Показатели уос (мл) и мос (мл/мин) в контрольной и исследуемой группах на основных этапах периоперационного периода (м±m, р)

Этапы исследования	УОС Контр. группа n = 150	МОС Контр. группа n = 150	УОС Исслед. группа n = 150	МОС Исслед. группа N = 150
Исходное	68,78 ± 0,6	5777,3±32,4	60,63 ± 0,3 р2 = 0,06	4971,6±34,2 р2 = 0,05
Операционная	57,25 ± 0,4 р = 0,0003	5152,6±43,2 р = 0,007	66,3 ± 0,9 р = 0,02 р2 = 0,004	5967,2±47,3 р = 0,003 р2 = 0,006
Интуб.(контр.) ЭА (исслед.)	58,83 ± 0,5 р = 0,002 р1 = 0,07	5765,2±47,5 р = 0,09 р1 = 0,006	67,0 ± 1,1 р = 0,009 р1 = 0,08 р2 = 0,007	4958,4±48,6 р = 0,1 р1 = 0,0003 р2 = 0,002
Разрез	52,9 ± 0,4 р = 0,0004 р1 = 0,008	4866,3±37,9 р = 0,001 р1 = 0,002	65,9 ± 0,4 р = 0,02 р1 = 0,07 р2 = 0,0009	5008,3±30,7 р = 0,09 р1 = 0,08 р2 = 0,07
ИПП	45,32 ± 0,3 р = 0,00007 р1 = 0,003	4096,9±30,2 р = 0,0001 р1 = 0,003	67,6 ± 1,1 р = 0,007 р1 = 0,08 р2 = 0,0001	5006,8±42,3 р = 0,1 р1 = 0,2 р2 = 0,001
ХЭ	47,26 ± 0,7 р = 0,0001 р1 = 0,06	3875,3±33,4 р = 0,00002 р1 = 0,04	61,1 ± 0,3 р = 0,09 р1 = 0,01 р2 = 0,0002	4765,2±48,6 р = 0,08 р1 = 0,06 р2 = 0,001
Экстуб.(контр.) Швы (исслед.)	51,85 ± 0,9 р = 0,0004 р1 = 0,01	4666,2±38,5 р = 0,0001 р1 = 0,002	61,5 ± 0,7 р = 0,09 р1 = 0,1 р2 = 0,004	4804,0±42,1 р = 0,07 р1 = 0,09 р2 = 0,08
Ч/з 2 часа	59,85 ± 1,1 р = 0,005 р1 = 0,006	4908,3±32,5 р = 0,003 р1 = 0,002	74,3 ± 0,8 р = 0,001 р1 = 0,002 р2 = 0,0009	5052,5±42,4 р = 0,08 р1 = 0,06 р2 = 0,07

Примечание: р - по сравнению с исходными показателями

р¹- по сравнению с предыдущим этапом

р² – по с аналогичным этапом в контрольной группе

* - статистически значимые изменения.

Рисунок 4. Изменение УОС в контрольной и исследуемой группах

Анализируя, изменения показателей УОС и МОС, можно прийти к выводу, что компенсация в контрольной группе происходит в основном за счет гиперкинетического ответа сердечно-сосудистой системы и умеренной гипертензии с преимущественным повышением систолического АД – на первых двух этапах исследования. В дальнейшем, постепенное снижение УОС и МОС происходит за счет снижения ПД на фоне уменьшения показателей АДс и АДд, а так же увеличения ЧСС. Затем, наблюдалось повышение УОС и МОС на этапе экстубации, за счет увеличения АДс и соответствующего повышения ЧСС. Через 2 часа после операции, показатели УОС и МОС повышались за счет снижения АДд и ЧСС – как ответ сердечно-сосудистой системы на отсутствие факторов повышающих ОПСС в интраоперационном периоде (АИВЛ, ИПП).

Динамика показателей УОС и МОС в исследуемой группе представлена увеличением показателей после перевода пациента в операционную. На последующих этапах исследования, несмотря на достоверное снижение АДс, АДд и ЧСС (в том числе, и по сравнению с аналогичными этапами в контрольной группе), как следствие снижения ОПСС, показатели УОС и МОС более стабильны. Через 2 часа после операции отмечалось достоверное повышение УОС, относительно исходных величин, что обусловлено увеличением АДс и ПД. Показатели МОС на данном этапе, находятся на исходном уровне благодаря УОС, несмотря на достоверное снижение ЧСС по сравнению с исходными показателями и с таковыми в контрольной группе (рисунок 5).

