4 курс / Акушерство и гинекология / Акуш Савельева

порядке и реже в экстренном (кровотечение при предлежании плаценты или преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, угроза раз­ рыва матки по рубцу, отсутствие эффекта от лечения гестоза, тяжелых экстрагенитальных заболеваний и др.). Кесарево сечение в родах производят по экстренным показаниям.

Более целесообразно осуществлять плановое кесарево сечение, когда имеется возможность заблаговременно провести подготовку к операции, решив вопрос о методе ее выполнения, выбрать шовный материал, наркоз и др., а также тщательно оценить состояние женщины, привлекая смежных специалистов. Важным является и то, что при наличии различных экстра­ генитальных заболеваний имеется возможность провести соответствующую медикаментозную подготовительную терапию. Результаты при планово про­ веденных операциях значительно лучше, чем при экстренных.

Травма плода менее вероятна при кесаревом сечении, однако эта опе­ рация полностью не гарантирует его от повреждения. Возможно поврежде­ ние недоношенного плода в связи с недостаточным разрезом на матке (повреждение спинного или головного мозга). Плод может быть травмиро­ ван во время рассечения матки.

Структура показаний к кесареву сечению во всех странах изменяется, и одно из первых мест в настоящее время занимает рубец на матке после предыдущего кесарева сечения.

П р о т и в о п о к а з а н и я . При выполнении кесарева сечения учитыва­ ют следующие противопоказания: 1) внутриутробная смерть плода или урод­

ство, несовместимое с жизнью; 2) глубокая недоношенность; 3) гипоксия плода, если нет уверенности в рождении живого (единичные сердцебиения) и жизнеспособного ребенка и нет неотложных показаний со стороны матери. Противопоказания теряют силу, если возникает угроза для жизни женщины (кровотечение вследствие отслойки плаценты, предлежания плаценты и др.).

У с л о в и е м для в ы п о л н е н и я кесарев а с е ч е н и я служит на­ личие живого и жизнеспособного плода.

В акушерской практике иногда возникают такие ситуации, когда при

наличии потенциальных или клинически выраженных признаков инфекции (хориоамнионит, эндометрит) в организме женщины при живом и жизне­ способном плоде отсутствуют условия для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути. Единственным методом, позволяющим полу­ чить живого ребенка и предотвратить развитие перитонита у матери в данной ситуации, является операция кесарева сечения без вскрытия брю­ шины, т.е. экстраперитонеально.

Для выполнения кесарева сечения необходимо согласие матери на опе­ рацию, что отражается в истории родов.

П р е д о п е р а ц и о н н а я п о д г о т о в к а и о б е з б о л и в а н и е . У бе­ ременных и рожениц задачи предоперационной медикаментозной подготов­ ки при кесаревом сечении могут быть сформулированы следующим образом:

—достижение психического покоя и устранение страха;

—предупреждение побочных влияний наркотических и анестезирующих средств и блокада нежелательных нейровегетативных реакций;

—профилактика и терапия некоторых осложнений беременности и родов (гестоз, кровотечение, нарушение процессов свертывания крови и др.);

691

—опорожнение желудка (опасность синдрома Мендельсона);

—профилактика и терапия внутриутробной гипоксии плода.

В случае планового кесарева сечения беременная накануне принимает гигиенический душ; вечером и утром за 2 ч до операции назначают очис­ тительную клизму. На ночь перед операцией дают снотворное, за час до операции делают премедикацию, непосредственно перед операцией опорож­ няют мочевой пузырь и оставляют в нем катетер на время операции.

При экстренном вмешательстве производят гигиеническую обработку. Если беременная принимала пищу за несколько часов до операции, то промывают желудок и оставляют зонд в желудке, чтобы избежать бронхоспазма от попадания рвотных масс в дыхательные пути (синдром Мендель­ сона). Проводят премедикацию, опорожняют мочевой пузырь. На операци­ онном столе необходимо выслушать сердцебиение плода.

Обезболивающие средства, применяемые при кесаревом сечении, не должны приводить к угнетению сократительной деятельности матки во избежание гипотонического кровотечения во время и после операции.

