5 курс / Инфекционные болезни / meningokokkovaya_infektsia_lektsia

Амбалов Ю.М. Диагностика и неотложное лечение менингококковой инфекции: лекция для студентов медицинских ВУЗов/ Ю.М. Амбалов. – Ростов-на-Дону, НЕО-ПРИНТ, 2015. – 38 с.

В лекции кратко изложены методические основы диагностики и неотложного лечения менингококковой инфекции.

Лекция предназначена для студентов медицинских ВУЗов.

Автор:

Амбалов Ю.М. – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Рецензенты:

Романова Е.Б. - доцент кафедры инфекционных болезней с курсами эпидемиологии и детских инфекционных болезней ФПК и ППС ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, доктор медицинских наук;

Усаткин А.В. - заведующий инфекционным отделением №5 МБУЗ ГБ №1 им. Н.А. Семашко города Ростова-на-Дону, кандидат медицинских наук.

©ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, 2015 г.

©Амбалов Ю.М., 2015 г.

Актуальность темы

Если взглянуть на статистические показатели заболеваемости менингококковой инфекцией в нашем регионе, то может сложиться впечатление, что ничего страшного нет. Подумаешь, в год регистрируется не более 10 случаев заболевания на 100 тысяч населения, то есть в абсолютных цифрах это всего 100 человек. Напрягает, правда, то обстоятельство, что чуть-ли не каждый третий из этих лиц погибает. Создаѐтся впечатление, что менингококковая инфекция достаточно редкая, хотя и весьма тяжелая болезнь. На самом деле, всѐ обстоит несколько по-иному. Судите сами. В

результате выборочных эпидемиологических исследований установлено, что

5-10% внешне абсолютно здоровых людей являются носителями менингококка, представляя собой достаточно приличный отряд своего рода источников инфекции. Последние же об этом даже не догадываются. Как говорится, ни сном, ни духом. Но кто-то из людей ведь заболевает же? Да,

есть такие. Причѐм, достаточно много. К счастью, в подавляющем большинстве случаев, речь идет о так называемом менингококковом назофарингите, или, если хотите, катаральной форме менингококковой инфекции. Последняя, слава богу, протекает, как правило, легко и быстро.

Самые же тяжелые проявления заболевания, а это те самые 100 случаев в год,

приходятся на генерализованную форму менингококковой инфекции. Я

имею в виду, конечно же, менингококцемию и менингит, с которыми,

собственно говоря, и связаны практически все летальные исходы.

Как же обстоят дела с ранней диагностикой менингококковой инфекции и, особенно, еѐ тяжелых форм? К сожалению, хуже некуда.

Так, ошибки в распознавании менингококкового назофарингита составляют практически 100%. К счастью, с клинической точки зрения это не так страшно. Другое дело, если речь идет о менингококковом менингите или менингококцемии. Ошибочная диагностика этих форм менингококковой инфекции в раннем периоде заболевания также ошеломляет, поскольку

1

достигает 70-80%. А вот это является уже просто катастрофой. Летальность в этих случаях просто зашкаливает. Это связано с тем, что генерализованные формы менингококковой инфекции протекают, в большинстве своем, не только тяжело, но и весьма скоротечно. Фактически заболевший человек может погибнуть в течение первых-вторых суток заболевания. Поэтому времени у врача на постановку правильного диагноза и назначение неотложной терапии - всего ничего.

Сегодня я постараюсь показать вам, как необходимо действовать, чтобы безошибочно и в максимально ранние сроки диагностировать у больных менингококковую инфекцию. Как вы понимаете, только это является залогом быстрого и адекватного лечения заболевших людей.

Но сначала попробуем разобраться с так называемыми факторами патогенности менингококка, или, как его ещѐ называют по-латински, N.meningitidis. Это весьма важная для клинициста информация. Она позволяет получить представление, каким образом этот микроорганизм может портить жизнь человеку и как мы – врачи должны этому противостоять.