* - статистически значимые изменения

Рисунок 5. Изменение МОС в контрольной и исследуемой группах

Показатели УИ и СИ говорят о состоянии перфузии тканей и отражают реакцию организма на воздействующие неблагоприятные факторы при анестезии и оперативном вмешательстве. Исходные величины в контрольной и исследуемой группах находились в пределах физиологической нормы и различие между ними статистически незначимое.

Показатели УИ и СИ в контрольной группе, на этапе «в операционной» снизились на 16,8% и 10,8%, соответственно. После интубации трахеи изменения касаются УИ, он остается сниженным на 14,4%. Показатели СИ повышаются до уровня исходных благодаря рефлекторному повышению ЧСС. На этапе начала операции отмечается дальнейшее снижение показателей УИ и СИ на 23% и 15,7%, соответственно. После наложения ИПП, достоверное снижение УИ и СИ достигало 30,7% и 25,4%. Во время манипуляций на тубулярных структурах и проведения ХЭ цифры УИ несколько повысились, но оставались сниженными на 27,7%, а показатели СИ продолжали снижаться на 29,4% от исходных данных. На этапе экстубации, на фоне умеренной гипертензии и тахикардии, отмечалось снижение УИ и СИ на 24,6% и 19,2%. Через 2 часа после операции показатели повысились относительно предыдущих этапов, но оставались сниженными на 13,1% и 15% относительно исходных величин. Все изменения были статистически значимые.

В исследуемой группе динамика показателей УИ и СИ составили менее выраженные колебания на этапах оперативного вмешательства, по сравнению с контрольной группой. В операционной отмечалось незначительное повышение УИ и СИ на 1,5% и 11,5%. После развития эпидурального блока показатели УИ еще незначительно повысились на 2,7%, а СИ уменьшился на 7,2% за счет снижения ЧСС. На этапе начала оперативного вмешательства отмечалось незначительное повышение УИ на 0,9%, а СИ оставался сниженным на 6,3%. После наложения ИПП, когда изменение показателей достигает максимальных величин, УИ повысился на 7,3%, а СИ незначительно снизился на 3%. Однако, на этапе ХЭ отмечалось снижение УИ и СИ на 6,4% и 10,8%. В конце операции данные УИ и СИ повысились, практически до исходных величин. Через 2 часа после операции показатели УИ повысились на 13,6%, а СИ снизился на 5,5% (таблица 9).

Динамика показателей в контрольной группе обусловлена увеличением ЧСС на фоне снижения ПД, что является менее устойчивыми компенсаторными механизмами и сопровождается более выраженным повышением МРЛЖ, по сравнению с исследуемой группой.

Таблица 9.

Показатели УИ и СИ в контрольной и исследуемой группах на основных этапах периоперационного периода (М ± m, р)

Этапы исследования		УИ мл/м2 Контр.группа n = 150		СИ мл/м2 Контр.группа n = 150	УИ мл/м2 Исслед.группа. n = 150		СИ мл/м2 Исслед.группа. n = 150
Исходное		38,3 ± 1,4		3221,3±42,3	33,8 ± 0,91 р2 = 0,008		2777,4±39,4 р2 = 0,003
Операционная		31,9 ± 0,97 р = 0,0002		2873,7±38,4 р = 0,007	34,4 ± 0,88 р = 0,08 р2 = 0,03		3099,2±37,2 р = 0,004 р2 = 0,03
Интуб.(контр.) ЭА (исслед.)		32,8 ± 1,7 р = 0,003 р1 = 0,07		3215,3±54,7 р = 0,1 р1 = 0,006	34,8 ± 1,4 р = 0,07 р1 = 0,09 р2 = 0,05		2575,8±44,2 р = 0,02 р1 = 0,01 р2 = 0,0008
Разрез		29,5 ± 0,95 р = 0,0007 р1 = 0,008		2713,3±57,9 р = 0,005 р1 = 0,007	34,2 ± 1,2 р = 0,08 р1 = 0,09 р2 = 0,006		2601,3±49,7 р = 0,05 р1 = 0,08 р2 = 0,07
ИПП		26,5 ± 0,4 р = 0,00001 р1 = 0,003		2401,4±54,3 р = 0,00002 р1 = 0,006	36,3 ± 1,6 р = 0,03 р1 = 0,05 р2 = 0,0003		2691,8±48,3 р = 0,08 р1 = 0,09 р2 = 0,01
ХЭ		27,7 ± 1,2 р = 0,00006 р1 = 0,06		2271,5±30,7 р = 0,00001 р1 = 0,05	31,7 ± 0,98 р = 0,04 р1 = 0,005 р2 = 0,007		2475,5±29,3 р = 0,004 р1 = 0,02 р2 = 0,03
Экстуб.(контр.) Швы(исслед.)		28,9 ± 0,83 р = 0,0005 р1 = 0,07		2602,2±39,7 р = 0,0008 р1 = 0,006	33,1 ± 1,3 р = 0,08 р1 = 0,06 р2 = 0,007		2582,8±32,3 р = 0,03 р1 = 0,06 р2 = 0,07
Ч/з 2 часа	33,3 ± 0,5 р = 0,004 р1 = 0,006		2737,6±44,3 р = 0,002 р1 = 0,07			38,5 ± 0,4 р = 0,008 р1 = 0,006 р2 = 0,006		2624,7±37,4 р = 0,07 р1 = 0,08 р2 = 0,06

