5 курс / Инфекционные болезни / meningokokkovaya_infektsia_lektsia

Менингококцемия относится к такой форме менингококковой инфекции,при которой обязательно появляется сыпь (рис. 2).

Рис. 2. Клиническая модель менингококцемии.

Причѐм, в абсолютном большинстве случаев, геморрагическая. Особого внимания заслуживает геморрагическая сыпь звездчатого характера с

некрозом в центре. Дело в том, что если таковая появляется в первые 24

часа от начала заболевания, то это следует рассматривать как

патогномоничный признак менингококцемии, а следовательно и менингококковой инфекции в целом. Что необходимо иметь вам в виду?

Во-первых то, что сыпь у больных менингококцемией может появляться не сразу, а спустя несколько часов от начала заболевания. В редких случаях,

даже на вторые сутки. А во-вторых, у 5-10% пациентов сыпь, особенно в первые часы болезни, может иметь розеолѐзный или розеолѐзно-папулѐзный характер. Правда, спустя некоторое время она обычно становится геморрагической.

И ещѐ один важный в диагностическом отношении момент. Первые элементы сыпи появляются у больных менингококцемией, как правило, в

скрытых местах, а именно, на коже верхних участков бедер и ягодиц.

Как выглядит геморрагическая сыпь при менингококцемии, вы можете увидеть на представленных ниже фотографиях.

9

10

Значительные повреждения капилляров и более крупных кровеносных сосудов могут способствовать их тромбированию с образованием участков некроза кожи, а также – сухой гангрены носа, ушей, фаланг пальцев и даже кистей и стоп (фото).

Сыпь геморрагического характера у больных менингококцемиейбесспорно является одним из клинических признаков геморрагического синдрома. Последний может проявляться также кровоизлияниями в кожу, особенно в местах инъекций, а также в склеры.

Кстати, кровоизлияния в слизистые глаз у больных менингококцемией нередко на несколько часов опережают появление высыпных элементов на коже. В тяжелых случаях могут развиваться носовые, желудочно-кишечные,

маточные и почечные кровотечения. Причѐм, в ряде случаев, настолько сильные, что это грозит развитием у больных геморрагического шока.

Изредка отмечаются кровоизлияния в оболочки и вещество мозга, а также -

внутренние органы.

Ну, а теперь поговорим и о других клинических проявлениях менингококцемии.

Лихорадочно-интоксикационный синдром регистрируется, как вы видите на клинической модели этой формы менингококковой инфекции, у

всех больных. В течение болезни температура тела у них может снижаться

11

ниже 37 Сº лишь в двух случаях: в периоде клинического выздоровления,

либо при развитии у больного шокового состояния.

Уряда пациентов регистрируются диспептические явления в виду рвоты

ичастого жидкого стула.

Приблизительно у 40-50% больных менингококцемией можно выявить катаральные явления. Это свидетельствует о том, что менингококковый назофарингит в принципе может переходить в генерализованную форму, то есть менингококцемию. Причем, в части случаев симптомы назофарингита могут на несколько часов, а то и дней опережать появление у этих пациентов

илихорадки, и сыпи.

Впервые двое - трое суток заболевания высока вероятность развития у больных менингококцемией токсико-инфекционного шока. Клиническими предвестниками последнего являются тахикардия, выраженная бледность кожных покровов, значительная общая слабость и быстрое увеличение числа элементов сыпи.

