118. Возбудитель чумы. Биологические свойства, факторы вирулентности. Особенности работы врача в очаге оои. Принципы лабораторной диагностики.

Семейство – Enterobacteriaceae

Триба – Yersiniae

Род – Yersinia

Вид – Yersinia pestis

Морфология.

Y. pestis является неподвижной палочкой размером 1,5x0,7 мкм, овоидной формы, с биполярным окрашиванием анилиновыми красителями, напоминающей по форме английскую булавку. Имеет нежную капсулу.

Палочка овоидной формы, вздутая по середине (формой напоминает «бочонок»), размеры 0,3-0,7×1-2 мкм. Грамот-рицательные, окрашиваются биполярно (биполярность особенно хорошо выражена при окраске метиленовым синим или по Романовскому-Гимзе). В мазках из патологического материала располагаются цепочками, из бульонных куль-тур – беспорядочно. В организме человека и животных, а также на кровяных средах при 370С образуют нежную кап-сулу. Спор и жгутиков не имеют.

Культуральные свойства.

Факультативный анаэроб. Растет на простых питательных средах. Оптимальная температура роста 28 °С, но может расти в широком диапозоне температур от 2 до 40 °С. Для ускорения роста в питательные среды добавляют стимуля-торы, сульфит натрия и гемолизированную кровь. При росте на плотных питательных средах через 8-12 ч появляются колонии в виде битого стекла. Через 18-20 ч инкубации вирулентные бактерии образуют колонии в R-форме, которые имеют форму кружевных платочков со светлым центром и фестончатыми краями. Бактерии с пониженной вирулент-ностью образуют колонии в S-форме. На жидких средах растут в виде пленки, от которых спускаются нити, напоми-нающие пещерные сталактиты; на дне образуется хлопьевидный осадок.

Факультативные анаэробы. Оптимальная температура роста – 28-300С (температура тела грызунов), рН – 6,9-7,2. Хо-рошо растут на простых питательных средах (МПА, МПБ). На поверхности жидкой питательной среды через 48 часов культивирования образуется пленка со спускающимися вниз нитями («сталактитовый рост»). На плотных питательных средах выделяют три стадии роста колоний Yersinia pestis:

· Молодые колонии – обнаруживаются через 8-12 часов культивирования: прозрачные микроколонии с неровными краями, напоминающие «битое стекло»;

· Позднее (через 18-24 часа) – колонии сливаются и появляются нежные плоские образования со светлым зернистым центром и фестончатыми краями в виде «кружевных платочков»;

· Зрелые колонии – образуются через 48-72 часа: крупные колонии с бурым зернистым центром и неровными края-ми в виде «ромашек».

Биохимическая активность.

Биохимическая активность достаточно выражена. Основные биохимические свойства, использующиеся для диффе-ренциации внутри рода: не ферментируют рамнозу, сахарозу, не расщепляют мочевину, ферментирует декстрин.

По отношению к утилизации глицерина подразделяется на хемовары.

Возбудитель расщепляет многие сахара (глюкозу, галактозу, мальтозу, маннит и многие другие) до кислоты без газа. По отношению к глицерину различают 2 варианта возбудителей: глицерин-позитивный (континентальный – с суши) и глицерин-негативный (океанический – с моря). Не ферментирует лактозу, сахарозу и рамнозу. Реакция Фогес-Поскауэра – отрицательная. Протеолитическая активность отсутствует (желатин не разжижает, не восстанавливает нитраты, индол, сероводород и аммиак не образует, молоко не свертывает).

Антигенная структура.

Обладает комплексом антигенов, многие из которых относятся к факторам патогенности. Имеет термостабильный О-антиген и термолабильный капсульный антигены. Протективной активностью обладает F1-антиген и LCR-белок. Имеет антигены, общие с антигенами эритроцитов 0-группы крови человека.

Yersinia pestis содержит до 18 антигенов, но не все они хорошо изучены. Выделяют антигены клеточной стенки:

1. О-антиген – соматический антиген, термостабильный липополисахарид, является эндотоксином.

2. ОСА – основной соматический антиген, белковой природы, является экзотоксином, обладающим гемолитическими свойствами, токсичен для человека и животных (белых крыс и мышей).

Капсульные антигены:

1. F1-антиген (фракция-1) – термолабильный гликопептид, не обладает токсическими свойствами, но защищает воз-будителей чумы от фагоцитоза и обуславливает иммуногенные свойства.

2. VW – антиген вирулентности, это фактически два антигена, но они всегда встречаются вместе: V-антиген – белок, а W-фракция – липопротеин. VW обладает антифагоцитарным действием и способствует внутриклеточному размноже-нию возбудителя чумы.

Внутри клетки (в ЦПМ) располагается Т-антиген – «мышиный» токсин (очень ядовит для мышей), белковой природы, блокирует функции митохондрий печени.

Факторы патогенности.

Y. pestis обладает многочисленными факторами патогенности, генетическая детерминация которых осуществляется как хромосомой, так и тремя плазмидами. Плазмида pYV детерминирует синтез ТТСС (Ysc-Yops), эффекторные белки которой обладают антифагоцитарной активностью. Антифагоцитарная активность обеспечивается также факторами патогенности, гены которых имеют хромосомную локализацию: внеклеточной аденилатциклазой, супероксиддисму-тазой и белком рН6.

Крупная плазмида pFra детерминирует синтез F1-антигена, капсульного белка, препятствующего поглощению мик-роба фагоцитами, и F2-фракции мышиного токсина, который не играет роли в патогенезе чумы у людей, но необхо-дим в процессе колонизации кишечника блохи.

Синтез ферментов патогенности: плазмокоагулазы (активирующей плазминоген протеазу), обеспечивающую рези-стентность к действию комплемента, фибринолизина и пестицина, - регулируется малой плазмидой pPst.

Токсины:

· Эндотоксин;

· Экзотоксины – гемолизин (ОСА), «мышиный» токсин.

Ферменты – гиалуронидаза, нейроминидаза, лецитиназа, фибринолизин, плазмокоагулаз

Структурные и химические компоненты клетки: пили I порядка, капсула, плазмиды (в них локализованы гены, детерминирующие синтез большинства факторов патогенности), бактериоцины (пестицины).

Из-за наличия большого набора агрессивных факторов возбудитель чумы относится к I группе микроорганизмов по степени опасности для человека.

Резистентность.

Микроб обладает психрофильностью. При понижении температуры увеличиваются сроки выживания бактерий. При -22 °С бактерии сохраняют жизнеспособность 4 мес, в замороженных трупах и блохах - до 1 года. При нагревании до 50 °С гибнет в течение 10 мин, до 100 °С - в течение 1 мин.

Чувствителен к сулеме в концентрации 0,1%, к 3-5% рас-творам лизола и фенола, УФ-облучению.

Возбудитель чумы обладает значительной устойчивостью во внешней среде:

· В воде, почве, на одежде – от 1 до 5 месяцев;

· В трупах погибших больных, особенно при низких температурах – неопределенно длительное время (психрофилы);

· В организме блох – живут до 1 года;

· В гнойном содержимом бубонов – 20-30 дней;

· В мокроте больных – до 10 суток;

· На овощах, фруктах – 6-11 суток.

Но высоко чувствительны к УФЛ, высушиванию, повышенной температуре (до 600С – погибают за 1 час, кипячение – 1 минута), действию дезинфиктантов (5% раствор карболовой кислоты убивает за 5-10 минут), антибиотикам (стреп-томицину, тетрациклину, левомицитину, хлоранфениколу).

Эпидемиология.