При кесаревом сечении используется преимущественно эндотрахеальный ингаляционный наркоз или перидуральная анестезия, в редких случаях — местная (инфильтрационная) анестезия. При экстренной опера­ ции кесарева сечения, как правило, применяется эндотрахеальный ингаля­ ционный наркоз.

За 15—20 мин до операции внутривенно вводят 0,5 мг атропина суль­ фата. Для основного наркоза (до и после извлечения плода) используют закись азота. Время от начала наркоза до извлечения ребенка не должно превышать 7—10 мин. После извлечения плода методика нейролептанадге­ зии не отличается от таковой при хирургических операциях.

При выполнении операции кесарева сечения с успехом можно исполь­ зовать перидуральную анестезию лидокаином. Целесообразно оставить ка­ тетер в перидуральном пространстве и использовать в послеоперационном периоде для обезболивания.

Операция кесарева сечения является одной из самых распространенных операций в акушерской практике и относится к числу неотложных пособий, которым обязан владеть каждый акушер-гинеколог.

Кесарево сечение необходимо производить в условиях операционной специалистом, хорошо владеющим техникой абдоминального чревосечения. Только при жизненных показаниях и невозможности транспортировать бе­ ременную или роженицу операция может быть произведена в неприспособ­ ленном помещении, но с соблюдением правил асептики и антисептики.

Во время операции необходимо присутствие неонатолога, владеющего техникой реанимации, особенно в случаях внутриутробного страдания плода или недоношенности.

Виды операции. В зависимости от того, вскрывается или нет брюшная полость, и от локализации разреза на матке различают следующие виды операции:

1.Интраперитонеальное кесарево сечение:

—корпоральное (классическое) кесарево сечение и его разновид­ ности;

—кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом;

—истмико-корпоральное.

692

2.Кесарево сечение в нижнем сегменте матки с временной изоляцией брюшной полости.

3.Экстраперитонеальное кесарево сечение.

Выбор метода операции должен определяться конкретной акушерской ситуацией, состоянием матери, плода и хирургической подготовкой акуше­ ра-гинеколога.

Оптимальным является кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. Преимущества данного метода по сравнению с корпоральным состоят в следующем: вскрытие матки осуществляется по на­ правлению расположения мышечных пластов и сосудов, что способствует меньшей кровопотери, меньшей опасности атонического кровотечения и инфицированию брюшной полости. Поперечный разрез на матке легче зашивать; более удобна и совершенна перитонизация маточной раны за счет пузырно-маточной складки. При этом лучше и прочнее формируется рубец на матке, в дальнейшем реже образуются спайки в брюшной полости, реже встречаются разрывы матки по рубцу при последующих беременностях и родах, меньше нарушений менструального цикла, воспалительных заболе­ ваний, бесплодия, меньше нарушается трудоспособность женщин.

Широко применявшееся ранее корпоральное кесарево сечение, несмот­ ря на многие недостатки, имеет свои показания. Его выполняют при выра­ женном спаечном процессе в нижнем сегменте матки, при наличии непол­ ноценного рубца после предыдущего корпорального кесарева сечения, при выраженном варикозном расширении вен в нижнем сегменте матки; при полном предлежании плаценты, когда требуется быстрое родоразрешение в интересах матери и плода (например, при профузмом маточном кровотече­ нии); когда вслед за операцией необходимо произвести гистерэктомию; при недоношенном плоде и не развернутом нижнем сегменте матки; при срос­ шейся двойне; при запущенном поперечном положении плода; при наличии в области нижнего сегмента миоматозного узла.

Если нижний сегмент матки не развернут (недоношенная беременность, нет готовности к родам при доношенной беременности и др.), можно производить истмико-корпоральное кесарево сечение с продольным разре­ зом на матке.

У беременных с высоким риском развития послеоперационных инфек­ ционных осложнений (длительный безводный промежуток, затяжные роды, лихорадка в родах свыше 37,6 °С, хориоамнионит, эндометрит, острый пиелонефрит и др.) при живом и жизнеспособном плоде и в отсутствие условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути методом выбора, позволяющим получить живого ребенка и предотвратить развитие перитонита у матери, является операция кесарева сечения без вскрытия брюшины (экстраперитонеально) или с временной изоляцией брюшной полости.

Во время кесарева сечения независимо от методики возможны ослож­ нения: продление разреза в разрыв, ранение сосудистого пучка, ранение мочевого пузыря, кишечника, гипотоническое кровотечение. Важно свое­ временно выявить осложнения, чтобы их устранить.

Корпоральное кесарево сечение. В настоящее время при операции кесарева сечения используется три вида вскрытия передней брюшной стенки: ниж­ несрединный разрез, разрез по Пфанненштилю и Джоел—Кохена. При

693

выборе способа лапаротомии при кесаревом сечении следует подходить строго индивидуально и руководствоваться величиной доступа к матке, экстренностью и скоростью проведения операции, состоянием брюшной стенки (наличие или отсутствие рубца на передней брюшной стенке в нижних отделах живота), возможностью послеоперационных осложнений (послеоперационные грыжи), косметичностью шва и др. Так, если в анам­ незе было кесарево сечение с использованием нижнесрединной лапарото­ мии, то при повторной операции применяется тот же доступ.

При нижнесрединном разрезе хирург обычно стоит справа от беремен­ ной и скальпелем рассекает кожу и подкожную клетчатку до апоневроза по средней линии живота на протяжении от пупка до лона. Производят гемо­ стаз, захватывая кровоточащие сосуды зажимами и перевязывая их тонким викрилом (кетгутом). При необходимости срочного родоразрешения (кро­ вотечение, острая гипоксия плода и т.п.) кровоточащие сосуды захватывают зажимами, рану обкладывают большими марлевыми салфетками и сосуды перевязывают при зашивании брюшной стенки. Апоневроз разрезают по средней линии. При этом следует учитывать, что у беременной обычно имеется расхождение прямых мышц живота и при слишком энергичном рассечении кожи и подкожной клетчатки, особенно если последняя слабо развита, можно разрезать не только апоневроз и прилегающую к нему брюшину, но и стенку матки.

Разрез апоневроза можно полностью произвести скальпелем, но менее опытному хирургу лучше сделать сначала небольшой разрез, а затем нож­ ницами продлить его в сторону лона и пупка до намеченного размера.

Вскрытие брюшины следует производить с большой осторожностью и начинать его ближе к пупку, так как при беременности верхушка мочевого пузыря может располагаться высоко. Особенно осторожно следует вскрывать брюшину при повторном чревосечении, при спаечной болезни из-за опас­ ности ранить сальник, кишечник, мочевой пузырь и др. Вскрыв брюшину, операционную рану ограждают от брюшной полости салфетками, ограни­ чивая этим попадание околоплодных вод и крови в брюшную полость.

В настоящее время переднюю брюшную стенку чаще вскрывают попере­ чным надлобковым разрезом по Пфанненштилю. Такой разрез редко ослож­ няется послеоперационными грыжами и косметичен; после операции боль­ ные раньше встают, что способствует предупреждению тромбофлебита и других осложнений.

Поперечный разрез дугообразной формы проводят по надлобковой складке длиной 15—16 см (рис. 25.38). Рассекают кожу и подкожную клет­ чатку; последнюю целесообразно разрезать не перпендикулярно к апонев­ розу, а несколько скашивая в сторону пупка, что уменьшает кровотечение из раны. Обнаженный апоневроз рассекают дугообразным разрезом на 3—4 см выше разреза кожи. Апоневроз можно разъединять тупо пальцами (при этом не нарушается целость сосудов), после чего его отслаивают от прямых и косых мышц живота вниз до лобка и вверх до пупочного кольца. Отсепарованный апоневроз отводят в сторону лобка и пупка. Такое отно­ сительно высокое (над лоном) рассечение апоневроза способствует увели­ чению доступа к беременной матке. Прямые мышцы живота разъединяют пальцами в продольном направлении. Учитывая, что верхняя граница мо­ чевого пузыря (даже опорожненного) в конце беременности и особенно в

694

Рис. 25.38. Поперечный надлобковый разрез передней брюшной стенки.

а, б — рассечены кожа и подкожная жировая клетчатка, сделаны надрезы апоневроза с обеих сторон от белой линии; в, г — апоневроз по средней линии отделяется с помощью ножниц от белой линии передней брюшной стенки и от пирамидальных мышц.

родах поднимается на 5—6 см выше лобка, следует соблюдать осторожность при вскрытии париетальной брюшины.