Судя по клинической модели, менингококцемия - весьма тяжелая и опасная для жизни больного форма менингококковой инфекции. Причем,

смотрите, какая может быть ситуация. Предположим, заболел человек 3-4

часа назад: высокая температура, кашель, насморк. Вызванный врач ставит,

как ни в чем не бывало, диагноз: "ОРВИ" и назначает жаропонижающие средства, капли в нос, ещѐ что-то и предлагает позвонить завтра. А ночью пациент умирает. И летальный исход объясняется потом якобы атипичным течением заболевания. Но разве от этого кому-то легче? Диагноз-то поставлен неправильно, а следовательно и необходимого лечения больной не получал. Вот в Древнем Китае, например, ошибки медикам не прощали. Там вообще врач получал деньги, пока все были здоровы. Как только кто-то заболевал, деньги платить переставали. Поэтому врач был кровно заинтересован в скорейшем выздоровлении больного. А уж если император или какой-то знатный вельможа умирали, то рядом хоронили и обезглавленый труп высокооплачиваемого эскулапа. При этом, учтите, что

12

древнекитайским лекарям предоставлялись лишь минимальные возможности для клинического обследования больного: в их распоряжении была только левая рука "неприкасаемого". Поэтому именно китайцы разработали систему диагностики заболеваний по пульсу. А куда им было деваться?

То, что мы с вами детально обсуждали, фактически может быть названо острой менингококцемией, хотя такого термина в существующей на сегодняшний день классификации менингококковой инфекции нет. Тем не менее, выделяется хроническая менингококцемия, встречающаяся, правда,

достаточно редко. В клинической картине последней помимо сыпи и лихорадочно-интоксикационного синдрома, могут выявляться, в частности,

симптомы поражения суставов, сердца и глаз.

Здесь, как мне кажется, напрашивается некая аналогия с таким патологическим состоянием, которое принято называть сепсисом. Как вы помните, это есть генерализованная форма инфекций, вызванных условно-

патогенной микрофлорой. Так вот, при сепсисе с клинико-патогенетических позиций выделяют, как известно, септицемическую и септикопиемическую формы.Менингококцемия по своему патогенезу напоминает первую из них, а

хроническая менингококцемия - вторую.

Клиническая картина менингококкового менингита (рис.3)

характеризуется 100%-м наличием менингеального синдрома, который может проявляться сильной головной болью распирающего характера,

многократной рвотой, наличием ригидности затылочных мышц,

положительными симптомами Кернига и Брудзинского. Следует подчеркнуть, что указанные клинические признаки появляются у больных менингококковым менингитом уже с первых часов заболевания. Воспаление спинномозговых оболочек, (то есть менингит), при менингококковой инфекции носит гнойный, реже - гнойно-геморрагический характер.

Необходимо, однако, иметь в виду, что в первые часы заболевания спинномозговая жидкость может быть ещѐ не гнойной, а серозной.

13

Рис. 3. Клиническая модель менингококкового менингита.

Лихорадочно-интоксикационный синдром регистрируется при этой

клинической форме менингококковой инфекции во всех случаях.

Катаральные явления той или иной степени выраженности отмечаются приблизительно у 40% больных. Причем, нередко, соответствующие

симптомы могут опережать менингеальный и лихорадочно-

интоксикационный синдромы на несколько часов, а то и дней.

Энцефалопатия - наиболее грозный клинический признак, который отмечается не менее, чем у 60% больных менингококковым менингитом. Об энцефалопатии говорят тогда, когда у пациентапоявляются симптомы искаженного или нарушенного сознания, что можно квалифицировать как прекоматозное или коматозное состояния. Неврологи нередко в этом случае используют такие понятия как сопор и ступор. Мы не будем обсуждать, какая терминология более подходяща. Это не предмет нашей лекции. Вполне достаточно понимать, что энцефалопатия – это синоним выражения "что-то не то с головой".

