления, увеличение и плотность печени, небольшой асцит, отеки, мерцательная аритмия.

7

V стадия - дистрофический период недостаточности кровообращения: резкое увеличение размеров сердца, одышка в покое, огромные размеры печени, асцит, периферические отеки, поражение внутренних органов.

Диагностика:

Митральный стеноз у беременных женщин диагностируется на основании тех же признаков, что и у небеременных.

При пальпации области верхушки сердца может ощущаться систолическое "кошачье мурлыканье".

Аускультативно на верхушке выслушиваются усиленный или хлопающий I тон, щелчок открытия митрального клапана, пресистолический или диастолический шум, акцент II тона на легочной артерии. Необходимо учитывать, что при физиологически развивающейся беременности возникают усиление I тона, акцент II тона на легочной артерии и III тон сердца. Диастолический шум на верхушке обусловлен быстрым током увеличенного количества крови.

ФКГ-признаком митрального стеноза является удлинение интервала Q-I тон, превышающее 0,05 сек.

Изменения на ЭКГ:

-отклонение электрической оси сердца вправо.

-расширение и расщепление зубца Р в I и II стандартных и левых грудных отведениях.

-смещение интервала S-T вниз во II и III отведениях.

-отрицательный зубец Т в тех же и правых грудных отведениях.

-при легочной гипертензии увеличен зубец R в правых грудных отведениях.

При рентгенологическом исследовании обнаруживают:

-увеличение левого предсердия, правого желудочка,

-расширение легочной артерии,

-сглаженность талии сердца в результате отклонения III дуги слева.

-отклонение контрастированного барием пищевода по дуге малого радиуса (меньше 6 см).

В последние годы большое значение приобрел такой метод, как ультразвуковое сканирование который заменяет рентгенологические методы обследования сердца и, позволяет установить диаметр митрального отверстия, кальциноз клапана. Однако, и в настоящее время не отказались от рентгеноскопии грудной клетки, позволяющей судить о наличии венозного застоя крови в легких и легочной гипертензии.

Тактика ведения: Беременность противопоказана:

-при резком митральном стенозе, когда атриовентрикулярное отверстие

1.5см и менее в диаметре,

-митральном стенозе II и III степени,

-наличии признаков недостаточности кровообращения II Б и III стадии,

-наличие ревматической активности,

-мерцательной аритмии.

8

-легочной гипертензии.

-тромбоэмболических осложнениях в прошлом.

При митральном стенозе I степени беременность может быть пролонгирована, при стенозе II и III степени - беременность следует прервать, а женщине рекомендовать митральную комиссуротомию. Показанием к операции кардиохирурги считают недостаточность кровообращения I, II А и II Б ст. При компенсации кровообращения операция не показана, а при III ст. - неэффективна.

Комиссуротомию в зависимости от ситуации можно рекомендовать в 3-х вариантах:

-производится искусственный аборт, затем после первой менструации - митральная комиссуротомия, через 6 месяцев после успешной операции можно допустить повторную беременность.

-при отказе женщины от прерывания беременности производится митральная комиссуротомия во время настоящей беременности в любые ее сроки (при некупирующемся отеке легких, кровохарканье), но лучше на 16-18 нед., когда меньше опасность спонтанного прерывания беременности. Рекомендуется избегать тех сроков беременности, когда опасность ее прерывания наиболее вероятна. К ним относятся дни предполагаемой менструации, 2 - 3-й месяцы, сопровождающиеся регрессом желтого тела, сроки после 19-20 нед., когда происходит значительное растяжение матки. После 28 нед. беременности оперативное лечение нежелательно, так как сердечно-сосудистая система женщины и плода не успевает адаптироваться к новым условиям гемодинамики. Необходимо отметить, что открытая операция на сердце с применением искусственного кровообращения сопровождается высокой антенатальной смертностью (до 33 %).

-при доношенной беременности (38-40 нед.) производится кесарево сечение и одноэтапно - митральная комиссуротомия. которая, как правило, оказывается более радикальной вследствие декальциноза створок клапана и большей податливостью к разъединению подклапанных спаек.

Плановая операция на сердце вне беременности является лучшим методом лечения митрального стеноза.

Недостаточность митрального клапана

Недостаточность митрального клапана встречается в 6-7 % случаев приобретенных ревматических пороков у беременных. В редких случаях причиной возникновения этого порока могут быть системная красная волчанка, септический эндокардит, склеродермия, травма сердца. При этом пороке кровь во время систолы поступает не только в аорту, но и обратно в левое предсердие. Благодаря физиологическим изменениям сердечно-сосудистой системы во время беременности, недостаточность кровообращения при этом пороке развивается редко. Несмотря на то что у этих женщин имеется опасность развития эндокардита, суправектрикулярной тахикардии или эмболии легочной артерии, у них как правило, не развивается выраженный застой и отек легких. Беременность протекает относительно благоприятно.

Клиника:

9

При недостаточности митрального клапана в стадии компенсации в большинстве случаев больные жалоб не предъявляют, PS и АД остаются в пределах нормы. При резко выраженной митральной недостаточности со значительной регургитацией и резким увеличением левого желудочка беременность протекает тяжело, нарастают признаки сердечной недостаточности, присоединяется тяжелый гестоз.

В акушерской практике при оценке состояния кровообращения пользуются классификацией Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко.

I стадия: симптомы нарушения кровообращения (одышка, сердцебиение, утомляемость) появляются лишь после физической нагрузки.

II А стадия: одышка и сердцебиение становятся почти постоянными или появляются при очень легкой нагрузке, обнаруживаются симптомы миогенной дилатации сердца и застойные явления в малом круге кровообращения при левожелудочковой недостаточности, в печени - при недостаточности в правых отделах сердца.

II Б стадия: застойные явления выражены как в малом, так и в большом круге кровообращения (симптомы застоя в печени, почках. отеки резко выражены при недостаточности правых отделов сердца).

III стадия: выражены необратимые нарушения функции всех органов: в них развиваются признаки нарушения обмена веществ, питания, явления дистрофии.

Диагностика:

Диагностика недостаточности митрального клапана во время беременности сложна, чем и объясняется высокая частота ошибочных диагнозов. Для этого порока характерно:

-усиленный верхушечный толчок, смещение его влево, расширение левой границы сердца,

-ослабленный I тон и систолический шум на верхушке (однако, и при физиологической беременности может выявляться усиленный верхушечный толчок и систолический шум на верхушке).

-рентгенологические признаки могут отсутствовать, при выраженном пороке определяется увеличение левого предсердия и левого желудочка, контрастированный барием пищевод отклоняется по дуге большого радиуса.

-на ЗКГ обычно не бывает специфических изменений.

-для ФКГ-картины свойственен голосистолический шум на верхушке сердца, функциональный систолический шум отличается низкой амплитудой, непостоянством, начинается не сразу, а через 0,02-0,04 с после I тона, он короткий, занимает не всю систолу.

-ультразвуковое исследование позволяет диагностировать недостаточность митрального клапана и отличить ее от пролапса клапана, неревматического поражения хорд и папиллярной мышцы.

Недостаточность митрального клапана не является противопоказанием для беременности при компенсированном состоянии, причем повторные беременности обычно не ухудшают состояние больной.

Противопоказания для беременности: