4 курс / Акушерство и гинекология / Бактериальный_вагиноз_Василенко_Л_В_

поверхности эпителиальных клеток влагалища, продуцируют бактериоцины, лизоцим, спирты, аминокислоты и витамины.

Пептострептококки являются третьей составляющей частью флоры Додерлейн. Несмотря на это, их часто обнаруживают при септических абортах, трубно-яичниковых абсцессах, эндометритах и других инфекциях ЖПО. В ассоциации с другими анаэробными бактериями пептострептококки в большом количестве случаев выделяют при БВ.

Нормальная микрофлора влагалища, тесно взаимодействуя между собой и клетками эпителия влагалища, создает и поддерживает высокую колонизационную резистентность влагалищного биотипа, а иногда может стать причиной воспалительных процессов урогенитального тракта. Помимо защитной функции вагинальная микрофлора выполняет ферментативную, витаминообразующую, иммуностимулирующую функции, поэтому ее обычно рассматривают как индикатор состояния влагалища (Ларсен Б., 1988; McCormack W. M., 1980; Oleen-Burkey M. A. et al., 1995).

Глава 2. Эпидемиология бактериального вагиноза

Эпидемиология БВ окончательно неясна. Так, у здоровых женщин и детей часто обнаруживают G. vaginalis. Это дает основание полагать, что этот микроорганизм является составной частью нормальной микрофлоры влагалища. В пользу эндогенного происхождения БВ свидетельствует высокая частота обнаружения G. vaginalis у женщин, использующих внутриматочные спирали или пероральные контрацептивы. Высокая частота обнаружения G. vaginalis и развитие клиники заболевания у беременных, у родильниц, у женщин в послеабортном и менопаузальном периодах, возможно, связаны с напряжением адаптационных возможностей женщины (Мартикайнен З. Н. и соав., 1995; Spiegel C. A. et al., 1983). В пользу полового пути передачи заболевания свидетельствуют одновременное выделение G. vaginalis из половых путей женщин, страдающих БВ, и от их сексуальных партнеров, высокая частота реинфекций у излеченных женщин, половые партнеры которых не лечились одновременно, достоверные случаи заболевания БВ женщин после половых контактов с мужчинами, у которых обнаружены G. vaginalis (Amsel A. R. et al., 2000; ChapinRobertson K., 1993).

13

Отсутствие единого мнения о путях передачи БВ связано с тем, что одной передачи микробов недостаточно, чтобы вызвать заболевание. Для развития БВ

необходимо присутствие предрасполагающих факторов.

БВ характеризуется резким снижением или отсутствием лактобактерий, продуцирующих Н2О2 (Eshenbach D. A., Daviek P. R., Wiliams B. L. еt al., 1989). При БВ увеличиваются число G. vaginalis, грамотрицательных анаэробных бактерий, таких как Mobiluncus spp., Prevotella spp., Bacteroides spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp. (Isenberg H. D. Et al., 1980), а также M. hominis и несколько реже - U. urealyticum.

Происходит колонизация влагалища G. vaginalis, которая выявляется у 90% женщин с БВ. Бактерии рода Bacteroides обнаруживаются у 53 – 97% больных БВ, часто выявляются грамположительные анаэробные кокки (Hawes S. E. et al., 1996; Isenberg H. D. еt al., 1980). Бактерии рода Mobiluncus и G. vaginalis длительное время считались единственными возбудителями БВ. Они обнаруживаются у 8-35% больных БВ в высоких концентрациях – 1010 и более (Roberts M. C. et al., 1985; Spiegel C. A. et al., 1980; Spiegel C. A. et al., 1983; Thomason J. L. et al., 1984). Факультативно-анаэробные микроорганизмы, такие как Е. соlli, E. fecalis, S. еpidermidis и др. выделяются в 23,4% случаев у больных БВ (Кира Е. Ф., 1995; Коршунов В. М. и соавт., 1999).

Уровень облигатных анаэробов при БВ увеличивается в 1000 раз. Удельный вес лактобактерий снижается до 30% и ниже от общего числа микроорганизмов (Hill G. B., 1993). Такая межмикробная ассоциация поддерживается специфическими катаболитами, которые вырабатываются G. vaginalis и облигатно-анаэробными бактериями. В присутствии G. vaginalis возникают нарушения функциональной активности лейкоцитов. Этим объясняется отсутствие лейкоцитарной реакции во влагалищном содержимом у женщин с БВ. При метаболизме бактерий рода Bacteroides, которых много во влагалище при БВ, образуется сукцинат, который ингибирует хемотаксическую способность лейкоцитов и их фагоцитарную способность. Следовательно, функции лейкоцитов подавляются синергическим воздействием гарднерелл и сукцинатом бактероидов (Коршунов В. М. и соавт., 1999; Hawes S. E. et al., 1996).

14

Анаэробные микроорганизмы продуцируют протеолитические ферменты, которые взаимодействуют с вагинальными белками, высвобождая полиамины. Полиамины преобразуются в диамины, такие как путресцин, кадаверин, соли которых придают вагинальному отделяемому запах «гнилой рыбы» (Mehta A. et al., 1995).

При БВ преобладает бактериальная флора, которая подавляет грибы и они, как правило, обнаруживаются в небольшом количестве. Этот антагонизм с грибами объясняется продукцией бактериями самых разнообразных бактериоцинов, которые позволяют бактериям выжить в условиях выраженной конкуренции (Пинегин Б. В. и соавт., 1987).

Глава 3. Этиология бактериального вагиноза

Некоторые исследователи считают вагиноз моноинфекционным процессом, отдавая ведущую роль одному возбудителю, чаще всего

G. vaginalis, mobiluncus spp., M. hominis (Green Wood J. R., Pickett M. J., 1980; Larsson P.). Напротив, существует мнение, что одними из наиболее клинически значимых этиологических агентов БВ являются строгие анаэробные бактерии типа бактероидов, пептококков и пептострептококков (Pheifer T. A. et al., 1978). Кроме различных видов Bacteroides sp., анаэробных грамположительных кокков, mobiluncus sp. и других анаэробов, среди возбудителей БВ отмечают G. vaginalis и M. hominis (Hill G. B. et al., 1984). H. E. Spitzbart (1986) у больных с БВ в 43% случаев выделял гарднереллы, в 37% - строгие анаэробные микроорганизмы, в 14% - микоплазмы и в 11% - уреаплазмы. O. P. Bleker et al. (1989) у больных с БВ в 43,2% наблюдений обнаруживали гарднереллы и в 18,9% - хламидии. Но гарднереллы выявляются и при других заболеваниях. У 1/3 здоровых женщин определяются гарднереллы. G. vaginalis при БВ чаще выделяется в ассоциациях с другими микроорганизмами, например с U. urealyticum (53,8%), или М. hominis (30,6%) (Chaudhuri M. и Chatterjee B. D., 1996).

G. vaginalis обнаружена в нормальных выделениях из влагалища здоровой женщины (Amsel R. et al., 1983; Masfari A. et al., 1996). Эти данные служат основанием для отрицания роли данного микроорганизма в этиологии БВ.

R. Durieux и A. Dublanchet (1980) выделили новый тип кривых анаэробных палочковидных бактерий у больных с БВ. Эти кривой формы бактерии никогда не

15

обнаруживались у здоровых женщин, поэтому их обозначили в качестве своеобразного микробного маркера БВ.

В 1984 г C. Spiegel и M. Roberts выделили два вида Mobiluncus: Mobiluncus curtisii и Mobiluncus mulieris. Эти бактерии изогнутой формы получили название от двух слов: mobile – подвижный и uncus – запятая, крючок. Это строгие анаэробы, которые часто (50-75%) выделяются у женщин с БВ (Van der Meijden W. I. et al., 1989).