Чума относится к природно-очаговым инфекциям. Природные очаги чумы существуют на всех континентах, кроме Австралии и Антарктиды. В России такими очагами являются регионы Закавказья и Поволжья. Основными носителя-ми возбудителя чумы в природных очагах являются грызуны (суслики, сурки, песчанки, тарбаганы, около 300 видов животных). У грызунов, впадающих зимой в спячку, чума протекает в хронической латентной форме. Эти животные являются источником инфекции в межэпидемический период. Вторичные очаги, связанные с деятельностью челове-ка, обнаруживаются в географических зонах между 35? северной широты и 35? южной широты. В них источниками и хранителями возбудителя служат домовые виды крыс и мышей, от них заражаются некоторые виды домашних жи-вотных, в частности верблюды и, возможно, кошки.

Специфическими переносчиками в обоих типах очагов служат блохи вида Xenopsylla cheopsis.

В инфицированной блохе возбудитель размножается в преджелудке, а при кровососании человека попадает в его кровь. Человек может заражаться:

• в очаге трансмиссивно через укусы инфицированных блох вида Xenopsylla cheopsis;

• при контакте с инфицированными животными (разделка шкур и мяса зараженных животных);

• алиментарным путем (редко) при употреблении в пищу продуктов, обсемененных чумным микробом;

• аэрогенно от больного с легочной формой чумы.

Восприимчивость людей к чуме очень высокая. Эпидемии чумы обычно следуют за эпизоотиями. В истории челове-чества известны три пандемии чумы. Первая, «юстинианова чума», свирепствовала в странах Ближнего Востока, Египта в VI веке и вызвала гибель около 100 млн человек. Вторая пандемия, известная под названием «черная смерть», была занесена из Азии в Европу в 1348 г.

Она унесла жизни более 50 млн человек, т.е. четверти населения Европы. Третья пандемия началась в 1894 г. в Кантоне и Гонконге; особенностью этой пандемии явилось то, что она охватывала только портовые города, не распространяясь за их пределы.

Вследствие своей контагиозности, возможности аэрогенного инфицирования человека и устойчивости в аэрозоле Y. pestis входит в 1-ю группу потенциальных агентов биологического терроризма.

Зооантропоноз (больные легочной формой могут выделять возбудителя). Основной резервуар и источник инфекции – грызуны (около 300 видов):

· в природе – сурки, суслики, песчанки, полевки;

· в синантропных очагах (городах) – серые крысы, домашняя мышь.

Механизмы передачи:

· Чаще всего трансмиссивный (путь – контаминационный, т.е. при втирании в ранку от укуса блохи ее фекалий и рвотных масс, содержащих возбудителя, переносчики – блохи);

· Фекально-оральный (путь – алиментарный – при приеме пищи, инфицированной возбудителем, например, мяса больных животных, не подвергавшегося достаточной термической обработке);

· Контактный (путь – прямой контактный, когда возбудитель проникает через поврежденную кожу или слизистые при разделке туш зараженных животных);

· Аэрогенный (путь – воздушно-капельный, реализуется при легочной форме чумы, когда возбудитель в больших количествах попадает в воздух с мокротой больного, выделяемой при кашле).

Инкубационный период – 3-6 суток.

Патогенез и клинические особенности.

Инкубационный период 3-7 дней. Заболевание характеризуется острым началом, лихорадкой, ознобом, сильной головной болью, тошнотой и рвотой. Клинические проявления зависят от способа заражения. Различают бубонную, септическую и легочную формы. Редко встречаются кожная и кишечная формы заболевания.

Бубонная форма возникает при укусе блох и прямом контакте с зараженным животным. От места внедрения возбу-дитель с током лимфы заносится в регионарные лимфатические узлы, где происходит его интенсивное размножение. В результате незавершенности фагоцитоза в лимфатических узлах развивается серозно-геморрагическое воспаление с образованием увеличенного в размерах очень болезненного лимфатического узла - бубона.

