4 курс / Акушерство и гинекология / Бактериальный_вагиноз_Василенко_Л_В_
.pdfЛ. В. Василенко, С. А. Степанов,
И.Е. Рогожина и др.
3
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального
образования
Саратовский государственный медицинский университет МЗ РФ
Л. В. Василенко, С. А. Степанов,
И.Е. Рогожина и др.
Бактериальный вагиноз
Издательство
Саратовского медицинского университета
2007
4
УДК – 618.5 – 002 – 022 – 6 (07) ББК – 55. 14 В - 197
Коллектив авторов:
Л.В. Василенко, С.А. Степанов, И.Е. Рогожина, А.В. Моррисон, Л.Ю. Фролова
Бактериальный вагиноз. – Саратов: Изд-во СГМУ, 2007. – 93 с.
Монография посвящена актуальной проблеме акушерства и гинекологии – бактериальному вагинозу (БВ). В нем рассмотрены этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение БВ у небеременных и беременных женщин, исходы беременности и родов.
Для акушеров-гинекологов, дерматовенерологов, неонатологов, слушателей факультета последипломной подготовки специалистов, ординаторов, студентов медицинских вузов, врачей-лаборантов.
Рецензенты: заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор С. М. Архангельский; доктор медицинских наук, профессор В. Ф. Оркин
Рекомендовано к изданию ЦКМС СГМУ.
©Л. В. Василенко, С.А. Степанов, И.Е. Рогожина, А. В. Моррисон,
Л.Ю. Фролова, 2007.
©Саратовский медицинский
университет, 2007.
5
Список принятых сокращений
АЛТ – аланинтрансфераза АСТ – аспартаттрансфераза
ББП – бактериальные биологические препараты БВ – бактериальный вагиноз ВЖ – влагалищная жидкость ВМС – внутриматочные средства
ЗППП – заболевания передающиеся половым путем ИППП – инфекции передаваемые половым путем Ig – иммуноглобулин
КОН – гидроокись калия КК – ключевые клетки
ЛБ-Н2О2 – лактобактерии, образующие перекись водорода ПОЛ – перекисное окисление липидов СОЭ – скорость оседания эритроцитов
СПН – синдром психоэмоционального напряжения ФСГ – фолликулостимулирующий гормон
6
Введение
Вульвовагинальные инфекции являются самыми распространенными гинекологическими заболеваниями. В структуре вагинальных инфекций бактериальный вагиноз (БВ) занимает 30-50%. Среди беременных БВ встречается у каждой третьей женщины (Кира Е. Ф., 2001; Василенко Л. В., Глыбочко П. В., Степанов С. А. и др., 2002). У каждой второй женщины БВ протекает бессимптомно, поэтому истинную частоту этого заболевания определить не представляется возможным. В гинекологической практике БВ определяется у каждой пятой женщины, среди беремнных – у каждой третьей, и среди больных инфекциями, передающимися половым путем, - у 30-70% женщин (Серов В. Н. и соавт., 2005).
БВ сравнительно недавно выделен в самостоятельную нозологическую единицу. Он определяется как инфекционный невоспалительный синдром, обусловленный дисбиозом влагалищного биотопа. БВ характерен массивным размножением строго анаэробных грамотрицательных бактерий, уменьшением и даже исчезновением Н2О2- продуцирующих лактобацилл.
БВ не относят к заболеваниям, передающимся пловым утем. Так, у каждой десятой девственницы подросткового возраста выявлялся БВ, что свидетельствует о том, что это заболевание может возникнуть у женщин, не живших половой жизнью (Сеов В. Н. и соавт., 2005).
БВ, как нозологическая единица, введен в 1984 году. До 1955 года любой воспалительный процесс во влагалище, не являющийся гонореей, тихомонозом или кандидозом, относился к неспецифическим вагинитам. В 1955 году «неспецифический бактериальный вагинит» был переименован в Haemophilus vaginalis vaginitis, в 1963 году в Corynebacterium vaginitis, в 1980 году – в гарднерелез, в 1982 году – в анаэробный вагиноз, в 1983 году – в неспецифический вагиноз. Название бактериальный вагиоз предложено на 1-м Международном симпозиуме по по вагинитам в Швейцарии. Повышение количества аэробных и анаэробных бактерий с преобладанием последних объясняет название «бактериаьный», а отсутствие лейкоцитов – название «вагиноз» (Серов В. Н. и соавт., 2005).
