Глава VI

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ОБОЛОЧКИ

Около Уг больных с болезнями глаз, обращающихся в поликлиники, страдают заболеваниями соединительной оболочки. Среди них можно выделить три основные группы: 1) воспаления; 2) дистрофии; 3) опухо­ли конъюнктивы. Основное место занимают воспаления конъюнктивы, среди которых в зависимости от этиологических факторов и особенно­стей клинической картины выделяют следующие.

1. Конъюнктивиты экзогенного происхождения:

а) острые и хронические конъюнктивиты инфекционной природы (вирусные, бактериальные, грибковые, паразитарные и др.);

б) конъюнктивиты, вызываемые физическими и химическими вредно­ стями;

в) аллергические экзогенные конъюнктивиты.

2. Конъюнктивиты эндогенного происхождения:

а) конъюнктивиты при общих заболеваниях;

б) аутоаллергические конъюнктивиты.

Конъюнктивиты инфекционного происхождения встречаются осо­бенно часто, что объясняется обилием и разнообразием флоры в конъюнктивальной полости: в ней обнаружено свыше 60 микробных форм.

ЭКЗОГЕННЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ КОНЪЮНКТИВИТЫ Острые инфекционные конъюнктивиты

Распространенность и большая контагиозность некоторых острых конъюнктивитов требуют от каждоТо~медвдйнского работника умения сво£временно__ддставить диагноз, назначить правильное лечение и принять меры по предупреждению распространения заболевания среди здорового населения, особенно организованных коллективов (детские сады и ясли, школы и другие учебные заведения, промышленные предприятия и т. д.). Острые KOHbjfiHKj'HBHTbif£orj^T__BjyjbjBaibCfl разлиддь.ш„и_ми_к£оорганизмами, чаще всегсГкокками, особенно часто стафилококкамИд__Однако независимо от этиологии они имеют мно­го ^щШГТфизнаков. Лечебные мероприятия также во многом схо­дны.

Прежде чем охарактеризовать отдельные клинические формы острых конъюнктивитов, целесообразно описать их общую симптоматику и принципиальную тактику при выборе лечебно-профилактических ме­роприятий.

Острый конъюнктивит начинается сначала на одном, а вскоре-и на другом_глазу. Больные жалуются на__чувство засоренности («песка»), жжения или зуда в_глазу, покраснение глаза, слезотечение или~Ълизисто-гнойное отделяемое^ из глаза. Пррснувшись утром, больной~с трудом откдывает^глаза^ так как веки склеиваются~~засТЙТлим на рёснТицах . гноем. В анамнезе могут отмечаться попадание в глаз пыли, охлажде-"'нйе или перегревание, купанйев непроточном водоеме, общее ослабле­ние организма, заболевание носа, гриппозное состояние и др.

Р ис. 128. Острый конъюнктивит.

При осмотре KOHbroHKTjn^^K_rjraK^jT«KrxMHpi3EaHa, ярко-красного цвета, H^5_y^uia^ja[ra^j2aj3_pjbr2yie[iHa5i (рис. 128). В области переходной складки утолщенная конъюнктива становится избыточной, собирается в дополнительные выпячивающиеся складки, наползающие на конъюн­ктиву хряща. Из-за отека и гиперемии конъюнктивы рисунок_ медбомиевых-,жедед_не _шд^а₁_В результате явлений пролиферации могут образоваться сосочки и фолликулы. Глазное яблоко также гиперемировано, особенно й^~3'^:час1ках^ примыкающих к сводам (повещнасдзая^донъюн ^кхив^^шйая-.лыъ£кция). Конъюнктива склеры отекает, становится утолщенной, в отдельных случаях студнеобра­зной. Иногда отечнаТ"конъ1бнктйва выступает из глазной щели и ущемляется между краями век_(хемоз)к

Лечение. Прежде всего для удаления гнойного отделяемого необходимо назначить частые промывания конъюнктивальной полости. С этой целью применяют 2_%_раствор борной кислоты, раствор фурацилина 1 £ 5000 или раствор nepMajraraTa_jcajmg_J_^5000. При промывании веки надо широко развести и само орошение производить из специальной ундинки или с помощью резинового баллончика.

Между промываниями в конъюнктивальную полость инсталлируют ^ЯЛТЛ^25.Т^РГИЯПЬРЬ'^Р уяппи г ^н"^т£рвддщ1^1зЗ_ч_^_т§чение_7—10 дней. Поскольку часто острые конъюнктивиты вызываются кокковой" флорой, наиболее целесообразно назначать сульфаниламиды и антиби­отики: ЗЩо раствор сульфацид-дахоия. ., 1 %_растшэр_^е^ацшслина, 1 %_2а£ТВОЕ^^шамщщн_а.

На ночь за веки закладывают мазь с сульфаниламидными препаратами (J0—2^)^^^

мазь) или ант^юТютаками (1% тетращ1кл1ш^в1Гя~^а^ь™т^^лТ1нИйё1Гг синтомицина).

При остром конъюнктивите ни в коем случае н&лкэ^гаювдывать ^на глаз повязку. Под повязкой невозможны мигательные движенйПвек;— "способствующие эвакуации из конъюнктивальной полости гнойного отделяемого, создаются благоприятные условия для развития микро­бной флоры и осложнений со стороны роговой оболочки.

Профилактика^ острого конъюнктивита заключается в со-бшодёТшй~пр^вшГ]Гйчн6й гигиены (не касаться глаз немытыми руками, запретить пользоваться общим мылом, общим носовым платком, общим полотенцем и т. д.). Если в семье, детском саду, школе или в общежитии обнаружен больной острым конъюнктивитом, необходимо принять меры к предупреждению распространения болезни. Больные дети не должны посещать школу и дошкольные учреждения.

Всем лицам, находившимся в к^ТЖтес больным, с профилактиче­ской целью реко!Ягндуётся~Тв" течение 2—3 дней закапывать в глаза

ДсГ прекращения выделения гнойного секрета необходимо ежедневно менять полотенце, постельное белье, категорически запретить пользо­ваться предметами общего обихода (сосковые умывальники).

Острый э п_и_д_е_м, H_3JL£JLiLiLj£J2_^HJ^b_ кия к т и в и т. Заболе- в£Шиё~впёрвые~Ъписано русским военным врачом~ФГИТТейротом в 1825 г. Оно встречается очень часто почти во всех странах с теТшым" и жарким климатом и имеет тяжелое течение. В средних широтах острый эпидемический конъюнктивит протекает довольно благоприятно. В нашей стране эпидемии этого конъюнктивита наблюдаются в Сред- jHejj_A3jffl_i_j^n^^ некоторых других paflo~iaZ

1~~* Острый эпидемический конъюнктивит вызывается Шдшкой_Коха — ' ^HSSSiJ^⁰¹^^³⁵¹ быстро развивается во влажной и гнойной среде при температуре 30—35°С. При более высокой температуре она погибает. Возбудитель — тонкая, не образующая спор, грамотрицательная палочка. Заболевание чрезвычайно контагиозно и нередко поражает целые семьи и организованные коллективы. Если инфекция заносится в детский сад или школу, то заболевают, как правило, все дети либо боль­ шинство из них. Обычно поражаются рба_гддзаг~дричем второй через Hej^K^bjco__jmcoBji™^ период) после

первого~3аражение "происходит от больного человека через грязные pyjm^a также воздушно-капельным путемЛ1ереносить инфекцию могут ыуш- Часть больных после~клинического выздоровления остаются бациллоносителями, что создает основу для эндемичного существова­ния инфекции.

Заболевание начинается внезапно с покраснения_конъюнктивы век и глазного яблока, слезотечения и светобоязни.Т/тром больной"нё'моякёт раскрыть веки, так как края их склеиваются высохшим гноем. В 1-й день отделяемое слизистое, затем становится обильным и гнойным.

Характерным признаком острого эпидемического конъюнктивита является jЮjзлетeJiиe_BJЩOJIe^c__KJPJ^^ которая

резко краснеет, отекает. В ней отмечаются петехиальные кровоизлия-

ния. В пределах открытой глазной щели утолщенная и отечная конъюнктива склеры выглядит в виде flBy^n^fliio^c^pjJXjrpeyronbHb^ островков, обращенных основанием к лимбу. Сильный отек конъюн­ктивы наблюдается в области нижней переходной складки. Часто возникает значительный отек век. Довольно закономерны общие_ явления: недомогание, повышение температуры тела, насморк, го-ловнаяТюль. Особенно бурно заболевание протекает у детей, у которых нередко в процесс BOBneKaeTCfli^or^jiuajjQge^ образуются поверхностные инфильтраты. В "этих случаях заболевание сопровождается резко выраженной светобоязнью, блефароспазмом и слезотечением с гной­ным отделяемым.

В части случаев заболевание протекает в стертой форме при умеренно выраженных явлениях воспаления с незначительной гиперемией конъю­нктивы и небольшим количеством слизистого или слизистогнойного отделяемого. Болезнь гфодолжатеся 5—6 дней; при осложнениях со стороны роговицы она может протёкать~значйтёльно дольше.

При своевременном лечении прогноз благоприятный. По мере угасания явлений конъюнктивита инфильтраты на роговице быстро и бесследно рассасываются.

Профилактика. Необходимы вьхявление бациллоносителей и тщательная санация,, .конъюнкт-ивадьною мешка дезинфицирующими каплями и мазями. В эндемичных районах следует периодически проводить профилактические инстилляции 20% раствора сульфацил-

среди населения, борьба с мухами.