Вследствие утраты лимфатическим узлом барьерной функции микроб попадает в кровяное русло и разносится кровью по организму, поражая другие лимфатические узлы с развитием вторичной бубонной формы, а также различные органы и ткани, где формируются септико-пиемические очаги. Септическая форма заболевания может развиться непосредственно после укуса блохи или прямого контакта с инфицированным материалом. Наиболее тяжелой является легочная фор-ма заболевания, которая может возникнуть как в результате гематогенного заноса в легкие возбудителя из бубона, так и при аэрогенном заражении от больного с легочной формой чумы или в результате использования возбудителя в качестве агента биологического терроризма. При легочной форме развивается пневмония, сопровождающаяся се-розно-геморрагическим экссудатом, содержащим большое число микробов, «кровавым» кашлем и легочной недо-статочностью. При прогрессировании заболевания у больного развивается помрачение сознания, он может впасть в кому. При нелеченой бубонной форме летальность составляет около 60%, нелеченая легочная форма характеризует-ся высокой - до 95-100% - летальностью.

Патогенез чумы включает три стадии:

1. Внедрение возбудителя в организм в месте укуса блохи (на месте проникновения образуется карбункул), от куда он быстро попадает в лимфоузлы (чаще подмышечные и паховые), где развивается некрозно-геморрагическое вос-паление (образуются чумные бубоны, размером могут достигать куриного яйца).

2. Распространение возбудителя в кровоток (бактериемия).

3. Диссеминация возбудителя по различным органам и системам.

Клинически различают следующие формы чумы:

· Кожную;

· Бубонную;

· Легочную;

· Кишечную;

· Септическую.

Иммунитет.

Протективная активность обеспечивается главным образом клеточным иммунным ответом, реализующимся через иммунные макрофаги. Иммунитет ограничен по длительности и напряженности. Описаны случаи повторных заболе-ваний.

Постинфекционный иммунитет – в основном, клеточный, напряженный, пожизненный.

Микробиологическая диагностика

Микробиологическая диагностика проводится в специальных лабораториях, работающих в соответствии с инструк-циями о режиме работы противочумных учреждений. Для диагностики используют бактериологический, биологиче-ский, бактериоскопический и серологические методы исследования. Материалом для исследования являются пунк-таты бубона, мокрота, отделяемое кожных язв, рвотные массы, кровь, трупный материал. Материал засевается на жидкие и плотные питательные среды, которые инкубируют при 28 °С в течение 12-20 ч. Биопробу ставят на морских свинках путем втирания исследуемого материала в скарифицированную кожу брюшной стенки животного. В качестве экспресс-диагностики используют РИФ, ПЦР, фагодиагностику. Серологическое исследование проводится постанов-кой ИФА, РНГА с применением парных сывороток.

Специфическая профилактика.

Проводится вакцинация по эпидпоказаниям, а также планово – группам риска (в основном, военнослужащим) живой аттенуированной вакциной из штамма EV или химической вакциной.

Специфическая профилактика осуществляется живой вакциной из штамма EV. Поствакцинальный иммунитет непро-должительный, около 6 мес. Вакцина вводится однократно накожно или подкожно. Для массовой иммунизации вак-цина вводится при помощи безыгольного инжектора. Имеется таблетированная форма вакцины из штамма EV для перорального применения (А.А. Воробьев, Е.М. Земсков).

Неспецифическая профилактика включает надзор за эпизоотиями среди грызунов в природных очагах, борьбу с си-нантропными грызунами и блохами в городах, предупреждение завоза чумы на территорию страны, которое осу-ществляется согласно международным санитарным правилам. Вся работа с заразным Y. pestis материалом и в госпи-талях для больных чумой проводится в защитных противочумных костюмах с соблюдением строгого порядка их надевания и снятия. В случае появления больного чумой проводятся карантинные мероприятия. Проводят этиотроп-ную антибиотикотерапию.

Специфическое лечение – противочумной иммуноглобулин.