Патогенные факторы менингококка

Вообще-то говоря, менингококк является достаточно странным возбудителем. Как известно, он весьма распространен в популяции людей,

причем людей практически здоровых. Аналогичная ситуация наблюдается и с такими его "собратьями" как стрептококки и стафилококки,в связи с чем так и хочется причислить менингококк не к патогенным, а к условно-

патогенным микробам. Тем более, что "носителями" N.meningitidis являются десятки, а то и сотни тысяч людей. Болеют же фактически единицы. На самом деле, этот возбудитель единогласно относят к патогенным особям.

Причем, до настоящего времени нет полной ясности, с чем это связано.

Возможно, речь идет о каких-то определенных, весьма "ядовитых" штаммах менингококка. А может дело заключается в том, что заболевают

2

менингококковой инфекцией лишь эксклюзивные, своего рода необычные люди.

Как бы там ни было, главным фактором патогенности этого возбудителя является способность проникать в организм человека через слизистые оболочки дыхательных путей, что, по-видимому, и заставило эпидемиологов отнести менингококковую инфекцию к респираторным, или воздушно-

капельным заболеваниям.

Прорвавшись через указанные наружные покровы, менингококк немедленно приступает к размножению. Это, по правде говоря, и следовало ожидать, поскольку, если бы он не мог это делать, то ни о каком заболевании не могло бы быть и речи. Именно способность к репродукции в некоторых местах нашего тела является ещѐ одним фактором патогенности этого микроорганизма. В этом отношении он не особенно разборчив, поскольку может размножаться и внеклеточно, (что используется, кстати, при проведении бактериологического исследования), и внутриклеточно. Речь идет, в частности, о слизистых и подслизистых оболочках дыхательных путей, спинномозговых оболочках, эндотелии кровеносных сосудов,

тканевых макрофагах и даже нейтрофилах.

Фактором патогенности менингококка является, по-видимому, и его капсула, благодаря которой значительно «портится» и макрофагальный, и

нейтрофильный фагоцитоз. Тканевые макрофаги, во всяком случае у тех людей, которые умудрились заболеть менингококковой инфекцией,

"работают" из рук вон плохо. Как известно, при ряде инфекционных болезней может «выходить из строя» нейтрофильный фагоцитоз, однако макрофагальный - "держится" до последнего. Это видно даже по реакции таких внутренних органов, как печень, селезенка, костный мозг, которые пытаются справиться с инфекцией за счет собственных, резидентных макрофагов. Менингококковая инфекция - не тот случай. У больных вы не

"увидите" ни увеличенной печени, ни увеличенной селезенки. Что касается нейтрофилов, то они, как правило, способны поглощать менингококк, но

3

довести дело до конца, то есть до завершенного фагоцитоза, сплошь и рядом не в состоянии. Более того, и об этом уже говорилось, некоторые штаммы

N.meningitidis даже используют нейтрофилы для своего размножения.

Поэтому, когда мы смотрим через микроскоп на окрашенный по Граму мазок ликвора больного менингококковым менингитом, то запросто можем заприметить внутри нейтрофильных лейкоцитов вполне сохранные формы возбудителя.

Добавляет менингококку очков в борьбе с защитными силами организма человека и то, что, будучиграм-отрицательным микроорганизмом, он фагоцитируется значительно хуже своих грам-положительных "собратьев".

Как бы тяжело не приходилось фагоцитам и другим "участникам"

неспецифической защиты организма человека справляться с менингококками, значительную часть последних им удается все-таки уничтожить. После бесславной гибели N. meningitidis, остается, к сожалению,

не "мокрое место", как нам хотельсь бы, а весьма ядовитый эндотоксин.