Острый пневмококковый конъюнктивит вы­зывается пневмококком Френкеля—Вексельбаума. Начинается конъюн­ктивит остро сначала на одном, а затем и на втором глазу; при этом отмечаются отек век и точечные геморрагии на конъюнктиве склеры. На слизистой оболочке век образуются белесовато-серые пленки, которые легко снимаются влажной ватой. После их удаления обнажается разрыхленная ткань конъюнктивы, однако она не крово­точит. Часто в процесс вовлекается роговица. В поверхностных слоях перилимбальной области образуются мелкие инфильтраты, которые затем эрозируются, но не оставляют после себя стойких помутнений. Заболевают преимущественно дети, причем в детских коллективах заболевание может носить эпидемический характер.

Для установления диагноза обязательно бактериологическое исследо­вание мазка из конъюнктивальной полости.

Лечение состоит из частыхпромываний глаз 2% паствооом борной кислоты и местного применения сульфаниламидных препаратов и антибиотиков.

Б л е н норейный конъюнктивит (гоыр_бдшн_о.рея|^раз-вивается при попадании в конъюнктивальный мешок гонококка Нейссера. Гонобленнорея — тяжелое заболевание конъюнктивы, весь­ма опасное и для роговицыГ Заражение- новорожденного может произойти во время прохождения плода через родовые пути больной гонореей матери или через предметы ухода за ребенком в более позднем возрасте. Отмечены случаи внутриутробного заражения. Чаще детская

гонобленнорея встречается у девочек, заражающихся от больных матерей при несоблюдении ими гигиенических правил. У неопрятных взрослых заражение происходит при заносе в глаз руками отделяемого из половых органов. В последнее время заболевание встречается исклю­чительно редко. Клинически различают гонобленнорею новорожденных, детей и взрослых.

Хонобдашюре^мю^о£озд^нных_р_азвивается обычно на^з^-й-День. (инкубационный перТвдОпослерождения. Появляется выраженный ^синюшно-багровый отек век^Припухшие веки становятся плотными, их почти нё¥о^лояшо~открь1ть для осмотра глаза. При этом из глазной щели под давлением изливается £££вяни£тosMISSI^2ШSSJШSlSLMЗШIi^^x помоев. Конъюнктива резко гиперемирована, инфильтрирована, раз­рыхлена и легко^_кр_рж№очит. Через__2^=4_щ^я_^{отек век} уменьшается, веки становятся на ощупь мягкими, тестоватыми. Выделения из глаз обильные, гнойные, ствкод^0щзж>^~^шл£ястен^^_мё.Цт.9ЕР ^^J^ (рис. 12У)Г^ипшявт1ёнюГв~медицинской практике сульфаниламидных препаратов и антибиотиков заболевание продолжалось обычно 1Уг—2 мес. Через 4—5_нед.ш: начала заболевания отделяемое становится ^идким и не таким обильным, отек и гиперемия конъюнктивы ^Ш£№шаются7эТ[ижней переходнотГскладке cTal^olятj^xgp6шoiида!ь^^ сосочки и фолликулы. "Постепенно уменьшается количество отделяемо­го, иТТйсхеду 2-го-месяца явления воспаления исчезают.

Исключительная опасность гонобленнореи заключается в поражении ^orjaaojLJifiQJiflSKH. Отечные веки, хемоз конъюнктивы, придавливая краевую петлистую сеть сосудов глазного яблока, д^ххиашхлщтание

156

роговицы. Ее эпителий мацерируется, и при обильном гнойном отделяемом легко возникают гно^шле^^язвьь^ Роговая оболочка становится матовой. На этом ""ф"оне появляется желтовато-серый инфильтратГкбторый вскоре распадается, превращаясь в язву. Течение язвы может быть различным- Достигнув известных размеров, она может очиститься и зарубцеваться, превратившись в бельмо, в связи с чем резко снижается зрение, Распространение язвьТПвглубь может привести к перфорации роговицы, в результате чего образуется спаянное с радужкой ЬелыЖтттготорое вызывает резкое снижение зрения или полную слепоту. Гнойная язва может привести к быстрому расплавлению всей роговицы. Инфекция проникает во внутренние отделы глаза, что может повлечь за собой развитие эндофтальмита или

панофтальмита с последующим сморщиванием глазного ~яШЮ"ка.

Следует отметить, что к столь грозным осложнениям гонШШЖовый" конъюнктивит у новорожденных приводит нечасто. t

XijS-S^^JlSJLMSJS-e^^l^e^-Q-^SJLJi^x протекает тяжелее, чем у новорожденных. Она сопровождается общими симптомами:^лихора- * дочным состоянием, пор^ж^иш^м^уставов, мышц, HapjQueHHeM_cepge4-ной__д^тещнос.тИ;__Хотя у взрослых поражается о^ытао^тего2с)дин__ .глаз^ приведенные выше осложнения со стороны роговой оболочки и других отделов глазного яблока у них встречаются чаще и заканчивают­ся образованием грубых бельм, атрофией глазного яблока с неизбежной слепотой.

Гонобленнорея у __д _е_т_е й протекает легче, чем гоно-коккБвТьВТ^5ТШо^т1гвит™у взрослых, но тяжелее, чем у новорожденных.

У детей старшего возраста при . гонобленнорее_дередк0-в процесс

вовлекается роговица. Так же, как и у взрослых, чаще поражается один глаз." ~ —

Диагноз обычно не вызывает затруднений, так как клиническая картина очень характерна. Для его .подтверждения необходимо бактериологическое исследование гнойного отделяемого из конъюнкти- вальной попосШ^тГвыШгёше'гдноШккбв'. ~~ ~~

Лечение — общее и местное. Общее лечение состоит в назначении гуп^фянипямигтн^пщррпярятпв и a51iiBHOT5KOBirflO3ax соответственно возрастуГИёстно назначают частое промывание глаз слабым раство­ром (1 : 50С(Г/ГгЩШШШата_калия, инсталляции 3WojpacTBopa £У_льф^а" щыьаатр_ия_щ)ез каждые 2—3 "ч. На ночь за веки закладавают'мазь^щ^ антибиотиков. Продолжать лечение следует до полного клинического выздоровления и получения отрицательных результатов исследования содержимого конъюнктивальной полости на выявление гонококков. ТЧнутримышрчнп необходимо рволить антибиотики.-шир-окого-сдектра действия. Своевременное и активное лечение сокращает сроки заболева­ния до нескольких дней (обычно не более 10—Л2 дней).

Прогноз при своевременном и энергичном лечении благоприятный. Лечение предупреждает развитие осложнений со стороны роговой оболочки и исключает тем самым возможную слепоту или понижение зрения.

Профилактика. По существующему в Советском Союзе законодательству профилактика гонобленнореи у новорожденных является обязательной. Сразу после рождения ребенку протирают веки

ватным тампоном, смоченным 2% раствором борной кислоты, и закапывают в каждый глаз 2% раствор нитрата серебра (способ Матвеева^_Кр_еде). Необходимо строго следить, чтобы ошибочно не был использован 10—20% раствор нитрата серебра, который иногда применяют в родильных отделениях для обработки пуповины. Известны случаи, когда из-за невнимательности акушерок ошибочное закапывание в глаза новорожденным 10% раствора нитрата серебра вызывало тяжелейшие ожоги роговицы с последующим образованием бельм и даже гибелью глаза (!). В связи с этим вместо нитрата серебра в последнее время применяют ^0%jg^cj]Bpj£_cyjTb^uHjT-HaTpjM_ или све2К£]хриготовл^

Главным в профилактике гонобленнореи новорожденных являются тщательное неоднократное обследование женщин в период беременнос­ти, своевременное и активное лечение их в женских консультациях.

У взрослых и детей при поражении бленнорейным конъюнктивитом одного глаза профилактика заражения здорового глаза заключается в

Ш2М£Г2™!2|ушсл^*да^ пластырь не

дает гною затечь в здоровый глаз, через стекло врачу удобно следить за состоянием этого глаза (рис. 130). Новорожденного рекомендуется yj™5^bSS^TJLJ^Hl_CT5E°iiZ^Pi!!ES2E2JiM3ai

"~3lHlSxi^^_Hji_bi_j__£_oj£jbjoji^jr hjb_h т вызывается палочкой^ Леффлера. Дифтерия конъюнктивы редко встречается как изолиро^ ванное заболевание; чаще она сочетается с дифтеритическим поражени­ем носа,, зева, гоглганиЛэолезнь наблюдается, как правило, у тех детей, которылГнТбьТлй сделаны или сделаны неполностью профилактические прививки против дифтерии. В настоящее время благодаря проведению обязательных противодифтерийных прививок всем детям дифтерия глаз наблюдается исключительно редко и преимущественно у детей до

Начинается заболевание сильным^от^шм^гипеЕемией, болезненно-__ -?™°-^_УМР.1нением_ве1и-Вь1вернуть веки невозможно. Удается только несколько развести их; при этом из глазной щели выделяется мутная^х, хлопьями жидкость. На краях век в межреберном пространстве~видны

^с£РЛДе^Шдедъ!^1Л£щ_Ш.. Они распространяются на конъюнктиву век и глазно­го яблока. Пленки плотно связаны с подлежащей тканью, удаление их затру­днительно. На местах на­сильственно отторгнутых пленок слизистая оболочка сильно кровоточит. По­раженные участки конъюн­ктивы некротизируются и Н£ЕшЛ=Д)-днв«-вт.-нанала заболевания начинают от­падать, оставляя обнажен­ные рыхлые грануляции, из

которых просачивается cepj3jmojy)OBjfflMc^jLJLffiLJffl^^ В дальнейшем на гранулирующих эрозированных поверхностях образу­ются звездчатые_дх§иы.-_При поражении конъюнктивы склеры может образоваться срашение век с глазным яблоком — с и м б ле_ф_а_р_о_н₁__ Очень часто с первых дней в процесс вовлекается^ОТЩЕца^ЖТсоторой появляются множественные инфильтраты, изъязвления, некротические участки. В лучшем случае они оставляют стойкие_помутнения роговй-_ цы, в тяжелых случаях могут наступить распад и пробад^ние^роговицЫ с гибелью глаза. Заболеванию присущиЪоТШё^ггр1Бнаки_дифтерий:" высокая температура тела, головная боль7~оШ1аТ^ла661:Ть^"1^Шйчёнйе и болезненность регионарных предушных и подчелюстных лимфатиче­ских узлов.

