76. Предраковые заболевания желудка. Гастрит, полипы и полипоз желудка, хрониче-ская язва желудка. Клиника, диагностика, роль гастроскопии и биопсии, лечение.

Предраковые заболевания желудка:

1. Хронический атрофический гастрит (НВ-ассоциированный)

+кишечная метаплазия - замещение СО желудка на СО тонкого или толстого кишечника или смешанный вариант (не имеют специфических эндоскопических признаков)

+дисплазия слизистой желудка - это опухолевая пролиферация, которая характеризуется вариабельной клеточной и цитоархитектурной атипией, (не имеют специфических эндоскопических признаков)

НО! без инвазии собственной мышечной пластинки СО

2. полипы и полипоз желудка (малигнизация 25-30%) – выделяют

• гиперпластические (опухолеподобное поражение, 80-90% всех случаев, не являются предраковыми) и

• аденоматозные (доброкачественные эпителиальные опухоли, 10-20% случаев, являются предраковыми) полипы.

3. болезнь оперированного желудка (в основе – хронический гастрит в культе желудка, развивающийся из-за дуодено-гастрального рефлюкса)

4. хроническая каллезная язва желудка (малигнизация 10-25%)

Каллезная язва может возникнуть по следующим причинам:

• Нестабильная работа нервной системы, вызывающая повышение кислотности.

• Инфекционные или гнойные заболевания.

• Дефицит питания, длительное голодание. Из-за длительного отсутствия пищи выделяемый желудочный сок поедает стенки желудка.

• Попадание в полость желудка сильнодействующих химических веществ, вызывающих сильнейшее отравление.

• Опасные вещества, попадая внутрь организма, вызывают поражение слизистой желудка. Даже небольшое количество химикатов, соприкасаясь со стенками желудка, разъедает его эпителий, приводя к глубоким язвам. Рубцевание пораженных тканей может проходить в течение длительного времени либо не происходить вообще.

• Поражение организма инфекцией Хеликобактер пилори. Вступая в реакцию с желудочным соком, бактерии выделяют аммиак, который очень сильно разъедает стенки органа.

• Чрезмерное и бесконтрольное применение противовоспалительных лекарств. Например, "Аспирин" не дает клеткам восстанавливаться и приводит к образованию незаживающих язв

При развитии рака желудочный эпителий проходит следующие стадии: нормальный эпителий  поверхностный гастрит  атрофический гастрит  тонкокишечная метаплазия  толстокишечная метаплазия  дисплазия I, II степени (изменения слабо выражены и потенциально обратимы  дисплазия III степени (постоянные необратимые изменения, рак in situ)  рак.

Пути улучшения ранней диагностики, профилактика рака: организация скрининг-обследований групп риска; регулярные профилактические осмотры; онконастороженность врачей первичного звена.

Наилучшей первичной профилактикой рака желудка является правильное питание и соблюдение онкопрофилактической диеты. Очень важно своевременное выявление и лечение хронического атрофического гастрита, язвы, полипов, хеликобактериоза. В настоящее время только фиброгастроскопия является эффективным методом профилактики рака желудка. Больным с повышенным онкологическим риском по раку желудка рекомендуется проходить фиброгастроскопию 1-2 раза в год. Регулярная ФГДС позволяет своевременно выявить злокачественную опухоль и провести лечение.

Предраковые состояния и заболевания не имеют специфических клинических проявлений.

Основной метод диагностики – квалифицированное эндоскопическое исследование

Сочетание процедуры гастроскопии со взятием биопсии и/или с проведением окрашивания повышает точность постановки диагноза, что является залогом успешного лечения. 

Лечение: (по номерам предрак заб-й)

1. 3 компонентная: амоксициллин + кларитромицин + ИПП (омепразол)

4 компонентная: …+ препараты висмута

2. Лечение полипов желудка зависит от размеров, гистологической картины и количества полипов.

• Железистый полип на тонкой ножке необходимо удалить эндоскопическим путем (преимущественно путём эндоскопической электроэксцизии с помощью диатермической петли).

• Если при гистологическом исследовании удаленного полипа выявлена его малигнизация, то производится резекция желудка или гастроэктомия по всем правилам онкологического радикализма.

• При небольших полипах (менее 0,5 см), не имеющих выраженной ножки, целесообразно применение диатермокоагуляции всего полипа. Данная методика может быть применена лишь при наличии морфологического исследования биоптата, выполненного до электрокоагуляции опухоли.

• Удаление крупных полипов желудка, особенно расположенных на широком основании (свыше 2,5 см), представляет опасность из-за возможности кровотечения из ложа удаленного полипа и перфорации стенки желудка. В этом случае более безопасным и надежным методом лечения следует считать хирургическую полипэктомию.

• При множественных полипах показана субтотальная резекция желудка, а иногда гастрэктомия. Операцией выбора при множественных полипах является резекция желудка. При операциях меньшего объема (клиновидное иссечение, удаление полипа с ближайшим участком слизистой оболочки) остается значительная часть неудаленной измененной слизистой оболочки, что может привести к рецидивам полипов или развитию рака из полипа в культе желудка.

• При небольших гиперпластических полипах (редко подвергающихся малигнизации) и наличии тяжелых сопутствующих заболеваний допустимо динамическое наблюдение за больными. Обязательным является ежегодный эндоскопический контроль. В случаях обнаружения аденоматозных полипов необходимо стремиться к их эндоскопическому удалению.

3. Гастрэктомия

4. Резекция желудка