Биохимически он представляет собой специфический липополисахаридный комплекс, демонстрирующий при попадании в кровь свои отвратительные качества. Вот это как раз и происходит при менингококковой инфекции. И

что же дальше? А дальше, как в фильмах ужасов. Проникнув, причем даже в ничтожных количествах, в кровь, эндотоксин – этот «огрызок ушедших в мир иной» менингококков – индуцирует у заболевших людей появление и лихорадки, и признаков интоксикации. Причем, чем больше микроорганизмов оказывается в крови, тем больше их там и гибнет и тем выше становится уровень эндотоксинемии. Это позволяет врачам оценивать тяжесть менингококковой инфекции, в частности, по высоте температуры тела пациента и выраженности у него интоксикационных явлений.

При более или менее приличной концентрации менингококкового эндотоксина в крови может произойти парез прекапилляров, ведущий к ее депонированию на периферии и быстрому развитию токсико-инфекционного шока.

4

И это еще не все. При запредельно высоком уровне эндотоксинемии, что сплошь и рядом бывает у больных менингококцемией, возникает выраженная склонность крови к повышенному тромбообразованию и, какследствие, к

развитию ДВС-синдрома. Ну, а далее формируется так называемая коагулопатия потребления, кровь «бросается» в другую крайность – перестает свертываться и возникают массивные кровотечения, провоцируя, в

свою очередь, развитие уже геморагического шока.

Вот и получается, что выражение «самый лучший враг – это мертвый враг» к N. meningitidisабсолютно неприменимо, поскольку, как вы могли убедиться, эндотоксин, являющийся фактически продуктом распада менингококов, выступает при этом заболевании в роли одного из главных патогенных факторов.

И ещѐ несколько слов о свойствах N.meningitidis, которые представляются важными как с клинико-микробиологической, так и эпидемиологической точек зрения. Дело в том, что "Ахиллесовой пятой"

этого возбудителя является ну совершенно никудышняя устойчивость к некоторым факторам окружающей среды. Так, например, самая комфортная температура для размножения менингококка - 36,6-36,8 Cº, то есть нормальная температура тела человека. И что из этого следует? А то, что при наличии у больного менингококковой инфекцией лихорадки назначать ему жаропонижающие средства совершенно недопустимо. В противном случае вы будете лишь потакать этому недружественному нам микроорганизму.

Как вы понимаете, при доставке биологического материала (крови,

ликвора, мазков из ротоглотки, пунктатов геморрагической сыпи) в

лабораторию, где предполагается проведение бактериологического анализа,

необходимо учитывать, что температура воздуха, скорее всего, будет для возбудителя абсолютно некомфортной. А, следовательно, не успев добраться до лаборатории, он "прикажет долго жить". Результат бактериологического исследования будет в этом случаепонятно какой.

5

Кстати, для эпидемиологов такая мимозоподобность менингококка только наруку. В окружающей среде он может жить лишь считанные секунды, поэтому никаких дезинфекционных мероприятий в очагах менингококковой инфекции проводить, как вы понимаете, нет никакой необходимости.

Ну, а теперь - о распознавании менингококковой инфекции.

Диагностика менингококковой инфекции

Постановка врачом предварительного диагноза базируется, как вам хорошо известно, на анализе клинической симптоматикиболезни.

Менингококковая инфекция - не исключение.

На предыдущих лекциях, когда мы с вами разбирали клинические проявления того или иного заболевания, я говорил вам: "Коллеги, найдите в методических рекомендациях клиническую модель этого заболевания и положите еѐ перед собой так, чтобы она постоянно была в поле вашего зрения. Одновременно навострите свои ушки и внимайте моим комментариям". Сегодня жемы попробуем с вами проанализировать не клиническую модель менингококковой инфекции целиком, а клинические модели еѐ отдельных форм. Нам это понадобится для того, чтобы наиболее эффективно осуществлять диагностику этого заболевания.

В настоящее время выделяют, как уже отмечалось, три основные клинические формы менингококковой инфекции:1)менингококковый назофарингит;2)менингококковый менингит и 3)менингококцемию.