Диагностика может быть затруднена, так как возможны легкие формы болезни с образованием менее плотных пленок или даже без них-Следует учитывать и возможность образования пленок при конъюнкти­витах другой этиологии (пневмококковый, аденовирусный, герпетиче­ский). Пленки при этих заболеваниях удаляются легко и без заметного кровотечения. Отек век мягкий, веки выворачиваются без труда-Окончательный диагноз основывается на данных бактериологического исследования, хотя и при этом необходимо иметь в виду морфологиче­ское сходство дифтерийной палочки с палочкой ксероза.

Профилактика и лечение. Больного изолш2уюх-В_блк£ё_ детского инфекционного отделения. Вводят протавод^тевийщю^Ы^-. воротку (6^0-^}2^00~ЁШШ!1^Л2~-ёшв&лм§й- даже в сомнительны* сЩ^^Г^ТЩменяю^^ш^^^^^я^шиЁОког^спект-^ _Д£Йствия__па-рентерально и местно, .витамины А комплексаТГТшутрь и местно Р каплях. В начале болезни назначают частьТё~Т1р5мы^аШШ"тхга.з раство­ром 6o^o^_^gcn5J_y_jti_rjegM^Hra^aTjL_JK^iJia^ закапывание в глаз растворов сульфацил-натрия или антибиотиков. На ночь в конъюнкти-вальный меш61с^Жлада'МТот~Т¹У6~линимент синтомицина или 1% те-_ тгшшждшюв5Ш1Л!лааь. При осложненШх~т:опсп^ров£т роТовицьТ необхо­димо проводить соответствующее лечение, направленное на улучшение питания роговицы, стимулирование эпителизации эрозий и изъязвле­ний. При стихании воспалительных явлений целесообразно назначать рассасывающие средства.

Хронические конъюнктивиты

Хронические конъюнктивиты — частые заболевания, встречающиеся в любом возрасте. В их этиологии имеют значение многообразны^ 3K3£r^ia!£_jLjyjflorj™^^^

j>!^3aKujHHjHj)ip_ec6jio^^ и пр-

клиническая картина характеризуется обилием_,йуб^ёкгивных~жалоб при скудности_дЛьекхийНЬ1х^,аряявлений. Больных беспокоят чувство инородного тела («песка^^д-хдааах^-жжения и зуда в веках, небольшое— покраснение глаз"

Объектйвно~м6жно видеть незначительнуюхиперемию конъюнктивь* век, ее шероховатость, единичные фолликулы (чаще у молодых субъектов)? ТТрй^вотлетений~вП[1роцёсс мейбомиевых желез (хрониче­ский мейбомиевый конъюнктивит) типично белое пенистое отделяемое. в углах_£лаз.

Течение заболевания длительное, ремиссии кратковременны.

Лечение малоэффективно и должно проводиться постоянно. Рекомендуются инстилляции в глаз 0,25%_^аство_р^^хдьф^^а^цинка^ 2.^L£§L9J™°J?.5_§J2P^H_ofi_ кислоты с добавлением новока!ша__^₁1__^лл)_и

К хроническим конъюнктивитам относится так называемый JJLJ^JlJ^ii-bLi^JL£JLb-J2JLi^JL{LeJiJL. Заболевание чаще всего протекает хронически и лишь в редких случаях подостро. Оно имеет довольно характерную клиническую картину. Больные жалуются на ШД^ЬНМЙ_2Щ> ^жже™^еJL ВЙЬ~£^зазши-насхь1е_б^дезненнь^е;^моргания. Обращает на сёбяТшимание выраженное покЁашеше_до^щ1ам_£ШшШи ..щели, откуда и произошло название болезни. Кожа^де^мацеридована, экаематозно изменена, с мокнущими трещинами.__Конъюнктива ве*Ив области утлШ~^ГТ1ШШРГ11ГёШ~^^ЁШШ^Ш1М-ШЗ£Ё§МШ2ована. Конъюн-ктивальное отделяемое скудное, в виде тясун£Й---сддзи. Застилая зрачковую область роговицы, оно мешает зрению. Ночью отделяемое скапливается в углах глаза и засыхает в твердые восковидные корочки. Возбудитель заболевания — aшmo6aл^щшJidщ>Шcs^zz^A&cgaфeпъд_la, к которой конъюнктива человека очень восприимчива. Диплобацилла Моракса — Аксенфельда — грамотрицательная, короткая, двойная палочка, нередко располагающаяся в мазке цепочками, чувствительная к Tej\^^axyj^_£Bjbfflie__Ji5i!.^^

В холодной воде при температуре 10°С и ниже она не теряет жизне­способности в течение многих дней. Заражение может произойти при умывании водой, однако чаще — путем передачи возбудителя от больного через грязные руки, общее полотенце, подушку и другие предметы.

^fljeji^jjjLSi. При правильном распознавании лучшим средством является лзщьфат_цинка, который специфически действует на диплоба-циллу Моракса — Аксенфельда. Применяют 0,5 или __1^о^_растворы (Sol. Zinci sulfatis), впускаемые в конъюнктивальный мешок 4™б"раз в день. Края век можно смазывать_1^-5% ма^ю^£__оксщщм^,цинка,.. Рекомендуется продолжать лечение препаратами цинка еще несколько недель после исчезновения болезненных явлений.

При неправильном лечении конъюнктивит может длиться годами. йнorдjyIaiLжulaJШxяuзc^ в виде краевых

поверхностных инфильтратов и изъязвлений.

Вирусные конъюнктивиты

Среди инфекционных агентов вирусы занимают второе место после кокковой флоры по количеству случаев вызванных ими заболеваний. Часто вирусные конъюнктивиты наблюдаются в виде эпидемических вспышек.

Различают конъюнктивиты г е pri_e_cjB_jirjj{_c н^о й и_ ад^ новирусной этиологии. ' ~~

Для Г е е1д е т и ч е с к о J.-Q—к-^-н-^ь-юи!^с_т_и^и т а характерна

^односторонность процесса. Наиболее часто наблюдаетсяПйатар_альнь1й,

а также гагёТТчатый конъюнктивит с вовлечением в процессе аденоидной

ткани, но~~вбзможны и язвенные формы (рецидивирующая язва

160

конъюнктивы и края век). Иногда заболевание протекает с образовани­ем на конъюнктиве склеры и лимбе узелков, напоминающих фликтены при туберкулезно-аллергическом кератоконъюнктивите (псевдофликте-нулезная форма).

^ ^а Д.^{е н} ° ^в и р ус н ы м кон ijoHK т ив и т а м относятся ад^цоШ15шгокон^;йй51сгйвальная лихорадка и эпидемический_^>оллику-■ ^ nHpHbriyce^TOKOjjbjrojffia^fflmc^-Ao недавнего времени природа многих~йТ них была неясна. За некоторое внешнее сходство с трахомой их называли трахомоподобными. В 1953 г. из аденоидов носоглотки была выделена новая группа вирусов — аденовирусы. В настоящее время известно около 40 серологических типов этих вирусов — возбудителей острых респираторных заболеваний, тонзиллитов, различных пневмо­ний и заболеваний глаз. Установлено, что некоторые острые конъюн­ктивиты вызываются аденовирусами. Часто они протекают в виде аденофарингоконъюнктивальной лихорадки и эпидемического фоллику-, лярного кератоконъюнктивита.

f А д е н о фа ринг о к о н ъ юн к ти_ва_ль_н а я лих о р ад- , "_к_^__характеризуется подьемом^гак^£ая7Р_ь1_тела, катаром_^§Р2сних" \ flbi2^^n№№cjr^re|iJ$^iiHrHT}_i увеличением подчелюстных лимфати-ческих узлов, KOHjbjojiKXBBJEaiDjML. Конъюнктивит обычно начинается сначаланаЪдном глазу, а через 2—3 дня в процесс вовлекается и^ДРУгой_ глаз. Появля1о1^:ся^отек_в|кГ"гйпё^ш^"и~ТюШилы^^сл1Юийюе_ми_ '* слизисто^ггюйдд^__^хделяем2е. Гиперемия захватывает все отделы" кштонктивы, распространяется на полулунную складку и слезное мясцо, но Jaшб£HШl^liдънQ_зьIpлжeжа_ЖЩ

Конъюнктивит может проявляться в виде катаральной, пленчатой*^ фолликулярной форм.

й/ KA.X^^aji^ji^5_^jO_p_M_a встречается особенно часто и про-/ является незначительным отеком век, гиперемией конъюнктивы век и переходных складок, небольшим количеством слизистого и слизисто-гнойного отделяемого. Катаральный конъюнктивит является наибо­лее легкой формой проявления болезни и продолжается в сред-HeM_5z=2_uHSM.. Полное выздоровление наступает через_10з^1^..дней._Со стороны роговой оболочки осложнений не наблюдается, хотя гюниже-ние чувствительности закономерно. Оно характерно и для других форм ,ЖдёТю^фЖгоконъюнктивально?Г лихорадки.