Примечание: р - по сравнению с исходными показателями

р¹- по сравнению с предыдущим этапом

р² – по с аналогичным этапом в контрольной группе

Изменение показателей УИ в исследуемой группе минимальное, наблюдалось достоверное повышение на этапе ИПП в результате снижения ОПСС, а незначительное снижение СИ обусловлено несущественным урежением ЧСС, на фоне увеличения УОС. Данный вариант компенсации гемодинамических реакций имеют наиболее рациональный характер с меньшей нагрузкой на миокард.

Показатели общего периферического сосудистого сопротивления и механической работы левого желудочка изменяются под воздействием стрессорных факторов воздействующих на организм при оперативном вмешательстве. Под общим периферическим сосудистым сопротивлением (ОПСС) понимают суммарное сопротивление всех сосудов большого круга кровообращения, т.е. общее сопротивление всех параллельных сосудистых областей. Давление крови в каждый момент времени определяется ОПСС и общей объемной скоростью кровотока (т.е. сердечным выбросом). Как указано выше, наибольшее воздействие на гомеостаз оказывает не столько манипуляции на тубулярных структурах, сколько условия ИПП и АИВЛ в режиме ППНД, сопровождающиеся повышением пред- и постнагрузки на сердечную мышцу. Эпидуральная анестезия в исследуемой группе предполагает снижение ОПСС, а показатели МРЛЖ выявляют наличие нагрузки на миокард (таблица 10).

Таблица 10.

Показатели ОПСС (дин/сек×см^-5) и МРЛЖ (кГм/мин) в контрольной и исследуемой группах (М ± m,р)

Этапы исследования	ОПСС Контр.группа n = 150.	МРЛЖ Контр.группа n = 150	ОПСС Исслед.группа n = 150	МРЛЖ Исслед.группа n =150
Исходное	1290,2±57,0	7330,3±86,3	1511,0±47,4 р2 = 0,005	6355,7±87,3 р2 = 0,004
Операционная	1591,5±46,3 р = 0,0007	7188,2±96,1 р = 0,09	1240,6±52,1 р = 0,004 р2 = 0,003	7514,9±76,8 р = 0,004 р2 = 0,06
Интуб.(контр.) ЭА ( исслед.)	1289,7±58,2 р = 0,1 р1 = 0,0006	7291,1±88,9 р = 0,1 р1 = 0,1	1192,4±39,5 р = 0,0008 р1 = 0,06 р2 = 0,02	4989,2±49,7 р = 0,004 р1 = 0,001 р2 = 0,003
Разрез	1757,1±59,4 р = 0,0005 р1 = 0,0004	7081,5±92,7 р = 0,07 р1 = 0,08	1238,2±45,1 р = 0,003 р1 = 0,07 р2 = 0,00001	5285,6±58,2 р = 0,002 р1 = 0,05 р2 = 0,001
ИПП	1918,1±67,9 р = 0,0003 р1 = 0,02	5478,7±76,3 р = 0,0002 р1 = 0,007	1181,2±34,7 р = 0,0008 р1 = 0,06 р2 = 0,00002	5038,8±67,9 р = 0,004 р1 = 0,06 р2 = 0,06
ХЭ	1986,5±57,2 р = 0,0003 р1 = 0,09	5551,0±85,2 р = 0,0003 р1 = 0,08	1385,2±67,2 р = 0,01 р1 = 0,005 р2 = 0,00001	5352,1±87,3 р = 0,002 р1 = 0,05 р2 = 0,07
Экс.(контр.) Швы (исслед.)	1678,3±56,3 р = 0,0006 р1 = 0,001	6218,3±76,9 р = 0,002 р1 = 0,009	1441,6±45,3 р = 0,06 р1 = 0,07 р2 = 0,003	5661,9±69,2 р = 0,007 р1 = 0,06 р2 = 0,01
Ч/з 2 часа	1356,2±48,9 р = 0,07 р1 = 0,004	5560,1±55,6 р = 0,0004 р1 = 0,008	1233,5±52,1 р = 0,002 р1 = 0,003 р2 = 0,03	5359,3±71,0 р = 0,002 р1 = 0,05 р2 = 0,07