Для лучшего доступа к матке рассечение передней брюшной стенки можно производить по методу Joel—Cohen (1972). В данной модификации лапаротомию осуществляют путем поверхностного прямолинейного попере­ чного разреза кожи на 2—3 см ниже линии, соединяющей передневерхние

ости подвздошных костей, скальпелем углубляют разрез по средней линии в подкожной клетчатке и одновременно надсекают апоневроз. Хирург и ассистент одномоментно разводят подкожную клетчатку и прямые мышцы живота путем бережной билатеральной тракции по линии разреза кожи. Брюшину вскрывают указательным пальцем и разводят в поперечном на­ правлении, чтобы не травмировать мочевой пузырь.

Т е х н и к а к о р п о р а л ь н о г о к е с а р е в а с е ч е н и я . В настоящее время при корпоральном кесаревом сечении беременную матку не выводят из брюшной полости, как раньше рекомендовалось при классическом кеса­ ревом сечении.

Тело матки смещают рукой влево в связи с ее физиологической рота­ цией в правую сторону, чтобы избежать разреза левого ребра матки и

695

выборе способа лапаротомии при кесаревом сечении следует подходить строго индивидуально и руководствоваться величиной доступа к матке, экстренностью и скоростью проведения операции, состоянием брюшной стенки (наличие или отсутствие рубца на передней брюшной стенке в нижних отделах живота), возможностью послеоперационных осложнений (послеоперационные грыжи), косметичностью шва и др. Так, если в анам­ незе было кесарево сечение с использованием нижнесрединной лапарото­ мии, то при повторной операции применяется тот же доступ.

При нижнесрединном разрезе хирург обычно стоит справа от беремен­ ной и скальпелем рассекает кожу и подкожную клетчатку до апоневроза по средней линии живота на протяжении от пупка до лона. Производят гемо­ стаз, захватывая кровоточащие сосуды зажимами и перевязывая их тонким викрилом (кетгутом). При необходимости срочного родоразрешения (кро­ вотечение, острая гипоксия плода и т.п.) кровоточащие сосуды захватывают зажимами, рану обкладывают большими марлевыми салфетками и сосуды перевязывают при зашивании брюшной стенки. Апоневроз разрезают по средней линии. При этом следует учитывать, что у беременной обычно имеется расхождение прямых мышц живота и при слишком энергичном рассечении кожи и подкожной клетчатки, особенно если последняя слабо развита, можно разрезать не только апоневроз и прилегающую к нему брюшину, но и стенку матки.

Разрез апоневроза можно полностью произвести скальпелем, но менее опытному хирургу лучше сделать сначала небольшой разрез, а затем нож­ ницами продлить его в сторону лона и пупка до намеченного размера.

Вскрытие брюшины следует производить с большой осторожностью и начинать его ближе к пупку, так как при беременности верхушка мочевого пузыря может располагаться высоко. Особенно осторожно следует вскрывать брюшину при повторном чревосечении, при спаечной болезни из-за опас­ ности ранить сальник, кишечник, мочевой пузырь и др. Вскрыв брюшину, операционную рану ограждают от брюшной полости салфетками, ограни­ чивая этим попадание околоплодных вод и крови в брюшную полость.

В настоящее время переднюю брюшную стенку чаще вскрывают попере­ чным надлобковым разрезом по Пфанненштилю. Такой разрез редко ослож­ няется послеоперационными грыжами и косметичен; после операции боль­ ные раньше встают, что способствует предупреждению тромбофлебита и других осложнений.

Поперечный разрез дугообразной формы проводят по надлобковой складке длиной 15—16 см (рис. 25.38). Рассекают кожу и подкожную клет­ чатку; последнюю целесообразно разрезать не перпендикулярно к апонев­ розу, а несколько скашивая в сторону пупка, что уменьшает кровотечение из раны. Обнаженный апоневроз рассекают дугообразным разрезом на 3—4 см выше разреза кожи. Апоневроз можно разъединять тупо пальцами (при этом не нарушается целость сосудов), после чего его отслаивают от прямых и косых мышц живота вниз до лобка и вверх до пупочного кольца. Отсепарованный апоневроз отводят в сторону лобка и пупка. Такое отно­ сительно высокое (над лоном) рассечение апоневроза способствует увели­ чению доступа к беременной матке. Прямые мышцы живота разъединяют пальцами в продольном направлении. Учитывая, что верхняя граница мо­ чевого пузыря (даже опорожненного) в конце беременности и особенно в

694

Рис. 25.38. Поперечный надлобковый разрез передней брюшной стенки.

