5 курс / Инфекционные болезни / meningokokkovaya_infektsia_lektsia

развивающимся менингококковым менингитом в первые минуты и часы заболевания могут ещѐ не выявляться положительные симптомы Кернига и Брудзинского, может отсутствовать даже ригидность затылочных мышц.Тем не менее, наличие таких клинических признаков как сильная головная боль и рвота не позволяют в этих случаях говорить об отсутствии у больного менингеального синдрома. Конечно, если человек болеет уже более 1-2-х

суток, а ригидности затылочных мышц, симптомов Кернига и Брудзинского у него как не было, так и нет, менингококковый менингит можно смело исключать по противоречию первого типа, то есть «нет того, что должно быть».

Как вы помните, в клинике менингококковой инфекции, помимо менингококцемии и менингита, может быть и менингококковый назофарингит, которыйследует рассматривать как катаральную форму этого заболевания. Эта разновидность менингококковой инфекции является, как мы уже говорили в начале сегодняшней лекции, самой распространѐнной.

Поэтому, слава богу, что она протекает относительно доброкачественно. Не то, что менингококцемия или менингит, которые не зря относят к генерализованным формам менингококковой инфекции.

Как же распознаѐтся эта форма заболевания? Поскольку при менингококковом назофарингите катаральные симптомы (насморк,

заложенность носа, чихание, першение и боль в горле, гиперемия слизистой ротоглотки, кашель) встречаются у всех больных без исключения, логично для постановки предварительного диагноза использовать предварительную дифференциальную диагностику заболеваний, протекающих именно с катаральным синдромом.После того, как вы констатировали у больного наличие катаральных явлений, вам придется обратиться к уже другому перечню заболеваний, а именно – протекающих с катаральным синдромом.

Надеюсь, вы ещѐ помните, где такой переченьможно найти? Понятное дело,

что в числе возможных у этого пациентаболезней в искомом списке будет находиться и менингококковая инфекция, а точнее – еѐ катаральная форма. В

19

связи с этим,пропустить это заболевание вы просто-напросто не сможете, и

оно обязательно попадѐт в выставленный вами предварительный диагноз.

Кажется всѐ просто. Однако здесь есть одна «заковырка». Дело в том, и мы об этом уже говорили раньше, катаральные явления отмечаются не только у всех больных с катаральной формой менингококковой инфекции, но и у части пациентов, у которых уже имеются илиеще могут появиться в самое ближайшее время клинические признаки менингококцемии или менингита. И

той, и другой клиническим формам заболевания свойственна, как вы уже знаете, лихорадка. Поэтому у больных с наличием и катаральных явлений, и

повышенной температуры тела обязательно проверьте, (по крайней мере, в

ближайшие двое суток от начала заболевания), наличие сыпи (в

соответствующих местах!) и, конечно же, менингеальных симптомов. Только в этом случае, вы ни за что не пропустите у пациента развитие наиболее тяжело протекающих, генерализованных форм менингококковой инфекции.

Если вы "ухватили" то, что должен делать врач в случае выявления у обследуемого им больного лихорадки и (или) катарального синдрома,

порадуемся друг за друга. Вы – за то, что такие умненькие студенты, я – за то, что такой умненький врач итакой умненький учитель! Ладно, похвалили себя, и будет… Хорошего понемножку.

Подброшу-ка я вам одну «простенькую» задачку. Молодой человек, 20

лет, учащийся ветеринарного колледжа, заболел вчера, приблизительно 30

часов назад. С ознобом повысилась температура тела до 38,5 Сº и появились признаки интоксикации: общая слабость, недомогание, умеренная головная боль, ломота в мышцах. При клиническом обследовании больного ничего более «существенного», как заявил врач, ему выявить не удалось.

Сейчас я не будупросить вас поставитьэтому молодому человеку предварительный диагноз. Этим мы занимались с вами, и, кстати, довольно успешно, на предыдущих лекциях по вирусным гепатитам, лептоспирозу и другим инфекционным заболеваниям.Задание будет касаться исключительно темы сегодняшней лекции. Давайте-ка попробуем исключить у этого

20

больного менингококковую инфекцию. Естественно, не прибегая ни к каким дополнительным методам исследования. Думаете, не получится? Как бы ни так!