1. Медицинский работник, не выходя из помещения, где выявлен больной по телефону или через нарочного, не бывшего в контакте с больным, извещает заведующего поликлиникой (лицо, его замещающее) о выявленном боль-ном/трупе ООИ и его состоянии;

2. После уточнения, информация о выявленном больном заведующий поликлиникой сообщает её руководителю МО или его заместителю по подчиненности.

3. Во все перечисленные адреса информация должна поступать не позднее 2 часов с момента выявления больного.

При выявлении в клинике:

· Заведующий поликлиники после получения извещения о выявлении больного с ООИ направляет в кабинет, где выявлен больной, инфекциониста или опытного терапевта с медсестрой (санитаркой), которая доставляет к кабинету дезинфицирующий раствор.

· Инфекционист (терапевт) в защитной одежде входит в кабинет к больному для проведения его осмотра (опроса), подтверждения или снятия подозрения на болезнь.

· Врач, выявивший больного, после того, как передаст его инфекционисту, покидает кабинет и ждет прибытия консультантов.

· Медсестра перед кабинетом разводит дезраствор и осуществляет связь инфекциониста (терапевта) с заведу-ющим.

· После эвакуации больного и контактировавших с ним лиц, проводят заключительную дезинфекцию во всех помещениях, которые посещал больной, после экспозиции и бакконтроля поликлиника может работать в обычном режиме.

· Заведующий при подтверждении подозрения на ООИ прекращает прием больных в поликлинике, выставляет посты на всех входах и выходах из МО.

· При выходе медсестра переписывает всех посетителей с указанием их места жительства.

· Бывших в близком контакте с больным оспой, человеческим гриппом, вызванным новым подтипом вируса, ТОРС, чумой, холерой, КВГЛ временно изолируют в одном из помещений поликлиники до решения вопроса о необходимости их размещения в изоляторе.

· Допускается прекращение работы в одном из отсеков здания, если планировка позволяет полностью изоли-ровать помещения, которые посещал больной.

Мероприятия при выявлении больного в ФАП

ФАП немедленно закрывается. Вход и выход из него прекращают. Все лица, находившиеся к этому моменту в его помещениях, считаются контактными, их берут на учет с последующей изоляцией или медицинским наблюдением.

О выявлении больного/трупа фельдшер сообщает по телефону или нарочным (лицо, не находящееся в данный мо-мент в помещении ФАП) главному врачу МО (или его заместителю).

При тяжелой форме заболевания не дожидаются прибытия врача, оказывают больному необходимую экстренную медицинскую (догоспитальную) помощь. Фельдшер остается с больным до прибытия врачебной эвакуационной бри-гады.

Так как на ФАП медработник в момент выявления больного может быть в единственном числе, то для проведения первичных противоэпидемических мероприятий он может покинуть временно свой кабинет, предварительно сняв контаминированную одежду: медицинский халат, косынку или шапочку поместить в дезинфицирующий раствор, обработать открытые части лица и провести другие виды обработок, переодеться в чистую защитную одежду.

Соблюдение мер личной профилактики, принципы лечения больного, надевание защитного костюма, выявление контактных, текущая дезинфекция и другие мероприятия проводятся, как в поликлинике.

Мероприятия при выявлении боль ного/трупа на дому

Врач (фельдшер) принимает меры для временной изоляции больного в отдельной комнате, оказывает ему медицин-скую помощь, максимально обезопасив себя от заражения.

Врач (фельдшер) до получения защитной одежды обрабатывает руки, открытые части тела любым имеющимся дез-средством (водка, одеколон и т.п.), нос и рот закрывает полотенцем или маской, сделанной из подручных материа-лов (ваты, марли, бинта).

О выявленном больном с помощью родственников, соседей или водителя машины скорой помощи сообщает заве-дующему поликлиники.

