4 курс / Акушерство и гинекология / Беременность_и_роды_у_женщин_с_пороками_сердца,_А_Н_Иванян,_Г_Д

20

Клиника и диагностика

Больные предъявляют жалобы на боли в области сердца по типу стенокардии, обмороки, головокружения. При осмотре отмечается бледность кожи, отставание в росте и развитии. При умеренно выраженном сужении клапанного отверстия субъективных и объективных признаков порока может и не быть. Врожденный стеноз диагностируется на основании тех же симптомов, что и приобретенный.

Прогноз - при компенсации порока беременность и роды протекают без осложнений. При декомпенсации - беременность противопоказана.

Стеноз легочной артерии

Стеноз легочной артерии в большинстве случаев бывает клапанным. Вследствие существующего препятствия кровь с трудом попадает из правого желудочка в легочную артерию, происходит гипертрофия правого желудочка, при декомпенсации - его дилатация.

Клиника и диагностика

Если сужение мало выражено, больные жалоб не предъявляют, о наличии порока судят по характерному грубому систолическом шуму над легочной артерией. При выраженном сужении появляется одышка, особенно выраженная при физической нагрузке, больные чаще бледны, чем цианотичны. Цианоз появляется при выраженной декомпенсации в основном на щеках и конечностях.

Пальпаторно определяется систолическое дрожание грудной клетки во втором межреберье слева у грудины, сердце расширено вправо. Печень увеличена и нередко пульсирует. Может сформироваться "сердечный горб".

На ЭКГ - отклонение электрической оси сердца вправо, гипертрофия правого желудочка, иногда признаки гипертрофии правого предсердия, высокий зубец Р-2, Р-3 в правых грудных отведениях.

На ФКГ - высокоамплитудный ромбовидный систолический шум над легочной артерией, уменьшение амплитуда II тона.

Рентгенологически - увеличение правого желудочка, выбухание дуги легочной артерии, слабая пульсация корней легких.

Прогноз - при мало выраженном стенозе и отсутствии осложнений для жизни благоприятный, для беременности - относительно благоприятный. Оптимальным является наступление беременности после хирургической коррекции порока.

Признаки правожелудочковой недостаточности кровообращения являются абсолютным противопоказанием для беременности.

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Сердечно-сосудистые заболевания у беременных часто сопровождаются различными акушерскими осложнениями.

У женщин с пороками сердца с ранних сроков беременности развиваются грубые морфологические и функциональные изменения плаценты, которые сводятся к сосудистым нарушениям (дистония, инфаркты, тромбозы, склероз стенок сосудов) и дистрофическим проявлениям (фибриноидное превращение

21

соединительной ткани, дегенерация синцития). Это ведет к нарушению процессов плацентации. развитию как первичной так и вторичной плацентарной недостаточности что неблагоприятно влияет на состояние плода - вызывает гипоксию и синдром задержки развития плода, который наблюдается с частотой 22,2 – 71,2% в зависимости от степени недостаточности кровообращения. Хроническая гипоксия плода, выявляемая во время беременности, в родах может усугубляться и приводить к асфиксии новорожденного.

Обращает на себя внимание высокая частота самопроизвольных

абортов в I и II триместрах беременности, а также преждевременных родов, которые встречаются у 6-16 % больных с пороками сердца. Отмечено, что преждевременные роды наступают как при гипертонии, так и при артериальной гипотонии, а при тяжелой декомпенсации кровообращения это осложнение наблюдается у каждой второй беременной. Основной причиной преждевременного прерывания беременности считают гипоксию и ее последствия для функции всех органов и тканей у матери и плода. Этому же способствует и повышенное содержание в крови у беременных простагландинов, вызывающих самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды и чрезмерную родовую деятельность, приводящую к быстрым и стремительным родам, что повышает риск асфиксии и родового травматизма для новорожденного.

Нарушение газообмена у женщин с пороками сердца, выраженная гипоксемия также приводит к гипоксии у плода и создает возможность для проникновения в эмбрион токсинов и микроорганизмов, что ведет к аномалиям развития плода, которые диагностируются у 1,3 % женщин при компенсированных пороках и у 3 % ,- при декомпенсации кровообращения, при этом преобладают пороки сердечно-сосудистой системы.