Сначала внимательно осмотрим больного на предмет сыпи, включая,

естественно, и все «пикантные» места. Принимавший пациента врач до этого не снизошел – еще чего! Но мы не гордые, мы поглядим. Сыпи не оказалось,

следовательно, менингококцемию, являющуюся, как уже говорилось миллион раз, одной из клинических форм менингококковой инфекции, у

данного больного можно исключить. Не забудем и о менингеальном синдроме. Ригидности затылочных мышц не оказалось, симптомы Кернига и Брудзинского были отрицательными. Да и голова у нашего пациента, если и болела, то весьма умеренно. Про рвоту вообще разговора не было. Вывод:

менингеального синдрома у молодого человека нет, азначит нет и менингококкового менингита тоже! А есть ли у нашего больного катаральные явления? Ну, хотя-бы насморк, гиперемия слизистой ротоглотки, кашель?Выяснилось, что нет. Ну, что ж, на нет - и суда нет. Про возможное наличие у него катаральной формы менингококковой инфекции,

то есть менингококкового назофарингита, тоже можно забыть.

Что же получается в итоге?Вы уже хорошо знаете, что менингококковая инфекция может протекать только в виде трѐх клинических форм. Так, ведь?

Унашего же больного ни менингококцемии, ни менингита,

ниназофарингита не оказалось, следовательно менингококковую

инфекцию у него можно исключить! Вот так-то.

Если же при проведении предварительной дифференциальной диагностики, (естественно, у какого-то другого пациента),вы не смогли исключить менингококковую инфекцию, то она, хочу – не хочу, попадет в выставляемый вами предварительный диагноз.

21

Патогенез менингококковой инфекции

Сейчас наступило время для самого уважаемого мною раздела лекции.

Вы уже поняли, о чем пойдет речь? Всѐ правильно, конечно же о патогенезе,

то есть о механизмах развития менингококковой инфекции. А что,есть за что уважать патогенез? Ещѐ как! Прикиньте. Только с помощью патогенеза можно понять, почему то или иное заболевание протекает именно так, а не по-другому. От чего возникают такие клинические проявления, а не этакие.

Ну, и это не главное. Главное то, что, зная патогенез, можно четко представить себе, какие в этом случае дополнительные исследования необходимо проводить больному, чтобы подтвердить или исключить у него то или иное заболевание. Ну и, наконец, самое главное! Только понимая механизмы развития болезни, мы в состоянииосознанно планировать иназначать пациенту требуемое лечение.

Я постараюсь не заводить вас далеко в патогенетические "дебри"

менингококковой инфекции. Для студенческой лекции - это не подходит. Мы поступим по-другому. "Прицепимся" к менингококку вагончиком и проследим, как он будет себя вести при внедрении в организм человека. Вот такие у нас с вами патогенетические фантазии.

Итак, N.meningitidis, попав воздушно-капельным путем на слизистые верхних дыхательных путей человека, либо сразу "приказывает долго жить",

либо, (в силу ряда обстоятельств), не только не погибает, но даже может начать размножаться в эпителиальных клетках верхних дыхательных путей,

правда, как правило, недолго.

У некоторых же людей менингококку оказывается по силам проникнуть поглубже и добраться, в конце концов, до подслизистого слоя. Здесь возможностей для размножения у него неизмеримо больше. Загвоздка только в тканевых макрофагах, располагающихся, как известно, на границе слизистого и подслизистого слоев, сразу жеза терминальной пластинкой.

Если репродуктивный потенциал возбудителей не "ахти какой", то спустя

22

какое-то время тканевые макрофаги их всех безжалостно съедят, или, на медицинском языке, фагоцитируют. Хотя, честно говоря, грам-

отрицательные микроорганизмы, каковыми являются N.meningitidis, не совсем удобоперевариваемая "пища" для тканевых макрофагов.

Нетрудно понять, что в описанных патогенетических ситуациях менингококку, в конечном итоге, ничего не светит. "Куда ни кинь, везде -

клин". Другими словами, за несколько минут, часов, ну, в крайнем случае,

дней от возбудителя останутся "рожки, да ножки". Кстати, инфицированный человек в этих случаях ничего не почувствует. Его организм освобождается от этих микробов, как говорится, малой кровью. Воспаление, ведь, не развивается, (а зачем, собственно говоря?), следовательно и симптомов никаких не будет. То есть, здесь можно вести речь лишь о развитии

субклинической формы менингококковой инфекции, или здоровом

"носительстве" менингококков. Заболеванием здесь, как видите, и не пахнет.

Что же должно произойти, чтобы человек в случае попадания в его организм менингококка заболел? Для этого необходимо, чтобы этот возбудитель был способен к активному размножению в тканях подслизистого слоя дыхательных путей. Кроме того, желательно, чтобы тканевые макрофаги пациента были бы не очень агрессивными и, конечно же, не способными к полноценному (завершенному) фагоцитозу. Вполне допускаю,

что для развития заболевания требуется и то, и другое вместе.

