Глава XII

СТЕКЛОВИДНОЕ ТЕЛО И ЕГО ИЗМЕНЕНИЯ

Среди патологических изменений стекловидного тела различают врожденные и приобретенные.

Из врожденных изменений наиболее часто встречаются остатки гиалоидной артерии. В типичных случаях гиалоидная арте­рия выглядит как соединительнотканная шварта, которая тянется от диска зрительного нерва кпереди и иногда доходит до переднего пограничного, слоя стекловидного тела. При движении глаза шварта колеблется.

В большинстве случаев сохраняющаяся гиалоидная артерия облите-рирована, но изредка в ней можно отметить следы крови. В молодом возрасте остатки гиалоидной артерии диагностируют чаще, у взрослых в течение жизни эти остатки могут подвергаться резорбции.

Из врожденных патологических состояний стекловидного тела следует указать гиперплазию первичного стекловидного тела. Эту патологию стали описывать лишь в последнее время. Раньше эти изменения трактовали как псевдоглиому или ретролентальную фиброплазию. При гиперплазии первичного стекловидного тела виден белесоватый рефлекс в области зрачка. Хрусталик уменьшен в размерах. Позади него располагается белая фиброзная шварта, в центре она, как правило, васкуляризирована. Со швартой спаяны вытянутые в длину цилиарные отростки. В дальнейшем хрусталик может мутнеть и сильно набухать. Передняя камера становится очень мелкой. Повышается внутриглазное давление, развивается буфтальм.

От ретролентальной фиброплазии данная аномалия отличается тем, что встречается у доношенных детей, является односторонней, очень часто при ней развивается катаракта. При ретролентальной фибропла­зии хрусталик обычно прозрачный.

Для гиперпластического процесса характерны сращение шварты с ресничными отростками и сильное их растяжение — признак, который совершенно нехарактерен ни для ретролентальной фиброплазии, ни для ретинобластомы, с которой также иногда необходимо проводить дифференциальную диагностику. Лечение гиперпластического перви­ чного стекловидного тела хирургическое. Сначала необходимо уда­ лить помутневший хрусталик, а затем рассечь ретролентальную шва­ рту. ■ " /

Приобретенные патологические изменения в стекловидном теле могут возникать при воспалении сосудистого тракта, травмах, близору­кости, различных инородных телах внутри глаза (металлические осколки, цистицерк), инволюции и т. д.

Металлические инородные тела в стекловидном теле хорошо рефлектируют, как правило, подвижны, в свете щелевой лампы имеют -металлический блеск.

Цистицерк представляется кистевидным мерцающим образованием с зеленоватым оттенком. Иногда можно заметить перистальтические движения паразита. Цистицерк, являющийся финной свиного цепня, заносится в глаз с током крови из стенки желудка. В глаз финна попада-

ет через сосуды хориоидеи, сначала находится под сетчаткой, а затем, пробуравливая ее, попадает в стекловидное тело.

В стекловидном теле зародыш цистицерка свободно перемещается, иногда на некоторое время фиксируется к внутренней оболочке в различных ее участках. При биомикроскопическом исследовании отчетливо видна головка паразита с характерными присосками.

Консервативные методы лечения не дают желаемых результатов. Паразит подлежит удалению оперативным путем, ибо длительное пребывание его в глазу может вызвать явления пролйферирующего ретинита и заметное снижение зрения. Место нахождения цистицерка в глазу определяют офтальмоскопически.

. Так как паразит способен к перемещению внутри глазного яблока, необходимо перед самой операцией (на операционном столе) еще раз уточнить его местонахождение. Локализацию цистицерка определяют с помощью периметра, как при расчете разрывов при отслойке сетчатки. В настоящее время в связи с повсеместной успешной девастацией данная патология стекловидного тела встречается редко.

Наиболее серьезные изменения в стекловидном теле наблюдаются при воспалении сосудистого тракта. При иридоциклитах и хориорети-нитах может отмечаться обильная серозная экссудация, ведущая к диффузному помутнению стекловидного тела. Глазное дно в таких случаях видно как в тумане. Клетки экссудата (лейкоциты, лимфоциты, плазмоциты), склеиваясь с другими продуктами воспаления, распро­страняются по всему стекловидному телу, при исследовании офтальмо­скопом имеют вид хлопьевидных плавающих помутнений различной формы и величины.

Из других видов патологических изменений стекловидного тела особого внимания ввиду тяжести процесса заслуживают кровоизлияния. Наличие крови в стекловидном теле носит название г е.м о ф т а л ь м а. Различают частичный и полный гемофтальм. Кровоизлияние в стекловидное тело возникает вследствие травм, при внутриглазных операциях, гипертонической болезни, атеросклеротических изменениях сосудов сетчатки у пожилых людей, диабете, дистрофиях сетчатки, опухолях хориоидеи.

Кровь в стекловидном теле может служить источником формирова­ния щварт. Образование соединительнотканных тяжей способствует возникновению тракционной отслойки сетчатки.