M. hominis обнаруживались у 5-20% здоровых женщин и у 60-75% больных. Ассоциации M. hominis и G. vaginalis устанавливались у 54% женщин с цервицитом (Hill G. B. et al., 1984). Персистенция микоплазм во влагалище женщин с БВ и цервицитом сопряжена с присутствием другой микрофлоры, имеющейся при данном синдроме.

БВ сопровождается подъемом в сыворотке крови содержания IgG-антител к М. hominis (28,7 ± 0,25 ЕIU) по сравнению с женщинами без БВ (16,7 ± 0,18 EIU, р <0,01) (Кира Е. Ф., 2001).

Наличие микоплазм существенно снижает эффективность антимикробной терапии из-за устойчивости ко многим антибиотикам. Вегетация М. hominis зависит от жизнедеятельности сопутствующих микроорганизмов. Между М. hominis и другими бактериями имеются симбионтные и синтрофные взаимоотношения.

До тех пор, пока не будут выяснены факторы, влияющие на изменение вагинальной флоры из нормальной в таковую при БВ, не может быть выработан план предупреждения заболевания (Кира Е. Ф., 2001). В настоящее время отсутствует единое представление об этиологии БВ. У женщин с БВ преобладает комплексная микрофлора, состоящая из разнообразных видов бактерий в концентрации больше 109-11 КОЕ/мл влагалищной жидкости (Hillier S. et al., 1990). Этиология этого заболевания не только не определена, но в литературных данных по его изучению констатируются явные разногласия. Большинство исследователей рассматривают микробный фактор как причину заболевания с таких позиций, какие бактерии встречаются чаще, те и являются возбудителями. При этом не учитываются патогенность и вирулентность этих микробов. Противоречивость утверждений объясняется использованием различных методов исследования: бактериоскопии, бактериологических методов, газожидкостной хроматографии, электрофореза. Большое значение имеют способ отбора материала, его транспортировка, хранение и др.

16

При БВ идентифицированы 34 строго анаэробных и 16 аэробных и факультативно-анаэробных видов микроорганизмов. Не идентифицированы 4 вида строго анаэробных микроорганизмов: грамположительных и грамотрицательных палочек и кокков. Всего выделены 50 видов бактерий, соотношение анаэробов к аэробам составило 2,13: 1,0.

Среди факультативных анаэробов, аэробов и микроаэрофилов преобладали микроорганизмы кишечного происхождения: Е. colli и фекальные стрептококки. Эти микроорганизмы входили в состав ассоциаций со строгими анаэробами. При БВ увеличивается число видов различных микроорганизмов с преобладанием строгих анаэробных бактерий.

Повышенная генерация анаэробов сопровождается значительным снижением частоты выделения молочнокислых бактерий – лактобактерий. Так, по данным Е. Ф. Кира (2001), высеваемость молочнокислых бактерий при БВ снижается до 14,5%.

Главным микробным фактором возникновения БВ выступает не один какойлибо отдельно взятый микроб, а ассоциация многих микроорганизмов, значительная роль среди которых принадлежит строгим анаэробам.

Глава 4. Патогенез бактериального вагиноза

Механизм вагинального антагонизма между микроорганизмами, населяющими влагалище, имеет главное значение в поддержании физиологического оптимума половой сферы.

Лактобактерии и некоторые молочнокислые стрептококки уменьшают рН влагалища за счет выработки кислых продуктов, молочной кислоты. Кислая среда защищает влагалище от заселения посторонними микробами и вирусами. Молочная кислота служит уникальным эндогенным антибиотиком, препятствующим размножению попавших извне микробов. Эффективность протективного антибиоза зависит от величины рН и обратно пропорциональна последней. Преобладание в содержимом влагалища строгих анаэробных микроорганизмов всегда сопровождается увеличением рН. При БВ рН влагалища бывает нейтральной или щелочной.