а, б — рассечены кожа и подкожная жировая клетчатка, сделаны надрезы апоневроза с обеих сторон от белой линии; в, г — апоневроз по средней линии отделяется с помощью ножниц от белой линии передней брюшной стенки и от пирамидальных мышц.

родах поднимается на 5—6 см выше лобка, следует соблюдать осторожность при вскрытии париетальной брюшины.

Для лучшего доступа к матке рассечение передней брюшной стенки можно производить по методу Joel—Cohen (1972). В данной модификации лапаротомию осуществляют путем поверхностного прямолинейного попере­ чного разреза кожи на 2—3 см ниже линии, соединяющей передневерхние

ости подвздошных костей, скальпелем углубляют разрез по средней линии в подкожной клетчатке и одновременно надсекают апоневроз. Хирург и ассистент одномоментно разводят подкожную клетчатку и прямые мышцы живота путем бережной билатеральной тракции по линии разреза кожи. Брюшину вскрывают указательным пальцем и разводят в поперечном на­ правлении, чтобы не травмировать мочевой пузырь.

Т е х н и к а к о р п о р а л ь н о г о к е с а р е в а с е ч е н и я . В настоящее время при корпоральном кесаревом сечении беременную матку не выводят из брюшной полости, как раньше рекомендовалось при классическом кеса­ ревом сечении.

Тело матки смещают рукой влево в связи с ее физиологической рота­ цией в правую сторону, чтобы избежать разреза левого ребра матки и

695

ранения сосудистого пучка. Ориентиром срединного положения матки слу­ жат круглые связки. Разрез передней стенки матки должен проходить по ее средней линии, от верхнего края пузырно-маточной складки по направле­ нию к дну и быть не менее 12 см, чтобы бережно извлечь плод и избежать продолжение разреза. Неглубокий разрез стенки матки начинают скальпелем по всей предполагаемой длине, затем на участке в 3—4 см рассекают всю

толшу стенки матки до плодных оболочек. Заканчивают рассечение матки до верхнего и нижнего края, ранее намеченного скальпелем разреза, пря­ мыми ножницами по двум введенным в рану пальцам, приподнимающим вверх ее переднюю стенку. Такой прием укорачивает время вскрытия матки, предотвращает ранение ребенка.

Если после рассечения стенки матки в рану выпячивается плодный пузырь, его рассекают скальпелем и разрывают пальцами. При предлежании в рапу плаценты ее также рассекают скальпелем или пробуравливают паль­ цем.

Введенной в рану правой рукой в зависимости от положения плод захватывают за ножку или головку и извлекают. Между зажимами рассекают пуповину и ребенка передают акушерке.

После пересечения пуповины для профилактической цели показано внутривенное введение матери антибиотиков широкого спектра действия (кефзол, цефазолин и др.) с повторным их введением через 12 и 24 ч после операции. Для усиления сократительной активности матки в ее толшу вводят 1 мл метилэргометрина и внутривенно капельно — 5 ЕД окситоцина.

На кровоточащие края раны накладывают зажимы Микулича. Потяги­ ванием за пуповину удаляют послед и производят ручное обследование матки, извлекая обрывки оболочек, сгустки крови, остатки плацентарной ткани.

Если кесарево сечение выполняется в плановом порядке, до начала родовой деятельности и нет уверенности в проходимости канала шейки матки, то необходимо пройти его со стороны полости матки расширителем Гегара или пальцем, после чего сменить перчатку.

Отступя на 1 см от верхнего и нижнего углов раны, накладывают по одному узловатому викриловому шву, используя их в качестве держалок. Затем приступают к зашиванию раны матки. Очень большое значение имеют техника наложения швов на матку, шовный материал. Правильное сопо­ ставление краев раны — одно из условий профилактики инфекционных осложнений, прочности рубца, предотвращающего разрыв матки при пос­ ледующих беременностях и родах.

