167. Показания к трансплантации печени. Реабилитация больных в послеоперационном периоде.

Показания:

Острая (фульминантная) печеночная недостаточность в результате:

• вирусных гепатитов;

• отравления гепатотоксическим ядом;

• отравления грибами;

• острой жировой дистрофии печени беременных;

• прочие причины острой печеночной недостаточности.

Цирроз печени вирусной этиологии и в исходе холестатических и аутоиммунных заболеваний печени.

Билиарная атрезия.

Врожденные нарушения метаболизма, приводящие к развитию цирроза печени

• α-1-Антитрипсина дефицит;

• болезнь Вильсона;

• тирозинемия;

• I тип гликогеноза;

• IV тип гликогеноза;

• синдром Криглера-Найяра;

• I тип гипероксалурии;

• нарушения цикла синтеза мочевины

Семейный холестатический синдром.

Неонатальный (гигантоклеточный) гепатит.

Синдром Бадда-Киари.

Доброкачественные опухоли печени:

• гемангиоматоз;

• аденоматоз;

• гамартоматоз;

• поликистоз печени;

Первичные злокачественные опухоли печени:

• Гепатоцеллюлярный рак печени.

• Гепатобластома.

• Гемангиоэндотелиома.

• Холангиоцеллюлярная карцинома проксимальных внепеченочных протоков.

Метастатический рак печени: метастазы нейроэндокринных опухолей.

Показания к трансплантации печени при наличии метастатического поражения могут в некоторых случаях возникнуть при отсутствии внепеченочного распространения опухоли и радикальном удалении первичного очага, а также при ожидаемой пользе от операции для пациента.

Альвеококкоз.

Ретрансплантация (хроническое отторжение, первично нефункционирующий трансплантат, хроническая дисфункция трансплантата в результате рецидива диффузных заболеваний, некурабельные билиарные стриктуры, цирроз печени, развившийся в трансплантате).

Противопоказания (относительные):

• Пожилой возраст (60-70 лет, в зависимости от центра трансплантологии).

• Тромбоз воротной вены.

• Холангиокарцинома.

• Стойкая легочная гипертензия.

• Хронический гепатит В.

• Печеночно-клеточный рак.

Противопоказания (абсолютные):

• вирусный гепатит в активной форме,

• туберкулез,

• сифилис,

• злокачественные новообразования других органов;

• тяжелые сопутствующие системные заболевания;

• сепсис, не поддающийся терапии;

• острый респираторный дистресс-синдром;

• тяжелая необратимая легочная гипертензия;

• диффузное поражение коронарных артерий (хирургическое лечение или ангио-пластика невыполнимы);

• застойная сердечная недостаточность.

Виды операций

• трансплантация частей печени - уменьшенной – reduced size или разделённой печени (каждая из долей донорского органа пересаживается разным реципиентам, т.н. сплит-трансплантация),

• трансплантация печени от живого родственного донора, когда кровный родственник больного отдаёт ему часть своей печени,

• ортотопическая трансплантация печени – пересадка донорской печени на место удалённой печени реципиента,

• гетеротопическая трансплантация добавочной печени – в этом случае донорская ткань печени пересаживается реципиенту и при этом сохраняется его собственная печень.

К неблагоприятным прогностическим факторам относят истощение и тяжёлое общее состояние до операции, принадлежность больного циррозом к группе С по Чайлду, повышение уровня креатинина в сыворотке и тяжёлые коагулологические расстройства. На результаты влияют также количество перелитой крови и её компонентов во время операции, необходимость в проведении гемодиализа в посттрансплантационном периоде и тяжёлая реакция отторжения. Операцию легче выполнить у больных без цирроза и портальной гипертензии; периоперационная летальность у этих больных существенно ниже.

Причины смерти связаны с самой операцией: осложнения, связанные с техникой операции (ранние или поздние), истечение жёлчи и отторжение печени, которое может сопровождаться инфекцией, часто связанной с применением больших доз иммунодепрессантов.

Больной обычно проводит около 10 дней в палате интенсивной терапии, 2 мес лечится в больнице или амбулаторно; полностью восстановительный период заканчивается через 6 мес. Качество жизни и самочувствие больных существенно улучшаются, однако 9-месячное наблюдение за выжившими больными показало, что лишь 43% смогли приступить к работе. На трудоспособность больных после трансплантации печени существенно влияют возраст, продолжительность нетрудоспособности до трансплантации и род профессиональной деятельности.

Более 87% выживших после трансплантации печени детей полностью выздоравливают с сохранением нормального роста, физического и психосоциального развития