У n_jj_ejL4_aji^_3_ji_£UlM,a встречается реже, чем катаральная, — / примерно в четверти случаев. Пленки обычно нежные,_серова.тр-беле_: „Й1£_и__лщ^_с11имают^я__вл_а^ным_ ватным тампоном. Однако в некоторых случаях образуются довольно плотные фибринозные пленки, с трудом отделяющиеся от подлежащей воспаленной слизистой оболочки. После снятия пленок обнаженная поверхность может кровоточить. В исходе возможно рубцевание конъюнктивы. Эта форма конъюнктивита может служить поводом-к ошибочной диагностике дифтерии. В^тлшще__от_ Дi^ФJгeJgш^^i^з2^cтaя__oбoлочка__j[Jia3a_ при аденофарингоконъюнктивальной лихорадке мал^^течна^ не__имеех.__ цианотичдощ_ оттенка, нередко __щбдшдаю.1ся_.._к.ровоизлияния.„д1од_. ксщионкхиву-склерьл^Роговая оболочка в процесс вовлекается редко, но иногда в поверхностных слоях роговицы обнаруживаются мелкото­чечные инфильтраты, которые бесследно рассасываются.

41

7 Ч>. о л л и к у л я р н а я ^jgjtM.a, характеризуется в^ыданием

/ фолликулов на конъюнктиве_хряща_ и переходных^ складок^ В одних 51уч1я1ПрШ1Ш1ЩьГмёТШиё"и располагаются*!"небольшом количестве на фJэнe„щгIepeмиpoвaннoй и отечной конъюнктивы по углам век. В других случаях фо!1Шю^Ж1ТфуШыёТТюТТугГртщгатш^студенистые, усевают всю разрыхленную и инфильтрированную слизистую оболочку век, осо­бенно область переходных складок. Заболевание очень по­хоже на начальную стадию трахомы, что часто является поводом для диагнос­тических* ошибок.

Лабораторная диагностика заключается в цитологическом исследова­нии соскоба с конъюнктивы. Вспышки аденофаринго£онъюнктивальнбй лйхТфЯДКи Оывшот"Т^^мущ£ст]венно_в весенне^датний период, чащеу

_летей, и BbisbmaroTcgJ^J^^ejgoranoM^^eHoj^^coi^BHpyc передается ~ от больного здоровому JЩ^м__гir^ямШIllJcoнтактa. Инкубационный nerj,'ion_5_r=3.JM§H, продолжительность заболевания "нёГпревышает меся­ца. Возможно и хроническое течение аденовирусного конъюнктивита.

£ Э^п.мЛ-£-ил-ч-%-с~к-я.м. фнэ л_ л.и к у л Ji jth ы й к е р а т о-

^KJLH_AioJL^K L^JUL 5Ы^{зывается}~^ШОйй0М»М§Н^1ЁХ£Ш^г "ВтгослВ" днее время накопились данные, подтверждающие возможную роль и других типов (I, III, VII и др.). Инкубационный период длится

jJ₌₌12-jmea_J Заболевание характеризуется исключительно высокой

' кшJ:_JaгJtшaJшcтJЬjo_uПopaжaютcя главным образом в^Еослые^Заражениё происходит на производстве, в общественных местах, дома. Нередки случаи внутрибольничного распространения инфекции. В последние десятилетия эпидемии кератоконъюнктивита наблюдались во многих странах мира, в том числе в Советском Союзе. Клиническая картина болезни характерна. Заболевание начинается

£остро с покраснения и отека конъюнктивы век и переходных складок,

]эасп"ро~етратгяетея~з~а^Щ1Ж

скддщ?&_слезное мясцо. Одновременно с этим на конъюнктиве век и переходных складок появляется лшотр^г^ел^кгаф^ллик^лрв, а у некото­рых больных неждые^^Ркв-сшшающивея-бЧж Высыпание фолликулов сопровождается увеличение.м.и.бодезленносхыо

дел^емое"6тсутствует или очень незначительное, негнойное, слизи-~" сто-ТГёнистоёТ"Заболеванию глаз нередко предшествуют общие симпто­мы: легкое недомогание, часто без лихорадки, головная боль, плохой сон, снижение аппетита.

9SE1S³-—5=2-дней от начала болезни появляются светобоязнь^ сл£зотечение, ощш1шие^ашгхешо.схи^

ния гх2Г.йвидь1-_Некоторые больные жалуются на сщжение.дЕения.._Прл исследовании роговицы обнаруживаются множественные точечные, беспорядочно рассеянные помутнения, выраженное__агаж_е^п1е_чувстви-тельности. Флюоресцеином этиЪомутнешйГобычно не окрашиваются, так как расшзлшшш^субзлит^елиально, и почти никогда не изъязвля­ются. Заболевание продожается от 2 нед до 2 мес и более и заканчива­ется обычно благополучно. После рассасывания центрально распо­ложенных помутнений роговицы зрение полностью восстанавлива­ется.

После перенесенного эпидемического кератоконъюнктивита остается шлмунитет^ Характерная клиническая картина и анамнез позволяют поставить правильный диагноз. Вирусологические методы диагностики наиболее точны, но пока очень сложны и мало доступны для широкой практики.

Профилактика. Своевременная изоляция заболевших, тща­тельное выполнение правил асептики при проведении лечебных манипуляций — индивидуальные или разового пользования пипетки, стеклянные палочки, их стерилизация, обработка рук медицинского персонала дезинфицирующими растворами, ежедневная смена лекарств.

Л е ч е_н_и_е__ вирусных конъюнктивитов заключается в общем и местном применении вирусостатических и вирусоцидных средств. В последние годы успешно применяются: _флорёналь~(0,1% раствор" в каплях, 0,5% флореналевая мазь^, окшлин J071"—СГД^о раствор в виде частых инстЖллящЩ D^TO мазь), теброфен (0,1% раствор и 0,5% Ma3b),jrny_JgaHTaHi0_Jl% водный раствор в каплях 6 раз в день).

Ингибирующее действие на репродукцию вирусов оказывают антиметаболиты (5-йододиоксиуредин — ИДУ и его аналог к^ер_ецид} и фермент_Jae3OKCHpH6oHyioiea3a, 0,1—0,3% раствор которого применяют в виде инстилляций7 суб!шью1к1иаальны_х_(по „О^мл^ и внутримы­шечных (по 5 мл) инъекций.

Из^еЖтаТСёспецйфической иммунотерапии назначают инстилляции, субконъюнктивальные, внутримышечные инъекцю! ^-гл_обулина.__

Положительный терапевтический эффект дает применение интерофе^_^ ^онохшовт-сжимулирующих в организме синтез интерферона — белка, который обладает ингибирующим действием на широкий спектр вирусов. В качестве индукторов интерферона наибольший интерес пpeдcтaвляютJIи_вoш^aл — липополисахарид бактериального происхо­ждения (применяется в каплях в дозировке 100—300 МПД в 1 мл) и синтетические полшэибонуклеотиды.

Общую сопротивляемость~"ортанизма аденовирусным заболеваниям повышают дибазол, салицилаты, витамины и десенсибилизирующие препараты.

Трахома

Из большого числа болезней человеческого организма есть такие, знание которых должно быть обязательным для врачей и средних медицинских работников любого профиля. Из глазных заболеваний такими является трахома. Кроме окулистов, особенно хорошо надо знать трахому сельским и городским участковым врачам, школьным врачам, терапевтам, педиатрам и акушерам-гинекологам, принимаю­щим наибольшее участие в массовых профосмотрах и проведении санитарно-просветительных мероприятий среди населения.

Jj3J|_Lxo_MjL_^J™!ilEJ^^

лем из группы гальпровий, которые занимают промежуточное положе-ниёТЗёждТ^вй^саТЖиПржк^тсйями. Трахома широко распространена во многих странах мира. Приводя к серьезным осложнениям со стороны глазного яблока, она является одной из главных причин слепоты. В настоящее время, по данным Всемирной организации здравоохра-

нения (ВОЗ), в мире насчитывается ^коло_400_млн. больньхх^ггжхомой.

Больше всего трахома распространена^в_Азйи~Хособенно в странах

Д™жнепэВостока_!_Инди^

отсталых в культурном и экономическом отношении народов, недавно

освободившихся от гнета колониализма. В разных странах проживает

£РЬП"? £Л MOBj, человек^ослепших от трахомы.

Огромной была заболеваемость трахомой и в дореволюционной России: больных трахомой насчитывалось свыше 7 млн. человек, 21,4% слепых потеряли зрение в результате заболевания трахомой.

В СССР трахома как массовое заболевани.е_л1ш^ш4дмрош)нарте __в_^0^(годах. Свежие случаи не регистрируются уже мноТсГлёт, тем не" г^енеебТШтельность врачей в отношении этого опасного заболева­ния не должна ослабевать. Ликвидация трахомы в СССР—одно из замечательных достижений советского здравоохранения, показатель заботы КПСС и Советского государства о народном здоровье. История офтальмологии не знает таких беспрецедентных успехов в ликвидации столь тяжелого заболевания, каким является трахома.

Опыт борьбы с трахомой, накопленный органами советского здравоохранения, используется ВОЗ во многих странах мира. СССР оказывает большую экономическую и культурную помощь развиваю­щимся странам. Много советских врачей в последнее время работают в странах Африки и Азии, где проводят активные мероприятия по ликвидации эпидемических и социальных болезней, в том числе и трахомы.