Гестоз развивается у 78 % беременных при пороках, сопровождающихся артериальной гипертензией. Этому способствует латентное течение ревматического гломерулонефрита и изменения гемостаза, в основном диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. Симптомы гестоза у беременных возникают рано - уже в начале II триместра беременности. Характерно торпидное течение заболевания, которое быстро прогрессирует и приводит к гипотрофии плода. Ранняя диагностика данного осложнения возможна лишь при динамическом наблюдении и компетентной оценке состояния больной в условиях стационара. К клиническим проявлениям гестоза относятся: повышенная прибавка массы тела за короткий срок (3-5 дней), снижение диуреза (отрицательный диурез), стабильное повышение артериального давления на 10-15 мм рт.ст. с учетом исходного уровня АД (возможна гипотония и обычные показатели АД). ухудшение сна. необоснованное беспокойство. При выраженных симптомах гестоза необходимо проводить дифференциальную диагностику с ревматическим гломерулонефритом, проявлениями сердечной недостаточности.

Беременные с сочетанием сердечно-сосудистой патологии и гестоза особенно предрасположены к преждевременной отслойке нормально

22

расположенной плаценты, при которой наблюдаются особенно тяжелые последствия для матери и плода.

Выявление нарушений состояния плода и новорожденного зависит от ряда факторов, обусловленных состоянием матери: активности ревматического процесса, степени нарушения кровообращения, формы порока сердца, осложнений беременности и родов, акушерских операций и пособий.

Перинатальная смертность у беременных с пороками сердца остается высокой и составляет 27-29 %. Вопрос о продолжении беременности необходимо решать с учетом состояния не только больной, но и развивающегося плода. При этом важное значение имеет пренатальная диагностика с использованием УЗИ, определения маточно-плацентарного кровотока методом динамической сцинтиграфии плаценты и ультразвуковой допплерометрии. КТГ. определение в крови беременных гормонов и ферментов фетоплацентарного комплекса (плацентарного лактогена, эстриола, термостабильной фосфатазы и т.д.). Комплексная диагностика внутриутробного состояния плода позволяет прогнозировать исход для новорожденного, своевременно проводить профилактику и лечение гипоксии и синдрома задержки развития плода, а также ставить вопрос о прерывании беременности при аномалиях его развития как можно раньше.

При удовлетворительном состоянии плода и стабильном состоянии матери беременность пролонгируют до доношенного срока.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У БОЛЬНЫХ С ПОРОКАМИ СЕРДЦА.

Беременные женщины с заболеваниями сердца, согласно системе организации акушерской и кардиологической помощи, должны быть госпитализированы в специальные родильные дома или отделения не менее трех раз.

Первая госпитализация в ранние сроки беременности (до 12 нед.)

может быть осуществлена в кардиологическое отделение терапевтического стационара. В I триместре основное внимание обращают на диагностику формы порока сердца, степень сердечной недостаточности и стадию ревматического порока. Для этой цели тщательно собирают анамнез, запрашивают амбулаторные карты из детской и взрослой поликлиник, где ранее наблюдалась и лечилась беременная, выясняют состояние больной до беременности, наличие или отсутствие осложнений, операций, их исход. При необходимости проводят консультацию кардиохирурга. Всестороннее обследование позволяет решить вопрос о возможности пролонгирования беременности или необходимости ее прерывания, разработать индивидуальный план ведения беременной.

Определение степени риска беременности и родов у больных с пороками сердца

При установлении степени риска беременности и родов необходимо учитывать не только клинические показатели, но и данные функциональных методов исследования: показатели гемодинамики в покое и при физической нагрузке, фазовый анализ сердечной деятельности, оценку состояния малого круга кровообращения по данным реопульмонографии, давления в легочной

23

артерии, функции внешнего дыхания и газообмена. При беременности аускультативная симптоматика пороков сердца нередко бывает атипичной. Информация, получаемая при аускультации и ФКГ не всегда позволяет точно определить анатомическую основу порока. Топический диагноз подтверждается Эхо-КГ.

Классификация степеней риска (Л.В. Ванина).

I степень риска - беременность при пороке сердца без выраженных признаков сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса.

II степень риска - беременность при пороке сердца с начальными симптомами сердечной недостаточности (одышка, тахикардия) и признаками активной фазы ревматизма.

III степень риска - беременность при декомпенсированном пороке сердца с преобладанием правожелудочковой недостаточности, в активной фазе ревматизма, с недавно возникшей мерцательной аритмией, легочной гипертензией.

IV степень риска - беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками левожелудочковой или тотальной сердечной недостаточности, в активной фазе ревматизма, при атриомегалии. кардиомегалии, длительно существующей мерцательной аритмии с тромбоэмболическими проявлениями, легочной гипертензией.

Продолжение беременности можно считать допустимым при I и II степенях риска в условиях амбулаторного наблюдения и стационарного лечения больной в специализированном акушерском учреждении в течение всей беременности и при соответствующем ведении беременности, родов и послеродового периода. При III и IY степенях риска беременность является противопоказанной.