Может возникнуть вопрос, а как, собственно говоря, создавались клинические модели каждой из этих форм заболевания?Да очень просто. Из числа всех больныхс доказанной менингококковой инфекцией сначала выделили, (конечно же ретроспективно, то есть задним числом), тех, у кого отмечались катаральные явления, но при этом отсутствовали сыпь и менингеальные явления. Во вторую группу были включены больные с наличием сыпи и отсутствием менингеальных симптомов. И наконец, в

6

третью группу попали пациенты, у которых выявлялся менингеальный синдром, но отсутствовала сыпь.

Сначала попробуем разобраться с клинической моделью

менингококкового назофарингита, то есть катаральной формы болезни

(рис. 1).

Рис. 1. Клиническая модельменингококкового назофарингита.

Катаральный синдром был в этой группе, естественно, стопроцентным.

А как по-другому, если таким был принцип отбора этих пациентов.

Чаще всего, как показывает опыт, в начале заболевания у таких больных поражается слизистая носа, особенно у тех, кто дышит преимущественно через этот самый нос. Развивается ринит. При этом могут быть такие клинические симптомы как насморк, щекотание в носу, першение. Если слизистая находится в более или менее сохранном состоянии, выделения из носа – достаточно обильные, если развился выраженный некроз слизистой,

то больных беспокоят еѐ сухость и заложенность носа.

Ниже, как известно, располагается ротоглотка. Каковы клинические проявления поражения слизистой и подслизистой оболочек этого отдела дыхательных путей? Понятное дело, гиперемия, зернистость фолликулов,

субъективно - сухость, першение и даже боль при глотании.

Далее - гортань, голосовая щель: при развитии здесь воспаления может искажаться голос. Вплоть до афонии. Когда поражается трахея, появляется надсадный кашель.

В принципе, воспалительный процесс может распространяться и на бронхи, вследствие чего кашель становится достаточно мучительным. Он

7

может быть как сухим, так и влажным, то есть с отделением мокроты. Если у вас при себе имеется фонендоскоп, и вы проводите аускультацию больного,

то можете услышать хрипы. Причѐм для врачей очень важно, какие они:

крупнопузырчатые, среднепузырчатые или мелкопузырчатые. В последнем случае речь идет о поражении мелких разветвлений бронхов, что грозит нарушением их проходимости, а следом - и развитием бронхопневмонии.Как воспринимать это на слух? Если поражены крупные бронхи

(крупнопузырчатые хрипы) - звук густой, низкий, если мелкие

(мелкопузырчатые хрипы) - тонкий. Такого рода хрипы прослушиваются и на вдохе, и на выдохе. Если попросить больного прокашляться, то звучание может изменяться.

При поражении альвеол, то есть фактически самих легких, хрипы отмечаются только на вдохе, причем на начальном этапе их воспаления.

Такого рода хрипы называются крепитирующими. На выдохе они исчезают.

Так мы можем отличить воспалительный процесс в бронхах от пневмонии.

При прогрессировании последней крепитирующие хрипы могут перестать прослушиваться, хотя общее состояние больных ухудшается, одышка нарастает, перкуторно определяется тупость.

Все эти симптомы могут наблюдаться и при катаральной форме менингококковой инфекции. Вплоть до развития специфической пневмонии.

Хотя, честно говоря, это бывает весьма редко. Чаще, конечно же, отмечаются симптомы назофарингита (отсюда и официальное название этой формы менингококковой инфекции). На самом деле, возможно появление клинических признаков и ларингита, и трахеита, и бронхита, и, как уже говорилось, пневмонии.

Наряду с катаральными явлениями у больных с менингококковым назофарингитом могут отмечаться, правдане в 100% случаев, лихорадка и интоксикация. Иными словами, при этой форме менингококковой инфекции температура тела у пациентов может и не повышаться, а самочувствие оставаться вполне сносным.

8