Трахома представляет собой хронический инФ_£К1гдо1птый__к£ца1£Ь_

j J^H£rr^ujieH_cnHj3Hj^2S

&^аш1ИКШОв_^гиг1ерп^^ распада и

^пе^^#ре^ждеШ1Я-лс££ДД-^^е1^^

Наиболее часто наблюдаются незаметное начало и хроническое течение трахомы._ Иногда случайно она выявляется лишь при профилактических осмотрах. Длительное время многие офтальмологи отстаивали мнение об «остром» начале трахомы, но «острая» трахома чаще всего представляет собой не что иное, как наслоившуюся на трахоматозный процесс банальную инфекцию, дающую картину острого конъюнктивита. Субъективных ощущений при скрытых формах трахомы может не быть. Иногда больные отмечают чувство тяжести в веках, ощущение засоренности глаз песком, слизисто-гнойное отделяемое, склеивание век во время сна.

Трахоматозный процесс начинается обычно в переходных складках век, чаще в верхней переходной скдадке. При этом вследствие пролиферации клеточных элементов аденоидного слоя конъюнктива утолщается, гиперемихцбехсят-двие&вефая-халактерньщ вишнево-багро­вый оттенок. Вскоре в толще инфильтрированной конъюнктивы"" переходноТГскладки появляются_Ф_сшликулы в виде глубоко сидящих, стуленисто-мутных сероватых крупных зерен^Поверхность слизистой оболочки становится неровной, бугристой. Название болезни происхо­дит от греческого слова «trahys», что означает неровный, шерохова­тый. С переходных складок процесс распространяется на_юо*ывнкт4шу хряща, но в связи с более плотным строением ткани фолликулы здесь

M§ireH£HMeiu£ue_j8y£r^^ появляются

множ£игвешыА.М£ШШ£^Лфаа^^

бархатистый вид, вследствие чего она нагЮ]1Щ^х£ДШ^ТХВД^бол£чку__ языка. При дальТлЙШЗёЖТШвйтшГ болезни инфильтрация увеличива-1?гся7~конъюнктива переходных складок вы£г^щает__в_^;и^_^ага1ков₂_ пзядштшл£Ш1Ш№1^т^е\ш^^вепичтаются количество и размеры фолликулов; они начинают тесно прилегать друг к другу и даже слива­ются. Особенно обильны фолликулы в верхней переходной складке. Нарастающая инфильтрация слизистой оболочки и увеличение в ней числа фолликулов могут достичь такой степени, что конъюнктива вы­вернутого века становится похожей по цвету на испорченную, лежалую малину. Утяжеленные и слегка приспущенные верхние веки придают больным хаг^стерньгй^онный вид.

Конъюнктива глазного яблока;—особенно у сводов, утолщается; нередко в ней появляются K^rmbj^jionyjipo^pa^^ieJ^OJumKyj^^^^b^. похожие на ™гушачью_^кру. Однако в слизистой оболочке глазного яблока из-за~бедности аденоидной ткани не наблюдается большого числа фолликулов и выраженной инфильтрации.

Становятся yT43j]Tiie2ffibrjvm_j^ne3^^ складка, в

которой также могут быть фолликулы. Описанные изменения конъюнктивы характеризуют активный период ^трахомы, который имеет различную продолжительность — от юетшщеихНм&гяцев до ншщдь&шидщ^ Далее трахоматозный процесс переходит в регрес-^си2ныа,_перидц.— период распада___фолликулов и замещенйя^юГ_ соедигателышй.^к^ыск_Этот заместительный рубцовый процесс захватывает не только конъюнктиву, но и глубокие подлежащие ткани века.

Стадии трахомы. Для правильной регистрации болезни, оценки ее тяжести, планирования лечебных мероприятий много­образные клинические формы делят на стадии. В Советском Союзе с 1933 г. до периода полной ликвидации трахомы учет случаев трахомы проводилйТ исходя из деления ее^тлетыве^стадии^ Комитет экспертов по трахоме ВОЗ в 1961 г. рекомендовал несколько иные классификацию и условные обозначения стадии заболевания.

rX_p_fl_^_j_j2^jLiL£---H-a_^i^^-xjxM^ (trachoma dubium, TrD). Этот диагноз ставят в сомнительных случаях, когда нет четких клинических признаков заболевания.

JLp-e-x.p-..aju33iA_>. или JDJLfi^P^JLUJLX.UjrEJi.iL'L ^{т р а}"

х о м а (РгТг), — имеются лишь начальные признаки воспаления-,—■ легкая гиперемия конъюнктивы, нерезко выраженная инфильтрация, фолликулы еще не образовались.

Т р а х о iM ji_J_j^T^JiiLg_JTrI) — прогрессирующий период болезни, когда воспаление резко выражено и-на фоне гиперемированной и инфильтрированной конъюнктивы век появляются типичные крупные фолликулы и сошнки. Может наблюдаться нежный паннус (рис. 131}7~

Трахома II стадии (Тг II) — это стадия начинающегося регресса, характеризующаяся тем, что развитие части фолликулов завершено, начинаются их распад и дегенерация. На месте перерождаю­щихся фолликулов появляются_рубцы. В этой стадии воспалительная инфильтрация остается резко выраженной, имеется обилие фолликулов

различной величины и степени зрелости (рис. 132). Некоторые из них созревающие, еще не очень больших размеров, другие — крупные, сальные, сливаются друг с другом. В месте слияния фолликулов конъюнктива выглядит студенистой («сту^енистая__трахома>>). При таком состоянии фолликулы легко прорываются и их содержимое опорожняется в конъюнктивальную полость, а из нее вместе с отделяемым вытекает наружу. Нередко созревшие фолликулы разрыва­ются при выворачивании века или легком сдавливании конъюнктивы пальцами. В этом случае из фолликулов выделяются густая студенистая масса и сукровичный секрет. Больные в этой стадии наиболее опасны как источник заражения.

Т р a xjoj4^_JII_cjr_a^_Hja_ (Trill) характеризуется выраженным преЪБладанием регрессии процесса при_наличиидостаточных явлений ьое.шл£нияЛа первое мес?6~прТГо1эъек^г1нжм^

распространенное вхблевание_конъюнктивы, но_еше_имеется воспали-тельнадин^ильтЕация^-хотя, может быть, и не такая бурная, как в I или 11 стадииТФолликулов может не быть или они еще сохраняются и подвергаются п'ерёражЖшмГ^ЗггГ'стаяая, как и две предыдущие, сопровождается периодическими обострениями. Ей присуще появление таких осложнений, KaKj^majL_jyy^^LJE?j^Jierjl^^ отв^1ящюи1ул^_л_помулш£Щ1ефсц:^^

с рубцеванием (рис. 133).

ZjIiULPJiiJLjO^ejLJLiiJ^{1 и} (Тг IV) представляет собой законченный пp^ц£C£_J)y^ц№aJHИ£^eJ^вocпaлитeл"ьньIx явлений. Эта стадия ^неза- дазлая,^тлдия-4юдлшихлзж^^ конъ-

юнктива имеет белесоватый вид. Крупные звездчатые рубцы особенно хорошо заметны на слизистой оболоч¥ё~в~6Ша^т1Гхрящёи~^ис. 134).

Для трахомы весьма характерно вотл£тение_в__процесс роговой ^ололки^ В поверхностных слоях лимбаГ~как~гфавило, "появляются мелкие__окЕУхдь1е сероватые инфильтраты, окруженкые__тонками_. петлями._се,еудрв. Одни из нй1Г^л^г1йТь1сту1па1оТ11ац~гюверхностью, "напоминая фолликулы, другие вдавлены и имеют вид ямок (глазки Бонне)., Затем воспалительная инфильтрация поверхностных слоев "^огЭНщы от лимба спускается ниже и ^есь__верхний сегмент роговицы становится мyтным_г_J[TOЛLцет[ньJJy[u^_^gPJpJньIм7~ как бьгттртщжггам н£вйс'ающё"и~1шё1?кои. Эта пленка пронизана сосудами, ТфодолжаюТЦЕР мися на роговицу с конъюнктивы склеры. Такое поражение роговой оболочки называется^ паннусом — pannus trachomatosus (от греч. рап-nus—занавеска). Спускаясь постепенно вниз, паннус может занимать всю верхнюю половину роговицы и распространяться еще ниже. Однако чаще он спускается лишь до известного уровня и обрывается довольно резкой, имеющей узоры линией. В зависимости от выраженности инфильтрации и количества врастающих в роговицу сосудов паннус внешне выглядит по-разному. Различают тонкий_паннус, когда имеется нежное, едва васкуляризованное помутнение, сосудистый паннус — помутнение, богатое сосудами, и мясистый паннус, при котором из-за выраженной утолщенное™ и обилия сосудов верхний сегмент роговицы кажется как бы прикрытым кусочком мяса.

Кроме того, в зависимости от динамики процесса' различают 11рхцц2£С£ир>то1ций^паннус_> при котором инфильтрация роговицы

опережает врастание сосудов, которые не доходят до нижних границ помутнения, и регрессивный__гшшу,с₁ когда воспаление убывает, инфильтрация рассасЕшается, но сосуды как более стойкая ткань остаются ниже уровня помутнения. Таким образом, паннус можно характеризовать как г^oв^P2шpJcтаьгй_J__Jgиф^yJшый^лxшздщcтый кератит.

Паннус может развиваться в любом периоде заболеванияПнезависймо" от выраженности поражения конъюнктивы. В большинстве случаев вследствие рубцевания паннуса остаются более или менее интенсивные, стойкие сосудистые помутнения роговицы. Иногда роговица в этом месте истончается и под влиянием внутриглазного давления выпячива­ется, что приводит к неправильному астотматюму_л_резко снижающему зрение.

