Клинические рекомендации 2023 / Кистозный фиброз (муковисцидоз)

• Рекомендуется диагностически значимыми критериями микобактериоза у пациентов с МВ считать: положительный мазок на наличие кислотоустойчивых бактерий (КУБ) в материале из дыхательных путей, наличие роста НТМБ или МБТ на питательных средах, подтверждение одного и того же вида микобактерий как минимум из двух образцов, наличие результатов теста лекарственной чувствительности НТМБ [205,206,207,208,209], (Приказ Минздрава РФ от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». (Приложение 11) Инструкция по унифицированным методам микробиологических исследований при выявлении, диагностики и лечении туберкулеза).

(УУР – C, УДД – 5).

• При выборе антибиотиков для терапии инфекции НТМБ у пациентов с МВ рекомендовано ориентироваться на тест на лекарственную чувствительность с целью повышения эффективности терапии [207,208].

(УУР – C, УДД – 5).

Комментарии: Схемы лечения НТМБ на основе Согласованных рекомендаций Американского фонда кистозного фиброза (муковисцидоза) и Европейского общества кистозного фиброза по лечению микобактериоза у пациентов с кистозным фиброзом.

Режимы приема антибиотиков при инфекции НТМБ представлены в Таблице 17, а значимые побочные эффекты/явления токсичности описаны в Таблице 18.

Следует учесть, что тест на лекарственную чувствительность НТМБ не всегда коррелирует с терапевтической эффективностью препарата.

• Рекомендовано критерием эффективного лечения НТМБ у пациентов с МВ считать отсутствие роста микобактерий на питательных средах не менее чем в трех последовательно взятых образцах диагностического материала (мокрота) [205,206,207,208,209], (Приказ Минздрава РФ от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» (Приложение 11), Инструкция по унифицированным методам микробиологических исследований при выявлении, диагностики и лечении туберкулеза).

(УУР – C, УДД – 5).

3.1.3.7.1 Антибактериальная терапия микобактериоза, вызванного M. abscessus

Учитывая недостаток данных клинических исследований, существует большое разнообразие назначаемых режимов терапии. Общими следует считать следующие согласованные рекомендации по антибиотикотерапии пациентов с МВ при M. аbscessus [207,208]:

91

• Рекомендовано пациентам с МВ и НТБМ проводить двухфазное лечение микобактериоза, вызванного представителями M. abscessus complex – фаза интенсивного лечения должна сменяться фазой поддерживающего лечения с целью эрадикации данного возбудителя [207,208].

(УУР – C, УДД – 5).

Комментарии: Указанные в таблицах и схемах анитибактериальные препараты в РФ не имеют показания НТМБ, но это показание указано во всех в зарубежных клинических рекомендациях по МВ [207,208].

- интенсивная фаза должна включать ежедневный пероральный прием макролида

(предпочтительно #азитромицина**) в сочетании с #амикацином** внутривенно на протяжении 3-12 недель, а также одного или нескольких из следующих препаратов:

внутривенно #тигециклин**, #имипенем+циластатин** или #цефокситин (табл.17), что определяется (но не диктуется) результатами тестов на чувствительность к антибиотикам; Длительность фазы интенсивного лечения зависит от степени тяжести заболевания, результатов назначенного лечения и переносимости пациентом лекарственной схемы;

- поддерживающая фаза должна включать ежедневный пероральный прием макролида

(предпочтительно #азитромицина**) и ингаляции #амикацином** в сочетании с двумя-тремя из следующих дополнительных антибиотиков перорально: #миноциклин, #моксифлоксацин**

и #линезолид** (табл.17). Выбор препаратов определяется (но не диктуется) результатами тестов на чувствительность к антибиотикам;

лечением пациентов с микобактериозом, вызванным НТМБ из группы M.abscessus complex

должны совместно заниматься специалисты по МВ и микобактериозам, поскольку довольно часто у таких пациентов появляется лекарственная непереносимость и интоксикация, и

тогда требуется изменить схему приема антибиотиков;

Схема внутривенного введения #амикацина** с #цефокситином и/или #имипенемом и/или

#тигециклином является наиболее распространенной. К препаратам с установленной in vitro

активностью относятся макролиды (#кларитромицин** и #азитромицин**), #линезолид**, а

также периодически: #ципрофлоксацин** и/или #моксифлоксацин**(табл.17).

Возникает все больше опасений по поводу того, что лечению пациентов с инфекцией,

вызванной M. abscessus, у которых имеется либо ген erm [210] (что фенотипически выражается в индуцибельной резистентности к макролиду), либо мутация 23S rRNA (что приводит к высокой конститутивной резистентности к макролиду) может препятствовать переход с внутривенной на пероральную терапию (учитывая относительно

92

низкую эффективность перорального приема антибиотиков), и в таком случае может быть показана продолжительная/сверхпродолжительная внутривенная терапия двумя и более эффективными антибиотиками.