Если тканевые макрофаги в силу указанных обстоятельств оказываются не в состоянии противостоять размножению и накоплению в тканях менингококка, им на помощь в аварийном порядке должны «подтянуться» значительно более агрессивные фагоциты. Я имею в виду, конечно же,

циркулирующие в крови нейтрофилы, или, как их ещѐ называют, микрофаги.

Но, в отличие от тканевых макрофагов,последних держать в тканях "про запас" крайне рискованно. Ведь в силу своей чудовищной "оголтелости" и

безбашенности эти фагоциты начнут "плавить" и превращать в гной

23

собственные, человеческие ткани, благо соответствующих литических ферментов у них предостаточно. Только, если война, (а быстрое увеличение в тканях патогенных микроорганизмов - это и есть война), кровеносные сосуды подслизистого слоя верхних дыхательных путей, где, собственно говоря, и

накапливаются возбудители, расширяются, выпуская из крови в ткани нейтрофилы,а те, ужевместе с другими находящимися в кровеносном русле клеточными и гуморальными факторами неспецифической защиты организма человека, устремляются к "потерявшим страх" менингококкам и вступают с ними в «рукопашную». Всѐ это является, как принято говорить,

морфологическим субстратом воспаления подслизистого и слизистого

слоѐв дыхательных путей. Правда, до гнойного воспаления при менингококковой инфекции дело обычно не доходит. Всѐ-таки сказывается угнетающее влияние самого возбудителя, а также продуктов его распада – эндотоксина на фагоцитарную и киллерную активность нейтрофилов,

которые вследствие этого не могут работать в полную силу.

От выраженности воспалительного процесса дыхательных путей, то есть назофарингита, будет зависить и клиническая симптоматика этой формы менингококковой инфекции. Она может быть и минимальной, и достаточно выраженной. Собственно говоря, также, как и клиника острых респираторно-

вирусных инфекций (ОРВИ).

Значит нейтрофилы могут справиться с менингококком и не пустить его дальше, за пределы дыхательных путей? Да, в подавляющем большинстве случаев это и происходит. За несколько дней, максимум за 1,5-2 недели зараженный человек успешно и без особых последствий освобождается от возбудителя и выздоравливает, сохраняя к нему на всю оставшуюся жизнь

«железобетонную» иммунную защиту в виде противоменингококковых антител.

К сожалению, всегда найдутся люди, у которых при встрече с

N.meningitidis разовьются крайне опасные для жизни генерализованные формы менингококковой инфекции. Слава богу, что таких больных всѐ-

24

таки не так уж и много. Но они всегда были, есть и будут. И никуда от этого не деться!

Что же происходит в организме этих людей? По всей видимости, при внедрении менингококков их тканевые макрофаги и нейтрофилы в силу определѐнных, возможно генетически обусловленных обстоятельств демонстрируют совершеннейшуюнеспособность справиться с этим возбудителем. В чѐм тут проблема, до конца пока ещѐ не ясно. Очевидно только то, что с фагоцитозом, причем как макрофагальным, так и нейтрофильным, дела у этих пациентов обстоят из рук вон плохо. Поэтому даже при развитии у некоторых из них местного воспалительного процесса в носоглотке и (или) ротоглотке, удержать менингококк в пределах слизистого и подслизистого слоѐв верхних дыхательных путей не удаѐтся, и он прорывается в кровь. И уж совсем вольготно чувствует себя этот возбудитель у тех людей, у которых организм не предпринимает ни малейших попыток для локализации менингококковой инфекции. А как прикажете это расценивать, если у них совершенно отсутствуют катаральные симптомы, то есть назофарингит вообще не развивается. Как вы понимаете, в этом случае менингококк практически беспрепятственно проникает в кровеносное русло.

А далее его ждет практически райская жизнь, ведь он получает возможность проникать и беспрепятственно размножаться уже в эндотелиальных клетках,

выстилающих изнутри все кровеносные сосуды. В считанные часы этот микроорганизм фактически заполоняет всю кровь - развивается массивная бактериемия.

Под влиянием интенсивно размножающихся менингококков эндотелиальные клетки разрушаются и гибнут, создавая патогенетические условия, с одной стороны, для развития геморрагических явлений,а с другой

- для компенсаторного образования пристеночных тромбов. Но даже это не самое страшное. Значительная часть находящихся в крови микроорганизмов бесспорно гибнет, в связи с чем концентрация в ней продуктов их распада -

эндотоксина - стремительно растѐт. А это, смею напомнить вам, чрезвычайно

25

"ядовитая" штука, при наличии которой в крови повышается температура тела, появляются признаки интоксикации, вследствие пареза прекапилляров снижается артериальное давление, (вплоть до развития токсико-

инфекционного шока), и, наконец, самое неприятное, значительно усиливается тромбообразование. В этой ситуации до формирования диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, или, если сокращенно, ДВС-синдрома, как говорится, рукой подать.Посмотрите,

пожалуйста, на схематичный рисунок небольшого кусочка кожи (рис. 4), где,

как известно, полным-полно капилляров.