Абсолютные противопоказания для беременности:

-наличие активного ревматического процесса,

-пороки сердца с преимущественной нагрузкой на левый желудочек: резко выраженная недостаточность митрального клапана, недостаточность аортального клапана, аортальный стеноз с признаками левожелудочковой или тотальной сердечной недостаточности,

-пороки, сопровождающиеся бактериальным эндокардитом,

-пороки с преимущественной нагрузкой на правые отделы сердца: митральный стеноз III, IV стадии (атриовентрикулярное отверстие -1,5 см и менее), митрально-трикуспидальный порок, трикуспидальный порок в стадии декомпенсации.

-комбинированные (многоклапанные) пороки: митрально-аортальный стеноз, сочетанный митральный порок и аортальная недостаточность, сочетанный митральный порок с преобладанием стеноза, сочетанный аортальный порок с преобладанием недостаточности, сочетанный митральный порок и пороки трехстворчатого клапана, митрально-аортально- трикуспидальный стеноз,

-все пороки сердца с легочной гипертензией II, III степени,

-врожденные пороки "синего" типа с легочной гипертензией,

25

кровообращения: при I ст.- до 1500 мл. при II А ст.- до 800 мл, при II Б - III ст.- до 500 мл. Целесообразно проведение разгрузочных дней - фруктовых и творожных. Считают, что увеличение массы тела за беременность не должно превышать 11.3 кг.

-профилактика анемии, которая повышает нагрузку на сердце. Препараты железа рекомендуются в виде основного железа по 0,06 г с фолиезой кислотой по 0,0002-0,0004 г в день.

-диуретики показаны только при сохраняющейся и прогрессирующей сердечной недостаточности. Считают, что избыточный диурез повышает риск гибели плода.

-профилактика и лечение обострения ревматизма и сердечной недостаточности. Медикаментозная терапия слагается из седативных, антиревматических, десенсибилизирующих и кардиальных препаратов. Антибактериальная терапия проводится пенициллином или полусинтетическими антибиотиками пенициллинового ряда (метициллин, оксациллин). Применяют адетилсалициловую кислоту, (после завершения периода органогенеза), бруфен способствующих улучшению микроциркуляции. После 28 недель беременности при активной фазе ревматизма показаны кортикостероиды. обычно назначают преднизалон 20-25 мг/сут, не менее 1 месяца, а чаще до родов, с постепенным снижением дозы в послеродовом периоде и отменой на 10 сутки после родов. Кардиотоническая терапия проводится с учетом степени нарушения кровообращения, состояния миокарда, изменения функции проводящей системы сердца. Применяют оксигенотерапию, ГБО, сердечные гликозиды (дигоксин), оротат калия, рибоксин, инозин, панангин, аспаркам. АТФ, кокарбоксилазу, метионин, витамины (Bl, B6, С), фолиевую кислоту, липоевую кислоту. Нередко (особенно при наличии легочной гипертензии) в комплексную терапию включают гепарин.

-при выраженной сердечной патологии противопоказано назначение токолитиков, поскольку они увеличивают работу сердца,

-гипотензивная терапия,

-коррекция нарушений ритма сердца,

-профилактика инфекций, которые опасны развитием эндокардита с деструктивными поражениями сердца, кроме того, повышение температуры приводит к увеличению нагрузки на сердце. Возможно молниеносное течение инфекционных процессов.

-наблюдение за внутриутробным развитием плода, динамикой его массы, роста, степени зрелости, исследование маточно-плацентарного кровотока.

-лечение осложнений беременности.

Третья профилактическая госпитализация проводится за 2-3 недели до предполагаемого срока родов, т.е. в 37-38 недель.

Цель этой госпитализации - обследование состояния беременной и плода, подготовка женщины к родоразрешению и выбор оптимальной та'ктики ведения родов.

26

При развитии явлений декомпенсации со .стороны сердечно-сосудистой системы показана госпитализация в отделение патологии беременных специализированного родильного стационара при любом сроке беременности. При этом рекомендуется проведение антиревматической (полусинтетическими пенициллинами), кардиотонической, десенсибилизирующей, умеренной дегидратационной и общеукрепляющей терапии. С целью коррекции гемореологических нарушений применяют антиагреганты и антикоагулянты (гепарин, фенилин) под контролем показателей гемостазиограммы. Для профилактики синдрома дыхательных расстройств у новорожденного (при сроке до 36 нед.) используют метионин, витамины, фолиевую кислоту, глюкокортикоиды.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ РОДОВ У БОЛЬНЫХ С ПОРОКАМИ СЕРДЦА

Выбор срока родоразрешения должен быть строго индивидуален и зависит от степени компенсации порока, состояния женщины и плода.