Изменение реакции во влагалище обусловлено анаэробной микрофлорой. В процессе ее метаболизма вырабатываются летучие амины, которые обуславливают щелочную реакцию влагалищной среды. Нейтральная или щелочная реакция среды

17

благоприятна для размножения анаэробов. Патологический круг замыкается. Уменьшение во влагалищной среде лактобактерий приводит к снижению концентрации ионов водорода, повышению величины рН до 4,5 и более. Это создает оптимальные условия для быстрого размножения строгих анаэробных микроорганизмов и дальнейшего уменьшения количества лактобактерий.

Аэробы в ассоциациях с другими микроорганизмами утилизируют кислород среды и вырабатывают сукцинат, что также способствует повышенной пролиферации анаэробов.

Некоторые виды лактобактерий продуцируют перекись водорода, которая поддерживает влагалищное рН на кислом уровне и способствует ингибиции роста многих анаэробных бактерий. Здоровые женщины имеют большее количество Н2О2- продуцирующих бактерий, чем женщины с БВ.

Н2О2-продуцирующие лактобактерии (ЛБ-Н2О2) подавляют рост патогенных и условнопатогенных микроорганизмов, включая Bacteroides bivius и Gardnerella vaginalis. ЛБ-Н2О2 поддерживают оптимальный биоценоз, особенно в присутствии пероксидазы и солей хлорида натрия. Последние окисляются пероксидазой и ЛБ-Н2О2

до формирования оксиданта. Концентрация пероксидазы увеличивается при введении эстрогенов. Пероксидазная активность ЛБ-Н2О2 выполняет определенную роль в механизме барьерной функции влагалища. Влагалищная микрофлора является составной частью единой защитной системы организма (Ленцнер А. А. и соавт., 1996).

Уменьшение количественного содержания лактобактерий приводит к снижению защитной функции лактофлоры в целом, что проявляется нарушениями в биохимических механизмах поддержания постоянства внутренней среды влагалища. Лактобактерии непосредственно причастны к обеспечению кислой среды ВЖ, могут продуцировать различные вещества, губительно действующие на другие микробы, блокируют рецепторы клеток влагалищного эпителия, связанных с адгезией, являются иммуностимуляторами.

В патогенезе БВ большая роль принадлежит местным биохимическим процессам, происходящим во влагалище. Анаэробные бактерии вырабатывают энзимы, аминопептидазы, которые разрушают белки вплоть до аминокислот и декарбоксилаз. Затем аминокислоты превращаются в амины, такие как орнитин, путресцин. Происходит декарбоксилирование лизина, продуцируется кадаверин (Chen K. et al., 1982; Brand G. et al., 1986). Эти летучие амины создают специфический рыбный запах. Он характерен для больных БВ.

18

У большинства женщин на фоне трихомоноза или после него развивается БВ (Van der Meijden et al., 1989). Контактнозависимая цитотоксичность и цитоадгезивность Tr. vaginalis определяются наличием двух цистеиновых протеиназ. Они тропны к клеткам влагалищного эпителия и модифицируют клеточные рецепторы, что приводит к повышению цитоадгезии микроорганизмов, ассоциированных с БВ (Arroyo R. et al., 1995).

Изменения в составе вагинальной микрофлоры могут быть объяснены изменениями в рецепторах клеток влагалищного эпителия. Адгезия строгих анаэробов и G. vaginalis к эпителиальным клеткам наблюдается при БВ. Максимум прикрепления бактериальных клеток находится в интервале рН от 5,0 до 6,0. Такие показатели рН часто наблюдаются у больных БВ. Увеличение влагалищного рН служит одним из условий патогенеза БВ и предшествует формированию патогномоничных «ключевых клеток».