Характерная локализация трахоматозного паннуса обусловлена в известной мере давлением инфильтрированного верхнего века на верхний сегмент роговицы, в связи с чем ухудшается его питание.

Указанные изменения роговой оболочки являются специфическими для трахоматозного поражения и имеют щщшае_лшфл1^ащиаль_но^ диашоша^екое-значеш1е_тл1со^лщд^

xar^KT^pjiyxfflmaH^to^jjySjieBaHHg^B сомнительных случаях необходи­мо особенно тщательно исследовать щелевой лампой верхнюю часть лимба.

О с л о ж не н и я и__ последствия трахомы. Трахома­тозный процесс может вызывать разноббразтш^""о~сложнения со стороны сл£зных_ас£анов, конъюнктивы и глазного яблока. Частым осложнением трахомы являетcT^^ЁьSJCOныgj^ктJ^в_иTl.вьIЗЬIвaeмьIЙ различными микроорганизмами.

Инфекция, наслаивающаяся на трахоматозный процесс, отягощает течение и изменяет клиническую картину трахомы, затрудняет ее диагностику. Трахома может осложняться воспалительными процесса­ми в слезных канальцах (KiJHjI^E^IEIb¹) ^{и слезного} мешка (дакр_иоци-стит).

К"наиболее тяжелым осложнениям относятся гнойные_язвь1_рогови-цы, образующиеся в центральных ее отделах по нижней границе" паннуса. Они распространяются не только по поверхности, но и в глуби­ну и могут привести к перфорации роговицы. В лучшем случае такие

нием спаянного с радужкой ^ельщ. При более тяже­лом течении инфекция по­падает внутрь глаза, вызы­вая его гибель вследствие гнойнохР-эндофз^адьмиФа—и паноФтальмиха^-

Развивающийся в регрес­сивном периоде трахомы распространенный рубцо-вый процесс приводит к ра­знообразным изменениям со стороны тканей век и глазного яблока. К этим

последствиям относится трихиаз — неправильный рост ресниц. Если ресницы направляются в сторону глазного яблока, они постоянно травмируют роговицу (рис. 135). Ресницы могут выпадать, край века становится облысевшим Хмадароз]^.

Глубокий рубцовый процесс изменяет форму хряща. Он становится корытообразным, вследствие чего^с^ай^века заворачивается к глазу. Рубцевание в области краев век ведет к облитерации_вьшоТгаих

ЗВ£Отвптшю, ^{что Bbl3}P^^LJ£IHl]^™S^E^xn^^^j^j^^ma. По ходу слезоотводящих путей развиваютсяру^1Ю^вые_ст]Щ1кту^ы и облитерации различной локализации, вызывающие упорное, трудао^^з^тёчимое ~ слезотечение. Распространенное рубцевание конъюнктивы приводит к укорочению' конъюнктивальных сводов, образованию сращений между конъюнктивой век и глазным яблоком ((^^и-мJб-Jl_eJф_д_|Joн). Пере­рождаются слизистые и слезные железки, расположенные в конъюнкти­ве. Они прекращают продуцировать секрет, глазное яблоко перестает смачиваться и из-за нарушения его трофики развивается одно из наиболее тяжелых последствий трахомы — 1L£JL§JLk и й парен-х_и м_а J^iJ^JbLM^£^Ju^Ji.-iSM^^MH&J^^sm9^0- ~ ~~

X&JL£iLJL£-JLE-S-X-jQ-M-bi, хроническое с ремиссиями и ухудшения­ми. Эта тяжелая болезнь тянется годами и даже десятилетиями. Тяжесть процесса зависит от ряда причин. Определенное значение имеют общее состояние организма, его реактивность, возраст больно­го. Известно, что глистные инвазии, алиментарные дистрофии, туберкулез и другие хронические болезни отягощают течение трахома­тозного процесса. У_детей трахома протекает легче, чем у взрослых, реже приводит к осложнениямГ*Бстречаются случшГсамопроизвольного излечения трахомы в детском возрасте.

ГГр_о_г н о з при трахоме всегда серьезный. Только рано вы­явленное, своевременно и правильно леченное заболевание может закончиться благополучно. В запущенных случаях болезнь излечивается труднее. Если имеется паннус, изъязвление роговицы, то прогноз значительно хуже. При ксерозе он всегда плохой. Нередко повторные хирургические вмешательства требуются при трихиазе, завороте век, непроходимости слезоотводящих путей и других последствиях тра­хомы .

^_т_и__о_л__о_г_и_я. Несмотря на то что инфекционная природа трахомы известна давно, вопрос о ее возбудителе окончательно решен лишь в начале 60-х годов XX века. В изучение этиологии трахомы большой вклад внесли советские офтальмологи.

Возбудителем трахомы является микроорганизм, который занимает промежуточное место между BHpycaMH__jj__pHKKeTCH^MjL- Отмечая заслуженный npnopHTeT'^X^b6epurr£flT^pj__H_Jp_oj^iieKa_;, впервые обнаруживших в_ 1907 г. представителя этой группы микроорганизмов, ученые обозначили новый порядок в классификационной системе. Микроорганизмы, входящие в этот порядок, названы гальпдовиями, а заболевания, вызываемые ими, — гальпровиозами. ~ I

В цикле развития гальпровии имеются стадии, характерные для вирусов (начальный период развития), и стадии, присущие клеточным организмам.

В противоположность вирусам гальпровии содержат ДНК и РНК, способны синтезировать нуклеиновые кислоты, имёют~5актёрйопо^ добную Оболочку, обладают ч^сгат^л^но£тью_ _к.._.аЕти&ишдц<ам тет^ациклщюворо-ряда; в цикле их развития отмечается бактериопо-до&ная репродукция. К гальпровиозам относится также паратрахома.

Инкубацйонний период трахомы около 2 нед. Трахома передается путем HjejiojCj3€_JgiSieifflmxLJ[^^

_здсщавый или~agp£ЗJIpeдмeт^ы--^^вмecдзlаlXLДШIЬзogaния (тазы в бане, посуда при умывании, полотенце, подушка и др.). Условия, способству­ ющие распространению трахомы, встречаются там, где население малокультурно, неграмотно, живет бедно и скученно. Трахома — социальная ..болезнь. "

~Я1ЕАиЬ„&_р..^0Jl^&JUUUd.tLjkJL<LL3.J>JL: Наибольшие затрудне­ ния в постановке диагноза возникают в начальной стадии трахомы, когда по клиническим проявлениям она имеет сходство с другими фолликулярными заболеваниями конъюнктивы. Нередко недостаточно опытные врачи принимают за трахому простой фолликулез, столь часто встречающийся у школьников. У них только один общий признак — наличие фолликулов. При фолликулезе они мелкие. ]ЩЗ£в^ог^шед;а,лщщшчк^^ на_

фо£е__^дрро^ой^^^онъюнкт1^1₁__£лавным образом вдоль нижней Л1^^ДЩШ_^ЭШ<Ш!Щ1Г^⁰ возрастно^^о^т15шшё~1со11Ъ1ШкЖвь1Г"'авя^:""' занное с гиперплазией аденоидной_ткани (рис. 136).

При дифференциальной диагностике трахомы __с_ аденовирусными £ojHbioHKTHBHTaMH_ необходимо учитывать различия в клинической картине и прежде всего щуда£тае_^сонышпсти^^ забопёёшмя^^зовжчение в процесс регионар^ы2^лил^ат^ч^ских_узлов, oBaemm-^a^imj^L^J^W^M^^SipnHfoKoSbWKKTnBanbKou лихорадке), надини£^дшечнь1^-ЛШфяД1^^

«енъюнктиве _(при эпидемическом кератоконъюнктивите) и другие характерные особенности течения этих заболеваний.

Значительно труднее дифференцировать начальные формы трахомы от фолликулярного конъюнктивита с включениями Провацека — Хальберштедтера 1паг2атр_ахдм_а)_. Несмотря на их большое внешнее сходство, ряд признаков позволяет отличить трахому от фоллику­лярного конъюнктивита.

ФОЛЛИКУЛЯРНЫЙ Тпяхпмя

конъюнктивит 1рахома

/ Начало заболевания острое Начинается незаметно

О Поражается преимущественно нижняя Поражаются преимущественно верхняя пе-

*• переходная складка реходная складка и конъюнктива верхнего

хряща

I Конъюнктива инфильтрирована незна- Выраженная диффузная инфильтрация

чительно, гиперемия ярко-красная конъюнктивы синюшно-багрового цвета

, Фоликулы отдельные, крупные, розо- Фолликулы крупные, в большом количестве,

• ватого оттенка, полупрозрачные, распо- серо-желтого цвета, студенисто-мутные, сидят

ложены поверхностно глубоко, сливаются и распадаются

f~. Роговица поражается редко в виде по- Характерно вовлечение в процесс рогови-

верхностных точечных инфильтратов без цы — паннус с врастанием сосудов

врастания сосудов

£. Длительность заболевания от 2 нед Длительность заболевания — многие годы

до 1'/₂ —2 мес и месяцы

/ Проходит бесследно В исходе заболевания — рубцовый процесс

Решающее значение при дифференциальной диагностике начальных стадий трахомы и всех фолликулярных конъюнктивитов имеет^щщичие специфического npoueccji^j^2X£ejj£^erj£ejrre_por^gHribi_:__O4eHb ценным "д!1я1Щг1юзХ'ЯБляётс^1аличие в эпителиальныхклеткахконъюнктивы включений .телец., Провацека—■ Халь^ртлт^дтёраГ характерных для трахомы и фолликулярного конъюнктивита с включениями (паратрахо-ма). Ценным вспомогательным методом лабораторной диагностики трахомы служитДштологическое исследование соскобов с конъюнктивы век(ш^кг2о^гаче£1ш|Ой^^ трахомы).