Наряду с #амикацином**, #имипенем+циластатин**, а также меропенем** являются препаратами выбора в качестве сопутствующей внутривенной терапии; препараты имеют высокую активность in vitro, в то время как профиль побочных эффектов благоприятнее, чем у цефокситина и тигециклина** (табл.17).

Активность in vitro #кларитромицина** несколько выше, чем у #азитромицина**, однако данные по влиянию каждого из этих препаратов на экспрессию гена erm [210]

противоречивы [211,212,213]. #Кларитромицин** (табл.17) является более сильным ингибитором ферментной системы P450, чем #азитромицин**, поэтому побочные взаимодействия препаратов с ним более распространены.

#Линезолид** (табл.17) демонстрирует активность in vitro в приблизительно 50% культур

M. abscessus. Тем не менее, необходимо действовать с особой осторожностью при лечении пациентов с хроническими сопутствующими инфекциями метициллин-резистентного золотистого стафилококка, т.к. длительная терапия линезолидом может спровоцировать резистентность S.aureus.

Фторхинолоны и #миноциклин и #доксициклин**(табл.17) редко демонстрируют активность in vitro, хотя они и включены в стандартную схему лечения [206,207,208].

• Категорически не рекомендуется применение монотерапии макролидами или иным антимикробным средством при лечении микобактериоза, вызванного НТМБ из группы M. abscessus complex с целью предотвращения развития резистентности НТМБ [206,207,208].

(УУР – C, УДД – 5).

Таблица 17. Антибактериальные препараты, применяемые у пациентов с муковисцидозом, при высеве из мокроты/бронхиального секрета микобактерий Micobacterium avium complex

(MAC) и Mycobacterium abscessus complex (MABSC) [2,206,207,208], Приказ Минздрава РФ от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». Инструкция по унифицированным методам микробиологических исследований при выявлении, диагностики и лечении туберкулеза.

Примечание:

#Применение лекарственного препарата вне зарегистрированных в инструкции лекарственного средства показаний производится по решению врачебной комиссии с разрешения Локального этического комитета медицинской организации (при наличии), при наличии подписанного информированного согласия родителей (законных представителей) и ребенка в возрасте старше 15 лет.

Все препараты, применяемые при Micobacterium avium complex (MAC) и Mycobacterium abscessus complex (MABSC) назначаются вне инструкции (off-label) по жизненным показаниям.

Возрастные ограничения указаны в дозировках для детей, расчет приводится в соответствии с Согласованными рекомендациями Американского фонда кистозного фиброза (муковисцидоза) и Европейского общества кистозного фиброза по лечению микобактериоза у пациентов с кистозным фиброзом, рекомендациями по ведению болезней легких, вызванных нетуберкулезными микобактериями и другими согласительными документами [2,206,207,208].

Таблица 18. Важные побочные/токсические действия антибактериальных препаратов и рекомендуемые методы контроля за бактериями MAC и MABSC при МВ [1,2,177,206,207,208]

95

97

1Для получения максимального уровня в 20-30 µг/мл и минимального уровня <5-10 µг/мл. 2При приеме 25 мг/кг/день необходимо проходить ежемесячные осмотры 3У лиц с почечной достаточностью

3.1.3.7.2 Антибактериальная терапия микобактериозов, вызванных MAC

(Mycobacterium avium complex)

Общими следует считать следующие рекомендации по антибиотикотерапии пациентов с МВ, инфицированных МАС (Mycobacterium avium complex): [206,207,208]

• В случае с чувствительной к #кларитромицину** формой поражения нетуберкулезными микобактериями легких (НТМБ) группы MAC рекомендовано применять лекарственную схему лечения на основе ежедневного перорального приема макролида

(предпочтительно #азитромицина**), #рифампицина** и #этамбутола** (табл. 17) [206,214]; (УУР –С; УДД –5).

Комментарии:

Не рекомендуется применять прерывистую схему (три раза в неделю) перорального приема антибиотиков для лечения НТМБЛ группы MAC;

При лечении НТМБЛ группы MAC проводить начальный курс #амикацина**

внутривенно при наличии одного или нескольких нижеследующих условий:

-положительный мазок на наличие кислотоустойчивых бактерий (КУБ) в материале из дыхательных путей;

-рентгенологическая картина образования в легких каверн или тяжелой инфекции;

-системные признаки заболевания;

Лечением пациентов с формой НТМБЛ группы MAC, резистентной к

#кларитромицину**, должны совместно заниматься специалисты в области НТМБ и МВ.

Пациенты с высокой бактериальной нагрузкой (согласно положительному результату в тесте микроскопии мазка мокроты, наличию каверны и/или существенных воспалительных процессов в легких, или систематических симптомов на рентгене) могут почувствовать улучшение после первоначального (1-3 месяца) курса инъекций #амикацина** или

#стрептомицина**(табл. 17) в дополнение к стандартному курсу лечения из трех препаратов для пациентов с заболеваниями легких, вызванными МАС. Имеющиеся данные не

98

показывают различий между токсичностью при приеме 15 мг/кг #амикацина** (табл. 17) 1

раз в день или 25 мг/кг три раза в неделю [215].