Показания к досрочному родоразрешению:

- отсутствие положительного эффекта от комплексной терапий декомпенсации кровообращения в течение 12-14 дней.

-наличие или нарастание стойкой легочной гипертензии.

-стабилизация гемодинамических показателей после отека легких или тромбоэмболии в течение 2 недель,

-активный ревматизм.

Согласно данным литературы, кесарево сечение не дает никаких преимуществ ни для матери, ни для плода при отсутствии угрожающего состояния, в то же время важно помнить, что затяжные роды потенциально гораздо более опасны, чем кесарево сечение, осуществляемое в современных условиях.

Роды через естественные родовые пути как при спонтанном начале родов, так и при родовозбуждении возможны при следующих условиях:

-относительно стабильных показателях гемодинамики (беременные с пороками сердца и недостаточностью кровообращения 0-1 степени),

-благоприятной акушерской ситуации (неотягощенный акушерский анамнез, нормальные размеры таза, средние размеры плода и масса его свыше 2500 г. правильное членорасположение и удовлетворительное состояние плода, возраст первородящей не старше 28 лет).

-подготовленных родовых путях.

Исход беременности и родов зависит не только от состояния гемодинамики, но и от эффективности предродовой подготовки больной и внутриутробного плода.

Подготовка к родам проводится в течение 3-7 дней с использованием витамино-энергетического комплекса, гормонов, препаратов спазмолитического и транквилизирующего действия. ультразвукового воздействия на шейку матки, введения геля с простагландинами в задний свод влагалища, шейку матки, комплексной кардиальной терапии. К родовозбуждению следует приступать при условии "зрелой" шейки матки,

27

положительном окситоциновом тесте. Более благоприятные результаты отмечены при спонтанных родах.

Принципы ведения родов через естественные родовые пути

- Родоразрешение проводят в специализированных родильных донах или отделениях в составе больниц, имеющих возможности для оказания экстренной помощи, в специально оборудованном родильном зале с аппаратурой, обеспечивающей мониторный контроль за состоянием матери и плода. В крайнем случае можно ограничиться оценкой ЭКГ в динамике. Обязателен экспресс-анализ КОС и газов крови.

-Роды ведет бригада врачей: акушер, анестезиолог, терапевт-кардиолог, неонатолог, в некоторых случаях кардиохирург.

-Динамическое наблюдение за состоянием роженицы и плода включает: контроль частоты сердечных сокращений, дыхания, величины артериального и ЦВД, реопульмонография, гистерография. кардиотахография плода.

-При появлении предвестников родов показана предупреждающая

медикаментозная терапия, направленная на повышение устойчивости организма к физической нагрузке и улучшение окислительновосстановительных процессов в организме и миокарде: витамины В1, В6, С, кокарбоксилаза, рибоксин.

Больным, получавшим кортикостероиды, дозу в родах необходимо увеличить для профилактики острой надпочечниковой недостаточности (вводят в/м преднизолон 30 мг или гидрокортизон 125 мг во втором периоде родов - 30 мг преднизолона вводят повторно в/в).

Роженицам с нарушением кровообращения в начале родов и во втором периоде (но не раньше, чем через 6-8 часов) назначают сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин, коргликон). Предпочтительнее вводить 0,5-1,0 мл 0,05 % раствора строфантина-К на 20 мл 40 % раствора глюкозы или на 50 мл 5 % раствора глюкозы в/в медленно, лучше капельно.

-Роды - следует проводить в полулежачем положении роженицы или в положении на боку, что снижает нагрузку на сердце, в потугах нога не следует поднимать вверх на ногодержатели.

-Показана оксигенотерапия, особенно у рожениц с пороками синего типа, легочной гипертензии. Оптимальным для таких больных является родоразрешение в условиях гипербарической оксигенации.

-Тщательное обезболивание родов.

-Широкое применение спазмолитиков (особенно при наличии легочной гипертензии).

-Профилактика затяжных родов.

-После введения обезболивающих седативных средств и пазмолитиков производят амниотомию и пункцию подключичной вены для роведенйя длительной инфузионной терапии, контроля ЦВД.

-При отсутствии родовой деятельности в течение 2-х часов после мниотомии показано родовозбуждение окситоцином в/в, капельно, после ремедикации дипразином (пипольфеном).

-Защитная терапия плода в родах проводится с включением

28

антигипоксактов.

-Внутривенное введение жидкостей следует применять с осторожностью, особенно у беременных, склонных к застойной сердечной недостаточности.