Примечание: р - по сравнению с исходными показателями

р¹- по сравнению с предыдущим этапом

р² – по с аналогичным этапом в контрольной группе

Показатели ОПСС в контрольной группе, после премедикации в операционной повышались на 23,3% относительно исходных данных, а цифры МРЛЖ незначительно снизились на 1,9%. На этапе интубации показатели ОПСС и МРЛЖ оставались практически неизменными. После перевода на АИВЛ, на начальном этапе операции ОПСС повысилось на 36,2%, а показатели МРЛЖ снизились на 3,3%. Данные изменения происходят в результате повышения внутригрудного давления и снижения венозного возврата к сердцу. После наложения ИПП значения ОПСС повышаются на 48,6%, а МРЛЖ снижется на 25,2%. На этапе манипуляций на тубулярных структурах показатели ОПСС повышаются на 53%, а МРЛЖ остаются сниженными на 24,2%. В конце операции, на этапе экстубации значения ОПСС повышены на 30%, а показатели МРЛЖ снижены на 15,1%. Через 2 часа после операции ОПСС снижается, но остается повышенным на 5,1% от исходных величин. Показатели МРЛЖ остаются сниженными на 24,1% (рисунки 6 и 7).

Изменения ОПСС и МРЛЖ в исследуемой группе имели следующий характер. В операционной, после премедикации показатели ОПСС снижались на 17,9%, а МРЛЖ возрастали на 15,4%. После проведения инфузионной преднагрузки и выполнения ЭА, на фоне развития эпидурального блока цифры ОПСС и МРЛЖ снизились на 21,1% и 21,5%, соответственно. На этапе начала операции показатели ОПСС и МРЛЖ несколько повысились, но оставались сниженными на 18% и 16,8%. При наложении ИПП, несмотря на наиболее стрессорный и гемодинамически значимый этап оперативного вмешательства, цифры ОПСС и МРЛЖ были снижены на 21,8% и 20,7%. На этапе манипуляции на тубулярных структурах печени и проведения ХЭ показатели ОПСС и МРЛЖ были снижены на 8,3% и 15,7%, соответственно. В конце операции цифры ОПСС и МРЛЖ оставались сниженными на 4,5% и 10,9%. Через 2 часа после операции ОПСС и МРЛЖ были снижены на 18,3% и 15,6%.

* - статистически значимый результат.

Рисунок 6. Изменение ОПСС в контрольной и исследуемой группах

Изменения ОПСС в контрольной группе обусловлены не только нарушениями внутрибрюшного давления, но и нейроэндокринными сдвигами сопровождающимися периферической вазоканстрикцией. Увеличение ОПСС на стадии интубации обусловлены возрастанием АДс и ЧСС. Изменение показателей МРЛЖ в контрольной группе происходит в основном на этапе ИПП. Повышенные показатели на предыдущих этапах обусловлены стабильно высоким (по сравнению с исследуемой группой) САД, за счет АДс. Тот же механизм участвует в формировании показателей МРЛЖ на этапе холецистэктомии и манипуляции на тубулярных структурах. В конце операции, в отсутствии такого стрессорного фактора как ИПП, в результате проведения экстубации и перевода пациента на спонтанное дыхание происходит статистически значимое повышение показателей МРЛЖ, за счет МОС и АДс. Через 2 часа после операции отмечается достоверное снижение МРЛЖ (по сравнению с предыдущим этапом) за счет снижения САД и ЧСС.