Врач, выявивший больного, обязан собрать эпиданамнез, взять на учет всех контактировавших с больным с начала его заболевания.

После эвакуации больного и приезда бригады дезинфекторов врач снимает рабочую одежду, помещает ее в дезин-фицирующий раствор или влагонепроницаемые мешки, обрабатывает обувь, принимает средства личной экстренной профилактики. Специальным транспортом направляется в инфекционный стационар для провизорной госпитализа-ции.

*Примечание: при выявлении больного с подозрением на малярию, желтую лихорадку, лихорадки Западного Нила, Денге, Рифт-Валли описанные мероприятия не требуются.

Вопрос о порядке госпитализации и лечения больного с ООИ, решается в каждом конкретном случае в зависимости от тяжести заболевания:

Все транспортабельные больные немедленно направляются санитарным транспортом с места выявления в преду-смотренные для этих случаев стационары;

Нетранспортабельным больным неотложная помощь оказывается на месте с вызовом оснащенной всем необходи-мым бригады скорой медицинской помощи для последующего его транспортирования в стационар.

Осмотр больного консультантами является обязательным и должен осуществляться на месте выявления или немед-ленно после госпитализации.

Допускается забор материала от больного, подозрительного на холеру (испражнения, рвотные массы), медицинским работником на месте его выявления (на дому, по месту работы, в медицинской организации и т.п.).

У больного, подозрительного на малярию, забор крови на исследование (тонкий мазок и толстая капля) осуществля-ется при его выявлении в любом медицинском учреждении (здравпункт, ФАП, больница, поликлиника и т.д.) или немедленно при поступлении в стационар, если больной выявлен на дому, в вагоне поезда, на вокзале и других ме-стах, где нет условий для взятия крови на исследование. В других случаях забор материала от больных проводится медицинскими работниками стационара, куда госпитали-зирован больной, под руководством специалистов

В случае невозможности быстрого прибытия специалистов забор материала от больного осуществляют два медицин-ских работника, один из которых должен быть врач-инфекционист или терапевт (хирург), подготовленный по вопро-сам диагностики особо опасных инфекций, обученный правилам биологической безопасности при работе с клиниче-ским материалом, подозрительным на заражение возбудителями инфекционных болезней I - II групп патогенности.

Взятый материал должен быть немедленно направлен на исследование в лабораторию, предусмотренную ком-плексным планом противоэпидемических мероприятий или сохранен с соблюдением требований действующих са-нитарных правил по безопасности работы до прибытия специалиста.

Материал сохраняют в термоконтейнере в опечатанном виде, за исключением материала на холеру, который дол-жен храниться при комнатной температуре или в термостате.

Материал от больного с подозрением на чуму для проведения клинических исследований необходимо предвари-тельно обеззараживать

Контактные лица:

Медицинский персонал, находившийся вместе с больным чумой, натуральной оспой, человеческим гриппом, вы-званным новым подтипом, ТОРС, КВГЛ, а также лица, контактировавшие с этим больным, подлежат изоляции на срок, равный инкубационному периоду соответствующей инфекции.

За медицинским персоналом и другими лицами, контактировавшими с больными Крымской геморрагической лихо-радкой, менингококковой инфекцией, устанавливается медицинское наблюдение на срок инкубационного периода.

Лица, имевшие непосредственный контакт с больным (носителем) холерой, могут быть изолированы или оставлены под медицинским наблюдением по указанию специалиста Управления Роспотребнадзора или врачаэпидемиолога ФГУЗ.

При выявлении больного желтой лихорадкой, лихорадками Западного Нила, Денге, Рифт-Валли за всеми лицами, которые находились с больным на одном транспортном средстве, при наличии комаров - специфических переносчи-ков возбудителей, устанавливается медицинское наблюдение.

За лицами, находившимися вместе с больным при выявлении больного малярией, при наличии комаров устанавли-вается медицинское наблюдение, включая исследование крови на наличие возбудителя.