7
БВ клинически – это состояние, характеризующееся появлением патологичских выделеий из влагалища, в которых обнаруживаются различные микроорганизмы, но симптомов воспаления нет (Andersch B. еt al., 1986).
Основная роль в возникновении БВ отводится нарушениям микроценоза влагалища, происходящих в результате воздействия эндогенных и экзогенных триггерных факторов заболевания.
У беременных БВ способствует росту частоты осложений периода гестации, родов, послеродового периода (Watts N. et al., 1990; Larsson P. еt al., 1994). БВ у беременных наиболее часто встречается в 1 триместре гестации и наиболее редко – в Ш-м (Кира Е. Ф., 2001).
Диагностика БВ сравнительно нетрудна, но лечение нередко бывает не эффективным, наблюдаются рецидивы. Недостаточно решены вопросы микроэкологии влагалища при неосложненной и патологической беременности, мало изучены особенности течения беременности, родов, послеродового периода у женщин с БВ. Важным является вопрос внутриутробного инфицирования плода у женщин с БВ. Не изучен вопрос биоценоза у новорожденного в зависимости от состояния микрофлоры родовых путей матери.
8
Глава 1. Микроэкосистема влагалища
Влагалище с присущей ему микрофлорой представляет собой экологическую систему – микробиоценоз. Микробиоценозы возникли в местах контакта организма с окружающей средой: кожа, слизистая ЖКТ, влагалище. Микробиоценозы находятся в состоянии динамического равновесия с условиями внешней среды. На физиологические и патологические изменения окружающей среды микробиоценоз реагирует качественными и количественными изменениями, препятствуя инвазии патогенных микроорганизмов. Влагалищная среда контролирует микрофлору, а микрофлора оказывает воздействие на вагинальную среду (Larsen B., 1993).
Нормальная микрофлора влагалища бывает облигатной (резидентная, индигенная), факультативной и транзиторной.
Облигатная микрофлора – это микроорганизмы, постоянно входящие в состав нормальной микрофлоры влагалища, они бывают непатогенными или условно патогенными. Эти микроорганизмы препятствуют проникновению во влагалищную среду патогенных микроорганизмов.
Факультативная микрофлора часто встречается у здоровых женщин.
Ктранзиторной микрофлоре относят случайно занесенные в генитальный тракт из окружающей среды непатогенные, условно патогенные и патогенные микроорганизмы. У здоровых женщин эта микрофлора не вызывает патологический процесс. При нарушении микроэкологии генитального тракта снижается колонизационная резистентность влагалища по отношению к попавшей в него патогенной микрофлоре. При этом транзиторная микрофлора может транслоцироваться
вмочевыводящие пути, цервикальный канал и т. д. (Gravett M. G. et al., 1982; Watts D. H. et al.,1989).
Кпредрасполагающим моментам развития БВ относят следующие факторы:
-длительное применение антибиотиков и антибактериальных препаратов; -длительное пребывание в матке ВМС; -длительное применение оральных контрацептивов; -заболевания урогенитальными инфекциями;
-нарушения менструального цикла (олигоменорея) из-за дисгормональных
нарушений;
-нарушение местного иммунитета; -воздействие малых доз ионизирующего излучения;
9
-стрессовые воздействия; -дисбактериоз кишечника.
Все эти перечисленные факторы способствуют развитию БВ.
Применение антибиотиков для лечения инфекционных заболеваний может привести к нарушению микроэкологии влагалища и толстой кишки или способствовать уже существующим нарушениям микроэкологии.
Нарушению микроэкологии влагалища способствуют гормональная терапия, химиотерапия, длительное использование ВМС, лучевая терапия, хирургическая травма и др.