Динамика показателей ОПСС в исследуемой группе обусловлена на начальном этапе наличием вазодилатационного эффекта клофеллина, в дальнейшем наличием эпидурального блока. Увеличение МРЛЖ после премедикации обусловлено, вероятно, снижением ОПСС на фоне действия клофеллина и следующее за этим увеличение МОС за счет повышения ЧСС. Изменение величин МРЛЖ говорят о соответствующем уменьшении нагрузки на миокард и снижении активации симпатоадреналовой системы на операционную агрессию.

* - статистически значимый результат.

Рисунок 7. Изменение МРЛЖ в контрольной и исследуемой группах

По сравнению с контрольной группой, в исследуемой группе колебания системной гемодинамики имели менее выраженный характер. Колебания УОС и МОС в контрольной группе наблюдаются уже на этапе интубации, затем после наложения ИПП, на этапе экстубации. В исследуемой группе колебания происходят на фоне развития сегментарной симпатической блокады, и повышение внутрибрюшного давления менее отражается на состоянии гемодинамики. Через 2 часа после операции, состояние системной гемодинамики в исследуемой группе находиться в более компенсированном состоянии, чем в контроле.

Оценить состояние гемодинамики в периоперационный период позволяет исследование показателей фракции выброса левого желудочка (ФВ) получаемые при эхокардиографическом исследовании (ЭхоКГ) в В и М – модальных режимах на разных этапах операции. Изучение данных показателей у пациентов старше 60 лет, компенсаторные возможности которых несколько снижены, позволяет адекватно оценить влияние операционного стресса на организм.

В контрольной (рисунок 8) группе исходные показатели ФВ составляют 68%. После ларингоскопии, интубации трахеи и перевода больного на АИВЛ отмечалось достоверное снижение ФВ на 14,6%. После наложения ИПП показатели ФВ снизились на 20,9%, в том числе, статистически достоверно по сравнению с предыдущим этапом. Через 2 часа после операции, ФВ статистически значимо повысилась по сравнению с этапом ИПП, и была несущественно сниженной на 3% относительно исходных показателей.

* - статистически значимый результат по сравнению с исходными показателями.

РИСУНОК 8. Сравнение показателей ФВ в контрольной и исследуемой группах

В исследуемой группе исходные показатели ФВ составили 69%. После проведения анестезии и развития эпидурального блока снижение ФВ на 1,4%. На этапе ИПП и манипуляции на тубулярных структурах, снижение ФВ составило на 4,3%. Через 2 часа после операции показатели возвращались к исходным. Все изменения показателей ФВ в исследуемой группе статистически незначимые относительно исходных данных, что указывало на стабильность ФВ у пожилых больных в течение всего периода обследования.

Динамика ФВ отражает изменения показателей на этапе наложения ИПП в обеих группах, но в исследуемой группе они несущественны. Уменьшение ФВ в контрольной группе отмечается также на этапе интубации трахеи и перевода на АИВЛ в режиме ППНД. Изменения обусловлены повышением внутригрудного давления и выключением из механизма венозного возврата – присасывающего компонента грудной клетки, что повышает преднагрузку на миокард. Дальнейшее снижение показателей ФВ на этапе наложения ИПП, происходит за счет механического сдавления сосудистых образований в брюшной полости, преимущественно вен из-за их более эластичной стенки. Кроме того, наблюдается повышение ОПСС. Данные факторы приводят к еще большему увеличению пред- и постнагрузки на сердце, что приводит к снижению цифр ФВ.

В исследуемой группе колебания ФВ не имеют статистически значимых изменений, по сравнения с исходными показателями.

Транспорт кислорода в организме – сложнейший процесс. Он включает множество последовательных этапов, в силу чего прочность всей цепочки определяется прочностью слабейшего ее звена. Одно из таких звеньев – насыщение венозной крови кислородом в легких. Пульсоксиметрия (SpO₂) предоставляет возможность непрерывно наблюдать лишь за одним из звеньев цепи процесса газообмена – качеством оксигенации артериальной крови в легких. Капнограмма позволяет оценить количество СО₂ в венозной крови. Наблюдение данных трендов позволяет оценить адекватность респираторной поддержки

Таблица 11