Так вот, "что-то не то с головой" у больных менингококковым менингитом может быть обусловлено, особенно в первые двое суток заболевания, развивающимся отѐком и набуханием мозга. Вещь достаточно страшная, поскольку может закончиться вклинением вещества мозга в большое затылочное отверстие и моментальной смертью. Почему же при отѐке-набухании мозга появляются нарушения психики и сознания? Отѐк начинается вследствие повышенной проницаемости сосудов головного мозга для жидкой части крови. Это обусловлено действием и самих

14

менингококков,и продуктов их распада, то есть эндотоксина. Мозг весьма гидрофильная штука, поэтому впитывает воду как губка. Отѐчными тканями мозга легко сдавливаются капилляры (они, ведь, не имеют мышечной стенки и состоят только из одного слоя эндотелиальных клеток), что приводит к нарушению микроциркуляции крови и гипоксии. Гидрофильность мозга под влиянием последней ещѐ более усиливается. Гемодинамика практически прекращается. Что делать "бедным" нервным клеткам, особенно тем, которые находятся в коре головного мозга? Постараться отключиться, как бы впасть в анабиоз. Иначе гибель от удушья. Патофизиологи называют такое состояние декортикацией. У нервных клеток коры головного мозга защитное запредельное торможение наступает раньше всех. Уж слишком они нежны и чувствительны к гипоксии. Как следствие, сознание у пациентов начинает угнетаться, что проявляется клиническими симптомами прекомы I, а

подкорка, лишѐнная сдерживающего влияния коры головного мозга,

наоборот растормаживается, поскольку нейроны этого отдела мозга достаточно "живучи" и терпят гипоксию и получше, и подольше. В клинике у больных появляются симптомы психомоторного возбуждения, что соответствует стадии "прекомаII". При прогрессировании гипоксии начинают отключаться и другие отделы мозга. У больного развиваются кома I, а затем -

и кома II.

Энцефалопатия может быть также обусловлена, (особенно при поздно начатом или неправильном этиотропном лечении), развитием менингококкового менингоэнцефалита. Последний характеризуется длительным расстройством сознания, судорожным синдромом, стойкой очаговой симптоматикой (парезами черепно-мозговых и спинальных нервов),

подкорковыми и мозжечковыми нарушениями и, конечно же, психическими сдвигами.

И, наконец, синдром энцефалопатии может быть вызван геморрагическими проявлениями: геморрагическим инсультом и субарахноидальным кровоизлиянием.

15

В завершении этой части лекции скажу ещѐ одну вещь, которая представляется для клиницистов весьма важной. Как показывает статистика,

в 70-75% случаев менингококцемия сочетается у больных с менингитом, что,

понятное дело, значительно повышает тяжесть заболевания и увеличивает риск летального исхода.

Теперь, когда мы познакомились с конкретными клиническими

"портретами" всех трех форм менингококковой инфекции, можно приступать к уже непосредственному обсуждению вопросов диагностики этого заболевания.

Постановка клинического диагноза, как известно, осуществляется двумя способами, или, если хотите, методами: маркерным и дифференциально-

диагностическим. Конечно, самым желаемым и приятным для любого врача является первый из них. Возможно ли такое при менингококковой инфекции? К счастью, да. Пусть не у всех больных, но тем не менее. И это,

бесспорно, не может не радовать. Речь идѐт о случаях, когда врачу удаѐтся выявить у пациента патогномоничный для менингококковой инфекции, (а

точнее, для одной из еѐ клинических форм - менингококцемии), клинический признак - появившуюся в первые сутки заболевания, (подчеркиваю,

именно в первые сутки), геморрагическую сыпь звездчатого характера с

участком некроза кожи в центре. Вообще-то, подобный кожный элемент может встречаться и при других заболеваниях, но так быстро, в первые часы заболевания - только при менингококковой инфекции. Столь стремительно, в

отличие от других этиологических факторов, может "работать" только менингококк.Поэтому, если такого рода сыпь вами обнаружена у пациента,

спокойно диагносцируйте у него менингококцемию, являющуюся,

повторюсь, одной из генерализованных форм менингококковой инфекции. В

этой ситуации вы можете сразу ставить окончательный диагноз.

К сожалению, такая возможность появляется далеко не всегда. Лишь у больных с наличием менингококцемии, да и то не у всех. Вы, надеюсь, не забыли, что у части больных с этой клинической формой менингококковой

16

инфекции сыпь может быть и иной, а именно: геморрагической, но не звездчатой, геморрагической, но без центрального некроза и даже вообще не геморрагической (розеолѐзной, розеолѐзно-папулѐзной, пятнистой).