Ключевые клетки – это клетки эпителия влагалища, покрытые снаружи адгезированными грамотрицательными бактериями (Gardner H. L. et al., 1955; Cook R. et al., 1989). G. vaginalis часто адгезируется на эпителиальных клетках. Есть мнение, что ключевые клетки (КК) – это патогномоничный признак присутствия гарднерелл, поэтому обнаружение КК может быть основанием для постановки диагноза «гарднереллез». При обнаружении КК примерно с одинаковой частотой из влагалищных смывов выделяются G. vaginalis и Bacteroides spp. КК – это неспецифический признак, ибо они могут встречаться и у здоровых женщин (Ledger W., 1994). По мнению Е. Ф. Кира (2001), наибольшей адгезивностью обладают бактероиды и вейллонеллы, поэтому КК нельзя отождествлять только с наличием гарднереллеза.

Адгезивная способность строгих анаэробных микроорганизмов может рассматриваться как одно из звеньев патогенеза БВ. Клиническим признаком этого является образование «ключевых клеток». Степень адгезивности зависит от вида бактерий и их экологической тропности к определенным тканям (Кира Е. Ф., 2001).

Рецидив или обострение БВ чаще происходит в поздней лютеиновой фазе и в период менструации. В эти периоды кислотность ВЖ падает, что способствует росту микроорганизмов, ассоциированных с БВ.

При БВ самостоятельное восстановление микрофлоры практически невозможно, что зависит от изменений биохимического и биофизического составов ВЖ.

19

Лактобактерии ингибируют рост патогенных микроорганизмов благодаря выработке веществ типа эндобиотиков, ряда энзимов, перекиси водорода и молочной кислоты.

У некоторых женщин влагалищная флора неустойчива к экзо- и эндогенным воздействиям, изменениям рН влагалищной среды. В этих случаях условнопатогенные микроорганизмы подавляют протективные виды, что приводит к развитию вагинита или БВ.

Роль иммунной системы в патогенезе инфекционной патологии влагалища

При БВ в крови наблюдаются увеличение содержания IgA, IgM, трансферрина и усиление реакции торможения миграции лейкоцитов с фитогемагглютинином в сравнении с показателями у здоровых женщин.

Увеличение иммуноглобулинов А и М обычно сопровождает инфекционные процессы в организме. При БВ нет выраженной воспалительной реакции, проявлением которой становится повышение указанных антител. Концентрация IgM повышается при инфекционных заболеваниях кишечного тракта. Е. Ф. Кира (2001) у 83,7% женщин с БВ выявил дисбактериоз кишечника. Следовательно, увеличение IgM может быть одним из проявлений общего дисбиотического процесса в организме. У 59,4% больных с БВ имели место пищевые, бытовые, медикаментозные и поливалентные аллергические реакции, которые также могут сопровождаться увеличением антител.

Уженщин с БВ возрастает титр лактоферрина. Его выявление во влагалище может служить скрининговым тестом инфицирования генитального тракта.

При БВ в крови женщин наблюдается более высокая концентрация трансферрина по сравнению со здоровыми. Общая недостаточность и нарушение метаболизма железа могут быть косвенным проявлением дисбактериоза кишечника.

Убольных с БВ отсутствует выраженный иммунологический ответ со стороны клеточного и умеренный – со стороны гуморального звеньев иммунитета (Кира Е. Ф., 2001).

Это можно объяснить тем, что при БВ в качестве антигенов выступают индигенные микроорганизмы, к которым филогенетически выработана иммунологическая толерантность, поэтому вряд ли возможен иммунологический ответ даже на повышенную концентрацию определенных видов аутомикрофлоры. Они в отличие от патогенных бактерий не обладают антигенной детерминированностью.

20

Гибели патогенных микробов во влагалище способствуют антагонизм индигенных микроорганизмов (лактобактерий), фагоцитоз, недостаток кислорода, наличие секреторного иммуноглобулина А и кислая среда ВЖ, что в совокупности и определяет бактерицидность. Противоинфекционная защита влагалища обеспечивается взаимодействием иммунной и эндокринной систем.