"Диагностика трахомы в стадиях рубцевания обычно не вызывает затруднений, однако за трахому IV стадии иногда принимают

Пемфигус KQHT.tnHK-THB,-r.i

Лечение. Главное в лечении трахомы заключается в том, чтобы в возможно короткий срок BomswTb^^TWHocT^^wsouffcca^ перевести болезнь в незаразную, безопасную для окртшшдих стадию —предупре-~}Щ1ъ^0ШОЖШШ12--И^^Ш£ЁШШк^Л££1ШЗ&1ШЖ1 возникшие в рубцовом периоде болезни.

Медикаментозная терапия должна быть комплекснсй. Она состоит в длительном Jvle£T2ЮJvI_J^__p^ш£м_r^rжм£H£Шiи- химиотерапевтических средств, главным образом aiЩ^бJЮJJJкaa_JtШ£aгr^^клш^oвoro_pядa и

сульфаниламидов, которые быстро подавляют сопутствующую бакте-рГальну1о~^шору~ЁГактивно воздействуют на возбудитель трахомы.

Практика успешной борьбы с трахомой в нашей стране показала вы­сокую эффективность непрерывного местного лечения этиотропными антибиотиками тетрациклинового ряда либо сульфаниламидами. Наиболее эффективным и наименее токсичным из всех антибиотиков тетрациклинового ряда, применяемых для лечения трахомы, является тетрациклин. При активных формах трахомы (I, II, III стадии) J%jre_-трациклинрвую мазь_L закладывают за веки 4—5_р_аз в__день_в^гечение •JL^3_Mec_. Допускается дву-, троекратное закладывание мази при остаточных явлениях воспалительной инфильтрации (переход III стадии в IV).

Такое лечение должно сочетаться с _жсп]20£^Ш-1§МШШШ^^м)

Tjiaxnj^fiTmHbiY фпппшцшдв_(рис. 137, а и б) специальными пинцетами

■ Беллярминова (рис. 138, а) или Донберга (рис. 138, б). Выдавливание

производят в операционной или перевязочной с соблюдением правил

обезболивания в глаз зака­пывают (X 5 %_раствор дикаина. Анестезия может быть дополне­на введением в переходные скла­дки 2^2-Ш£1^Р£^-~~ШёЯШИШ^ Врач и" помогающая ему меди­цинская сестра должны наде­вать защитные очки или специ­альную маску, чтобы им в гла­за не попали брызги из раздав­ливаемых фолликулов. Экс­прессию производят не ранее чем через 2—3 нед после начала

медикаментозного лечения и назначают в тех случаях, когда фолликулы упорно держатся, не имея наклонности к обратному развитию. Повторные экспрессии фолликулов делают с интервалами^ нед. Обычно на курс лечения достаточно 1—2 экспрессии. Для болышхГ условия работы которых затрудняют применение непрерывного лечения, рекомендуется прерывистое местное лечение: дву-, тро­екратное закладывание мази через день в течение 4—6 нед. Комитет экспертов 1ЮЗ по трахоме__£екомендует ежедневное___двухразовое закладывание м^зи__в.__хааа__д_ тачШС11^£дней ежемесятао~"на"~ протяжении 6 мес. Назначают препараты пролонгй^5^аТШ5Ш1Её1иютвйяУ~ |^дтоиомйциновую мазь применяют 1 раз в сутки на ночь в течение нескольких месяцев. О1гё^ственн¥пТ^у1Ть^а11й1Шм11д~Щ5Олонгированного действия_ощгФ_апиридазин вводят^лшшях-ЦО или 20% раствор на 10% поливиниловом с!5фтёуТГраз в сутки в течение месяца.

В упорных случаях, не поддающихся местному лечению в течение 2—3 мес, показано непрерывное комбинированное £обшее и местное) лечение. Кроме повторного курса местного лечения, методика которого описана выше, проводят терапию едшг^анщламидными препаратами -iSiaaojij^jHOiJC^rb^^ ^~течен¥ё*П^'днёйТ"*Ч[ёрёз

неделю лечение сульфаниламидами повто!ря16ТГ^ШШр^"мё1ш6~н"азнача-ют цошишшш внутрь, де^енотбилизирующие препараты и сред­ства, повышающие реактивность организма! Больных с упорным течением трахомы необходимо всесторонне обследовать и в случае необходимости сочетать лечение трахомы с терапией общих заболева­ний.

-QjL£iL^a^EJLiLOJL__3JL^ т р а х о-

м ы. Неправильно растущие ресницы отодвигают от глазно*г"6~я"блока полоской аутослизистой оболочки губы, пересаженной в разрез интермаргинального пространства кзади от ресниц (ог1егшщяСапежко). При большом количестве неправильно растущих ресниц полоску слизистой оболочки с губы пересаживают во всю длину века (рис. 139).

Нельзя прибегать к эпиляции неправильно растущих ресниц, так как они вскоре снова вырастают, а короткие ресницы сильно травмируют роговицу. Отдельные ресницы можно радикально устранить путем электро коагуляции'или электролиза их луковиц тонким игольчатым

э лектродом.

При завороте век предложено много различных операций, исправляющих искривленную рубцами, неправильную форму хряща. Один из способов представлен на рис. 140 (операция Снеллена — Захагюва}^_

При непроходимости слезоотводящих путей производят рекон­структивные операции тигга^^риоцисториностошщ^а сто?Шя1ш^^конъюшШвориностШШГТТ1^:у¹оШяе помутнения роговицы ~~трШуюТШр^топп^шШ7Т[риЖ^розё~рл!1 увлажнения глаза в конъюн-ктивальный мешок пересаживают cTeHj3jroj»___rn2OTOjc__^^ слюнной^железы (рис. 141).

Шратрахома

Паратрахома (halprovis oculourogenitalis) — окулоурогени-тальная инфекция, проявляющаяся в двух формах — урогенитальной и глазной. Клинически паратрахома протекает в виде микровепышёк^ _и характеризуется резкой отечностью и гиперемией конъюнктивы век с наличием слизистого и слизисто-гнойного отделяемого. Конъюнктива обычно гипертрофирована, разрыхлена, инфильтрирована. Воспали­тельный процесс наиболее выражен в конъюнктиве нижнего века и нижней переходной складки. Фолликулоподобные образования, обнару­живаемые при клинических исследованиях конъюнктивы, гистологиче­ски не подтверждаются.

Патологический процесс локализуется в аденоидной ткани конъюн­ктивы в виде диффузно распространенной лимфoцитagjЮj^JшфильJtJaJ_:__ ции. При морфологическом исследовании находят~~дШ5матиче1^кие7^ ^S^]h2£3^£^^^^'^^SBME^^^^-^ полях клеточной инфильтрации в^т^ё^шт^:ся~участки" некробиоза и микроабсцесса. Для паратрахомы хащкт^глдхх-0¥бутетв«е*-^у^««вШ1ия_^сонъюнктивь1. В процесс вовлека-

ется также эпителий роговицы, в лимбальной области которой появляются мелкие пылевидные инфильтраты типа аваскулярных кератитов. Паратрахома — .чаще односторонний и реже двусторонний процесс, обычно поражает лиц молоддг^-вшржгга, чаще женщин. Возможно Bjryjrpj^cjMejfflO£-3apa^J3i^^ ~

Современные представления о паратрахоме позволяют предполагать, что источником и резервуаром возбудителей болезни является урогенитальный тракт человека с наличием первичного очага инфекции. Существуют два пути распространения инфекции — венерический (слу­чайные или беспорядочные половые контакты) и окулогенитальный, когда новорожденные заражаются в процессе родового акта, а взро­слые — при несоблюдении элементарных гигиенических правил. Возможна передача возбудителей паратрахомы в водных резервуарах общественного пользования. Отмечено выделение микроорганизмов, родственных возбудителю паратрахомы, помимо урогенитального тракта^_нз~с^олвньис-л:жане1ьл1_ЛЕЯМой кишки.

Лабораторная диагностика основывается~во-первых, на данных Щ£Ш01Ша&ШШ_И£ЯШШёЩШ_соскобов..с_кон_ъ.1онктивь1 и обнаружении телец Провацека — Хальберштедтера в цитоплазме эпителиальных клеток, во-вторых, на результатах лшэмвдесдштнойL _ микроскопии путем обнаружения антигена прямым методом флюоресцирующих'"' антител. Наиболее трудно отличить конъюнктивит с включениями от аденовирусного кератоконъюнктивита, трахомы и токсико-аллергиче-ских процессов в конъюнктиве. При паратрахоме показано урогени-тальное обследование.

Лечение паратрахомы включает применение антибиотиков— (тетрациклин, эритромицин, олететр_ин1_в сочетании с приемом внутрь д^л^^^ламвдоТ^су1дь^а7щмез1ш^1ТдаодХили антибиотиков широкого спектра действия (предпочтение отдают олететрину). Возбудители паратрахомы оказались наиболее чувствительными™также к девами^. _цехинут-сульфа пирила з ину^.лехращислину-д-дедудавидедьны к._сп>еп-

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЭКЗОГЕННЫЕ КОНЪЮНКТИВИТЫ

Аллергические заболевания конъюнктивы наблюдаются у лиц с повышенной чувствительностью к некоторым веществам химической или белковой природы.