Первыми признаками кровоизлияния в стекловидное тело являются снижение зрения вплоть до полной его потери и отсутствие или ослабление рефлекса глазного дна. Для определения степени ге-мофтальма полезно применить тест дозированного диасклерального просвечивания с помощью диафаноскопа. Отсутствие разлитого свечения при максимальной интенсивности светового пучка свидетель­ствует о массивном диффузном кровоизлиянии. Наличие свечения будет указывать на частичный гемофтальм.

Наиболее информативным способом выявления гемофтальма является биомикроскопия стекловидного тела и ультразвуковая эхогра­фия.

Лечение направлено на рассасывание гемофтальма. В свежих случаях рекомендуется госпитализация и постельный режим с биноку-

лярной повязкой. Показана терапия антикоагулянтами под контролем свертываемости крови и коагулограммы. Местно применяют дионин, подконъюнктивальные инъекции кислорода и фибринолизина. Внутри­мышечно вводят аутокровь, лидазу или химотрипсин. В ряде случаев, если в первые 10 дней кровоизлияние не рассасывается, рекомендуется хирургическое вмешательство — витреоэктомия. Смешанное с кровью стекловидное тело удаляют в количестве 0,5—1 мл и замещают консервированным стекловидным телом, луронитом, спинномозго­вой жидкостью и т. д.

При субвитреальных (преретинальных) кровоизлияниях остов стекловидного тела свободен от крови. Субвитреальные кровоизлияния рассасываются быстрее интравитреальных.

Клиническое значение имеют различные виды деструкции стекло­видного тела. Изменение его структуры выявляют методом биомикро­скопии. В частности, для нитчатой деструкции характерны разжижение стекловидного тела и наличие хлопьевидных помутнений в виде шерстяной пряжи или пряди тонких волокон. Нити серовато-белого цвета, извиты, пересекаются между собой, местами имеют петлеобразное строение. Это наблюдается часто в терминальной стадии близорукости, у пожилых людей при атеросклерозе. Патогенез нитчатой дистрофии, возможно, заключается в склеивании фибрилл стекловидного тела в результате старения и свертывания белка или деполимеризации гиалуроновой кислоты. Деструкция сопровождается отслойкой стекловидного тела.

Для зернистой деструкции стекловидного тела характерно наличие мельчайших зерен в виде взвеси серовато-коричневого цвета. Зерна откладываются на нитях остова. В основе зернистой деструкции лежит скопление пигментных клеток, лимфоци­тов, мигрирующих из окружающих тканей. Зернистая деструкция возникает вследствие воспалительных процессов в сосудистом тракте, после травм, отслойки сетчатки, при внутриглазных опухолях. Процесс нитчатой и зернистой деструкции в некоторых случаях обратим. Необходимо проводить терапию основного заболевания и рассасывание помутнений стекловидного тела.

К своеобразной патологии стекловидного тела относится деструкция с кристаллическими включениями — synchisis scintillans.

При движении глаза золотистые кристаллы перемещаются, мерцают наподобие золотых и серебряных блесток — «золотой дождь». Химический состав кристаллов изучен недостаточно. Известно, что холестеролу принадлежит немаловажная роль в их возникновении. Эта патология встречается в большинстве случаев в пожилом возрасте и у лиц, страдающих диабетом.

К дистрофическим изменениям следует отнести отслойку н сморщивание стекловидного тела. Отслойка может быть передней, задней, боковой. Передняя отслойка стекловидного тела выявляется при осмотре со щелевой лампой. Можно уловить частичное или полное отделение пограничного слоя стекловидного тела от задней капсулы хрусталика. При этом пространство между хрусталиком и стекловидным телом кажется оптически пустым. Передняя отслойка стекловидного тела наблюдается в преклонном возрасте, реже при

увеитах и травмах. Значительно чаще встречается отслойка заднего пограничного слоя стекловидного тела от сетчатки и диска зрительного нерва. Задняя отслойка наблюдается при высокой миопии, у людей пожилого возраста. Она сопровождается более или менее выраженной ретракцией остова стекловидного тела. Задняя отслойка стекловидного тела может быть различной формы и протяженности. Чаще встречается полная отслойка стекловидного тела. Нередко она сопутствует или предшествует отслойке сетчатой оболочки. Стекло­видное тело при задней отслойке отрывается от диска зрительного нерва, поэтому при исследовании как с офтальмоскопом, так и особенно со щелевой лампой можно увидеть овальное кольцо различной , величины. Детали сетчатки при офтальмоскопии через это отверстие кажутся более четкими, чем при осмотре через соседние участки задних слоев стекловидного тела. Иногда при пролиферирующем ретините натяжение витреоретинальных шварт вызывает заднюю отслойку стекловидного тела с образованием отверстия треугольной формы.

Сморщивание стекловидного тела — наиболее серьезное проявление дистрофических изменений в нем. Уменьшение объема стекловидного тела и швартообразование наблюдается после проникающих,ранений глаза, внутриглазных операций, сопровождающихся выпадением значи­тельного количества стекловидного тела, и при хронических увеитах.

Для лечения заболеваний стекловидного тела в последние годы все шире применяется интравитреальная микрохирургия. Посттравматиче­ские шварты стекловидного тела рассекают и удаляют (витреотомия, витреошвартэктомия). С этой целью применяют различные виды витреотомов и витредфагов. Операцию необходимо проводить подходом через плоскую часть ресничного тела.