Применение #амикацина** в виде ингаляций (лекарственная форма для инъекций) (табл.

17) вместо внутривенного аминогликозида может быть более предпочтительным ввиду менее тщательного наблюдения и меньшего токсического действия, однако данные результатов лечения остаются неполными, и эффективность такого лечения для пациентов с каверной легких, с субтерапевтическими уровнями лекарств сомнительна [163].

• Категорически не рекомендуется применение монотерапии макролидным препаратом или иным антимикробным средством при лечении НТМБЛ группы MAC с целью профилактики развития резистентности [207,208].

(УУР –С; УДД –5).

Комментарий: Основными факторами риска для развития у пациентов с заболеваниями легких, вызванными МАС, устойчивости к #кларитромицину** являются макролидная монотерапия и предыдущее лечение макролидами с несоответствующими дополняющими препаратами. Поэтому, необходимо незамедлительно прекратить прием макролидов

(обычно прописываемых в качестве противовоспалительных препаратов при МВ) после изоляции микобактерий, при этом макролиды никогда не должны прописываться для лечения заболеваний легких, вызванных МАС, без двух соответствующих дополняющих препаратов.

Макролидная терапия обычно не рекомендована при заболеваниях легких, вызванных МАС,

при устойчивости к #кларитромицину** [214] однако макролиды могут оказывать благоприятное влияние при МВ благодаря своим свойствам не-антибиотиков.

Кларитромицин-устойчивые пациенты с заболеваниями легких, вызванными МАС, могут испытывать эффект от лечения парентерального аминогликозида, #рифампицина** (обычно

#рифабутина**) и #этамбутола** в сочетании с одним или несколькими дополняющими препаратами (учитывая небольшое количество данных практических рекомендаций) (табл.

17), такими как #фторхинолоны [214,216,217]. #Рифабутин**(табл. 17) может давать положительный эффект при лечении кларитромицин-устойчивых пациентов с заболеваниями легких, вызванными МАС, однако часто проявляются побочные действия (особенно,

патологическое изменение крови, расстройство желудочно-кишечного тракта,

полиартралгия), которые требуют снижения дозы или полной остановки лечения

[218,219,220].

•В случаях выявления у пациентов с МВ более одного вида НТМБ рекомендуется

проводить микробиологическое исследование для определения того, какая/какие из

99

микобактерий выделяется постоянно, и какая/какие являются причиной появления

заболевания. [221,222].

(УУР –С УДД –5).

• Рекомендовано пациентов с муковисцидозом с заболеваниями легких, вызванными НТМБ обследовать на предмет АБЛА, так как микобактериозы, нередко сочетаются с аллергическим бронхолёгочным аспергиллезом и/или высевами грибов рода Aspergillus в

мокроте или образцах бронхоальвеолярного лаважа [206].

(УУР –С УДД –5).

Комментарии: В таких случаях рекомендовано проводить терапию обеих инфекций. Поскольку #рифампицин** (группа противотуберкулезные препараты) ускоряет почечный метаболизм триазоловых противогрибковых препаратов, лечение аспергиллеза при заболеваниях легких, вызванных МАС, представляется более сложным. Первый способ – применять #рифабутин** вместо #рифампицина** (лечение #рифабутином** сопровождается индукцией печеночных ферментов, относящихся к подсемейству цитохрома Р450) в сочетании с обычными дополняющими препаратами для эрадикации МАС и

#вориконазолом** или #позаконазолом**, который может быть меньше подвержен действию дополняющих препаратов #рифабутина**, чем #вориконазол**, с корректировкой дозировки в соответствии с уровнями концентраций (табл. 17) [206,223,224]. При недоступности терапевтического лекарственного мониторинга вместо #рифампицина** может применяться #амикацин* через небулайзер [163,206,225].

3.1.4 Терапия поражений легких, вызванных грибами рода Aspergillus

Результаты проведенного в НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина в 2014-

2017 гг. исследования свидетельствуют, что колонизация дыхательных путей Aspergillus spp.

возникает у 22% пациентов с МВ, а различные варианты аспергиллеза - 9,2% [226].

Наиболее частый вариант аспергиллеза у пациентов с МВ - аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА). Частота АБЛА у подростков и взрослых пациентов с МВ – 10-15%, реже у детей младшего возраста [40,41].

ХАЛ развивается у 2-5% пациентов с МВ. Инвазивный аспергиллез легких у пациентов с МВ возникает редко (0,5-1%) [226].

Грибы рода Aspergillus могут колонизировать дыхательные пути пациентов с МВ или вызывать, в зависимости от состояния иммунной системы пациента, аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА), хронический аспергиллез легких (ХАЛ) и инвазивный аспергиллез (ИА) [17,39,86,87].

100