Медикамент д_з_н. ldJL-K~O.Hjb ю н к т_и_в,_и х^может развить­ся после продолжительного применения глазных капель, например атропина, а у особо чувствительных субъектов даже после однократной инстилляции. Возникает картина острого конъюнктивита с образовани­ем фолликулов в переходных_складках. к которому обычно присоединя­ется раздражение кожных покродов .B^j^c_j^ij}a^einiMM_ar.ejKQM__H гйШ^знымв1ЖШыданиями-.

Лечение. Прекращение употребления вызвавших раздражение капель. Закапывание кортизона, закладыааш^кортидоновой_мази за веки.

Сенной конъюнктивит развивается летом во время цветения некоторых растений, в частности злаков, и нередко

встречается в южных районах нашей страны, в средней по­лосе наблюдается летом у ку­пальщиков во время «цвете­ния водоемов». Субъективные жJyloЛьI__=:^_жжeiffle_.л^[yJ^_.в.„ шазах*_свехаблазжь._и.^биль--. н£е_хле:зотечение. Одновре^ менно_.лйдадя1от:.ся насморк- и катар верхних дыхательных путей. Эти симптомы повто­ряются каждый год, посте­пенно ослабевая с возрастом. Лечение. Местно на­значают кортизон по 1—2 ка­пли 3—4 пячя в лень.

внутрь — димедрол по 0,05 г 2—3 раза в день и 5% раствор хлорида кальция, внутривенно — 10% раствор хлорида кальция. Развитие заболевания можно предупредить проведением указанного выше лечения до начала сезона цветения растений, вызывающих аллергию.

Be се н н и й к о н ъ ю н_к _т JLJLJLX JjcarapJ^ сопровождается свето­ боязнью, зудом, ощущением инородного тела за веками. Конъюнктива хряща верхнего века бледная^_с„_мшшчдь1м оттещом и покрыта ^KW^aiJ^^MiL_ZSIPJH^eiy^MS_iMpjirbrAm сосочковыми разрастаниями, напд^щ}тшштйШ^ЗУ1ШШГ1ю^мосговую~1рж7Т42^7Т2ёрдвато -бледные возвышающиеся уплотнения могут ^развиваться H^_oj6jiacTH_jnM6a. Течение длительное с периодическими обострениями весной и летомТ" Заболевание встречается преимущественно У__юношей. В Средней Азии весенний конъюнктивит наблюдается у 1—3% больных с заболевания­ ми глаз. '

Этиология и патогенез неясны. Полагают, что в происхождении заболевания играет роль по^ь1гп^енная_чувствительность к дейст|шю__удьт4эафиап£тдшш-^

Лечение. Назначают десенсибилизирующие препараты местно и внутрь. Хорошие результать1~дают~инъёкщ?й"Тйстоглобулина (гиста-мин+у-глобулин) в сочетании с применением K^pjTjiKOCTerjoHilOB. Эффективна Krjnoj^r^mjjja^^TajHHH ^Целесообразно ношение солнце­защитных очков. Иногда приносит пользу перемена-_места жительства" (из южньБГширот с длительной инсоляцией в~среднюю полосу)"

КОНЪЮНКТИВИТЫ ЭНДОГЕННОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

Конъюнктивиты эндогенного происхождения возникают при общих заболеваниях, при некоторых системных и' синдромных поражениях (синдромы Рейтера, Стивенса— Джонсона и др.). Часто конъюнкти­вит развивается при общих инфекционных заболеваниях: кори, ветряной и натуральной оспе, вирусной почечной гемолихорадке и др. Сведения о них можно найти в соответствующих учебниках. Ниже будут описаны лишь заболевания, с которыми преимущественно приходится иметь дело офтальмологу.

Пемфигус — редкое тяжелое заболевание конъюнктивы, сочетающееся чаще всего с поражением кожи, слизистой оболочки рта и носа. На конъюнктиве типичные пузырьки удается наблюдать редко! так как из-за нежности эпителия они быстро лопаются, а лишенные эпителия места покрываются сероватым налетом. Процесс распростра­ няется на конъюнктиву склеры и роговицу. В результате рубцевания конъюнктива сморщивается, своды укорачиваются. В тяжелых случаях наступает полное сращение век с глазным яблоком, роговица становится мутной и сухой (ксероз), процесс заканчивается слепотой. Прогноз для жизни при пузырчатке глаза относительно благопри­ ятный. *

Лечение. Применяют кортикостероиды внутрь (дозы согласуют с дерматологом), местно в каплях, мазях и под конъюнктиву. При ксерозе — инсталляция масел, рыбьего жира.

Туберкулезно-аллергический скрофулез-н ы й (фликтенулезный) конъюнктивит относится к аллерги­ческим заболеваниям конъюнктивы, развивающимся вследствие сенси­билизации тканей глаза к продуктам казеозного распада специфических очагов в других органах при их туберкулезном поражении. Скрофу-лезное заболевание глаз нужно рассматривать не как местный воспали­тельный туберкулезный процесс, а как реакцию аллергически настро­енной конъюнктивы на новое поступление в нее аллергена — туберкулина. На слизистой оболочке глазного яблока или на лимбе появляются одиночные либо множественные воспалительные узелки, которые неправильно называют фликтенами (фликтена в переводе на русский язык означает «пузырек»). Фликтена — узелок, состоящий главным образом из лимфатических клеток (эпителиоидные, плазмати­ческие и гигантские). Появление узелков на конъюнктиве, особенно на лимбе, сопровождается резко выраженной светобоязнью, доходящей до блефароспазма, слезотечения. Конъюнктивальная или смешанная (конъюнктивальная и перикорнеальная) инъекция резко выражена. Узелки на конъюнктиве обычно бесследно рассасываются, ло^иногда могут распадаться, образуя изъязвление с последующим рубцеванием,

Скрофулезный конъюнктивит встречается преимущественно у детей или у лиц молодого возраста, страдающих туберкулузом легких или шейных и бронхиальных лимфатических узлов. Как правило, он сочетается с фликтенулезным поражением роговицы.

ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОНЪЮНКТИВЫ

Жировик (pinguecula) — небольшой, выделяющийся на белом фоне нормальной конъюнктивы склеры островок утолщенной ткани желтоватого цвета. Жировик встречается главным образом у внутрен­него края роговицы. Его развитие связывают с постоянным раздраже­нием конъюнктивы в пределах раскрытой, глазной щели вредным атмосферным фактором (дым, ветер и др.). Лечения не требуется.

Крыловидная п лева (pteririum) — треугольная васкуля-ризованная складка утолщенной конъюнктивы склеры в области внутреннего угла глазной" щелтт: Широкое осШвШшё птерйгйума" обращено^^олулунной" складке конъюнктивы и соединено с ней. Вер-

шина постепенно прогресси­рует и надвигается на рогови­цу, достигает ее центральной части, вызывая снижение зре­ния (рис. 143).

Крыловидная плева разви­вается обычно у людей_зсело_-го возгзаста₁_дди1ёльно--«ахо—

сельского хозяйства, напри­мер чабаны), а также в атмо­сфере, содержащей вредные химические _ раздражители^ и частицы пыли.

Лечение. При прогрес­сирующем врастании В рОГО- ^Рис- ^Ш- Крыловидная плева (птеригиум). вицу показано 5пер_ативное_

удаление. К операции необходимо прибегать раньше, чем птеригиум ТЩдогГдсГобласти зрачка, так как после его удаления на роговице оста­нется помутнение, которое может быть причиной снижения зрения. Тело птеригиума захватывают пинцетом у края роговицы, подводят под него шпатель и пилящими движениями отделяют от глазного яблока (рис. 144). Остатки на роговице соскабливают острым скальпе­лем. Затем головку перемещают кверху под конъюнктиву склеры, где закрепляют швами.

Более радикальный метод — срезание птеригиума с поверхностными щд£ми_р_ог^овицы. Возможны ращжёоШТ^ВГпоаоШШГ^с^^я^пр^ёг^"^ ют к послойной кератопластике.

ОПУХОЛИ КОНЪЮНКТИВЫ

Из доброкачественных новообразований на соединительной оболочке встречаются папилломы, невусы, ретенционные кисты желез конъюнктивы, гемангиомы, липодермоиды и др. (рис. 145).

Лечение. Папилломы удаляют хирургическим путем. При заметном росте невусов их удаляют методом электроэксцизии или криодеструкции. Гемангиомы могут быть излечены электрокоагуля­цией, криодеструкцией или |3-терапией. Другие доброкачественные опухоли иссекают.

Из злокачественных новообразований на конъюнктиве встречаются рак и меланомы. Меланомы имеют вид гладких или бугристых, пигментированных, иногда беспигментных опухолей (рис. 146), локали­зуются вблизи лимба или в области сводов. Нередко меланомы исходят из родимого пятна. Эти опухоли всегда опасны, так как часто метаста-зируют в другие органы.

Рак — беловато-розового цвета опухоль на широком основании (рис. 147). С конъюнктивы век рак может распространяться на

конъюнктиву склеры и, наоборот, с конъюнктивы склеры может врастать в роговицу. При прогрессирующем росте опухоль проникает в орбиту и придаточные пазухи носа.

Лечение злокачественных новообразований соединительной оболочки заключается в возможно раннем удалении их. При распространении на роговицу показано иссечение с последующей сегментарной глубокой послойной или сквозной кератопластикой.

В запущенных случаях опухоль удаляют вместе с глазом (энуклеация), а при распространении в орбиту производят экзентерацию орбиты. В случае необходимости добавляют лучевую терапию.