Инфекционно-воспалительные заболевания ЖПО часто вызываются условно патогенными бактериями и грибами, которые являются составной частью нормальной микрофлоры. Клиническая картина воспаления при этом часто бывает малоили бессимптомной, что затрудняет диагностику, ибо часто лечение не проводится – в результате все это способствует хронизации процесса и развитию осложнений (Holst E. et al., 1987; Spiegel C. A. et al., 1980). Обнаружение отдельных видов условно патогенных бактерий и грибов в составе вагинальной микрофлоры не позволяет дать объективную оценку состояния микроценоза и решить вопрос о необходимости проведения этиотропной терапии. Только количественные исследования, определяющие соотношение отдельных видов микроорганизмов, определение их биологических свойств в полной мере характеризуют вагинальный микроценоз. Варианты нормального микробиоценоза подвергаются изменениям в различные фазы менструального цикла, различные возрастные периоды женщины, в различных этнических группах населения и т. д. (Oleen-Burkey V. A. et al., 1995).
Гормональные изменения на протяжении менструального цикла и жизни женщины определяют интенсивность ферментативных процессов во влагалище и оказывают влияние на состояние его микрофлоры. Во время беременности концентрация гликогена во влагалище у женщин увеличивается. Создаются благоприятные условия для жизнедеятельности лактобактерий, при этом их количество у беременных значительно превышает таковое у небеременных женщин (Oleen-Burkey V. A. et al., 1995). Это приводит к уменьшению количества бактероидов и других неспорообразующих строгих анаэробов (Brown W. J., 1982), а также аэробных грамположительных кокковидных и грамотрицательных палочковидных бактерий (Galask R. P. et al., 1976). Эти изменения достигают пика в Ш триместре беременности (Moberg P. et al., 1978), что снижает вероятность контаминации плода условно
10
патогенными микроорганизмами при его прохождении через родовые пути (Ross J. M. et al., 1980). Контаминация плода и риск развития инфекционного процесса у новорожденных находятся в прямой зависимости от степени обсемененности околоплодных вод (Hill G. B., 1993; Ross J. M. et al., 1980). Микрофлора влагалища матери формирует микроценоз кишечника у новорожденного, оказывает влияние на характер течения периода новорожденности.
Нормальная микрофлора влагалища у здоровых женщин репродуктивного возраста характеризуется большим разнообразием видов бактерий, жизнедеятельность которых во многом зависит от их способности к адгезии на клетках вагинального эпителия и возможности конкуренции между собой за место обитания и продукты питания (Larsen B., 1993; Mehta A., et al., 1995).
11
Таблица 1
Видовой состав микрофлоры влагалища здоровых женщин репродуктивного
возраста.
Виды микроорганизмов |
Частота |
Способность |
Степень |
|
|
|
выделения, % |
вызывать |
обсеменения, |
|
|
|
заболевания |
количество КоЕ/мл |
|
|
|
(±) |
|
|
|
|
|
|
1 |
|
2 |
3 |
4 |
|
|
|
|
|
Микроаэрофильные бактерии |
71-100 |
- |
107-109 |
|
(лактобактерии) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
G. vaginalis |
|
6 – 60 |
+ |
106 |
|
|
|
|
|
Облигатно-анаэробные |
|
- |
107 - 109 |
|
грамположительные |
5 – 30 |
|
|
|
бактерии: |
|
|
|
|
-лактобациллы |
|
|
|
|
-бифидобактерии |
|
12 |
- |
|
-пропионибактерии |
25 |
- |
|
|
-mobiluncus spp. |
|
30 – 90 |
+ |
104 |
-пептострептококки |
80 – 88 |
+ |
103 – 104 |
|
|
|
|
|
|
Облигатно-анаэробные |
9 – 13 |
+ |
103 – 104 |
|
бактерии: грамотрицательные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Факультативно |
анаэробные |
30 – 40 |
+ |
104 – 105 |
грамположительные бактерии |
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
Дрожжеподобные грибы рода |
15 – 20 |
+ |
104 |
|
Candida |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Из табл. 1 видно, что определяющими факторами состояния вагинального микроценоза являются лактофлора и ее концентрация (Соловьева И. В., 1987; Brown W. J., 1982; Skarin A. et al., 1987).
Бифидобактерии, как и бактерии рода Lactobacillus, относятся к флоре Додерлейн. Они являются кислотопродуцирующими микроорганизмами, поддерживают во влагалище низкие значения рН. Бифидобактерии адгезируются на
12