Микробы попадают во влагалище при coitus, с каплями мочи, кала, при инструментальных исследованиях, реже – гематогенным и лимфогенным путем.

Развитие БВ является одним из вариантов воспалительного процесса, пусковым моментом которого представляется микробный фактор. Местному иммунитету принадлежит ведущее место в защите организма от инфекций.

У женщин с БВ в первой фазе цикла наблюдаются более низкие концентрации иммуноглобулинов А по сравнению с контролем. Наблюдаются снижение концентрации IgG и увеличение IgM. Очевидно, при БВ происходит активное связывание IgG со специфическими рецепторами, располагающимися на слизистой оболочке. Концентрация IgG несколько выше в поздней лютеиновой фазе, чем в фолликулярной (Кира Е. Ф., 2001).

Одним из критериев оценки состояния величин иммуноглобулинов служит отношение концентрации IgG: IgА. В сыворотке крови оно составляет 5: 1 – 6: 1 (Tomasi T. B. et al., 1972). В вагинальном содержимом здоровых женщин отношение IgG: IgА находится в пределах 1,5: 1 – 3,0: 1. У больных с БВ это соотношение, по данным Е. Ф. Кира (2001), в среднем составило 3,7: 1.

У больных с БВ достоверно увеличивается концентрация IgМ во влагалищном отделяемом. Происходит увеличение трансферрина при уменьшении С3-комплемента и преальбумина по сравнению с показателями у здоровых женщин.

Роль трансферрина в участии местных защитных реакций изучена мало. Железо необходимо большинству бактерий, особенно анаэробам, для роста. Борьба за железо между бактериями и «хозяином» может сыграть решающую роль в возникновении и развитии заболевания. Железо находится в связанном состоянии с протеинами, и только небольшая часть свободного железа способна участвовать в росте микробов (Кира Е. Ф., 2001).

Трансферрин является гликопротеином, переносящим железо. Чем больше трансферрина в биологической жидкости, тем меньше свободного железа. У женщин с

21

БВ по сравнению с контролем концентрация трансферрина выше (р <0,001), особенно во второй фазе менструального цикла (Кира Е. Ф., 2001).

Трансферрин обладает антибактериальными свойствами за счет повышения бактериостатической активности антител.

БВ сопровождается выраженными нарушениями в системе местного иммунитета, что проявляется уменьшением концентрации IgA, SIgA, IgG и увеличением концентрации IgM.

Предполагают, что развитие БВ происходит на фоне угнетения локальной противомикробной защиты. При этом снижается уровень иммуноглобулинов А. Низкие концентрации IgA во влагалище могут быть обусловлены предшествующей массивной антибактериальной терапией. Антибиотики широкого спектра действия обладают выраженными иммуносупрессивными свойствами.

Местный иммунитет является «первой линией» в защите организма от различных возбудителей, в том числе от индигенных анаэробов. Нарушения в локальных противомикробных барьерах способствуют возникновению, распространению и хронизации инфекционного процесса.

Изменения общего иммунитета происходят вторично, развивается вторичный иммунодефицит.

Роль эндокринных изменений в патогенезе бактериального вагиноза

Функция яичников влияет на кислотность ВЖ. Об этом свидетельствуют отсутствие кислой реакции в детском периоде, появление ее в период половой зрелости и исчезновение ее в менопаузе (Дозорцева Г. Л., 1948).

рН влагалища изменяется в течение менструального цикла. При изменении рН в определенных пределах может измениться и микрофлора.

Гликоген слизистой влагалища под влиянием ферментативных процессов расщепляется до моносахаридов. Они под влиянием лактобактерий расщепляются до молочной кислоты. Эти процессы происходят под влиянием циклической функции яичников.

Нарушение гормонального статуса у больных с воспалительными заболеваниями придатков матки способствует возникновению пролиферативных и гиперпластических процессов в органах-мишенях, увеличению частоты эндокринного бесплодия. После излечения сальпингоофоритов изменения в эндокринной системе

22