-Профилактика кровотечений в родах проводится метилэргометрином и окситоцином.

-Ведение второго периода всегда должно предусматривать возможность выключения потуг путем наложения акушерских щипцов.

-С целью укорочения второго периода, уменьшения родовой нагрузки на плод показана пудендальная новокаиновая анестезия для релаксации мышц, расширены показания для рассечения промежности.

-При оперативном характере родоразрешения, производят ручное отделение плаценты и выделение последа.

-Для профилактики значительного увеличения оттока венозной крови после родов и развития острой застойной сердечной недостаточности роды можно проводить в положении сидя (ноги опущены вниз), под эпидуральной анестезией, помещать груз на переднюю брюшную стенку.

-Тщательная оценка кровопотери и адекватное ее возмещение.

Особенности обезболивания рожениц с пороками сердца

Применяется методика поэтапного многокомпонентного ингаляционного наркоза со вспомогательной и искусственной вентиляцией легких. С появлением первых схваток обеспечивается психологический покой и аналгезия. В первом периоде родов используют оксибутират натрия, дроперидол, промедол, седуксен,

Большинство авторов предлагают применять в начале родов комбинацию наркотиков и транквилизаторов, что создает состояние комфорта, успокаивает роженицу и не оказывает отрицательного влияния на состояние гемодинамики. В конце I периода родов рекомендуется проведение ИВЛ с предварительной кураризацией релаксантами деполяризующего действия, интубацией и последующей ингаляцией -воздушно-кислородной смесью (1:1) в режиме умеренной гипервентиляции с.перемежающимся давлением на выдохе и вдохе.

Л.В. Ванина рекомендует в зависимости от выраженности психоэмоциональных и болевых реакций делить первый период родов на 3 этапа:

1 этап - от начала родовой деятельности до раскрытия маточного зева на

3-4 см.

2 этап - раскрытие маточного зева от 4 до 8-9 см, 3 этап - от конца 1 периода родов до полного раскрытия маточного зева и

появления потуг.

На первом этапе рекомендуют применение психопрофилактики и транквилизаторов (седуксен), антигистаминных препаратов (пипольфен, димедрол), анальгетиков (анальгин, промедол), спазмолитиков (но-шпа. атропин).

На втором этапе роженице предоставляют медикаментозный сон-отдых на 1.5-2.5 часа.

На третьем этапе должна проводиться аутоаналгезия закисью азота с

29

кислородом в соотношении 2:1, при появлении потуг аутоаналгезия прекращается.

Идеальным видом обезболивания при заболеваниях сердца является эпидуральная или каудальная анестезия, которые могут применяться и при выполнении кесарева сечения. Спинальная или парасакральная анестезия нежелательны, так как они приводят к выраженной гипотоник.

При абдоминальном родоразрешении предпочтение отдается эндотрахеальному наркозу с ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции.

Показания для наложения акушерских щипцов:

-тяжелое состояние роженицы.

-ухудшение состояния роженицы во втором периоде родов.

-сочетание сердечно-сосудистой патологии с тяжелым гестозом,

-гипоксия плода.

Родоразрешение путем операции кесарева сечения больных с декомпенсированными пороками сердца представляет повышенный риск для матери, в связи с этим подход к выбору тактики родоразрешения должен быть строго индивидуален. Необходимо помнить о том. что чрезмерное расширение показаний для кесарева сечения у этих больных не улучшает исходы со стороны матери и плода.

При подготовке к оперативному родоразрешению особое внимание уделяют коррекции нарушений гемостаза.

Показания для планового кесарева сечения:

-комбинированная недостаточность аортального и митрального клапанов,

-митральный стеноз II-III стадии развития.

-клапанные протезы при отсутствии эффекта от лечения сердечной недостаточности,

-артериальные тромбоэмболии, перенесенные во время беременности,

-бактериальный эндокардит,

-паравальвулярная фистула,

-многоклапанные протезы сердца,

-осложнения или неудовлетворительный эффект хирургической коррекции пороков сердца,

-рестеноз, реканализация, травматическая недостаточность после митральной комиссуротомии,

-отек легких, перенесенный во время беременности,

-коарктация аорты, в том числе после хирургической коррекции,

-акушерские показания (узкий таз, крупный плод, неправильное положение плода, тазовое предлежание, возраст первородящей старше 28 лет, 0АА, и т. д.)

Показания для экстренного кесарева сечения:

-преждевременная отслойка плаценты,

-предлежание плаценты,

-нарастание гипоксии плода.

Противопоказания для кесарева сечения:

- тяжелая декомпенсация кровообращения,