Наиболее целесообразным является ушивание раны на матке непрерыв­ ным двухрядным швом или однорядным (викрил, монокрил, дексон, супрамид, полисорб, капроаг, хромированный кетгут и др.).

Швы накладывают следующим образом: первый ряд (слизисто-мышеч- ный шов) накладывают в виде непрерывного обвивного или скорняжного шва (по Шмидену), второй ряд (серозно-мышечный шов) накладывают в виде непрерывного шва либо отдельными узловыми швами со вколом и выколом иглы между швами первого ряда. Перитонизацию осуществляют за счет серозной оболочки матки непрерывным швом. Некоторые врачи перитонизацию не проводят.

После зашивания матки, убедившись в ее хорошем сокращении, про-

696

изводят ревизию брюшной полости, определяя состояние яичников, маточ­ ных труб, червеобразного отростка и других органов, доступных для осмотра.

После туалета брюшной полости послойно зашивают переднюю брюш­ ную стенку наглухо. На кожу обычно накладывают отдельные шелковые или капроновые швы. Сразу же после операции на операционном столе произ­ водят влагалищное исследование, удаляют сгустки крови из влагалища и по возможности из нижнего сегмента матки, проводят туалет влагалища и осуществляют катетеризацию мочевого пузыря.

Кровопотеря при операции кесарева сечения в среднем составляет 800 мл. Продолжительность операции в среднем равна 40—60 мин.

Во время операции кесарева сечения производится переливание изото­ нического раствора натрия хлорида, кровезаменителей, по показаниям — свежезамороженной плазмы и реже — эритроцитной массы. Переливание свежезамороженной плазмы показано при нарушениях в системе гемостаза

иповышенной кровоточивости раны.

Ос л о ж н е н и я . Среди осложнений во время операции корпорального кесарева сечения возможны продление разреза в сторону нижнего сегмента

имочевого пузыря, гипотоническое кровотечение.

Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. При

кесаревом сечении с поперечным разрезом нижнего сегмента матки произ­ водят обычно поперечный надлобковый разрез по Пфанненштилю. Обна­ жают матку и ножницами посередине вскрывают пузырно-маточную склад­ ку (на 2—3 см выше ее прикрепления к пузырю), которую рассекают в поперечном направлении до обеих круглых связок матки. Тупым путем отсепаровывают верхушку мочевого пузыря, смещают книзу и удерживают зеркалом. На уровне большого сегмента головки осторожно (не ранить головку!) производят небольшой поперечный разрез нижнего сегмента матки, разрез расширяют указательными пальцами обеих рук до крайних точек периферии головки, что соответствует ее наибольшему диаметру и составляет 10—12 см (рис. 25.39).

При крупном плоде вскрытие нижнего сегмента матки можно произво­ дить дугообразным разрезом. Вначале скальпелем проводят разрез длиной 2,5—3 см через всю толщину стенки матки, затем вправо и влево от средней линии ножницами проделывают разрез дугообразно вверх до нужной вели­ чины.

Если плодный пузырь не вскрылся во время рассечения матки, то его вскрывают скальпелем, оболочки разводят пальцами.

Затем в полость матки вводят правую руку, захватывают головку плода, осторожно поворачивают ее затылком кпереди. Ассистент слегка надавли­ вает на дно матки, при этом происходит разгибание головки и она выводится из матки (рис. 25.40). Бережным потягиванием обеими руками за головку последовательно извлекают одно и другое плечо, затем пальцы вводят в

подмышечные впадины и извлекают плод. В случае затрудненного выведе­ ния головки плода вместо кисти руки под нижний полюс головки можно подвести ложку щипцов или специальный экстрактор Murless (который напоминает ложку щипцов) и, слегка надавливая на дно матки, вывести головку из матки. При тазовом предлежании плод извлекают за паховый сгиб или за ножку. В случае поперечного положения плода его обычно извлекают за ножку. Головку из полости матки выводят приемом, идентич­ ным приему Морисо—Левре. Наиболее частыми причинами затрудненного

697

Рис. 25.39. Поперечный разрез матки в нижнем сегменте.

а — вскрытие пузырно-маточной складки; б — надрез стенки нижнего сегмента матки; в — разведение краев раны тупым путем.

Рис. 25.40. Выведение головки плода при кесаревом сечении.

698