На этом возможности маркерной диагностики менингококковой инфекции исчерпываются, и придется полагаться лишь на постановку диагноза дифференциально-диагностическим способом. Попробуем обсудить с вами, как же правильно проводить эту самую, "навороченную"

дифференциальную диагностику?

Предположим, вы выявили у человека, заболевшего чуть более суток назад, лихорадку. Другие очевидные клинические признаки вам не бросились в глаза. То-ли потому, что их действительно на тот момент не было, то-ли они вам не попались, поди знай. Впрочем, по большому счѐту, это уже и не так важно. Обращаемся к перечню заболеваний, при которых может отмечаться лихорадка, то есть повышение температуры тела. Благо необходимая для этого "методичка" у вас под рукой. Среди этих заболеваний, несомненно, окажется и одна из клинических форм менингококковой инфекции – менингококцемия, о которой мы уже не раз говорили. В этом случае, особенно если речь идет о первых часах болезни,

вам придется очень внимательно осмотреть все потаѐнные места кожных покровов пациента. Начните с ягодиц, верхних участков бѐдер и нижних отделов живота. Вы же не забыли, надеюсь, что первые элементы сыпи появляются при менингококцемии именно здесь? Кстати, полезно заглянуть и в глаза больному. Кровоизлияния в склеры - также одно из ранних проявлений менингокцемии. Если сыпь вами обнаружена, то у пациента с лихорадкой вы менингококцемию, а следовательно и менингококковую инфекцию, исключить не сможете. Если же сыпь, с вашей точки зрения,

отсутствует, то, по крайней мере, на момент осмотра менингококцемии у больного нет. Правда, при наличии у него иной клинической формы менингококковой инфекции, скажем назофарингита или менингита,

17

менингококцемия в ближайшие сутки - двое ещѐ может о себе дать знать. Но это, как говорится, «завтра, не сегодня».

"Разобравшись" с менингококцемией, вам придется продолжить

"сканирование" болезней, при которых возможна лихорадка. Несомненно, вы не сможете пройти имимо заболеваний, протекающих с менингеальным синдромом. Выявление последнего свидетельствует о наличии у больного либо менингита, либо – менингизма, либо – субарахноидального кровоизлияния.Все указанные состояния могут отмечаться и при менингококковой инфекции. Хотя лидирует здесь с большим "отрывом",

конечно же, менингококковый менингит, развивающийся, напомню, весьма стремительно. Поэтому менингеальные симптомы у таких больных отмечаются уже с первых часов заболевания. Это и сильная головная боль распирающего характера, и неоднократная рвота, и ригидность затылочных мышц, и положительные симптомы Кернига и Брудзинского. Собственно говоря, сочетание этих клинических проявлений и квалифицируется врачами как менингеальный синдром. В случае выявления последнего у пациента с лихорадкой вы, конечно же, не сможете исключить у него менингококковую инфекцию, протекающую в форме менингококкового менингита. Не спорю,

это действительно могут быть и другие заболевания, протекающие с менингитом, менингизмом и даже субарахноидальным кровоизлиянием. Но их разграничение станет возможным только после проведения больному люмбальной пункции и последующего анализа полученного ликвора. На предварительном же этапе обследования пациента необходимо решить вопрос,возможно ли исключить у него в настоящее время менингококковый менингит или нет.

Что касается "нет, нельзя", вам, надеюсь, теперь всѐ понятно, а вот в отношении "можно исключить" с моей стороны необходимы некоторые пояснения. Казалось бы, и так всѐ очевидно: "Нет у больного менингеального синдрома - нет и менингококкового менингита". Это конечно, правильно, но с определѐнными оговорками. Дело в том, чтоу некоторых людей с

18