Рис. 4. Схема образования геморрагической сыпи звездчатого характера с центральным некрозом кожи у больных менингококцемией.

При развитии у больных с генерализованной формой менингококковой инфекции ДВС-синдрома быстрообразующиеся тромбы, понятное дело,

перекрывают, в первую очередь, просвет самых маленьких кровеносных сосудов - капилляров. Это приводит к выраженному нарушению в них микроциркуляции крови. И что же дальше? За тромбом - ишемия и быстрый некроз участка кожи, который обслуживался указанными капиллярами. А что до тромба?Переполненные кровью сосуды расширяются и начинают

26

пропускать эту самую кровь через свои, ставшими "дырявыми" стенки.

Таким образом, создаѐтся патогенетическая основа для развития ещѐ одного вида шока - геморрагического.

То, что мы с вами только что обсудили, является своего рода сценарием развития наиболее тяжелой клинической формы менингококковой инфекции

- менингококцемии. Последняя, в большинстве случаев, развивается настолько стремительно, что заболевший человек, (естественно, без профессиональной помощи врача), до появления в крови специфических,

противоменингококковых антител, дающих приличные шансы на выздоровление, может просто-напросто не дожить.

Как же развивается ещѐ одна генерализованная форма менингококковой инфекции - менингит? Это касается тех больных, у которых менингококку удается каким-то,почти фантастическим образом преодолевать гематоэнцефалический барьер и вызывать соответствующее воспаление спинномозговых оболочек, то есть менингит, а в запущенных случаях - и

мозга, то есть менингоэнцефалит.

Если выбирать, какой вариант течения менингококковой инфекции более ужасен для больных, то сразу хочется показать пальцем на менингококцемию. Это действительно так, поскольку именно с этой формой заболевания ассоциированы, в основном, и геморрагический, и токсико-

инфекционный виды шока, которые, чего ужгреха таить, настежь открывают врата в мир иной. Но менингококковый менингит - тоже далеко не подарок судьбы. Судите сами. Воспаление спинномозговых оболочек, вызванных менингококком, практически всегда сопровождается развитием с первых часов болезни отѐка и набухания мозга. А это, если не будет остановлено врачом, его практически гарантированное вклинение в большое затылочное отверстие с немедленным, как вы понимаете, летальным исходом.

При поздно начатом этиотропном лечении воспаление со спинномозговых оболочек может запросто перекинуться на вещество мозга,

и тогда шансы у больного на выздоровление становятся весьма призрачными.

27

И, наконец, самым неприятным является то, что в 70% всех случаев менингококцемия и менингит могут сочетаться друг с другом. Вот такая беда. Одна надежда - на толкового врача. Очень надеюсь, что вы такими и станете.

Теперь, когда вы, полагаю, достаточно подковались в отношении патогенеза менингококковой инфекции, можно попробовать обсудить, какие

дополнительные исследования необходимо проводитьпациенту, чтобы подтвердить это заболевание, а главное - понять, в каком лечениион нуждается.

Присутствие в поставленном вами предварительном диагнозе двух слов

«менингококковая инфекция» - обозначает, что вы это заболевание у обследуемого пациента исключить не смогли. Значит вы обязаны провести ему такие исследования, результаты которых могли бы помочь вам

подтвердить или исключить у него менингококковую инфекцию. Для вашего брата – студента 5 курса мы ограничимся только теми из них,

которые позволяют уверенно заявить: "Да, эта болезнь есть!" В этом отношении наиболее популярным и "ходовым" бесспорно является

бактериологическое исследование. При менингококцемии для этого используется кровь, при менингите - спинномозговая жидкость (ликвор), а

при назофарингите - слизь или мазок из ротоглотки. К сожалению,

результатов бактериологического исследования придется ожидать как минимум 4 суток. Обнаружение N.meningitidis в кровипозволяет подтвердить менингококцемию, в ликворе - менингит. Если же менингококк будет найден на слизистой ротоглотки, то вывода однозначного, к сожалению, не получится. Ведь такой результат может свидетельствовать как о заболевании

- менингококковом назофарингите, так и о здоровом "носительстве" N.meningitidis. Из этого следует, что, как это ни странно на первый взгляд,

пребывание менингококка на слизистой оболочке ротоглотки не является патогномоничным признаком катаральной формы менингококковой инфекции, то есть менингококкового назофарингита.

28